Atenção Farmacêutica - Resumo P1

Prévia do material em texto

https://icons8.com
Atenção Farmacêutica
Giovanna Rêgo
Prescrição Farmacêutica de Medicamentos
A prescrição farmacêutica é regulamentada pela
Resolução nº 586 de 29 de agosto de 2013.
Ementa: Regula a prescrição farmacêutica e
dá outras providências
O farmacêutico seleciona e documenta terapias
farmacológicas e não farmacológicas ou outras
intervenções relativas ao cuidado à saúde do
paciente.
Visa promover, proteger e recuperar a saúde e a
prevenção de doenças e outros problemas de saúde.
A prescrição deve ser registrada sendo que uma via
fica na farmácia e outra via fica com o paciente.
As atribuições clínicas do farmacêutico são
regulamentadas pela Resolução nº 585 de agosto de
2013.
Ementa: Regulamenta as atribuições clínicas
do farmacêutico e dá outras providências.
O farmacêutico generalista pode somente prescrever
MIPs.
O farmacêutico clínico com especialização
(pós-graduação) pode prescrever MIPs, tarjados a
partir de diagnóstico médico, mudar a dosagem,
trocar medicamentos, etc.
Anamnese farmacêutica: coleta de dados do paciente
por meio de entrevista não podendo tocar o paciente
para examinar, exceto o que está previsto na RDC
44/2009.
Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o
controle sanitário do funcionamento, da dispensação
e da comercialização de produtos e da prestação de
serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e
dá outras providências.
A anamnese farmacêutica elabora a história de
saúde, o perfil farmacoterapêutico e identifica suas
necessidades relacionadas à saúde.
(Art. 69) A aferição de parâmetros fisiológicos
apenas deve ter a finalidade de fornecer subsídios
para a atenção farmacêutica e o monitoramento da
terapia medicamentosa, não possuindo em hipótese
alguma o objetivo de diagnóstico.
Parâmetros fisiológicos permitidos:
- Pressão arterial
- Temperatura corporal
Parâmetro bioquímico permitido:
- Glicemia capilar
De acordo com a Resolução nº 586 de 29 de agosto
de 2013, o farmacêutico pode prescrever os
seguintes produtos com finalidades terapêuticas,
desde que a dispensação não exija prescrição
médica:
Giovanna Rêgo
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2009/rdc0044_17_08_2009.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2009/rdc0044_17_08_2009.pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf
https://icons8.com
- Medicamentos industrializados e preparações
magistrais (alopáticos ou dinamizados);
- Plantas medicinais;
- Drogas vegetais;
- Outras categorias ou relações de
medicamentos que venham a ser aprovados
pela ANVISA para prescrição farmacêutica.
A RDC nº 98, de 1º de agosto de 2016 regulamenta
os medicamentos isentos de prescrição (MIPs)
“Art. 3º Para um medicamento ser enquadrado como
isento de prescrição, é necessário que comprove os
critérios estabelecidos a seguir:
III - Indicação para o tratamento, prevenção ou
alívio de sinais e sintomas de doenças não graves e
com evolução inexistente ou muito lenta, sendo que
os sinais e sintomas devem ser facilmente
detectáveis pelo paciente, seu cuidador ou pelo
farmacêutico, sem necessidade de monitoramento
laboratorial ou consulta com prescritor;”
A Instrução Normativa IN n° 86 de 12 de março de
2021 define a lista de MIPs.
Ela utiliza o código ATC, que é um código
internacional sendo que:
A = anatômica
T = terapêutica
C = química
Exemplo: A10BA02 = metformina, sendo que:
Código Classificação ATC Nível
A Trato alimentar e
metabolismo
1º nível: órgão ou
sistêma orgânico em que
atuam (anatômicas)
A10 Medicamentos usados
no diabetes
2º nível: subgrupo
terapêutico
A10B Medicamentos para
baixar a glicose no
sangue, excl. insulinas
3º nível: subgrupo
farmacológico
A10BA Biguanidas 4º nível: subgrupo
químico
A10BA0
2
metformina 5º nível: substância
química
Este tipo de código é como se fosse um CID, porém
para medicamentos.
1- O grupo principal é representado por UMA LETRA
e corresponde ao grupo anatômico
2- O primeiro subgrupo é representado por DOIS
NÚMEROS e corresponde ao grupo terapêutico
3- O segundo subgrupo é representado por UMA
LETRA e corresponde ao grupo farmacológico
4- O terceiro subgrupo é representado por UMA
LETRA e corresponde ao grupo químico
5- O quarto subgrupo é representado por DOIS
NÚMEROS e corresponde à substância química
Os grupos principais da classificação ATC são:
A Aparelho digestivo e metabolismo
B Sangue e órgãos hematopoiéticos
C Aparelho cardiovascular
D Medicamentos dermatológicos
G Aparelho genito-urinario e hormonios sexuais
H Preparações hormonais sistêmicas, excluindo
hormônios sexuais e insulinas
J Anti-infecciosos gerais para uso sistêmico
L Agentes antineoplásicos e imunomoduladores
M Sistema musculo-esquelético
N Sistema nervoso
P Produtos antiparasitários, inseticidas e
repelentes
Q Uso veterinário
R Aparelho respiratório
Giovanna Rêgo
https://www.in.gov.br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/23376708/do1-2016-08-03-resolucao-rdc-n-98-de-1-de-agosto-de-2016-23376586
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/instrucao-normativa-in-n-86-de-12-de-marco-de-2021-309013946
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/instrucao-normativa-in-n-86-de-12-de-marco-de-2021-309013946
https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
https://icons8.com
S Órgãos dos sentidos
V Vários
O mesmo princípio ativo pode ser MIP e tarjado, o
que vai definir isso é a dose. Na tabela de MIPs da
IN n° 86 de 12 de março de 2021 encontra-se a
dose máxima que é considerada um MIP.
O farmacêutico nunca pode dar o primeiro
diagnóstico, tendo que sempre encaminhar para
atendimento médico caso necessário.
