Slides Terapia Nutricional na Insuficiência Cardíaca

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Terapia Nutricional na 
 Insuficiência Cardíaca (IC) 
Nutricionista: MSc. Jenifer d´El- Rei 
jeniferdelrei@gmail.com 
Definição 
 Insuficiência Cardíaca – Síndrome clínica complexa, na qual o 
coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender as 
necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê- lo somente com 
elevadas pressões de enchimento. 
Sua causa pode ser estrutural ou funcional 
 
Aguda 
X 
Crônica 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Sistólica 
X 
Diastólica 
Mecanismos Fisiopatológicos 
Doença valvar 
Hipertensão arterial 
Diabetes mellitus 
Doença arterial coronariana 
Doença pulmonar obstrutiva crônica 
Obesidade 
Aterosclerose 
Dislipidemia 
Mecanismos compensatórios: 
SNS 
SRAA 
Sistema citocinas 
Krause, 14a edição, 2018 
Hipertrofia ventricular esquerda 
Ou 
Estresse hemodinâmico em um 
Coração doente 
Excesso de sódio na dieta 
Não adesão ao tto farmacológico 
Arritmias 
Embolia pulmonar 
Infecção 
Anemia 
Insuficiência 
Cardíaca 
Fisiopatologia 
Evento inicial 
IAM 
Ativação Neuro - humoral: 
Ativação SRAA 
Ativação SNS 
Vasopressina 
Endotelina 
 
Baixo débito cardíaco 
Apoptose 
Necrose 
Fibrose 
 
Vasoconstricção 
Edema 
Hipertrofia 
Remodelamento 
 
Saad M et al. Drugs in Context. 2018.; 7. 212549 
Classificação 
 Pode ser classificada de acordo com: 
 - Fração de ejeção (preservada, intermediária e 
reduzida) 
 - Gravidade dos sintomas (classificação funcional da 
New York Heart Association – NYHA) 
 - Tempo e progressão da doença (diferentes estágios) 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Classificação Funcional - NYHA 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Estágios da Insuficiência Cardíaca 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Epidemiologia 
Prevalência mundial 
23 milhões 
Mortalidade tardia em portadores 
de IC crônica: 
 ICFEr = 8,8% 
 ICFEi= 7,6% 
 ICFEp = 6,3% 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Diagnóstico 
Sinais e sintomas de Insuficiência Cardíaca 
Sintomas típicos Sinais mais específicos 
Falta de ar e dispnéia 
Ortopnéia 
Dispnéia paroxística noturna 
Fadiga/ Cansaço 
Intolerância ao exercício 
Pressão venosa jugular elevada 
Refluxo hepatojugular 
Terceira bulha cardíaca 
Impulso apical desviado para esquerda 
Sintomas menos típicos Sinais menos específicos 
Tosse noturna 
Ganho ponderal 
Dor abdominal 
Perda de apetite e peso 
Noctúria e oligúria 
Crepitações pulmonares 
Taquicardia 
Hepatomegalia e ascite 
Extremidades frias 
Edema periférico 
Sinais clínicos em pacientes crônicos - Adaptação 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Diagnóstico 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Diagnóstico 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Marcadores prognósticos de IC 
Tratamento Farmacológico 
IECAS: 
Captopril, Enalapril, Ramipril, 
Lisinopril, Perindopril 
BRAs: 
Candesartana, Losartana, Valsartana 
Antagonista de Aldosterona: 
Espironolactona 
Beta Bloqueadores: 
Bisoprolol, Carvedilol, Succinato de 
metoprolol 
INRA: 
Sacubitril / valsartana 
Hidralazina/ 
Dinitrato de isossorbida 
Ibravadina 
 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Alterações 
metabólicas 
Tratamento Não Farmacológico 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Dietoterapia 
 Avaliação Nutricional: 
 - Anorexia 
 - Náusea, dor abdominal e sensação de plenitude 
 - Constipação intestinal 
 - Má absorção 
 - Desnutrição 
 - Caquexia cardíaca 
Krause, 14 ed. 2018 
Caquexia Cardíaca 
Contribuintes fisiológicos para Desnutrição e Caquexia Cardíaca 
 
