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28/02/2021 1 CURSO DE NUTRIÇÃO UC NUTRIÇÃO CLÍNICA Profas Adriana Cândida - adriana.silva@prof.unibh.br Mara Cláudia Azevedo - mara.dias@prof.unibh.br Avaliação do paciente hospitalizado e ambulatorial Triagem Nutricional Avaliação Nutricional Evolução em prontuário 2021/1 1 TRIAGEM NUTRICIONAL AVALIAÇÃO DO PACIENTE HOSPITALIZADO E AMBULATORIAL 2 28/02/2021 2 NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA EM NUTRIÇÃO *Compreendem a categorização dos procedimentos realizados de acordo com o grau de complexidade das ações do nutricionista, executadas no atendimento ao paciente, em ambiente hospitalar ou ambulatorial. OBJETIVOS: q uniformizar as condutas e os protocolos do cuidado nutricional, q sistematizar o trabalho do nutricionista clínico, q facilitar a obtenção de dados sobre o paciente e sobre o cuidado nutricional, q facilitar a avaliação qualitativa e quantitativa do trabalho do nutricionista clínico, q otimizar a utilização de recursos humanos e estruturais. PENA; MELHEIRO, 2012; MACULEVICIUS et al, 1994 3 PRIMÁRIO # Prestar assistência a pacientes cuja enfermidade de base, ou problema associado, exijam cuidados dieté2cos básicos e não acarreta fatores de risco nutricional. # Tais quais: ocirurgia plás=ca, odermatologia, ootorrinolaringologia, oo>almologia, opsiquiatria, otraumato-ortopedia, oginecologia, oobstetrícia. CANELLA et al, 2013; MACULEVICIUS et al, 1994 NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA EM NUTRIÇÃO SECUNDÁRIO # Prestar assistência a pacientes cuja enfermidade de base, ou problema associado, exijam cuidados dieté6cos específicos e/ou acarreta fatores de risco nutricional. # Tais quais: o cardiologia, o cirurgia cardiovascular, o endocrinologia, o pneumologia, o neurologia, o geriatria, o hematologia, o oncologia, o proctologia, o cirurgias do aparelho diges;vo, o dependência química. BONFIM et al, 2014; MACULEVICIUS et al., 1994 TERCIÁRIO #Prestar assistência a pacientes cujas enfermidades de base, ou problema associado, exijam cuidados dieté2cos intensivos e acarreta fatores de risco nutricional. #Tais quais: o UTI, o cirurgia pediátrica, o pediatria e o centros especializados (cardiologia). CARVALHO, 2016; MACULEVICIUS et al., 1994 4 28/02/2021 3 CARVALHO, 2016 PLANO DE ATENDIMENTO DE NUTRIÇÃO A PACIENTES INTERNADOS E AMBULATORIAIS SEGUNDO O NÍVEL DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO CUIDADOS PALIATIVOS # Prestar assistência dentro de uma abordagem ou tratamento que melhore a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a con?nuidade da vida. # Na fase final da vida, os cuidados palia:vos são imperiosos e perduram no período do luto, de forma individualizada. # As ações incluem medidas terapêu?cas para o controle dos sintomas Csicos, intervenções psicoterapêu?cas e apoio espiritual ao paciente do diagnós?co ao óbito. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2012 5 TRIAGEM NUTRICIONAL AVALIAÇÃO DO PACIENTE HOSPITALIZADO E AMBULATORIAL # Abordagem com foco mulBprofissional. # ConsBtui estratégia de cuidado a indivíduos com necessidade de recuperar a saúde. # No ambiente hospitalar, a atuação do nutricionista tem como objeBvo prover cuidado nutricional ao paciente do momento da admissão até a alta hospitalar à sinaliza precocemente pacientes que podem beneficiar-se da terapia nutricional. # Sinaliza o risco de desnutrição, que aumenta o tempo de hospitalização e o risco de morbimortalidade. 6 28/02/2021 4 CLASSIFICAÇÕES DA DESNUTRIÇÃO INTRA-HOSPITALAR 1a Dieta inadequada Falta de nutrientes na alimentação 2a Patologias Parasitas, má absorção de alimentos, diarreia e doenças estomacais. 3a Iatrogênica Tratamento, medicamento. GREEN, 1999 7 EFEITOS DA DESNUTRIÇÃO q > quadros de infecções q Pior cicatrização q < força tênsil nas suturas q Edema q ↓ da mo2lidade intes2nal q ↓ da resposta medicamentosa q Fraqueza muscular q ↑ mortalidade e morbidade q ↑ do tempo de hospitalização q Convalescença prolongada q Custos elevados TEIXEIRA et al, 2016 8 28/02/2021 5 # Foram criados instrumentos de rastreamento nutricional (RN), ou triagem nutricional (TN), no hospital à PROGNOSTICAR a ocorrência de complicações associadas à desnutrição por meio da aplicação de formulários com elementos avaliaBvos clínicos e antropométricos. Surge o conceito RISCO NUTRICIONAL à verifica-se a presença de riscos decorrentes do estado nutricional (EN). BEGHETTO et al, 2008; GARCIA et al, 2013; ROEDIGER et al, 2018. AQUINO, PHILIPPI, 2012; MELLO, 2002. Aplicado ao pcte ou seus familiares a fim de detectar a presença de risco de desnutrição e verificar a necessidade de uma AN adicional. 