As propedêuticas são técnicas de anamnese, porém
para farmacêutico são muito limitadas.
Exemplo:
A “inflamação da garganta” está prevista nos MIPs:
- R02A: preparações para a garganta
- R06A: anti-histamínicos para uso sistêmico
Porém é necessário atenção, pois 30% das
faringoamigdalites são causadas por estreptococos,
que demanda antibióticos.
Em crianças, se não tratada de forma correta, a
faringoamidalite estreptocócica pode levar a febre
reumática, porém isso não é responsabilidade do
farmacêutico.
A Resolução nº 586 no Art. 6º prevê que o
farmacêutico pode prescrever medicamentos cuja
dispensação exija prescrição médica, desde que
condicionado à existência de diagnóstico prévio e
apenas se estiver previsto em programas, protocolos,
diretrizes ou normas técnicas, aprovados para uso no
âmbito de instituições de saúde ou quando da
formalização de acordos de colaboração com outros
prescritores ou instituições de saúde.
Para isto o parágrafo 1º exige para este exercício da
profissão o farmacêutico tenha reconhecimento de
título de especialista ou de especialista profissional
na área clínica com comprovação da formação que
inclua conhecimentos e habilidades em boas
práticas de prescrição, fisiopatologia, semiologia,
comunicação interpessoal, farmacologia clínica e
terapêutica.
Quanto a Resolução 596/2014, que corresponde ao
Código de Ética do profissional farmacêutico, no
Art. 14 proíbe:
IV - praticar ato profissional que cause dano
material, físico, moral ou psicológico, que possa ser
caracterizado como imperícia, negligência ou
imprudência.
No Art. 4º da Resolução nº 586 diz que o ato de
prescrição farmacêutica pode ocorrer em:
- Diferentes estabelecimentos farmacêuticos
- Consultórios
- Serviços e níveis de atenção à saúde
Desde que respeitado o princípio da
confidencialidade e a privacidade do paciente no
atendimento.
Logo, a partir disto conclui-se que o farmacêutico
não pode prescrever no balcão de uma farmácia,
tendo que ter uma salaou espaço privado para que
este ato ocorra.
Também na Resolução nº 586 está regulamentado
que
Giovanna Rêgo
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/instrucao-normativa-in-n-86-de-12-de-marco-de-2021-309013946
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/596.pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf
https://icons8.com
Art. 9º A prescrição farmacêutica deverá ser
redigida em vernáculo, por extenso, de modo legível,
observados a nomenclatura e o sistema de pesos e
medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo
conter os seguintes componentes mínimos:
I- identificação do estabelecimento farmacêutico ou
do serviço de saúde ao qual o farmacêutico está
vinculado;
II- nome completo e contato do paciente;
III- descrição da terapia farmacológica, quando
houver, incluindo as seguintes informações:
a) nome do medicamento ou formulação,
concentração/dinamização, forma
farmacêutica e via de administração;
b) dose, frequência de administração do
medicamento e duração do tratamento;
c) instruções adicionais, quando
necessário.
IV- descrição da terapia não farmacológica ou de
outra intervenção relativa ao cuidado do paciente,
quando houver;
V- nome completo do farmacêutico, assinatura e
número de registro no Conselho Regional de
Farmácia;
VI- local e data da prescrição.
Comforme a RDC 44/2009 (Art. 61), farmácias e
drogarias podem prestar serviços farmacêuticos
além da dispensação, tendo que estar regularizados
no licenciamento de cada estabelecimento sendo
VEDADO utilizar qualquer dependência da farmácia
ou drogaria como consultório.
Os medicamentos homeopáticos são regulamentados
pela Lei nº 5991/1973 e apenas as doses máximas
são dependentes de receita médica, logo a anamnese
homeopática pode ser feita pelo farmacêutico para a
prescrição, além de ser fortemente caracterizada
pela entrevista.
A prescrição de medicamentos dinamizados e
terapias relacionadas às práticas integrativas e
complementares, deverá estar fundamentado em
conhecimentos e habilidades relacionados a estas
práticas.
Cuidado farmacêutico na farmácia
comunitária
A “farmácia comunitária” consiste em um novo
termo que remete às farmácias que prestam serviços
à comunidade e não pertencem ao sistema de saúde
ou unidades hospitalares, por exemplo. Sendo elas
farmácias com ou sem manipulação.
O farmacêutico da farmácia comunitária tem como
atribuição:
- Revisão das prescrições médicas e
odontológicas
- Orientação na dispensação
- Prescrição de MIPs e terapêuticas não
medicamentosas
- Gestão da farmácia (da qualidade, dos
insumos e de pessoas)
A Lei º13.021, de 8 de agosto de 2014 dispõe
sobre o exercício e a fiscalização das atividades
farmacêuticas.
O Art. 2º define ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA:
“Conjunto de ações e de serviços que visem a
assegurar a assistência terapêutica integral e a
promoção, a proteção e a recuperação da saúde nos
estabelecimentos públicos e privados que
desempenhem atividades farmacêuticas, tendo o
medicamento como insumo essencial e visando ao
seu acesso e ao seu uso racional.”
Já o Art. 3º define que
“Farmácia é uma unidade de prestação de serviços
destinada a prestar assistência farmacêutica,
assistência à saúde e orientação sanitária individual
Giovanna Rêgo
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2009/rdc0044_17_08_2009.pdf
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l5991.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2014/lei/l13021.htm
https://icons8.com
e coletiva, na qual se processe a manipulação e/ou
dispensação de medicamentos magistrais, oficinais,
farmacopeicos ou industrializados, cosméticos,
insumos farmacêuticos, produtos farmacêuticos e
correlatos.”