Isquemia intestinal 
Reduzida circulação esplânica 
Reduzida função epitelial e aumentada permeabilidade intestinal 
Exposição a endotoxinas e citocinas liberadas 
 
Hipercatabolismo 
Elevados níveis de hormônios de estresse e neurohormônios: 
epinefrina, norepinefrina e cortisol 
Reduzidos níveis de hormônios anabólicos: IGF1 
 
Má absorção 
Reduzida circulação intestinal 
Edema intestinal: Reduzida absorção de gordura e perda 
protéica 
 
Anorexia 
Náusea e saciedade precoce 
Polifarmácia 
Depressão 
Dunn et al. Nutrition on Clinical Practice/ Vol 24, N1. 2009 
Alterações Musculoesqueléticas na IC 
Perda de função Fraqueza 
Fatigabilidade 
Estruturais Perda de massa muscular 
Atrofia, fibrose 
Substituição do tipo de fibra do tipo I para o tipo IIb 
Perda dos mitocôndrias 
Dano endotelial 
Fluxo sanguíneo Densidade capilar reduzida 
Vasodilatação 
Redução do fluxo sanguíneo da perna 
Metabolismo Proteólise 
Metabolismo oxidativo 
Inflamação Citocinas e marcadores oxidativos 
Neuroendócrinos GH, IGF-, Epinefrina, Norepinefrina, cortisol, TNF 
Fatores genéticos Miostatina, IGF 
Krause, 14a edição, 2018 
Dietoterapia 
 Calorias e Macronutrientes: 
 Ajustar ao peso atual 
Evitar desnutrição e obesidade!! 
Gasto energético aumentado – Controvérsias!! 
Krause, 14 ed. 2018 
Álcool 
Efeitos do Álcool no Coração 
EFEITOS INDIRETOS: 
 Deficiência de tiamina (Beriberi) 
 Hipertensão 
 
EFEITOS DIRETOS: 
 Etanol e Acetaldeído – Interferência na 
homeostase muscular esquelética e cardíaca. 
 Reduzida sensibilidade: Miofilamento – Cálcio. 
 Reduzida contração e consequentemente 
dilatação do ventrículo (esquerdo). 
 Efeito apoptótico do etanol 
 
Maisch, B. Herz. 2016; 41(6): 484–493 
Heart, 2018 
Peroxidação lipídica 
Inflamação 
Fibrose extracelular 
 Injúria intracelular 
Necrose de cardiomiócito 
Tempo e Dose 
dependentes 
Restrição Hídrica e Sódio 
Sódio e Água na IC 
Baixo débito 
Redução 
da PA 
Ativação dos 
baroreceptores 
Liberação de 
Vasopressina 
Ativação 
Simpática 
Ativação do 
SRAA 
Vasoconstricção 
+ 
Retenção de sódio e água 
Sódio e Água na IC 
Pontos POSITIVOS e NEGATIVOS da restrição de Na 
Reduz dispnéia 
Melhora edema 
Reduz Pressão Arterial 
Melhora classe funcional NYHA 
 