9 RASLAN et al, 2008 Considera 2 instrumentos adequadamente desenvolvidos e validados: Nutri&on Risk Screening (NRS) 2002 = Triagem de Risco Nutricional 2002 e Malnutri&on Universal Screening Tool (MUST) = Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição. 10 28/02/2021 6 1ª PARTE – triagem inicial 1. Mensurar altura e peso = escore de IMC 2. Anotar o percentual de perda de peso (%PP) 3. Analisar o consumo alimentar recente do pcte – Rec24h 4. Estabelecer a gravidade da doença 2ª PARTE – triagem final (somente será aplicada se for identificado algum critério de RN na 1ª parte) Gravidade da desnutrição e da doença classificada como: (a) ausente (b) leve, (c) moderada e (d) grave. KONDRUP et al, 2003 q Pontuação variável entre valores 0 e 6. q Pctes em risco quando obtêm escore ≥ 3,0 pontos. q O RN ↑ com a idade = escore final acrescido de 1 ponto se pcte com idade ≥ 70 anos. q 2ª parte = somar os escores das etapas (EN + gravidade da dç) para obter o escore total e somar 1 ao escore total se idade ≥ 70 anos. LIMA et al, 2014; KONDRUP et al, 2003. Efe:vidade comprovada como PREDITORA DE TEMPO DE INTERNAÇÃO hospitalar (DUCHINI et al, 2010; MARTINS et al, 2006). 11 12 28/02/2021 7 MUST # Desenvolvido em 2003. # Malnutri)on Advisory Group of the Bri)sh Associa)on for Enteral and Parenteral Nutri)on (MAG-BAEPN: Grupo Consul=vo de Desnutrição da Associação Britânica para Nutrição Enteral e Parenteral). BAEPN, 2003 # Facilmente uBlizado por diferentes profissionais de saúde, que idenBfica adultos sob risco de desnutrição ou obesos. # Guias direcionados que podem ser usados para a elaboração de um plano de cuidados nutricionais. AQUINO, PHILIPPI, 2012; ELIA, 2003, GARCIA et al, 2013. HUHMANN; CUNNINGHAM, 2005 Apesar de ser um método de TN recomendado pela ESPEN, o MUST apresenta baixas sensibilidade e especificidade. 13 Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (MUST) Fonte: adaptada de StraLon et al, 2004. q IMC > 30 Kg/m2 q Com perda de peso significa=va (> 5% em 3 e 6 meses), doença aguda catabólica ou jejum superior a 5 dias à tratar a patologia primeiro e, depois da recuperação do quadro, preocupar-se com o EN de obesidade. HUHMANN; CUNNINGHAM, 2005 14 28/02/2021 8 *Desenvolvido para ser aplicado por ocasião da admissão de pctes adultos. • populações adultas heterogêneas, • conveniente para uso u=lizando dados ro=neiramente disponíveis, • reprodu=bilidade simples e rápida, • não exige equipe especializada, • baixo custo de aplicação, • não é invasivo, • não considera dados obje=vos (antropométricos e laboratoriais). Origem à de um ques=onário derivado da literatura e adaptado segundo os seguintes critérios: RASLAN et al, 2008 Consiste na atribuição de pontos às possíveis respostas para questões categorizadas como: qape:te, qperda de peso e qmorbidade. BEZERRA et al, 2012; FERGUSON et al, 1999. 15 Escore > 2 = risco de desnutrição. Fonte: Ferguson et al, 1999. # Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth (Strong Kids): q realizado em indivíduos de 1 a 18 anos; q avalia a presença de doença de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista; q perda de massa muscular e adiposa, por meio da avaliação clínica subjetiva; q ingestão alimentar e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar, diarreia e vômito); qperda ou nenhum ganho de peso (em crianças menores de 1 ano). 16 28/02/2021 9 17 18 28/02/2021 10 1. HISTÓRIA PREGRESSA - HP - Sinais e sintomas: início, intensidade, evolução. - Associação com condições anteriores -Medicamentos e tratamentos - Exames e diagnós:cos 2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA - Sinais e sintomas: início, intensidade, evolução - Associação com condições anteriores -Medicamentos e tratamentos - Exames e diagnós:cos 3. HISTÓRIA FAMILIAR - HF - Doenças herdadas de familiares: DM, HA, DCV, obesidade. - Doenças cardiovasculares prematuras -Morte prematura ANAMNESE Questões importantes no levantamento da história clínica # Ganho ou perda de peso recente? # Náuseas, vômitos ou diarreias repetidas? # Cirurgia ou traumatismo recente? # Presença de alguma doença crônica? # Presença de anormalidades digestivas? # Uso de drogas, álcool ou cigarros? # Alergias alimentares? # Medicamentos que alteram a ingestão e/ou utilização de nutrientes? 19 Avaliação do paciente hospitalizado e ambulatorial MÉTODOS OBJETIVOS 20 28/02/2021 11 INDICADORES OBJETIVOS 1) Dieté2cos 2) Antropométricos: - índice de massa corpórea; - perimetrias musculares; - dobras cutâneas; - densitometria computadorizada (DEXA); - bioimpedância (BIA). 