Desenvolvimento do zigoto até a 5 semana gestacional e Ultrassonografia transvaginal

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Zigoto até a 5ª semana gestacional
AMANDA RODRIGUES
primeira semana
clivagem do zigoto
 
Ocorre conforme o zigoto passa pela tuba uterina em direção ao útero.
A divisão do zigoto em blastômeros se inicia aprox. 30 horas após a fecundação.
Durante a clivagem, o zigoto continua dentro da zona pelúcida.
São divisões mitóticas repetidas do zigoto.
Isso resulta em um aumento do número de blastômeros, que se tornam menores a cada divisão.
Por conta disso, não há aumento do embrião até que a zona pelúcida se degenere.
Após o estágio de nove células, os blastômeros mudam sua forma e se agrupam firmemente uns com os outros para formar uma bola compacta de células (compactação).
A compactação possibilita uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para a separação das células internas que formam o embrioblasto (massa celular interna) do blastocisto.
As células internas da mórula são circundadas pelas células trofoblásticas.
Quando existem 12 a 32 blastômeros, o ser humano em desenvolvimento é chamado de mórula.
A mórula se forma aprox. 3 dias após a fecundação e chega ao útero.
formação do blastocisto
Durante a blastogênese, o concepto é chamado de blastocisto. 
Após a mórula alcançar o útero, surge no interior da mórula um espaço preenchido por líquido, a cavidade blastocística.
Esse líquido passa da cavidade uterina através da zona pelúcida para formar esse espaço.
Conforme o líquido aumenta na cavidade blastocística, ele separa os blastômeros em duas partes:
· Trofoblasto, uma delgada camada celular externa, que formará a parte embrionária da placenta.
· Embrioblasto, um grupo de blastômeros localizados centralmente, que formará o embrião.
As células trofoblásticas secretam o fator de gestação inicial, uma proteína imunossupressora, que aparece no soro materno cerca de 24 a 48 horas após a fecundação e é a base do teste de gravidez durante os primeiros 10 dias de desenvolvimento.
O embrioblasto agora se projeta para a cavidade blastocística e o trofoblasto forma a parede do blastocisto. 
Depois que o blastocisto flutuou pelas secreções uterinas por aproximadamente 2 dias, a zona pelúcida gradualmente se degenera e desaparece. 
· A degeneração da zona pelúcida permite o rápido crescimento do blastocisto. 
Enquanto está flutuando no útero, o blastocisto obtém nutrição das secreções das glândulas uterinas. 
Aproximadamente 6 dias após a fecundação (dia 20 de um ciclo menstrual de 28 dias), o blastocisto adere ao endométrio, e o trofoblasto se prolifera e se diferencia em duas camadas:
· camada interna, o citotrofoblasto.
· camada externa, o sinciciotrofoblasto.
Em torno de 6 dias, os prolongamentos do sinciciotrofoblasto se estendem pelo endométrio e invadem o tecido conjuntivo. 
No final da primeira semana, o blastocisto está superficialmente implantado na camada compacta do endométrio e obtém a sua nutrição dos tecidos maternos corroídos.
O sinciciotrofoblasto produz enzimas que erodem os tecidos maternos, e isso possibilita ao blastocisto se implantar no endométrio.
Por volta de 7 dias, o hipoblasto (endoderma primário), aparece na superfície do embrioblasto voltada para a cavidade blastocística.
Dados embriológicos comparativos sugerem que o hipoblasto surge por delaminação (separação das camadas) dos blastômeros do embrioblasto.
embriões anormais e abortamentos espontâneos
Muitos zigotos, mórulas e blastocistos abortam espontaneamente.
A implantação inicial do blastocisto representa um período crítico do desenvolvimento que pode falhar devido à produção inadequada de progesterona e de estrogênio pelo corpo lúteo.
Se uma paciente declarar que seu último período menstrual atrasou por vários dias e que o último fluxo menstrual foi anormalmente abundante, muito provavelmente essas pacientes tiveram um aborto espontâneo precoce.