A Instrução Normativa IN nº 9, de 17 de agosto de
2009 dispõe sobre a relação de produtos permitidos
para dispensação e comercialização em farmácias e
drogarias. Sendo elas (Art. 3º):
- Medicamentos
- Plantas medicinais
- Drogas vegetais
- Cosméticos
- Perfumes
- Produtos de higiene pessoal
- Produtos médicos e para diagnóstico in vitro
A Lei (SP) nº 12.623, de 25 de junho de 2007
considera que em farmácias podem ser
comercializados artigos de conveniência, sendo eles:
- Filmes fotográficos
- Leite em pó
- Pilhas
- Meias elásticas
- Colas
- Cartões telefônicos
- Cosméticos
- Isqueiros
- Água mineral
- Produtos de higiene pessoal
- Bebidas lácteas
- Produtos dietéticos
- Repelentes elétricos
- Cereais matinais
- Balas, doces e barras de cereais
- Mel
- Produtos ortopédicos
- Artigos para bebê
- Produtos de higienização de ambientes
Quanto a orientação na prescrição, em tese, tudo
que pode ser vendido em uma farmácia, o
farmacêutico precisa fazer a dispensação orientada.
Quanto às terapêuticas não medicamentosas, o
farmacêutico deve saber e orientar quanto elas,
principalmente as modificações de estilo de vida.
Além de que, a indicação para outros profissionais e
médicos precisa ser qualificada.
Cuidado farmacêutico em pediatria
A criança deve ser acolhida de forma adequada e
deve-se criar uma relação com os cuidadores para
desenvolver a relação terapêutica e ter como
consequência o alcance dos resultados clínicos.
A escuta sensível é essencial para perceber os
significados das respostas.
Também deve-se criar um vínculo com a criança.
Quanto às políticas de Assistência Farmacêutica em
Pediatria no Brasil do Ministério da Saúde deve se
levar em consideração:
Recomendação 25: Estimular e promover a
presença do farmacêutico clínico com
capacitação específica na rotina das
unidades de assistência à saúde da população
pediátrica.
É necessário capacitar o farmacêutico e inseri-lo na
equipe multidisciplinar de pediatria.
Nem todas as diferenças farmacodinâmicas e
farmacocinéticas entre pacientes pediátricos e
Giovanna Rêgo
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/in9_170809.pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/in9_170809.pdf
https://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/lei/2007/lei-12623-25.06.2007.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_pediatria_brasil_recomendacoes.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_pediatria_brasil_recomendacoes.pdf
https://icons8.com
adultos foram exploradas nas pesquisas clínicas.
Essa condição promove o uso off-label.
A RDC nº 406, de 22 de julho de 2020 define o que
é off-label.
Dispõe sobre as Boas Práticas de Farmacovigilância
para Detentores de Registro de Medicamento de uso
humano, e dá outras providências.
“XXXI - uso off label: compreende o uso intencional
em situações divergentes da bula de medicamento
registrado na ANVISA, com finalidade terapêutica e
sob prescrição. Pode incluir diferenças na indicação,
faixa etária/peso, dose, frequência, apresentação ou
via de administração.”
A prescrição de off-label não é ilegal e não está
necessariamente incorreta e está contemplada em
diversos protocolos pediátricos.
Também é necessário considerar que a criança
apresenta parâmetros diferentes ao longo do seu
desenvolvimento.
Após o nascimento, o RN apresenta acloridria (pH
neutro no estômago após o parto) e vai se alterando
diversas vezes até se estabilizar aos 2 anos.
Estas variações do pH são observadas em
prematuros, pois parecem ter pouco ou nenhum
ácido livre durante os primeiros 14 dias de vida.
Uma criança a-termo é aquela que nasce entre a
37ª e a 42ª semana de gestação completa.
A criança pré-termo é aquela que nasce antes da
37ª semana de gestação e a criança pós-termo é
aquela que nasce após a 40ª semana de gestação.
A 40ª semana de gestação é considerada a ideal
para o nascimento.
Em pediatria são utilizados cálculos de peso,
superfície corporal (UTI neonatal) e idade para
individualizara dose.
Existem medicamentos que têm restrição por idade.
O teste do pezinho deve ser feito até o 5º dia de vida
do bebê com autorização escrita dos pais.
A Lei nº 14154, de 26 de maio de 2021 descreve
as doenças a serem pesquisadas pelo teste do
pezinho.
I - etapa 1:
a) fenilcetonúria e outras hiperfenilalaninemias;
b) hipotireoidismo congênito;
c) doença falciforme e outras hemoglobinopatias;
d) fibrose cística;
e) hiperplasia adrenal congênita;
f) deficiência de biotinidase;
g) toxoplasmose congênita;
II - etapa 2:
a) galactosemias;
b) aminoacidopatias;
c) distúrbios do ciclo da ureia;
d) distúrbios da beta-oxidação dos ácidos graxos;
Giovanna Rêgo
http://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/4858873/RDC_406_2020_.pdf/c62cdded-e779-4021-858d-852edbd90178
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.154-de-26-de-maio-de-2021-322209993
https://icons8.com
III - etapa 3: doenças lisossômicas;
IV - etapa 4: imunodeficiências primárias;
V - etapa 5: atrofia muscular espinhal.
A interpretação da curva de IMC das crianças é feita
da seguinte maneira:
Programa Nacional de Imunizações (PNI)
É internacionalmente reconhecido por promover a
vacinação gratuita de vários imunógenos.
1990: 95% da população infantil tinha cobertura
vacinal, indicando boa adesão da população à
vacinação
2016: essa cobertura tem declinado cerca de 10 a
20 pontos percentuais
É um sistema complexo tanto pelo aumento do
número de vacinas fornecidas quanto pela
diversificação de esquemas vacinais.
O Calendário Nacional de Vacinação contempla não
só as crianças , mas também adolescentes, adultos,
idosos, gestantes e povos indígenas.
A rotina de imunização contempla 19 vacinas que se
inicia quando recém nascido e se estende para toda
a vida. Sendo elas:
1. BCG,
2. Hepatite B,
3. Penta,
4. Pólio inativada,
5. Pólio oral,
6. Rotavírus,
7. Pneumo 10,
8. Meningo C,
9. Febre amarela,
10.Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola),
11.Tetra viral (sarampo, caxumba e rubéola e
varicela),
12.DTP,
13.Hepatite A,
14.Varicela,
15.Difteria e tétano adulto (dT),
16.Meningocócica ACWY,
17.HPV quadrivalente,
18.dTpa,
19.Influenza (esta ofertada durante Campanha
anual) e
20.Pneumocócica 23-valente (Pneumo 23)
Não há contraindicação para associação ou
simultaneidade de administração de vacinas ainda.
