Desenvolvimento da 9 a 12 semana gestacional - Pré-natal e exames - Ultrassonografia morfológica do 1 trimestre

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9ª A 12ª SEMANA
AMANDA RODRIGUES
A formação de urina começa entre a 9ª e a 12ª semanas e esta é eliminada através da uretra para o líquido amniótico na cavidade amniótica. O feto reabsorve (absorve de novo) algum líquido amniótico após degluti-lo. Os produtos residuais fetais são transferidos para a circulação materna por meio da passagem através da membrana placentária.
A fusão entre o septo nasal e os processos palatinos começa anteriormente, durante a 9ª semana, e termina posteriormente, na 12ª semana, superior ao primórdio do palato duro.
9ª semana
A face é larga.
Os olhos estão amplamente separados.
As orelhas apresentam uma baixa implantação.
As pálpebras estão fusionadas.
No início da nona semana, as pernas são curtas e as coxas são relativamente pequenas.
A cabeça constitui, aprox., a metade da medida do CCN do feto.
As características sexuais distintas começam a aparecer durante a 9ª semana, mas as genitálias externas não estão completamente diferenciadas até a 12ª semana.
o fígado é o principal local de eritropoiese (formação de hemácias).
Por volta da nona semana, o fígado é responsável por aprox. 10% do peso total do feto.
Os rins entram em contato com as glândulas suprarrenais, e as posições dos rins se tornam fixas.
A filtração glomerular começa aprox. na 9ª semana fetal, mas a maturação funcional dos rins e taxas aumentadas de filtração ocorrem após o nascimento.
10ª semana
Durante a 10ª semana, o intestino retorna ao abdome, girando mais 180°; isto é, ocorre a redução da hérnia do intestino médio
As unhas dos pés e das mãos começam a se desenvolver nas pontas dos dedos na 10ª semana, aproximadamente.
(O desenvolvimento das unhas das mãos precede o das unhas dos pés por aprox. 4 semanas).
Por volta da 10ª semana, as barras esternais se fundem craniocaudalmente no plano mediano para formar moldes cartilaginosos do manúbrio, das esternébras (segmentos do corpo do esterno) e do processo xifoide.
A secreção de insulina começa durante o período fetal inicial (10ª semana).
A recanalização da laringe normalmente ocorre por volta da 10ª semana (Fig. 10-4D); os ventrículos da laringe são formados durante o processo de recanalização.
11ª semana
Por volta da 11ª semana, os intestinos retornaram para o abdome.
Em relação a derme, na 11ª semana, as células do mesênquima começam a produzir fibras colágena e elástica do tecido conjuntivo.
12ª semana
Os centros de ossificação primária surgem no esqueleto, especialmente no crânio e nos ossos longos.
Na 12ª semana, a base cartilaginosa do crânio é formada pela fusão de várias cartilagens.
Durante a 12ª semana, uma invaginação circular de ectoderma ocorre na periferia da glande peniana. Quando essa invaginação se decompõe, ela forma o prepúcio.
O desenvolvimento ovariano começa por volta da 12ª semana.
Por volta do final da 12ª semana, os membros superiores quase atingiram os seus comprimentos relativos finais, mas os membros inferiores ainda não estão bem desenvolvidos e são ligeiramente mais curtos do que os seus comprimentos relativos finais.
O crescimento da cabeça reduz consideravelmente a sua velocidade nesse período, mas a cabeça ainda é desproporcionalmente grande em comparação com o restante do corpo.
Por volta do final de 12ª semana, a eritropoiese é reduzida no fígado e começa no baço.
A formação de bile pelas células hepáticas começa durante a 12ª semana.
Os pelos crescem na epiderme das sobrancelhas e lábios superiores ao final da 12ª semana.
Com 12 semanas, o palato e a parede lateral da cavidade nasal se desenvolvem.
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Pré-natal e exames
É um acompanhamento que deve ocorrer durante o período de peri-concepção, durante toda a gestação, pós parto e fase de aleitamento.