3) Laboratoriais: - hemograma; - proteínas viscerais; - índice de crea=nina-altura (ICA); - indicadores de função imunológica. 4) Testes funcionais: - hand grip; - teste de função respiratória. 21 INDICADORES OBJETIVOS Dietéticos: # avaliação da história alimentar (anamnese); # recordatório de 24 horas; # registro alimentar habitual ou de 3, 5 ou 7 dias; # observação/pesagem direta da ingestão alimentar. 22 28/02/2021 12 Método Vantagens Limitações Anamnese alimentar quantitativa e/ou qualitativa por frequência # Fácil padronização. # Melhor precisão quando associado ao método R24h. # Promove bom perfil alimentar. # Destaca os nutrientes-chave ingeridos em determinado período. # Exige que o paciente saiba ler e escrever. # Não provê informações específicas de quantidades e de hábito alimentar. # Lista de alimentos pode não ser representativa do padrão alimentar do paciente (quando seleção por lista de alimentos vs. frequência). # É necessário um mínimo de conhecimento de porções de alimentos e/ou estimar quantidades. 23 Método Vantagens Limitações Recordatório de 24 horas # Rápido e fácil. # O paciente não precisa saber ler e escrever. # O inquérito não influencia o padrão alimentar do paciente. # O paciente pode não relatar a verdade. # É "memória-dependente". # Não necessariamente representa a ingestão alimentar habitual. # Exige entrevistador habilitado. *Registro alimentar de 1, 3, 5 ou 7 dias # Elimina os erros do recordatório. # Identifica tipo de alimentos, preparações consumidas e horário de refeições com maior precisão que o recordatório. # Exige que o paciente saiba ler e escrever. # É necessário um mínimo de conhecimento de porções de alimentos e/ou estimar quantidades. # A alimentação desse período pode ser influenciada pelo método. # É importante envolver um mínimo de 3 dias, incluindo um dia de final de semana. *Internação: Registro alimentar de 72 horas (QVO) 24 28/02/2021 13 MEDIDAS UTILIZADAS • Peso: • - Peso Atual (PA) • - Peso Habitual ou Usual (PU) • - % de Perda de Peso (PP) • - Peso Ideal (PI) ou Teórico ou Desejável • - Peso Ajustado (PAjust) • Altura (A) • Índice de Massa Corporal (IMC) 25 Classificação do IMC de Adultos IMC (Kg) CLASSIFICAÇÃO < 16,0 MAGREZA GRAU III 16,0 – 16,99 MAGREZA GRAU II 17,0 – 18,49 MAGREZA GRAU I 18,50 – 24,99 EUTROFIA 25,0 – 29,99 SOBREPESO 30,0 – 34,99 OBESIDADE I 35,0 – 39,99 OBESIDADE II ≥40,0 OBESIDADE III Fonte: OMS, 1995; 1998. 26 28/02/2021 14 Peso Corporal § IDEAL ou TEÓRICO (PI ou PT) § HABITUAL ou USUAL (PU) § ATUAL (PA) Peso Atual ÷ Peso (ideal ou Usual) x 100 àAdequação do Peso Classificação % Adequação de Peso Desnutrição Grave < 70% Desnutrição Moderada 70,01% – 80% Desnutrição Leve 80,01% – 90% Eutrofia 90,01% – 110% Sobrepeso 110,01% – 120% Obesidade > 120% Fonte: Blackburn, 1977 # Permite classificar o EN, pois relaciona o PI ou PU com o PA. (%) de adequação de PESO I ou U = Peso Atual x 100 PI ou PU 27 PI pelo IMC # PI = IMC médio x A (m)², sendo: - IMC médio para homens à 22,0 Kg/m² - IMC médio para mulheres à 20,8 Kg/m² - IMC médio para ambos os sexos à 21,7 Kg/m² # PI = IMC desejado x A (m)² - IMC desejado é aquele que trará saúde e não representará risco de doenças; - encontra-se entre 18,50 a 24,99 Kg/m². # IMC = PA (Kg) # A (m)² 28 28/02/2021 15 PI baseado na ossatura (EO) # Perimetria do Pulso: - medida realizada entre a mão e o osso do pulso; - necessária para o cálculo da estrutura óssea (EO). EO = Altura (cm)_________ Perimetria do Pulso (cm) EO HOMENS MULHERES Pequena > 10,4 cm > 11,0 cm Média 9,6 a 10,0 cm 10,1 a 11,0 cm Grande < 9,5 cm < 10,1 cm 29 PORCENTAGEM DE PERDA DE PESO - - 30 28/02/2021 16 Gravidade de % de Perda de Peso vs. Tempo Tempo Perda de peso significativa (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1 - 2 > 2 1 mês 5 > 5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 Fonte: Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN, 1:11-22,1977. 31 EDEMA LOCALIZAÇÃO EXCESSO DE PESO HÍDRICO + TORNOZELO 1 kg + + JOELHO 3 a 4 kg + + + BASE DA COXA 5 a 6 kg + + + + ANASARCA 10 a 12 kg Fonte: MARTINS, 2000. 