Como estratégia de saúde pública , as vacinas são
consideradas um dos melhores investimentos em
Giovanna Rêgo
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao
https://icons8.com
saúde, principalmente em relação ao
custo-benefício.
A vacina é um produto farmacêutico que contém um
ou mais agentes imunizantes (vacina monovalente
ou combinada) em diversas formas biológicas.
A vacina é como se fosse um primeiro contato com a
doença, induzindo a formação de células de memória
sem desenvolver a doença, produzindo imunidade.
Tem como origem:
- Bactérias ou vírus atenuados
- Vírus e bactérias mortas
- Componentes purificados e/ou modificados
dos agentes causadores das doenças contra
as quais a vacina é dirigida
Com a COVID, novas técnicas de desenvolvimento de
vacina foram lançadas:
- Vetores virais com adenovírus não
replicantes que expressam a proteína S
- Vacinas genéticas com RNA mensageiro,
também da proteína S
As vacinas são seguras e estimulam o sistema
imunológico a proteger a pessoa contra doenças
transmissíveis.
Como todo medicamento, é passível que ocorram
eventos adversos.
Entre os eventos esperados podem ser:
- Febre
- Dor e edema local
E eventos mais graves como:
- Convulsões febris
- Episódio hipotônico-hiporresponsivo
- Choque anafilático
Eventos adversos pós -vacinação (EAPV) são
quaisquer ocorrências indesejadas após a vacinação
e que não necessariamente tenham relação causal
com o uso de uma vacina ou outro imunobiológico
(imunoglobulinas e soros heterólogos).
Mesmo no caso de vacinas mais reatogênicas como a
tríplice bacteriana (DTP), os benefícios são muito
superiores aos riscos.
Deve-se evitar a vacinação durante a evolução de
doenças agudas febris graves, para que seus sinais e
sintomas não sejam atribuídos ou confundidos com
possíveis efeitos adversos (EAs) da vacina.
Os EAs são característicos de cada vacina.
Vacinas vivas: imunidade duradoura, às vezes de
única dose; tem potencial de causar EAs mais
graves em pessoas com deficiência imunológica ou
fatores de predisposição desconhecidos
(“idiossincrásicos”)
Vacinas não-vivas: são potentes, mas menos
duradouras, precisam de dose de reforço e por isso
podem causar EAs decorrente de deposição de
imunocomplexos.
Principais causas de EAs:
- Depressão imunológica
- Reações de hipersensibilidade (tipo I, II, III
e IV)
Tipo I: alergia a algum componente que pode levar
ao choque anafilático
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
Deve ter precauções na administração de vacina
influenza e febre amarela em pessoas alérgicas a
ovo.
Tipo II: formação de anticorpos que se fixam a
células do organismo levando a sua destruição por
ação do complemento e por linfócitos que se fixam
aos anticorpos provocando destruição celular.
Principal responsável pela destruição da bainha de
mielina.
Tipo III: formação de complexos imunes que levam à
vasculite e à necrose tecidual no sítio da aplicação,
como pode ocorrer após número exagerado de doses
de vacinas difteria e tétano.
Tipo IV: hipersensibilidade tardia, que envolve a
imunidade celular, com linfócitos T citotóxicos
direcionados contra alvos do próprio corpo.
Também podem ser localizadas como indivíduos que
apresentam reações cutâneas à neomicina e ao
timerosal, usados como conservantes em várias
vacinas. São mais utilizados em frascos de
multidoses.
Podem ocorrer reações locais após a aplicação de
qualquer vacina.
Abcessos estão geralmente associados a infecção
secundária e erros na técnica de aplicação.
TRATAMENTO DAS EAs
Tratamento das manifestações locais:
1. Analgésicos, se necessário;
2. Compressas frias nas primeiras 24-48 horas
após a aplicação, nos casos de dor e reações
locais intensas;
3. Os abscessos devem ser submetidos a
avaliação médica para conduta apropriada.
Atenção farmacêutica nos problemas
respiratórios
A tosse é um mecanismo de defesa das vias
respiratórias e sintomas respiratórios.
O arco reflexo da tosse é iniciado no epitélio
respiratório através do estímulo de
mecanorreceptores, nocirreceptores ou fibras
aferentes vagais, mas não podem ser por problemas
respiratórios.
Receptores do ouvido também podem causar tosse.
Paroxismo da tosse (muito intenso) pode prejudicar
a qualidade de vida do paciente por interferirem no
sono, provocar disfonia, vômitos, cefaléia ou
incontinência urinária.
Depois de descartar outros fatores precisa classificar
quanto tempo e a produção de secreção.
A tosse produtiva deve ser eficaz ou não.
Tosse comum tende a ser benigna e é de curto prazo,
não exigindo intervenção severa.
Quando afeta a qualidade de vida se faz tratamento.
Com muco pode fazer umidificação do muco
(inalação, chuveiro quente, etc).
O tratamento da tosse comum é geralmente feito por
MIPs.
Não há boas evidências a favor ou contra a
efetividade dos medicamentos de venda livre (VL) e
muitos incluem anti-histamínicos e antitussígenos
de ação central (potencial de trazer danos graves).
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
Acetilcisteína; carbocisteína; cloridrato de
ambroxol; cloridrato de bromexina________
R05C- Expectorantes, excluindo associações com
antitussígenos
Usados para secreções mucosas densas e viscosas,
decorrentes ou associadas a doenças
broncopulmonares.
Acetilcisteína e carbocisteína: tem ação
mucolítica reduzindo as pontes de dissulfeto que
ligam as glicoproteínas e proteínas do muco.
A acetilcisteína é um derivado do aa cisteína que
serve como substrato para a síntese de glutationa
(GSH) no organismo, que tem efeito antioxidante.