Aumenta o risco de hiponatremia 
Ativa o SRAA 
Ativa o SNS 
Piora função renal 
Aumenta citocinas inflamatórias 
Aumenta FC 
DiNicolantonio. JJ. et al. Progress in Cardiovasc Disease (2016). 401- 406 
 Restrição de sódio é questionável tanto para população em geral, 
quanto para população com IC. 
 Ingestão de sódio deve ser individualizada. 
 Mais estudos são necessários para estabelecer esta restrição e sua 
magnitude. 
Restrição Hídrica e de Sódio 
 Escassos estudos, com qualidade metodológica para definir o 
nível de restrição. 
 Sódio – Evitar ingestão excessiva (> 7 g dia/dia). 
 Líquidos - 1000 a 2000 ml/dia (Volume avaliado em estudos) 
 Sobrecarga de sódio e hídrica – Efeito deletério!! 
 Prescrições individualizadas – Levando em consideração: uso de 
medicações, grau de IC, sintomas e estado nutricional. 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Sódio e Sal 
Sal (NaCl) – 40 % de sódio 
5g de sal – 2000 mg de sódio 
Redução do consumo de 
alimentos ultraprocessados 
(Alto teor de sódio) 
Ômega 3 
Ômega 3 e Insuficiência Cardíaca 
Prevenção de Fibrose: 
- Reduz transformação de 
miofibroblastos 
- Reduz proliferação 
- Reduz síntese de 
colágeno 
Indução de Angiogênese: 
- Reduz expressão de VEGF 
M1: 
Pró inflamatório 
M2: 
Anti inflamatório 
Fibrose 
Intersticial 
Rarefação microvascular 
 
 
Disfunção diastólica 
O’ Connel, T.D. et al. J Mol Cell Cardiol. 2017 ; 103: 74–92. 
Lancet, 2008 
 Pacientes com Insuficiência Cardíaca 
 Classe funcional II – IV 
 N= 6795 
 Suplementação: 1 de óleo de peixe/dia( 850 – 882 mg de EPA e 
DHA) 
 Follow up: 3.9 anos 
 Desfechos: Mortalidade por todas as causas, admissão hospitalar 
(motivo cardiológico) e tempo para admissão e mortalidade. 
Ômega 3 X Mortalidade e Admissão Hospitalar 
Considerações finais... 
 Ômega 3: 
 - É um tratamento efetivo e seguro para pacientes com 
Insuficiência Cardíaca tratados. 
 - Pequeno benefício na mortalidade e admissão hospitalar por 
razões cardiológicas em pacientes com IC. 
Coenzima Q10 
Possíveis benefícios da Coenzima Q 10 
COENZIMA Q 10 
Mecanismos: 
Melhora biodisponibilidade 
de ON 
Transportador de elétrons 
Previne hipertrofia 
ventricular 
Reduz fibrose ventricular 
Benefício Fisiológico: 
Melhora função sistólica ventricular 
Melhora função endotelial 
Pode reduzir aterosclerose 
Pode reduzir inflamação 
Beneficio clínico, pode: 
Reduzir mortalidade 
cardiovascular 
Reduzir hospitalização 
Melhorar qualidade de vida 
Melhorar status funcional 
Sharma A. et al. Circ Heart Fail. 2016; 9:e002639 
Considerações Finais 
 Japão – Coenzima Q 10 aprovada para tratamento da IC em 1974. 
 2013 – American College of Cardiology/American Heart 
Association Guidelines – Não recomendaram o uso de Coenzima 
Q10 
 Q- SYMBIO trial – Suplementação de coenzima Q 10 - Reduziu 
sintomas, eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com 
IC. 
 Evidências sugerem que a coenzima Q 10 pode ser usada como 
opção no manejo de pacientes com IC. 
Circ Heart Fail. 2016 
Revisão sobre os mecanismos, informações 
clínicas e perfil de segurança da suplementação 
de Coenzima Q 10 em pacientes com 
Insuficiência Cardíaca 
Ensaios clínicos e Coenzima Q 10 na IC 
Recomendação do uso de coenzima Q 10 em 
pacientes com IC 
Questão clínica Recomendação 
 
Suplementação de coenzimaQ 10 deveria 
ser realizada em pacientes com Insuficiência 
Cardíaca? 
ACC / AHA não recomendam suplementação 
nutricional (coenzima Q10) em pacientes com sintomas 
prévios, com fração de ejeção reduzida. 
 
Resultados positivos do Q - SYMBIO - Metodologia 
questionável 
 
 
 
Subgrupos de pacientes com IC, poderiam 
ter benefícios com a suplementação de 
coenzima Q10? 
Trials avaliando a suplementação de coenzima Q 10 em 
pacientes com IC, tem focado em pacientes com FEr. 
 