Acredita-se que a taxa de aborto espontâneo precoce seja de aprox. 45%.
Mais da metade de todos os abortos espontâneos conhecidos ocorre por causa de anomalias cromossômicas.
Então, seria a eliminação de embriões anormais que não teriam se desenvolvido normalmente.
segunda semana
término da implantação do blastocisto
 
A implantação do blastocisto termina durante a segunda semana. 
Ela ocorre durante um período restrito entre 6 e 10 dias após a ovulação e a fecundação. 
Conforme o blastocisto se implanta, mais o trofoblasto entra em contato com o endométrio e se diferencia em duas camadas:
· O citotrofoblasto que é mitoticamente ativa (isto é, figuras mitóticas são visíveis) e forma novas células que migram para a massa crescente de sinciciotrofoblasto, onde se fundem e perdem as membranas celulares.
· O sinciciotrofoblasto, uma massa multinucleada que se expande rapidamente, na qual nenhum limite celular é visível.
O sinciciotrofoblasto é erosivo e invade o tecido conjuntivo endometrial enquanto o blastocisto vagarosamente vai se incorporando ao endométrio.
As células endometriais sofrem apoptose (morte celular programada), o que facilita a invasão.
As células do tecido conjuntivo ao redor do local da implantação acumulam glicogênio e lipídios e assumem um aspecto poliédrico (muitos lados).
Algumas dessas células, as células deciduais, se degeneram perto do sinciciotrofoblasto invasor, que engolfa essas células que nutrem o embrião.
O sinciciotrofoblasto produz hCG que entra na circulação sanguínea materna através das lacunas no sinciciotrofoblasto.
O hCG mantém a atividade hormonal do corpo lúteo no ovário, durante a gestação.
· O corpo lúteo é uma estrutura glandular endócrina que secreta estrogênio e progesterona para manter a gestação.
Mesmo que a mulher não saiba que possa estar grávida, no final da segunda semana o sinciciotrofoblasto produz uma quantidade suficiente de hCG para que o teste de gravidez dê positivo. 
Formação da cavidade amniótica, do disco embrionário e da vesícula umbilical
O embrioblasto se divide em duas partes, que formam o disco embrionário bilaminar:
· O epiblasto, mais espessa.
· O hipoblasto.
A cavidade do blastocisto agora é chamada de cavidade exocelômica (saco vitelino primitivo). Isso porque células do hipoblasto se proliferam e migram, formando a membrana exocelômica.
Essa membrana, junto com o hipoblasto reveste a vesícula umbilical primitiva.
Com a progressão da implantação do blastocisto, surge um pequeno espaço no embrioblasto; o primórdio da cavidade amniótica, que vai produzir e armazenar o líquido amniótico (faz a proteção do embrião contra choques mecânicos).
Logo, os amnioblastos se separam do epiblasto e formam o âmnio, que reveste a cavidade amniótica.
nutrição do embrião
Após isso, surgem lacunas no sinciciotrofoblasto, elas são preenchidas de sangue materno e os restos celulares das glândulas uterinas erodidas, esse fluido é chamado de embriotrofo.
Essa comunicação dos capilares endometriais rompidos com as lacunas no sinciciotrofoblasto gera a circulação uteroplacentária primitiva 
O sangue materno flui para rede lacunar, onde compõe o embriotrofo, que chega ao disco embrionário por difusão e fornece material nutritivo para o embrião
O sangue oxigenado passa para as lacunas a partir das artérias endometriais espiraladas, e o sangue pouco oxigenado é removido das lacunas pelas veias endometriais.
desenvolvimento do saco coriônico
 
No mesoderma extraembrionário surgem várias cavidades extraembrionárias. 
Elas crescem e se fundem, formando uma única cavidade (celoma extraembrionário) que continua crescendo, chamada cavidade coriônica.
O mesoderma somático extraembrionário e as duas camadas do trofoblasto formam o córion (membrana fetal mais externa), que forma a parede do saco coriônico. 