A N-acetilcisteína funciona bem para a insuficiência
hepáticacausada pela ingestão excessiva de
paracetamol e a intoxicação por esse medicamento
(tratamento padrão).
Cloridrato de ambroxol: metabólito ativo da
bromexina e tem ação antioxidante,
anti-inflamatória, surfactante e anestésico local
(por bloqueio dos canais de sódio).
Bromidrato de dextrometorfano__________
R05D - Antitussígenos, excluindo associações com
expectorantes
É um agonista do receptor opióide sigma-1 e
antagonista do receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) do glutamato.
Tem efeito dissociativo (a pessoa perde a noção, o
Lorandi deu exemplo de que a pessoa ri em velório).
Dextrorfano (metabólito ativo) produz efeitos
neurocomportamentais enquanto o dextrometorfano
não apresenta as mesmas ações.
Guaifenesina______________________
R05C - Expectorantes, excluindo associações com
antitussígenos
Tem efeito antitussígeno em pacientes com IVAS,
mas não inibe o reflexo de tosse em pacientes sadios
submetidos à inalação de capsaicina.
Acredita-se que a guaifenesina atue como
expectorante ao irritar a mucosa gástrica e
estimular secreções do trato respiratório, com
consequente aumento do volume líquido respiratório
e diminuição da viscosidade do muco.
Guaifenesina + bromidrato de
dextrometorfano____________________
R05F - Antitussígenos associados a expectorantes
O uso de mel em uma única dose noturna pode ter
um pequeno efeito na tosse e no sono em crianças
com mais de 12 meses de idade.
O mel não deve ser dado a crianças menores de 12
meses!
Resfriado comum
Eucaliptol 6 + terpina monoidratada +
mentol e Levomentol + cânfora + óleo de
eucalipto_________________________
R05X - Outros produtos para gripe e resfriados
São utilizados pelo conhecimento tradicional sem
estudos comprobatórios.
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
AAS; ibuprofeno; paracetamol__________
N02B - Analgésicos e antipiréticos
Os analgésicos, antipiréticos e os AINEs com
indicação pediátrica, segundo o Formulário
Terapêutico Nacional, a ANVISA e a FDA são: AAS,
paracetamol, ibuprofeno e dipirona.
Para o tratamento da febre infantil, o ibuprofeno e o
paracetamol quando utilizados de forma correta,
com formulações adequadas para a faixa etária,
devem continuar a ser a terapia de primeira linha.
O uso de ibuprofeno e paracetamol em crianças vem
aumentando devido a associação do uso de AAS e a
síndrome de Reye (forma rara de encefalopatia aguda e infiltração
gordurosa no fígado que tende a ocorrer após algumas infecções virais
agudas, particularmente quando são usados os salicilatos).
AAS; AAS + ácido ascórbico; AAS +
paracetamol + cafeína; AAS + maleato de
clorfeniramina + cafeína; AAS + maleato
de dexclorfeniramina + cloridrato de
fenilefrina + cafeína________________
N02B - Analgésicos e antipiréticos
A suplementação rotineira de vitamina C (ácido
ascórbico) não se justifica para a redução de
incidência de resfriados na população geral.
A intervenção dessa suplementação pode ser útil
para pessoas expostas a curtos períodos de exercício
físico intenso (atletas) e fumantes (pelo efeito
antioxidante).
Os antagonistas de H1 (maleato de clorfeniramina)
são usados em estado gripal pelo efeito
anticolinérgico que reduz a secreção e constipação
nasal.
A cafeína utilizada para os alívios dos sintomas de
resfriado tem como objetivo evitar a sonolência
causada pelos anti-histamínicos e ação analgésica
secundária.
Dipirona_________________________
N02B - Analgésicos e antipiréticos
A dipirona tem ação analgésica e antipirética
através de um mecanismo complexo com ação
periférica e central complementares.
Lorandi disse que ainda não é totalmente definida,
mas a carla trouxe que é por inibição de COX-1 e
COX-3, e por quase não inibir a COX-2 justifica a
ausência de efeito anti-inflamatório.
Dipirona + maleato de clorfeniramina +
cafeína; Maleato de clorfeniramina + ácido
ascórbico + dipirona monoidratada_______
N02B - Analgésicos e antipiréticos
Também são associações utilizadas no tratamento de
gripe e resfriados.
Paracetamol + cafeína; Paracetamol +
cloridrato de fenilefrina; Paracetamol +
maleato de carbinoxamina; Paracetamol +
cloridrato de fenilefrina + maleato de
carbinoxamina; Paracetamol + cloridrato de
fenilefrina + maleato de carbinoxamina +
maleato de pentoxiverina; Paracetamol +
cloridrato de fenilefrina + maleato de
clorfeniramina; Paracetamol + propifenazona
+ cafeína________________________
N02B - Analgésicos e antipiréticos
Giovanna Rêgo
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/formulario_terapeutico_nacional_2010.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/formulario_terapeutico_nacional_2010.pdf
https://icons8.com
Paracetamol inibe COX, porém têm ação
anti-inflamatória fraca nas doses terapêuticas e
maior dose analgésica e antipirética.
Carbinoxamina = antagonista H1
Pentoxiverina = antitussígeno utilizado para
resfriado comum
Propifenazona = analgésico e antipirético
Paracetamol + caridoprodol + cafeína
N02B - Analgésicos e antipiréticos
Paracetamol + citrato de orfenadrina +
cafeína
N03B - Relaxantes musculares de ação central
O mecanismo de ação da orfenadrina não é
totalmente esclarecido, porém seu efeito
anticolinérgico em nível central está relacionado ao
relaxamento muscular periférico e, pode ter
propriedades analgésicas potencializadas pela ação
de outros fármacos.
O carisoprodol é um relaxante muscular de ação
central introduzido ao final da década de 1950, sem
muitos estudos de eficácia e segurança.
Existem evidências de que o carisoprodol está
associado a um risco de uso abusivo, deficiência
psicomotora e intoxicação. É proibido na União
Europeia (UE).