Seu principal objetivo é reduzir a morbimortalidade materna e fetal; além de ajustar, tratar e detectar transtornos psicológicos que podem estar associados a algumas deficiências nutricionais; orientar a mãe sobre o trabalho de parto, vias de parto, aleitamento, cuidados com o RN.
A mulher com suspeita de gravidez (atraso menstrual, teste de farmácia ou laboratorial) ou que queira engravidar vai a UBS, onde serão avaliados ciclo menstrual, DUM, atividade sexual, uso de método contraceptivo e será realizado o teste imunológico de gravidez (TIG) ou o β-HCG (SISREG).
Se der negativo, o exame deve ser repetido com 15 dias.
Se der positivo, deve-se iniciar o pré-natal.
A primeira consulta é mais demorada, é feita a anamnese e o exame físico bem detalhados, e também a triagem da mamãe e o teste rápido. Além de ser feita a avaliação nutricional para saber como repor possíveis carências, avalia o cartão vacinal e prescreve suplemento de ferro e ácido fólico. E também, são solicitados os exames e ultrassom obstétrica.
consultas
· Até a 28ª semana, consultas mensais.
· Da 28ª semana até 36ª semana, consulta quinzenais.
· Da 36ª semana até a 41 semanas, consultas semanais.
No mínimo 6 consultas médicas e de enfermagem intercaladas.
Consulta odontológica: 1º, 2º e 3º trimestre.
A gestante tem direito a visita de vinculação à maternidade.
Consulta de puerpério preferencialmente na 1ª semana pós-parto, com a finalização do pré-natal.
Consulta pré-concepcional
A orientação deve ser iniciada, idealmente, antes da concepção.
· Anamnese, exame físico e exame ginecológico.
· Exames complementares.
· Hemograma, tipagem sanguínea do casal, glicemia de jejum.
· Sorologias (HIV, Sífilis, hepatites)
· Parasitológico de fezes.
· Perfil hormonal 
· (FSH, LH, prolactina, estradiol, TSH e T4 livre)
· Orientar quanto ao momento ideal para que a gestação ocorra.
· Iniciar ácido fólico.
Determinação do risco gestacional
· Idade;
· <15 anos e >35 anos tem maior risco gestacional (cromossomopatias, prematuridade, abortamento, sangramento uterino anormal, restrição de crescimento). 
· Genética;
· Hábitos de vida;
· etilismo, tabagismo etc.
· Peso;
· abaixo e acima do peso tem maior risco.
· Atividade física e profissional;
· atividade física e profissional extenuante tem mais dificuldade de engravidar.
· Fatores ambiental, emocional e familiar;
· Comorbidades;
· diabetes, hipertensão, asma etc.
Assistência Pré-Natal (de Baixo Risco)
Pré-natal = prevenção
Assegurar que cada gestação culmine no parto de um recém-nascido saudável, sem prejuízos à saúde da mãe.
Anamnese
· Identificação;
· Idade, queixa e duração;
· Antecedentes pessoais;
· HAS, DM, cardiopatias, asma, cirurgias etc.
· Antecedentes familiares;
· HAS, eclampsia, cardiopatias, tireoidopatias etc.
· Hábitos;
· Tabagismo, etilismo.
· Antecedentes ginecológicos;
· Clínicos (menarca, ciclos) e cirúrgicos.
· Métodos contraceptivos 
(DIU [na gravidez aumenta risco de gestação ectópica], ACO etc.)
· Antecedentes obstétricos;
· GxPxAx, tipo de parto, IG do parto, intercorrências clínicas e/ou obstétricas.
· DHEG? DMG? Sangramentos? Prematuridade?
· Peso do RN ao nascer e intervalo entre as gestações.
· Abortamentos espontâneos/provocados?
· Curetagem uterina?
(curetagens repetidas traz problemas na migração placentária, aumenta risco de placenta prévia.)
· IG no momento da perda fetal: precoce/tardio
· Interrogatório sistemático;
· Queixas comuns da gestação.
Exame físico
· Geral;
· PA.
· Peso.
· Especial;
· Pele.
· Mucosa ocular.
· Varizes.
· Auscultas cardíaca e pulmonar.