32 28/02/2021 17 GRAU PESO ASCÍTICO (kg) EDEMA PERIFÉRICO (kg) LEVE 2,2 1,0 MODERADA 6,0 5,0 GRAVE 14,0 10,0 Fonte: JAMES, 1989 33 PESO AJUSTADO Classificação % Adequaçãode Peso Desnutrição Grave < 70% Desnutrição Moderada 70,01% – 80% Desnutrição Leve 80,01% – 90% Eutrofia 90,01% – 110% Sobrepeso 110,01% – 120% Obesidade > 120% Fonte: Blackburn, 1977 34 28/02/2021 18 ESTIMATIVA DE PESO PARA AMPUTADOS # Para o cálculo do PA (após amputação) sugere-se subtrair o peso referente à extremidade amputada do calculado (PI) ou do PU informado. Peso Corrigido (Atual) (kg) = P antes da amputação (kg) x (100 - % amputação) 100 IMC Amputados = peso corrigido (atual) (kg) A (m2) (1 – peso total perdido [kg] ) peso antes da amputação 35 ESTIMATIVA DE PESO PARA AMPUTADOS 36 28/02/2021 19 Dados: - Peso antes da amputação: 80 kg - Estatura: 1,75 m Desarticulação do joelho = 1,5% (pé) + 4,4% (perna) = 5,9% PA = 80 x (100 - 5,9%) 100 PA = 80 x 94,1 ÷ 100 PA = 7.528 ÷ 100 PA = 75,28 kg Exemplo: Amputação da perna Direita (desarticulação do joelho) 37 Dados: - Peso antes da amputação: 80 kg - Estatura: 1,75 m Desarticulação do joelho = 1,5% (pé) + 4,4% (perna) = 5,9% Exemplo: Amputação da perna Direita (desarticulação do joelho) IMC = 75,28 (1,75)2 (1– 4,72/80) IMC = 75,28 3,06 x (1 – 0,05) IMC = 75,28 ÷ 3,06 x 0,95 IMC = 75,28 ÷ 2,90 IMC = 25,95 kg/m2 38 28/02/2021 20 PESO E ALTURA ESTIMADOS # Quando não é possível medir, recorremos a fórmulas de estimativa que vão calcular o PA e a Altura do indivíduo a partir de outras medidas antropométricas. 39 40 28/02/2021 21 Perimetria da Panturrilha: # medir com os pés ligeiramente afastados, distribuindo o peso do corpo entre ambas as pernas; # medir no ponto de maior perímetro!!! 41 Perimetria do Braço # PB, PMB, AMBc e AGB. 42 28/02/2021 22 Altura do Joelho # Não se altera com a idade! # 1º passo – flexionar o joelho esquerdo do avaliado, formando um ângulo de 90º. # 2º passo - colocar a parte fixa do aparelho embaixo do calcanhar. # 3º passo – posicionar a borda móvel do aparelho na superfície anterior da coxa, no rumo da patela. # 4º passo – manter o aparelho paralelo à tíbia e realizar a leitura. 43 # Determinada obliquamente ao eixo longitudinal do corpo; # seguindo a orientação dos arcos costais; # 1 a 2 cm abaixo do ânguloinferior da escápula. Dobra Cutânea Subescapular 44 28/02/2021 23 ALTURA ESTIMADA # 45 # # # 46 28/02/2021 24 # Altura Recumbente: q coloca-se o indivíduo em posição supina e com o leito horizontal completo; q marca-se o lençol na altura da cabeça e na base dos pés; q mede-se então a distância entre estes pontos. 47 qPonto médio da última costela a borda superior da crista ilíaca; q indivíduo de pé, ereto; qcom o abdômen relaxado; qbraços estendidos ao longo do corpo e qpés separados de 20 a 30 cm. Como medir? 48 28/02/2021 25 Modelo bicompartimental de avaliação da composição corporal Massa gorda Lipídios totais Não essencial Gordura Essencial Massa livre de gordura (MLG) Água corporal total (60%) Extracelular Intracelular Massa corpórea magra Proteína corporal total (20%) Massa proteica visceral Massa proteica somática Glicogênio Minerais dos tecidos não ósseos (1%) Minerais ósseos (6%) 49 QUAL TESTE LABORATORIAL PRESCREVER EM CADA SITUAÇÃO? INVESTIGAÇÃO MATERIALEXAMINADO TIPO DE EXAME JUSTIFICATIVA MASSA MUSCULAR SOMÁTICA q Urina q Creatinina q Ureia q Músculo – reserva proteica somática (20% - Músculo Esquelético) MASSA MUSCULAR VISCERAL q Sangue q Albumina q Transferrina q Pré-Albumina / Transtiretina q Proteína Transportadora de Retinol q Depleção Proteica Grave - diminuição das proteínas circulantes. COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA q Sangue q Hemograma completo q Linfócitos q DN pode Interferir na Contagem Total Linfócitos. q DN pode alterar a imunidade e uma de suas manifestações é a HCR (Hipersensibilidade Cutânea Retardada). FONTE: Shils, 2002. 50 28/02/2021 26 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL Les ão de pre ssã o 51 MÉTODOS INDIRETOS 52 28/02/2021 27 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 53 MÉTODOS DUPLAMENTE INDIRETOS # Baseados em medidas de dobras cutâneas e perímetros ósseos. # São os mais empregados na determinação dos componentes corporais à fáceis e rápidos na aplicação. # Não-invasivos. # Exigem baixo grau de colaboração do indivíduo. 54 28/02/2021 28 55 VANTAGENS LIMITAÇÕES Exame de fácil realização, não invasivo. Presença de edemas Baixo custo vs. DEXA, TC, RNM Presença de ascite Bom valor na avaliação de obesos nos quais a tomada de dobras é difícil Desidratação Melhor reprodutibilidade à beira do leito vs. dobras cutâneas Em indivíduos eutróficos e sobrepeso, é similar à medida das dobras cutâneas na predição da %GCT. 56 28/02/2021 29 # Alteração da água corporal e proteínas plasmáccas. # Alterações da impedância corporal usada como prognóscco. # A Reactância (Xc) se relaciona ao balanço hídrico intra e extracelular, estando na dependência da membrana celular. # ↓ membranas celulares = Xc baixa = óbito!!! 