Provavelmente devido a sensação de bem-estar
associada ao relaxamento muscular.
Ibuprofeno arginina_________________
N02B - Analgésicos e antipiréticos
Muitas atividades suplementares da L-arginina,
incluindo suas possíveis ações antiaterogênicas,
podem ser explicadas por seu papel como precursos
do óxido nítrico (NO).
A iNOS (óxido nítrico sintetase) pode ser expressa
constitutivamente em tecidos selecionados como o
epitélio pulmonar.
Maleato de bronfeniramina + cloridrato de
fenilefrina________________________
R01B - Descongestionantes nasais para uso
sistêmico
Os descongestionantes nasais dividem-se em orais
(pseudoefedrina e fenilefrina) e tópicos intranasais
(fenilefrina, nafazolina e oximetazolina)
Podem produzir elevação de PA, agitação, cefaleia,
ansiedade, insônia, tremores, palpitações,
ressecamento da mucosa, retenção urinária em
pacientes com hipertrofia prostática, agravamento
de glaucoma e tireotoxicose (produção em excesso de
tiroxina).
Os vasoconstritores de aplicação tópica tem rápido
início de ação, ao redor de 10 minutos.
Se utilizados por mais de 5 a 10 dias poderão
acarretar ao aparecimento de um quadro de rinite
denominado rinite medicamentosa, consequência do
seu efeito rebote.
A lavagem nasal com solução salina isotônica é fácil
de ser realizada e praticamente não apresenta
efeitos clínicos adversos relevantes, sendo bem
tolerada e benéfica.
O uso de cloreto de benzalcônio como conservante
pode reduzir o movimento ciliar das fossas nasais.
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
As lavagens nasais com solução salina hipertônica
(3%) mostraram-se seguras e seus efeitos adversos
são mínimos.
Seus possíveis efeitos seriam pela ação mecânica de
limpeza, capacidade de diluir o muco nasal, indução
de rinorreia e atuação sobre a frequência ciliar e
consequentemente no clearance.
Maleato de mepiramina (antagonista H1) +
hidróxido de alumínio (efeito antiácido) +
AAS + cafeína____________________
N02B - Analgésicos e antipiréticos
R06A - anti-histamínicos para uso sistêmico
Ibuprofeno + paracetamol; naproxeno_____
M01A - Anti-inflamatórios e anti-reumáticos não
esteroidais
Distúrbios do trato digestório tratáveis por
MIPs
São eles:
- Dispepsia
- Constipação
- Diarreias
- Hemorróidas
Dispepsia é um distúrbio gastrintestinal de natureza
multifatorial caracterizadapor sintomas como dor
ou desconforto na região superior do abdômen.
Pode ter causa emocional, doença ou
medicamentosa.
A dispepsia pode se enquadra em 3 categorias:
1. Ulcerosa: dor localizada no abdome superior
é o sintoma predominante
2. Dismotilidade: gastroparesia como doença
secundária da DM tendo redução da
inervação gástrica. Tem como sintoma
predominante o desconforto epigástrico
3. Inespecífica: os sintomas não se enquadram
a nenhum dos outros 2 tipos
Os sintomas dispépticos podem estar associados a:
- Doenças digestivas específicas (úlcera
péptica)
- Parasitoses intestinais
- Colelitíase (pedra na vesícula)
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- Uso de medicamentos como os AINEs
- Câncer do trato digestivo, etc
A dispepsia funcional não há evidências clínicas,
bioquímicas, endoscópicas ou ultrassonográficas que
expliquem os sintomas.
O paciente com dispepsia funcional deve apresentar
pelo menos 1 vez por semana desconforto
persistente ou recorrente no abdômen superior e não
ter evidência de que há melhora com a defecação e
relação com a forma e frequência das fezes.
É acompanhada pela sensação de saciedade precoce,
empachamento pós-prandial e náuseas.
Timpanismo (movimentação de gases no intestino),
sensação de distensão abdominal, cujo
aparecimento, ou piora, pode ou não estar
relacionado à alimentação ou ao estresse.
Tem forte relação com o estado emocional e bastante
associada a ansiedade e depressão.
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
Anamnese: identificar o uso habitual de
medicamentos (AINEs, nitratos, teofilina,
bifosfonatos, corticosteróides).
Terapia não-medicamentosa: mudança de estilo
de vida para uma vida saudável
Terapia medicamentosa: prescrição médica de
IBP, mesmo sem diagnóstico por endoscopia ou
descartado H. pylori pois apresenta melhor relação
custo-benefício.
MIPs
Hidróxido de alumínio; hidróxido de
magnésio; carbonato de cálcio; magaldrato
(aluminato de magnésio hidratado)_______
A02A - Antiácidos
Realizam reação de neutralização química do ácido
estomacal.
Essas bases neutralizantes são usadas isoladas ou
associadas.
Os antiácidos interagem com diversos outros
medicamentos podendo alterar as taxas de
dissolução e absorção de medicamentos como:
- Hormônios tireoidianos
- Antifúngicos imidazóis
- ATBs (tetraciclina - quelada pelos
hidróxidos)
- AINEs (AAS, diclofenaco e ibuprofeno)
Por conta disso quando utilizar um antiácido deve-se
esperar 2 horas para tomar outro medicamento.
A oxetaína (MIP) é um anestésico local, base
fraca, utilizada para tirar a dor da dispepsia e não é
ionizada em soluções ácidas.
Fitoterápicos da IN 86/21 como: digestivos,
hepatoprotetores, colagogos (estimulam o fluxo de bile
para o duodeno) e coleréticos (estimulam a produção de
bile pelo fígado) com ou sem efeito antiespasmódico.
Colagogos e coleréticos são termos ultrapassados.
Os fitoterápicos são derivados fortemente de
terapêuticas tradicionais, principalmente de plantas
medicinais.
Os sintomas funcionais da vesícula biliar e os
distúrbios do esfíncter de Oddi devem ser
distinguidos daqueles provocados por colelitíase,
pancreatite, DRGE, síndrome do intestino irritável,
dispepsia funcional e úlcera péptica.