· Tireoide.
· Aparelho locomotor.
· Cavidade oral.
· Obstétrico e ginecológico
· Mamas e linfonodos axilares, supra e infraclaviculares.
· Altura (ou fundo) uterino -> C.U em torno da 20ª semana.
· Avaliação da estática fetal (manobras de Leopold-Zweifel)
· 1º tempo: buscar com as duas mãos a situação do feto; palpar o fundo uterino (polo fetal superior).
· 2º tempo: com as duas mãos, palpar a lateral em busca do dorso fetal; determinar a posição.
· 3º tempo: buscar com uma mão o polo fetal no extremo inferior; determinar a apresentação.
· 4º tempo: examinador de costas para a paciente, palpa a região pélvica para determinar a insinuação fetal;
 
· Batimento cardíaco fetal (BCF);
· BCF normal entre 110 e 160bpm.
· Sonar a partir da 12ª semana.· Pinnard a partir da 18ª semana.
· Exame especular;
· Avaliar a anatomia do colo uterino, descartar lesões.
· Toque vaginal;
· Último exame.
· Pode-se realizar preventivo, pesquisar vaginose e clamídia;
Orientações na 1ª consulta
· Sinais de alerta: líquido, sangramento e MF (mudanças na movimentação fetal);
· Orientar que haverá modificações no organismo (sono, azia), cloasma, varizes e estrias;
· Sobre higiene e veste;
· Preparo das mamas para amamentação;
· Trabalho de parto;
· Alimentação e ganho de peso;
· Uso de drogas;
· Vacinas e imunizações;
· Dentes e gengivas;
· Atividade física;
· Atividade sexual;
· Participação do parceiro ou da família.
abo-rh
No exame ABO é identificado o tipo sanguíneo da mãe, que é importante para determinar qual bolsa de sangue deverá ser utilizada, caso seja necessário a transfusão de sangue no momento do parto.
Já o fator Rh é importante para avaliar o risco de desenvolver eritoblastose fetal, quando a mãe possui fator Rh negativo e o bebê possui fator Rh positivo (caso ocorra o contato de sangue entre a mãe e o bebê, o organismo materno acaba produzindo anticorpos contra as células fetais numa futura gestação, promovendo graus de anemia e sofrimento fetal).
glicemia em jejum
Serve para medir o nível da glicose na circulação sanguínea do paciente. 
É necessário estar de 8 a 12 horas de jejum, sem consumir nenhum tipo de alimento ou bebidas, apenas água é permitido. 
O exame é utilizado para investigar possíveis casos de diabetes e para controle da doença.
Caso seja identificada a glicemia de jejum alterada, a gestante deverá ter um acompanhamento com nutricionista para adequar a dieta.
teste oral tolerância glicose
O teste de tolerância oral a glicose (GTT ou TTOG) mede a glicose no sangue em dois momentos: 
após pelo menos 8 horas de jejum e após 2 horas da ingestão de uma bebida de glicose de 75 gramas (ou 1,75 gramas por quilograma de peso corporal, se você for uma criança). 
Este teste também é importante e ajuda a identificar diabetes mellitus gestacional, sendo necessária a sua realização entre a 24ª a 28ª semana de gestação.
sorologias
· Sífilis
· HIV
· Hepatites
· Toxoplasmose
vdrl
Em caso de diagnóstico de sífilis na gestante, o exame VDRL deve ser feito todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada.
hemograma 
Este exame irá avaliar a dosagem de hemoglobina, glóbulos brancos e plaquetas no sangue. 
É comum que gestantes tenham uma queda de hemoglobina, o que pode indicar um quadro de anemia.
urina-eas
Exame de urina tipo 1 ou Urina EAS como é chamado nos laboratórios que consegue analisar os seguintes elementos.
· Glicose
· Proteínas
· Cetonas
· Bilirrubina
· Leucócitos
· PH da urina
Além da densidade, do nitrito, resíduos de sangue, muco ou qualquer outra substância estranha encontrada na urina, resultará na indicação do problema da paciente
Acaso encontrado nitrito, leucócitos ou presença de sangue o exame apontará uma possível infecção urinária.
urina-cultura
Exame capaz de comprovar a existência da infecção. 