O córion futuramente dará origem a placenta, e o pedículo de conexão dará origem ao cordão umbilical.
Nessa fase, a vesícula umbilical primitiva diminui de tamanho e é chamada de vesícula umbilical secundária/definitiva (saco vitelino).
E também, no fim da 2ª semana, uma determinada região das células do hipoblasto (cúbicas) se igualam a forma das células do epiblasto, formando a placa pré-cordal.
Essa placa pré-cordal indica olocal onde será a boca do embrião.
resumo da implantação
A implantação do blastocisto no endométrio uterino inicia-se no fim da primeira semana e é completada no final da segunda semana. A implantação pode ser resumida como se segue: 
· A zona pelúcida se degenera (dia 5). O desaparecimento dela resulta do crescimento do blastocisto e da degeneração causada por lise enzimática. As enzimas líticas são liberadas pelo acrossoma dos espermatozoides que rodeiam e parcialmente penetram a zona pelúcida. 
· O blastocisto adere ao epitélio endometrial (dia 6). 
· O trofoblasto se diferencia em duas camadas, o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto (dia 7). 
· O sinciciotrofoblasto provoca a erosão do tecido endometrial e o blastocisto começa a se implantar ao endométrio (dia 8). 
· Surgem lacunas cheias de sangue no sinciciotrofoblasto (dia 9). 
· O blastocisto penetra o epitélio endometrial e a falha é preenchida por um tampão (dia 10). 
· Ocorre a formação da rede lacunar pela fusão de lacunas adjacentes (dias 10 e 11). 
· O sinciciotrofoblasto provoca a erosão dos vasos sanguíneos endometriais, permitindo que o sangue materno entre nas redes lacunares e saia delas, estabelecendo, assim, a circulação uteroplacentária (dias 11 e 12). 
· A falha do epitélio endometrial é reparada (dias 12 e 13). 
· As vilosidades coriônicas primárias se desenvolvem (dias 13 e 14).
Implantações extrauterinas
Algumas vezes os blastocistos se implantam fora do útero (lugares ectópicos), essas implantações resultam em gestações ectópicas.
A gestação ectópica produz β-hCG mais lentamente do que as gestações normais; consequentemente as dosagens de β-hCG podem dar um resultado falso-negativo, quando realizadas muito cedo. 
A ultrassonografia transvaginal é muito útil na detecção precoce de gestações ectópicas tubárias.
95% a 98% das implantações ectópicas ocorrem nas tubas uterinas, mais frequentemente na ampola e no istmo.
A gestação tubária é a principal causa de mortes maternas durante o primeiro trimestre.
Uma mulher com gestação tubária apresenta os sintomas e sinais de gravidez. Ela pode também apresentar dor e sensibilidade abdominal devido à distensão da tuba uterina, ao sangramento anormal e à irritação do peritônio pélvico (peritonite).
Geralmente, a gravidez ectópica tubária leva à ruptura da tuba uterina e à hemorragia na cavidade abdominal durante as primeiras oito semanas, seguida de morte do embrião.
Quando o blastocisto se implanta no istmo da tuba uterina, a tuba uterina tende a se romper precocemente por ser a região mais estreita e relativamente pouco expansível, e há, frequentemente, uma extensa hemorragia.
Um blastocisto que se implanta na ampola ou nas fímbrias da tuba uterina pode ser expelido para a cavidade peritoneal, onde normalmente ele se implanta na bolsa retrouterina.
Em casos excepcionais, uma gestação abdominal pode chegar a termo e o feto pode ser removido com vida por meio de uma laparotomia. 
Normalmente, entretanto, a placenta se adere aos órgãos abdominais, o que causa sangramento intraperitoneal bastante considerável. 
Uma gestação abdominal aumenta o risco de morte da mãe por hemorragia quando comparada com uma gestação intrauterina e tubária.
Em casos muito incomuns, um concepto abdominal morre e não é detectado; o feto se calcifica formando um “feto de pedra”, ou litopédio.