O suposto mecanismo da dor biliar em pacientes
com a vesícula biliar é o aumento da resistência do
fluxo de bile na altura do ducto cístico, enquanto
que a obstrução completa produz colecistite aguda.
O ácido ursodesoxicólico (Ursacol®)(é um dos
ácidos biliares fisiológicos) não é um MIP e a
Conitec não o incorporou por não mostrar efetividade
terapêutica.
Inibe a síntese hepática do colesterol e estimula a
síntese de ácidos biliares, restabelecendo desta
forma o equilíbrio entre eles.
Aloe ferox + Gentiana lutea; Gentiana lutea
+ Chamaemelum nobile; Cynara scolymus;
Cynara scolymus + Pneumus boldus;
Pneumus boldus; Silybum marianum;
Pneumus boldus + Frangula purshiana +
Rheym palmatum___________________
Digestivos, hepatoprotetores, colagogos e coleréticos
com ou sem efeito antiespasmódico
A Cynara scolymus é a alcachofra
Giovanna Rêgo
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/instrucao-normativa-in-n-86-de-12-de-marco-de-2021-309013946
https://icons8.com
Tem indicação como antidispéptica, antiflatulenta e
diurética, Auxilia na prevenção da aterosclerose,
sendo coadjuvante no tratamento de dislipidemia
mista leve a moderada e como auxiliar nos sintomas
de síndrome do intestino irritável.
Quanto ao Pneumus boldus, o boldo, na Europa a
EMA limita o uso de boldo pela presença de
ascaridol (muitas reações adversas). Usa-se apenas
por extrato alcoólico.
Efeitos tóxicos do ascaridol:
- Irritação da pele e mucosas
- Dor de cabeça
- Vertigem
- Náusea
- Vômito
- Obstipação
- Zumbido
- Surdez temporária
- Diplopia e cegueira
- Estímulo transitório seguido de depressão do
SNC levando a delírio e coma
- Convulsões ocasionais
- Colapso circulatório devido paralisia
vasomotora
- Às vezes edema pulmonar
Antifiséticos, antiflatulentos e carminativos
(sinônimos)
Atuam no controle da formação e eliminação de
gases
Flatulência/meteorismo é a produção excessiva de
flatos (gases intestinais).
São derivados de produtos de fermentação
intestinal, assim como ingerido, quer bebidas
gaseificadas, quer durante a refeição.
Alguns alimentos são mais fermentáveis e
consequentemente aumentam a flatulência como:
- Leguminosas (feijão, grão de bico, lentilha)
- Vegetais crucíferos (repolho, couve-flor,
brócolis, alcachofra)
- Amido (batata, cereais, trigo)
- Sorbitol e frutose (carboidratos contidos
naturalmente em diversos alimentos e muito
usados como adoçantes em produtos
industrializados, que são carboidratos não
digeríveis e também podem sofrer
fermentação pelas bactérias intestinais)
A insuficiência ou ineficácia de lactase pode causar
flatulência
lactose --(lactase)--> galactose + glicose
Se diminui a lactase forma gases, a diminuição da
produção dessa enzima ocorre por conta da idade ou
da genética.
A lactase 10.000 FCC é um suplemento
alimentar que o farmacêutico pode orientar o uso.
(1 unidade de FCC é definida como a quantidade de
enzima que libera 0-nitrofenol a uma taxa de q
mol/min sob as condições estabelecidas pelo Food
Chemicals Codex)
A administração de lactase exógena na forma de
comprimidos tem sido usada para tratar a
intolerância à lactose em crianças, adolescentes e
adultos.
Agentes usados para impedir a formação de
espuma ou para tratar flatulência ou
inchamento
Memento fitoterápico da Farmacopeia Brasileira:
Zingiber officinale Roscoe (gengibre)
Antiemético, antidispéptico, e em cinetose, ação
carminativa
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
Mentha piperita (hortelã)
É carminativa
Dados publicados na lista de medicamentos
fitoterápicos de registro simplificado da ANVISA.
Alimentos carminativos: hortelã, canela e menta
MIPs
A simeticona é a forma ativada da dimeticona,
contendo dióxido de silicone finamente dividido,
para aumentar as suas propriedades. Esse fármaco
diminui a tensão superficial das bolhas de gás
presentes no trato gastrointestinal, facilitando a
eliminação.
Antiulcerosos
Glycyrrhiza glabra (alcaçuz)
Maytenus ilicifolia
Alívio dos sintomas digesticos incluindo queimação
e dispepsia
Uso oral
Maytenus ilicifolia + Jateoriza palmata
(predominância de dor epigástrica)
Constipação
Não é uma doença e nem um sinal (percepção), mas
é um sintoma (queixa).
Atinge 40% dos pacientes idosos com idade acima
de 65 anos.
É fortemente derivada do estilo de vida.
Sintomas:
- Defecação insatisfatória
- Dificuldade na passagem das fezes
- Fezes infrequentes
- Fezes duras
- Dor ao evacuar
- Sensação de evacuação incompleta
- Menos de 3 evacuações por semana
Pode ser
- Isolada (mudança de estilo de vida)
- Secundária a doença subjacente
- Medicamentosa
Normal: 3 vezes ao dia até 3 vezes na semana (o
ideal seria dia sim dia não)
Escala Bristol de consistência fecal
Tipo 4 é normal (marromacastanhadas cremosas,
parece salsicha/cobra - obrigada lorandi…)
Fatores de risco: sedentarismo, baixo nível de
hidratação e de ingestão de fibras, falta de rotina e
medo de evacuar (ciclo vicioso - criança)
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
MEV: ingestão de pelo menos 30g/dia de fibras
(frutas, verduras, grãos integrais e farelos), dieta
bem diversificada, regular, evitar industrializados,
alimentos crus
A06A - LAXANTES
3 mecanismos de ação:
1. Propriedades hidrofílicas ou osmóticas
(pouco absorvido no intestino -> retém
H2O e facilita a evacuação
2. Por ação direta ou indireta sobre a mucosa
colônica diminuindo a absorção total de água
e NaCl
3. Aumentando a motilidade intestinal,
causando diminuição da absorção de sal e
água
Estimulantes:
São os piores, causam efeito rebote, pois induz o
intestino a ficar preguiçoso
Sene, cáscara sagrada, bisacodil, picossulfato de
sódio e derivados da antraquinona.