Q- SYMBIO – não sugere uma relação entre benefícios 
e subgrupos. 
 
Não há recomendação para suplementação em 
subgrupos específicos. 
Se os pacientes já fazem uso de coenzima 
Q10, o profissional, deveria recomendar a 
continuação do seu uso? 
Avaliar risco e benefício. 
 
Atenção – Pacientes em uso de varfarínicos!! 
Monitorização minuciosa 
 
Estrutura similar a vitamina K 
Considerações finais 
 Coenzima Q 10 : potente antioxidante, reduz disfunção endotelial 
e pode melhorar produção de ATP cardíaco. 
 Possível opção terapêutica - Pacientes com fração de ejeção 
reduzida. 
 Dose sugerida para apresentar benefícios: > 2mg/ L no soro. 
 Mais estudos são necessários tanto em pacientes com fração de 
ejeção reduzida quanto com fração de ejeção preservados – Visando 
avaliar eficácia e segurança. 
 
Vitamina D 
Vitamina D e IC crônica 
Witte, K.K. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(22):2593–603. 
Plitz e cols, 2016 
Efeitos Cardiovasculares da Vitamina D 
 Estabelecer segurança e eficácia da suplementação de vitamina D 
(4000UI/dia) por 1 ano em pacientes com IC e deficientes em vitamina 
D (< 20ng/ ml). 
 Desfecho primário: Teste de caminhada de 6 minutos 
 Desfecho secundário: Fração de ejeção, segurança na função renal e 
concentração sérica de Ca, a cada 3 meses. 
Desfechos Primário e Secundários 
Considerações Finais 
 Não houve melhora no teste da caminhada, desfecho 
primário. 
 Mudanças positivas na estrutura do ventrículo 
esquerdo e função cardíaca , em pacientes com terapia 
medicamentosa adequada. 
 Mais estudos são necessários. 
Baixos níveis de vitamina D, estão associados à maior mortalidade em 
pacientes com IC crônica – Disfunção ventricular esquerda. 
Suplementação de vitamina D – Mais estudos são necessários!! 
Deficiência de Fe e Anemia 
 50% da população com IC – Deficiência de Fe 
Ferritina sérica < 100mg/L ou 
 Ferritina entre 100 – 299mg/L com saturação da transferrina < 20% 
Dosagem de ferritina e de saturação de transferrina, obrigatórias!! 
 Reposição de Fe venosa- Melhorou capacidade funcional, qualidade 
de vida e internações em ICFEp e ICFEr 
 Investigar possíveis causas 
 Anemia – Presente em 1/3 dos pacientes com IC 
Pior prognóstico! 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Deficiência de Fe e Anemia 
 Possíveis causas da anemia: 
 - Anemia da doença crônica; 
 - Deficiência de ferro; 
 - Dilucional; 
 - Secundária à insuficiência renal. 
 Rastreio: Hemograma (características), contagem de 
reticulócitos, esfregaço periférico, investigação de def. de ferro 
(ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina), dosagem de 
B12 e ácido fólico e creatinina (avaliação de fç renal). 
 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Tiamina 
Creatina 
Taurina Cartinina 
Arginina 
Carnosina 
Insuficiência 
Cardíaca 
Resultados promissores na Insuficiência Cardíaca 
Nutrients, 2016 
Nutrients, 2018 
 Objetivo: Explicar a relação entre padrões dietéticos e 
prevenção secundária na insuficiência cardíaca. 
 DASH, Dieta do Mediterrâneo, Dietas hiperproteicas e Low – 
carb. 
Considerações Finais 
 Padrão DASH – Melhorou função cardíaca, capacidade funcional, 
pressão arterial, estresse oxidativo e mortalidade. 
 Dieta do mediterrânea – melhorou inflamação, qualidade de vida e 
função cardíaca. 
 Hiperproteica e Low carb – Somente 1 estudo mostrou melhoria na 
capacidade funcional, com estes padrões. 
 Mais estudos são necessários , com melhor qualidade metodológica – 
tamanho amostral , adesão a dieta, tempo de seguimento. 
Fatores de estilo de vida que podem contribuir 
para o risco de IC 
Aggarwal,, M et al. J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (19): 2391- 405 
Transplante Cardíaco 
 Tratamento indicado para Insuficiência Cardíaca refratária. 
 Doadores limitados – Cuidadosa seleção dos receptores 
Probabilidade de adesão ao tratamento 
 Tratamento nutricional : Pré transplante, Pós – transplante 
imediato e Pós- transplante em longo prazo. 
Krause, 14 ed. 2018 
Dietoterapia Pré - Transplante 
 Avaliação nutricional 
 Mudança no estilo de vida: 
 - Adequação do Peso corporal – Risco de infecção, morbidade e 
mortalidade 
Menos de 80% ou mais de 140% do peso corporal ideal 
 Comorbidades pré transplante: Reduzem as taxas de sobrevida. 
 Avaliar necessidade de Suporte Nutricional – Condições 
nutricionais e comorbidades 
Krause, 14 ed. 2018 
Terapia Nutricional Pós – transplante 
 Compatíveis com todos os tipos de transplantes de órgãos. 
 Objetivos no pós transplante agudo: 
 - Fornecer quantidade energia e proteína, visando tratar 
catabolismo e promover cicatrização 
 - Monitorar e corrigir anormalidades eletrolíticas 
 - Controle ideal de glicemia 
Alta demanda metabólica!! 
 Krause, 14 ed. 2018 
Terapia Nutricional Pós – transplante 
 Sugestão de evolução de consistência: Dieta líquida à 
Pastosa, fracionada. 
Avaliar aceitação e tolerabilidade do paciente!! 
 Indicação de SVO, alta densidade calórica – 
Complementar plano alimentar 
 Terapia Nutricional Enteral – avaliar necessidade. 
Vigência de complicações 
 