A coleta é indicada logo na primeira urina do dia, mas pode ser realizado também com a urina de qualquer horário do dia, dependendo do laboratório.
São necessários 40 a 50 ml que deve ser armazenado diretamente em um pote plástico próprio, descartando o primeiro jato que sai por conter impurezas no canal urinário.
coombs indireto
O teste de Coombs indireto analisa o plasma sanguíneo para identificar a presença de anticorpos que atacam, também, os glóbulos vermelhos. 
Este exame é usado para testar a compatibilidade do sangue numa transfusão sanguínea. 
É ainda um teste integrante dos exames de acompanhamento da gravidez para analisar se o sangue da mãe é compatível com o do feto e se possui anticorpos que possam passar para o feto e causar-lhe complicações.
Ultrassom morfológica e alterações
O ultrassom morfológico do 1º trimestre deve ser realizado entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias.
No primeiro ultrassom morfológico, vários aspectos do bebê são analisados, por isso este é um dos exames mais demorados, que pode durar entre 30 e 45 minutos.
A coluna vertebral fetal pode ser detectada pela ultrassonografia na 10ª à 12ª semana, e se houver um defeito no arco vertebral, um cisto meningeal poderá ser detectado na área afetada.
Apesar de que ainda não é possível ver o sexo do bebê nesse exame (o exame que permite a sexagem fetal e síndromes genéticas a partir da décima semana de gravidez é o NIPT/NACE), nessa ecografia serão realizadas várias medições, sendo as principais:
· Tamanho do crânio
· Tamanho do osso do braço (úmero)
· Tamanho do osso da perda (fêmur)
· Existência de dedos
· Transluscência Nucal
· Osso nasal
Os vários pontos analisados nessa ultrassonografia vão confirmar se o desenvolvimento está dentro do esperado ou se existe alguma alteração de deve ser investigada em detalhes.
Neste exame, as principais alterações que chamam a atenção são as alterações na nuca e no osso nasal.
O obstetra fica alerta quando não é possível realizar essa medição ou se é feita a medição, mas o tamanho está fora do considerado normal.
É importante lembrar que nesta semana de gestação, o feto às vezes não chega a 10cm e pesa entre 50 e 80gr, ou seja, sua nuca e osso nasal são bem pequeninhos.
Portanto, a posição em que o feto estiver será decisivo para a capacidade de realizar a medição desses parâmetros importantes.
risco
No entanto, o risco aumentado detectado na ultrassonografia não é um diagnóstico definitivo, mas sim uma estimativa de risco e necessidade de confirmar informações.
O próximo ultrassom a ser realizado de extrema importância é o ultrassom das vinte semanas, realizado entre a 20ª e 24ª semana de gravidez.
Os aspectos que vão chamar a atenção do médico nesse primeiro ultrassom são:
· TN aumentada
· Ausência de osso nasal
Antigamente, a única opção diante de alguma alteração era realizar uma Amniocentese, que é um exame que analisa o líquido amniótico contido dentro da placenta para descartar a presença de síndromes genéticas.
Esse procedimento é realizado a partir da introdução de uma agulha através da barriga da mãe e, por ser invasivo, representa um risco para a gravidez e precisa ser realizado por um médico muito experiente.
Atualmente existe uma alternativa não invasiva de rastreamento bastante confiável, que é o teste pré-natal não invasivo (NIPT/NACE) que pode ser realizado a partir da 10ª semana de gestação. 
Este teste genético é uma opção para reduzir a realização desnecessária de amniocentese, pois vai descartar os casos de falsos positivos com uma precisão superior a 99%
Caso o NIPT não detecte uma alteração cromossômica não é necessário realizar a Amniocentese e a gestante pode seguir a gestação tranquila com relação a síndromes genéticas.
No entanto, quando é identificada uma alteração cromossômica é indicada realizar a Amniocentese para obter o diagnóstico definitivo e mais informações sobre as alterações rastreadas no teste NACE.