As gestações heterotópicas (intrauterina e extrauterina simultaneamente) são raras.
A incidência é muito maior (aproximadamente 3 em 1.000) em mulheres tratadas com fármacos; que induzem a ovulação como parte das tecnologias de reprodução assistida. 
A gestação ectópica é mascarada inicialmente pela presença da gestação uterina. 
Normalmente, a gestação ectópica pode ser interrompida por remoção cirúrgica da tuba uterina envolvida sem interferir na gestação intrauterina.
terceira semana
grastrulação
 
É o processo que estabelece as três camadas germinativas: ectoderma – mesoderma – endoderma
· Elas dão origem a todos os tecidos e órgãos do embrião.
Na 2ª semana teve a formação do disco embrionário bilaminar (epiblasto e hipoblasto), já na 3ª semana ele se transforma em disco embrionário trilaminar.
A gastrulação inicia com o surgimento da linha primitiva na superfície do epiblasto (as células do epiblasto proliferam e migram para o centro, formando a linha primitiva). 
Essa linha cresce da região caudal para a região cefálica.
Essa linha para de crescer e forma o nó primitivo.
Ao chegar no centro, essas células começam a invaginar do epiblasto em direção ao hipoblasto.
Algumas dessas células chegam ao hipoblasto e substituem suas células, quando está todo substituído passa a ser chamado de endoderma.
Outras células se concentram no meio e formam uma nova camada, a mesoderma.
E o que epiblasto se transforma em ectoderma.
formação da notocorda
· A notocorda é uma estrutura semelhante a um bastão.
· Ela define o eixo do embrião, é a base para formação do esqueleto axial e indica o futuro local das vértebras.
O processo notocordal surge no mesoderma, abaixo do nó primitivo.
Ele cresce até a placa pré-cordal.
Em seu interior também cresce o canal notocordal, ele divide o processo notocordal em duas parte (inferior e superior).
A parte inferior do processo notocordal sofre apoptose, e a morte celular é tão intensa que elimina também a ectoderma daquele local.
O que restou do processo notocordal é chamado de placa notocordal, ela vai se dobrar e formar uma estrutura esférica, a notocorda.
neurulação
É o processo de formação do tubo neural (dará origem ao SNC do embrião).
Inicialmente, por volta do 20º dia de gestação, a ectoderma acima da notocorda vai ficar mais espessa, formando a placa neural. 
A placa neural se invagina ao longo do seu eixo central e forma o sulco neural e, consequentemente, ao lado do sulco, serão formadas elevações, as pregas neurais.
As pregas neurais irão se fundir e formar o tubo neural.
Após isso, o tubo neural se desprende do ectoderma, e o ectoderma volta a sua forma original.
Também se desprende do ectoderma um grupo de células que formam as cristas neurais, que posteriormente se separam.
formação dos somitos e do alantoide
O mesoderma é dividido em mesoderma: paraxial, intermediário e lateral
Próximo ao final da 3ª semana, o mesoderma paraxial se diferencia, se condensa e começa a se dividir em somitos, que vão dar origem aos músculos, vertebras e costelas.
Eles ficam localizados de cada lado do tubo neural em desenvolvimento.
Eles vão se formando, até que ao final da quinta semana, 42 a 44 pares de somitos estão presentes.
O alantoide surge aprox. no 16º dia.
É uma evaginação da vesícula umbilical, que cresce em direção ao pedículo do embrião.
Está relacionado com a formação do ligamento umbilical, e com a formação das artérias e veias umbilicais.
desenvolvimento do sistema cardiovascular primitivo
Os vasos sanguíneos se formam por meio de dois processos: vasculogênese (formação de novos vasos) e angiogênese (ramificação dos vasos).
VASCULOGÊNESE
As células mesenquimais se diferenciam em angioblastos.
Os angioblastos se agrupam, formando as ilhotas sanguíneas.
No meio desse grupo de angioblastos surgem cavidades, as células que estão em contato com essa cavidade mudam seu formato, deixam de ser esféricas e passam a ser pavimentadas, sendo chamadas de células endoteliais.