Podem ser usados em casos que as fibras
(preferenciais) e os laxantes osmóticos não
obtiveram sucesso (URGÊNCIA, JÁ USOU DE
TUDO)
Bisacodil
Laxativo
Prisão de ventre
Sob orientação de profissional da saúde: preparo
para diagnóstico (endoscopia/colonoscopia) ou
cirúrgico
Enema: usado para colonoscopia (o intestino precisa
estar sem fezes) 1 dia antes para fazer lavagem
intestinal com bisacodil
Preparo de enemas para pré-operatório ou para
lavagem intestinal com mais de 4 litros a base de
PEG (polietilenoglicol, osmótico) e bisacodil pode
causar convulsões.
Indicado: enema de 10 mg de bisacodil + 1 L de
PEG na véspera e 1 L no dia do exame/cirurgia
Administração VO ou retal, metabolizado e
transformado em ingrediente ativo
Causa processo irritativo inflamatório no cólon
trazendo líquido da mucosa para o lúmen intestinal,
hidratando as fezes e aumentando o peristaltismo.
Estimula o peristaltismo e o acúmulo de íons e
líquidos no cólon gerando fezes líquidas.
Também aumenta a liberação de PG, aumentando o
peristaltismo
Pode provocar constipação rebote
Picossulfato de sódio
É agressivo e gera cólicas (aumenta contração,
aumenta espasmo e provoca cólica intestinal).
Causa dor em cólica e diarreia aquosa, levando a
distúrbio hidroeletrolítico.
Rhamnus purshiana (Cáscara Sagrada)
Laxante suave na constipação ocasional
Não é indicado para uso contínuo
O uso deve ser descontinuado caso não seja
observado o efeito esperado em 10 dias de utilização
devido ao risco carcinogênico intestinal,
nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
Efeito laxante induzido por compostos antracênicos
devido 2 mecanismos:
1. Mudança de mobilidade do cólon levando a
um trânsito intestinal acelerado
2. Alteração na absorção e secreção do cólon
resultando em acumulação de fluido
Ambos os mecanismos dependem de interações com
o epitélio do cólon.
A mudança na mobilidade intestinal é causada por
dano epitelial.
A alteração da integridade da mucosa aciona a
liberação de citocinas, que ativam as células
imunes, para a liberação de histamina e serotonina.
Compostos antracênicos (Sene) desacoplam a
fosforilação oxidativa mitocondrial, resultando na
redução da produção de ATP (edema celular, altera a
permeabilidade e provoca lesão nos tecidos)
Sene também apresenta derivados de antraceno.
Formadores de bolo fecal
Psyllium é a única fibra viscosa que resiste à total
fermentação (formador de bolo fecal -> aumenta o
volume das fezes, aumenta a hidratação e facilita a
evacuação), o que lhe confere efeito laxativo, pois as
demais fibras viscosas são extensivamente
fermentadas.
Parece ser mais efetivo que o docusato na
constipação crônica idiopática.
Uso sugerido na constipação crônica induzida por
fármacos.
É um expansor do volume fecal, assim como a
metilcelulose, carboximetilcelulose (CMC - hidrata
no estômago e forma um colóide promovendo
saciedade e se incorpora no material fecal
aumentando a hidratação e facilitando a defecação),
goma adraganta e farelo.
Chia, goma guar
Associações
Docusato sódico + bisacodil____________
Docusato amolece e hidrata as fezes
Lubrificam as fezes e gera menos dor
Emolientes (amolecedores das fezes), assim como a
glicerina e petrolato (parafina) líquida (emolientes,
alternativas interessantes para crianças)
O lubrificante retal mais usado é o supositório de
glicerina.
A glicerina atua como agente osmótico e lubrificante
no reto (reduz a dor).
Seu uso não é baseado em estudos científicos
clínicos, mas por experiência clínica (consenso na
prática).
Podem ser efetivos quando existe dificuldade na
exoneração do conteúdo do reto e formação de
fecalomas (limite: cirurgia).
Os laxantes osmóticos criam um gradiente osmótico
intraluminal que aumenta a secreção de eletrólitos,
resultando em redução da viscosidade fecal e
aumento da biomassa fecal, com efeitos no
peristaltismo.
Lactulose - dissacarídeo sintético formado pela
galactose e pela frutose que, resistentes à atividade
das enzimas intestinais, e por ação osmótica,
aumentam a retenção de água na luz intestinal,
Giovanna Rêgo
https://icons8.com
aumentando o volume das fezes e estimulando a
motilidade intestinal.
O polietilenoglicol (PEG) apresentou melhor
tolerância quando comparado à lactulona em
pacientes submetidos à enema pré-colonoscopia.
A síndrome do intestino irritável é um distúrbio do
trato digestivo que provoca dor abdominal e
constipação ou diarreia recorrentes.
Lubiprostona (NÃO É MIP) é um ativador dos canais
de cloreto do tipo 2 que atua aumentando a secreção
de fluido intestinal rico em cloreto e acelera o
trânsito colônico.
Usado em constipação crônica.
Foi registrado na ANVISA em 2019
Fármacos procinéticos como o Tegaserode
(antagonista de 5-HT4) e a prucaloprida (um
agonista do receptor de 5-HT4 altamente seletivo)
agem para aumentar o peristaltismo, acelerando
assim o trânsito gastrointestinal.
A incontinência fecal é uma alteração funcional que
leva à perda involuntária das fezes líquidas,
pastosas, sólidas ou flatos, dependendo da gravidade
do caso, em tempo e/ou locais inadequados.
Giovanna Rêgo