Krause, 14 ed. 2018 
Terapia Nutricional Pós – transplante 
 No pós transplante em longo prazo, o objetivo é evitar ou 
tratar comorbidades: HAS, Obesidade, Dislipidemia, 
Osteoporose e Infecção. 
Efeitos colaterais dos Imunossupressores 
Krause, 14 ed. 2018 
Aumentam risco de Insuficiência Cardíaca 
Recomendações Nutricionais Pós - Transplante 
Krause,14 ed. 2018 
Nutrientes Curto Prazo Longo Prazo 
Calorias 120- 140% do GEB (30-35 Kcal/ Kg) ou 
medida do GER 
120 – 130% do GEB (20-30Kcal / Kg). 
Dependendo do nível de atividade 
Proteína 1,3- 2g/Kg/dia 1g/kg/dia 
Carboidratos 50% da energia 
Restringir carboidratos simples 
50% da energia 
Restringir carboidratos simples e aumentar 
com alto teor de fibras 
Lipídios 30% da energia ou mais na presença de 
hiperglicemia grave 
≤ 30% da energia total 
< 10% da energia de gordura saturada 
Cálcio 1.200mg/dia 1.200 a 1.500mg / dia (considerar 
necessidade de estrogênio ou de vitamina D) 
Sódio 2g/dia 2g/ dia 
Magnésio e 
Fósforo 
Incentivar a ingestão de alimentos ricos nesses 
nutrientes 
Incentivar a ingestão de alimentos ricos 
nesses nutrientes 
Potássio Suplementar ou restringir – Avaliar 
concentrações! 
Suplementar ou restringir – Avaliar 
concentrações! 
Outras vitaminas e 
minerais 
Mutivitamínicos/ minerais - suplementar até os 
teores de RDI 
Mutivitamínicos/ minerais - suplementar 
até os teores de RDI 
Outros Evitar produtos complementares em pacientes 
submetidos a transplantes 
Evitar produtos complementares em 
pacientes submetidos a transplantes 
Cuidados Paliativos na IC crônica 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Cuidados Paliativos na IC crônica 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018 
Obrigada!! 
jeniferdelrei@gmail.com 
 
nutri jeniferdelrei