As células que não se transformam em células endoteliais, se transformam em células tronco hematopoiéticas (vão dar origem a células sanguíneas).
ANGIOGÊNESE
A partir do vaso surge um broto de células, que vão formar as ramificações desse vaso.
O coração e os grandes vasos se formam a partir de células mesenquimais na área cardiogênica.
Nessa área, surgem dois tubos cardíacos endocárdicos que se fundem e formam o tubo cardíaco primitivo.
O coração tubular se une a vasos do embrião, do pedículo de conexão e da vesícula umbilical para formar o sistema cardiovascular primitivo.
Ao final da terceira semana, o sangue está circulando e o coração começa a bater no 21° ou 22° dia.
quarta semana
Todas as principais estruturasinternas e externas se estabelecem da 4ª à 8ª semana.
Como os tecidos e órgãos estão diferenciando-se rapidamente durante o período da 4ª à 8ª semana, a exposição de embriões a teratógenos (drogas, vírus) durante este período pode causar grandes anomalias congênitas.
O processo de formação do tubo neural está finalizando, mas é amplamente aberto nos neuroporos rostral e caudal.
Com 24 dias, o embrião está maior, tem mais somitos e os neuroporos se fecham.
Nesse período, surge o 1º arco faríngeo, que vai dar origem ao osso maxilar e a mandibular.
Com cerca de 26 dias, o embrião tem mais somitos, está mais curvado e surgem mais arcos faríngeos.
Com 28 dias, já está começando a brotar os membros superiores e inferiores, e são visíveis os locais onde surgiram olhos e nariz.
quinta semana
Com 32 dias, o embrião está bem mais curvado e tem um grande desenvolvimento craniano e cefálico.
O rápido crescimento do 2º arco faríngeo se sobrepõe aos terceiro e quarto arcos, formando uma depressão lateral de cada lado, o seio cervical.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal é um método excelente de imagem para avaliar uma paciente durante o primeiro trimestre de gestação. 
As indicações e necessidades de realizar esse exame são muitas e incluem: 
(1) identificar a localização e o número de sacos gestacionais; 
(2) determinar uma IG para a gestação; 
(3) determinar se uma gestação inicial apresenta aspecto normal ou se estão presentes indicadores ultrassonográficos que predigam interrupção; 
(4) avaliar sintomas maternos, tais como dor ou sangramento; 
(5) avaliar o conteúdo uterino antes de interromper a gestação; 
(6) direcionar procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que requeiram guia visual (ou seja, biópsia vilocorial, amniocentese).
saco gestacional
A visualização do saco gestacional é o primeiro achado ultrassonográfico definitivo que sugere gestação inicial.
Usando transdutores transvaginais de pelo menos 5 MHz, o tamanho confiável para detecção do saco gestacional é de 2 a 3 mm, correspondendo ao período entre 4 semanas e 1 dia e 4 semanas e 3 dias de IG. 
Na ultrassonografia, o aspecto mais inicial de um saco gestacional é uma pequena coleção líquida arredondada circundada completamente por um halo hiperecogênico de tecido. 
A coleção líquida central é a cavidade coriônica e os ecos circundantes são devidos ao desenvolvimento dos vilos coriônicos e do tecido decidual adjacente. 
À medida que o saco cresce, o halo hiperecogênico deve ter pelo menos 2 mm de espessura e sua ecogenicidade deve exceder a dos ecos rniometriais. 
A posição normal de um saco gestacional é na porção média a superior do útero.
VESÍCULA VITELINA
A vesícula vitelina é a primeira estrutura anatômica identificada no interior do saco gestacional.
Embriologicamente, esta é a vesícula vitelina secundária, mas uma vez que a vesícula vitelina primária não pode ser detectada pela ultrassonografia, os ultrassonografistas referem-se a essa estrutura simplesmente como vesícula vitelina
Usando uma abordagem transvaginal, esta pode ser visível no início da 5ª semana de gestação (DMSG, 5 mm) e é quase sempre vista com 5,5 semanas de IG (DMSG, 8 mm). 