57 COMO CALCULAR A PORCENTAGEM DE GORDURA CORPÓREA (%GCT) A PARTIR DA SOMA DE 4 DOBRAS CUTÂNEAS? # Quadro H1 que permite o conhecimento desta % a partir da soma das 4 dobras propostas (Durnin & Wormesley, 1974). DOBRAS CUTÂNEAS 58 28/02/2021 30 26 b) Pela Somatória das dobras cutâneas para determinar o percentual de gordura corporal (% GC): * Utilizar o somatório das 4 pregas ( tr + bi + se + si) para adultos eutróficos * Avaliar o % de GC na tabela. * Realizar a bioimpedância para indivíduos obesos/sobrepeso. * Classificação do Estado Nutricional de indivíduos adultos de ambos os sexos, de acordo com o % de gordura corporal estimado por Lohman (1992). Classificação Homens Mulheres Desnutrição < 6% < 8% Normal 6 – 14% 9 – 22% Média 15% 23% Acima da média 16 - 24 24 - 31 Obesidade > 25% >32% 59 TESTES FUNCIONAIS ⇒ Função e força muscular: diminuídas na desnutrição e preditor de evolução no pós- operatório. ⇒ Alterações: no metabolismo dos fosfatos de alta energia associadas às mudanças nas funções musculares. ⇒ Repleção nutricional: normaliza as alterações funcionais e bioquímicas e o exercício regular e moderado auxilia a fixação do nitrogênio. “Hand grip” – dinamômetro # Avaliação dos músculos respiratórios # Avaliação da capacidade física funcional 60 28/02/2021 31 TESTES FUNCIONAIS 61 Avaliação do paciente hospitalizado e ambulatorial MÉTODOS SUBJETIVOS 62 28/02/2021 32 VITAMINAS ESTADOS PATOLÓGICOS A DPOC, ICC, Insuficiência Pancreática, gastrectomia, Insuficiência Biliar, Esprú. D Gastrectomias, Cirrose, Insuficiência Pancreática. K Insuficiência pancreática, antibioticoterapia prolongada. E Pancreatite, esteatorreia, gastrectomia. B1 (Tiamina) Alcoolismo, Beribéri, febre, diurese, terapia antiácida prolongada. B2 (Riboflavina) Alcoolismo, febre. B3 (Niacina) Alcoolismo B6 (Piridoxina) Alcoolismo B9 (Folato) Alcoolismo, artrite reumatoide, febre, doença hepática, AnemiaFalciforme, Leucemia, gastrectomia, Doença Celíaca B12 (Cianocobalamina) Ressecção Ileal, Anemia Perniciosa, enterite regional, Síndrome da Alça Cega, gastrectomia, alcoolismo. C (Ácido Ascórbico) Vício em drogas, febre, Artrite Reumatoide, alcoolismo, ICC, Úlcera Péptica. 63 NUTRIENTES ESTADOS PATOLÓGICOS Proteínas Queimaduras, nefrose, alcoolismo, cirurgia, enteropatiacom perda proteica. Gorduras Enteropatia induzida pelo glúten, Síndrome da Alça Cega, Esprú Tropical, Insuficiência Pancreática, Ressecção Ileal, gastrectomia, Síndrome do Intestino Curto. Potássio Cirurgia, by pass intestinal. Cálcio IRC, gastrectomia, by pass intestinal. Ferro Hemorragia, gastrectomia. Magnésio Alcoolismo, by pass intestinal, Síndrome de má absorção,Pancreatite Aguda, Doença Renal. Zinco Alcoolismo, cirurgia. 64 28/02/2021 33 EXAME FÍSICO Sinais dsicos indicadores de deficiências nutricionais CABELO - falta de brilho, distribuição rala, despigmentação, arrancamento fácil. Alopecia por deficiência de bio;na (B7) LÁBIOS – ressecados, fissuras angulares. Estomatite angular por deficiência de riboflavina (B2). LÍNGUA - edemaciada, vermelha viva, dolorosa, papilas atróficas. Atrofia de papilas por deficiência de folato (B9). 65 Pele – ressecada, descamando, manchas e lesões. Hiperqueratose folicular por deficiência de vitamina A Deficiência de Niacina (B3) EXAME FÍSICO SINAIS FÍSICOS INDICADORES DE DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS ESQUELETO - pernas em forma de “O” ou de “X”. SISTEMA NERVOSO - confusão mental, transtorno psicomotor, perda de reflexos. 66 28/02/2021 34 Tecido cutâneo Depleção de gordura e atrofia muscular EXAME FÍSICO Tecido cutâneo Depleção de gordura e atrofia muscular 67 Tecido cutâneo Edema subcutâneo e lesão por pressão EXAME FÍSICO SINAIS FÍSICOS INDICADORES DE DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA (DEP) Atrofia temporal 68 28/02/2021 35 SINAIS FÍSICOS INDICADORES DE ENERGÉTICO- PROTEICA (DEP) DESNUTRIÇÃO Atrofia das regiões supra e infraclavicular: aparência retangular dos ombros à diminuição de musculatura e reduzida produção de anticorpos. Exacerbação da fúrcula esternal EXAME FÍSICO SINAIS FÍSICOS INDICADORES DE DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA (DEP) Retração intercostal: déficit de gordura; menor força respiratória. Retração de espaços intercostais 69 SINAIS FÍSICOS INDICADORES DE DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA (DEP) Atrofia de tecido subcutâneo e muscular: incapaz de sustentar seu peso à favorece o aparecimento de complicações (lesão por pressão e diminuição da capacidade de expansão pulmonar) à permanece em decúbito dorsal. Atrofia da bola de Bichart Atrofia de musculatura paravertebral: arcos costais Atrofia de tecido subcutâneo e muscular: escápula EXAME FÍSICO 70 28/02/2021 36 Anemia: palidez cutânea nas regiões palmoplantares e nas mucosas conjuntival e labial. Temperatura corporal: acima de 37oC é indicativa de febre. Oco axilar mais profundo em desnutridos à dificulta a verificação da temperatura. Desidratação: consumo de líquidos menor que a necessidade e/ou perda excessiva de líquidos. Observar: salivação, umidade das mucosas (gengival, conjuntivae sublingual), brilho nos olhos e tensão ocular (encovados), turgor pinçando uma dobra da pele e elasticidade da pele. CARVALHO et al, 2006; DUARTE; BORGES, 2007; PORTER et al, 2003. EXAME FÍSICO Abdome: distendido, plano ou escavado; flacidez e perda de tônus do ângulo superior do umbigo à forma de cálice ou de “chapéu”. Áreas interósseas e palmares das mãos: visualização de tendões à perda de gordura subcutânea. BRAGAGNOLO et al, 2009; LAMEU et al, 2004. 71 Atrofia da musculatura da coxa: depleção de tecido muscular na região do quadríceps à “vale” na porção interna das coxas. Atrofia do músculo da panturrilha: músculo gastrocnêmico à diminuição da vida laborativa e enfraquecimento dos membros inferiores (DEP). *Se associada ao sinal do “vale”, evidencia joelho protuso. Músculo de pinçamento (adutor do polegar): atrofia muscular à prognóstico de complicações sépticas e de tempo prolongado de hospitalizações. Atrofia da musculatura bicipital e tricipital: redução de massa muscular e sobra de pele sob o braço à diminuição da vida laborativa e de gordura subcutânea. BRAGAGNOLO et al, 2009; LAMEU et al, 2003; LAMEU et al, 2004. EXAME FÍSICO DIAS et al, 2009; LAMEU et al, 2003; MIRANDA et al, 2012. 72 28/02/2021 37 Edema: ocorre em MMII ou de forma generalizada (anasarca) à sinal de cacifo de 1 a 4 (compressão da face anterior da perna contra a estrutura óssea com depressão tecidual. Retenção de líquidos! à sacral e tornozelo (maleolar) – inelástico e frio. DIAS et al, 2009; MENEGHELLI; MARTINLLI, 2004. EXAME FÍSICO Ascite: sinal de piparote à formação de ondas de propagação do líquido acumulado após percussão do abdome. DIAS et al, 2009; DUARTE; MENEGHELLI; MARTINLLI, 2004. 73 AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA - ASG # Boa opção na AN de pctes hospitalizados! # Facilidade de execução. # Um método clínico de avaliação do EN que considera, não apenas, as alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do pcte. BORGHI et al, 2013 74 28/02/2021 38 # Surgiu quando Detsky e cols. (1987) padronizaram a avaliação clínica utilizando um questionário = AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA (ASG). # OBJETIVO: identificar o EN. # Questionário aplicado em entrevista à beira do leito com o pcte. # Não verifica pré-obesidade e obesidade: sua finalidade é analisar desnutrição. AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA - ASG CARNIEL et al, 2015 75 # Rocna na maioria dos hospitais. # Deve ser aplicada até 48h após a internação com o propósito de diagnosccar o mais precocemente possível o EN do pcte. # Possibilita a parucipação de todos os membros da equipe muludisciplinar, sendo indispensável para sua boa replicação o treinamento adequado do observador à a precisão do método depende da capacidade de detectar alterações nutricionais significacvas por meio da avaliação subjecva. # FIDELIX et al, 2013 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA - ANSG 76 28/02/2021 39 Detsky propõe que a classificação final seja estabelecida por critérios subjetivos determinados pelo avaliador! 77 ALGUNS ASPECTOS DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A CLASSIFICAÇÃO DO EN PELA ASG 78 28/02/2021 40 VANTAGENS # Engloba alterações da composição corporal e funcionais do pcte # Instrumento prá=co # Informações sobre sintomas do pcte (história clínica, exame }sico, capacidade funcional) DESVANTAGENS # Dependência da experiência do observador (treinamento: médicos, enfermeiros, clínicos, nutricionistas) # Monitoramento da evolução dos pctes (critérios qualitativos à pequenas alterações do EN não são detectadas em curto prazo) GUEDES et al, 2008 79 DIVERSAS ESPECIALIDADES CLÍNICAS OTTERY, 1996 Pctes com câncer! 1ª Etapa: preenchida pelo pcte 2ª Etapa: pelo Nutricionista Classificação conforme sugerido por Detsky e cols. (1987): ficha mais extensa, porém com boas aplicabilidade e especificidade. Diferencial: identificação dos sinais e sintomas advindos da própria doença ou acarretados pelos efeitos tóxicos do tratamento de combate ao CA. 80 28/02/2021 41 DIVERSAS ESPECIALIDADES CLÍNICAS EBPG, 2007 Pctes em diálise!! Itens pontuados de acordo com a intensidade da alteração encontrada: varia de nl. (1 pto) a grave (5 pts). Bem nutridos: < 7 pts Gravemente Desnutridos: 7 a 35 ptsKALANTAR-ZADEH e cols., 1999 81 DIVERSAS ESPECIALIDADES CLÍNICAS HASSE e cols., 1993 Pctes Hepatopatas (Cirrose, Tx)! 