Usando uma abordagem transabdominal. a vesícula vitelina deve ser evidente com 7 semanas de IG, quando o DMSG é de 20 mm. 
A vesícula vitelina tem forma esférica, com uma periferia ecogênica bem definida e um centro anecóico.
EMBRIÃO E A ATIVIDADE CARDÍACA
Usando transdutores transvaginais de boa qualidade, o disco embrionário é detectado inicialmente como uma área de espessamento focal na periferia da vesícula vitelina. 
A maioria das autoridades concorda que o limite para a detecção do embrião é quando o disco mede de 1 a 2 mm de comprimento. 
Dependendo do investigador, isso corresponde a entre 5 e 6 semanas de IG e um DMSG entre 5 e 12 mm.
MEMBRANAS FETAIS E PLACENTA
Como membrana amniótica é muito fina (0,02 a 0,05 mm), e possivelmente por estar intimamente colada ao embrião, normalmente não é identificada até 6,7 semanas, quando o CCN é de 7 mm.
1. diagnóstico de gravidez
A identificação do saco gestacional pode se dar desde após duas a três semanas de gravidez (ou quatro a cinco semanas de idade gestacional, visto que é um costume obstétrico se acrescentar ao tempo de gravidez as duas semanas que precedem a ovulação). 
Para este propósito, a ecografia obstétrica por via transvaginal é a mais indicada por possibilitar uma melhor formação da imagem. 
Além disso, essa técnica pode assegurar o número de gestações que se estão desenvolvendo, bem como a sua localização, usualmente intra-uterina.
2. DIAGNÓSTICO DA VIABILIDADE DA GRAVIDEZ
É comum ser necessária a confirmação da viabilidade do embrião, principalmente na vigência de sangramento. 
Neste caso, a ecografia pode mostrar a atividade cardíaca do embrião usando a técnica transvaginal, a partir de 6 semanas, ou através da parede abdominal, a partir de 7 semanas.
3. DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL E DO TAMANHO DO FETo
É importante saber que, quanto mais precoce for realizado o exame, mais precisa é a datação da gravidez. 
Por exemplo, se fizer o exame até 12 semanas, a margem de erro será de até 3 dias, já se fizer após as 28 semanas a margem subirá para 10 dias a mais ou a menos.
Isso porque, inicialmente, os embriões têm taxa de crescimento bem similares entre si, e mais tarde elas são influenciadas pela hereditariedade e grau de nutrição da mãe e/ou do feto.
É por isso que, quando realizada de maneira isolada e próxima do final da gestação, a ecografia é muito mais útil como preditora do tamanho do feto do que de sua idade gestacional propriamente dita.
Usualmente, os cálculos da idade gestacional, do comprimento e do peso do feto são estabelecidos obtendo-se as medidas do comprimento céfalo-nádegas, do diâmetro cefálico biparietal, do comprimento do fêmur, do comprimento do úmero, da circunferência craniana e da circunferência abdominal.
4. DIAGNÓSTICO DE MALFORMAÇÕES FETAIS
Com o advento da ecografia, a partir da 18ª-20ª semana de gestação, é possível fazer-se um mapeamento completo dos órgãos fetais.
Identifica-se desde a anatomia do encéfalo, passando pela face, pescoço, coluna vertebral, pulmões, coração, veias e artérias, até aos órgãos intra-abdominais como estômago, fígado, vesícula biliar, baço, rins, glândulas supra-renais, intestino e bexiga, além dos órgãos sexuais externos. 
Com o advento da ecografia por via transvaginal, cada vez mais precocemente as alterações podem ser identificadas e, algumas vezes, corrigidas.
Mais recentemente, a medida da translucência nucal realizada entre 10 e 13 semanas tem-se mostrado um ótimo método de avaliação no rastreio de trissomias, diagnosticando 86% dos fetos com as principais trissomias que são as dos cromossomos 13, 18 e 21.