3º item completa a avaliação: informações sobre condições mórbidas pré-existentes (encefalopatia, infecções crônicas e recorrentes, disfunção renal e varizes). Não se recomenda o uso isolado em razão do risco de sub ou superestimar a DEP. 82 28/02/2021 42 MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL - MAN # Pctes idosos hospitalizados ou residentes em casas geriátricas à método que dispensa grandes recursos técnicos e pode ser aplicado à beira do leito. # Escala projetada e validada para fornecer uma única, rápida e eficiente avaliação do EN. # Objetivo: analisar a presença de desnutrição e o risco de desenvolvê-la. # Aplicação rápida, simples, de baixo custo e não invasiva à mesmo antes que as alterações clínicas se manifestem. GALEGO et al, 2013; SOARES; MUSSOI, 2014. 83 Tr iag em Nu tri cio na l 84 28/02/2021 43 - O prontuário médico: siglas e normas para preenchimento - Sinonímia Processo de Abordagem Nutricional do Paciente Hospitalizado 85 q Fonte de pesquisa e estudos a respeito de evolução, tratamento, incidência... de determinada patologia. q Composto por fichas elaboradas de acordo com as necessidades do serviço. q Cada hospital, ou setor do hospital, ou ambulatório pode ter fichas específicas de uso próprio que podem vir a compor ou não o corpo do prontuário. 86 28/02/2021 44 q HP: História Pregressa q HS: História Social q HF: História Familiar q DHF: Doenças heredofamiliares q HMA: História da Moléstia Atual ou HDA: História da Doença Atual q EF: Exame Físico q LOTE: lúcido, orientado no tempo e espaço q Ta: Temperatura axilar q ndn: nada digno de nota q OONG: olhos, ouvidos, nariz e garganta q ACR: aparelho cardiorrespiratório q AR: aparelho respiratório q SC: sistema circulatório q PA: pressão arterial q bpm: batimentos por minuto q rpm: pulsações por minuto SIGLAS E ABREVIAÇÕES USUAIS q AD: aparelho digestivo ou TGI: trato gastrointestinal q AGU: aparelho genito-urinário ou SGU: sistema genito- urinário q ALM: aparelho locomotor ou SLM: sistema locomotor q MSE: membro superior esquerdo ou MSD: membro superior direito q MIE: membro inferior esquerdo ou MID: membro inferior direito q MMSS: membros superiores ou MMII: membros inferiores q HD: hipótese diagnóstica ou ID: impressão diagnóstica q DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica q SARA: síndrome da angústia respiratória do adulto q TBC: tuberculose q PNM: pneumonia q HDA: Hemorragia digestiva alta q Ca: câncer q CCE: carcinoma de células escamosas q Neo: Neoplasia ou NM: Neoplasia Maligna 87 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE •Preenchida na ocasião da internação ou primeira consulta, e deve conter os seguintes dados: •nome completo, •data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), •sexo, •nome da mãe, •naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), •endereço completo. FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO: •A observação clínica deve conter: •anamnese (história da doença atual, história pregressa, história familiar, história social), •exame vsico, •problemas iden:ficados, •impressões diagnós:cas e •conduta adotada (exames complementares solicitados e orientação terapêu:ca). FICHA DE PRESCRIÇÃO: •Preenchida pelo médico responsável e deve conter todas as condutas adotadas em relação à: •dieta, •medicamentos, •cuidados gerais, •alta, etc. •Estas condutas devem ser observadas pelos vários profissionais responsáveis pelo tratamento (nutricionistas, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, psiquiatras etc). PRONTUÁRIO - composição 88 28/02/2021 45 PRESCRIÇÃO DIETÉTICAq Responsabilidade do nutricionista clínico; q deve ser feita no início do dia, após observar a evolução do pcte no dia anterior; q em conjunto com a equipe de saúde, discu=r a melhor conduta a ser adotada. q Essencial: uma boa troca de informações com o médico responsável para se ficar a par de aspectos do tratamento relacionados a dietas: insulinoterapia, uso de diuré2co, restrição proteica, de sódio...; jejum para exames ou cirurgia, dietas de prova. PRONTUÁRIO - composição PRESCRIÇÃO DIETÉTICA O registro da prescrição dieté=ca deve constar no prontuário do cliente com: q data; q valor energé=co total (VET); q consistência da alimentação; q composição de macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico; q fracionamento; q assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no Conselho Regional de Nutrição (CRN) do profissional responsável pela prescrição. 89 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA A documentação nutricional também deve conter os dados da intervenção, as sugestões de intervenção, após a descrição do PEI, e o plano de terapia nutricional, com os seguintes itens: q Bpo de dieta; q método ou via de alimentação sugerida; q mudanças na dieta; q indicação de suplementos ou complementos alimentares; q solicitação para auxílio na alimentação. PRONTUÁRIO - composição PRESCRIÇÃO DIETÉTICA Devem ser incluídos na documentação: q a expectaBva de aderência do paciente ao tratamento, q o plano de educação, como futuras instruções individuais ou em grupo, q a necessidade de entrega de materiais educaBvos específicos e q o plano de acompanhamento. 90 28/02/2021 46 Também devem ser inseridos dados sobre: q referências para consultas, q avaliação ou acompanhamento por outros profissionais e q o mocvo do pedido de consulta. q As orientações e o plano para alta hospitalar (com resumo do histórico nutricional do paciente, com variações ou mudanças possíveis do quadro clínico). PRONTUÁRIO - composição 91 PRONTUÁRIO CLÍNICO REGISTRO Paciente LOTE, apresentando mucosas hipocoradas (2+/4+) e anemia. Segundo avaliação nutricional apresenta desnutrição de moderada a grave, com perda de peso recente significa=va e depleção da reserva proteica. Apresenta diarreia (6x/dia) com boa aceitação da dieta via oral (82% de adequação calórica e 77% de adequação proteica). Recebendo dieta branda, hipercalórica, hiperproteica, pobre em lipídios. Mantenho dieta, acompanho aceitação e evolução do quadro. REGISTRO Paciente LOTE, apresentando mucosas hipocoradas (2+/4+) e anemia. Segundo avaliação nutricional apresenta desnutrição de moderada a grave, com perda de peso recente significa;va e depleção da reserva proteica. Apresenta diarreia (6x/dia) com baixa aceitação da dieta via oral (52% de adequação calórica e 47% de adequação proteica). Recebendo dieta branda, hipercalórica, hiperproteica, pobre em lipídios. Sugiro avaliação pela Equipe de Terapia Nutricional. Mantenho dieta VO e acrescento suplemento hipercalórico, hiperproteico, 2x/dia. Acompanho aceitação e evolução do quadro. 92 28/02/2021 47 Evolução 2 Nutrição Pcte retorna ao serviço em 09/12/2017 relatando melhora no quadro de consrpação intesrnal, com evacuações diárias com fezes de consistência normal. Relata estar consumindo, pelo menos, 3 porções de frutas/dia e estar fazendo uso de farelo de trigo. Retomou há 2 meses a musculação 3x/semana, depois de ter parado por 2 meses. Solicita orientações para redução de peso, pois ganhou peso nas férias. O R24h revela consumo de 2.700 Kcal, com distribuição calórica normal, 4 refeições/dia, e consumo de doces no intervalo das refeições, além de consumo de refrigerante light, que a pcte relata ser diário. 93 PRONTUÁRIO CLÍNICO Evolução 2 Dados antropométricos: PA: 68,0 Kg IMC: 22,98 Kg/m2 CC: 75,0 cm %GCT: 28% (BIA) Massa Magra: 48,96 Kg GET: 2.300,0 Kcal Cd: § Oriento quanto ao balanço energé;co e reforço informações sobre a pirâmide alimentar, grupos de alimentos e fracionamento alimentar; § Oriento manutenção da dieta prescrita e descon;nuidade do consumo diário de refrigerantes e doces; § Oriento início de a;vidade {sica aeróbica com supervisão; § Reforço orientações anteriores quanto ao consumo de fibras e líquidos; § Solicito hemograma completo, glicemia, triglicérides, CT e frações; § Solicito registro alimentar de 72h; § Agendo retorno para 09/01/2018. 94 28/02/2021 48 # RESOLUÇÃO CFM n°1.638/2002 “Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas insrtuições de saúde.” # RESOLUÇÃO CFN n°304/2003 “Dispõe sobre critérios para prescrição dietérca na área de Nutrição Clínica e dá outras providências.” # RESOLUÇÃO CFN n°306/2003 “Dispõe sobre solicitação de exames laboratoriais na área de Nutrição Clínica, revoga a Resolução CFN n. 236, de 2000, e dá outras providências.” LEITURA COMPLEMENTAR 95 # CARVALHO, F. C.; LOPES, C. R.; VILELA, L. C. et al. Tradução e adaptação cultural da ferramenta Strongkids para triagem do risco de desnutrição em crianças hospitalizadas. Rev Paul Pediatr, v. 31, n. 2, p.159-65, 2013. # FIDELIX, M. S. P. Manual Orientarvo: Sistemarzação do Cuidado de Nutrição. São Paulo: Associação Brasileira de Nutrição, 2014. 68p. # MELO, A. P. F.; SALLE, R. K.; VIEIRA, F. G. K. et al. Métodos de esBmaBva de peso corporal e altura em adultos hospitalizados: uma análise comparaBva. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum, v. 16, n. 4, p.475-484, 2014. LEITURA COMPLEMENTAR 96 28/02/2021 49 97
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