INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS

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INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS
O controle postural é uma habilidade motora complexa que depende da interação de diversos processos sensoriais e motores. Depende da:
· Orientação postural: alinhamento ativo do corpo e tônus muscular em relação a gravidade, superfície de apoio, estímulos visuais e informações internas (sistema vestibular e proprioceptivo) 
· Equilíbrio postural: interpretação de todos os estímulos para gerar o centro de gravidade 
Podemos enumerar 6 fontes principais da instabilidade:
1. Contenções mecânicas: pés, força muscular, centro de gravidade 
2. Processos cognitivos: atenção e funções executivas 
3. Controle dinâmico: marcha 
4. Orientação no espaço: percepção, gravidade, superfície e visão 
5. Estratégias sensoriais 
6. Estratégias de movimento: reativas, antecipatórias e voluntárias 
Todas elas são alteradas com o envelhecimento. 
MECANISMOS DO CONTROLE POSTURAL
· Via aferente
· Visão 
· Sistema vestibular 
· Receptores proprioceptivos 
· Via eferente: 
· Sistema muscular 
· Articulações
Temos a participação variada desses mecanismos aferentes para o controle postural adequado, dependento das condições do ambiente:
· Ambiente iluminado e superfície firme e lisa
· 70% sistemas somatosensoriais 
· 20% sistema vestibular 
· 10% visão
ENVELHECIMENTO FISIOLÓGICO E O CONTROLE POSTURAL
· Redução da acuidade visual 
· Redução da sensibilidade ao contraste 
· Diminuição da percepção de profundidade 
· Redução da adaptação ao escuro 
· Redução dos canais semicirculares e órgãos otolíticos 
· Redução no núcleo ds neurônios vestibulares da ponte e no cerebelo 
· Redução em 40% das células ciliares aos 70% 
· Redução dos receptores tendinosos e musculares 
· Redução dos mecanorreceptores articulares
· Redução dos barorreceptores profundos das plantas dos pés 
· Redução do tamanho e número de fibras motoras
· Redução da elasticidade do tecido conjuntivo 
· Redução de neurônios motores
· Lipossubstituição 
· Crescente cifose da coluna vertebral 
· Diminuição da força e aumento da rigidez muscular. 
Apesar disso, as quedas ainda são controladas. 
LIMITES DE ESTABILIDADE
Mudamos o centro de gravidade para equilibrar sem movimentar os pés (em movimento de cone) = limite da estabilidade. 
Com o envelhecimento, o cone reduz em diâmetro e com alterações patológicas, ele pode se alterar de outras formas. 
Estratégias para superar o desequilíbrio 
1. Tornozelo mais firme
2. Quadril segura o centro de gravidade 
3. Passada para equilibrar (sai do cone e muda o pé de posição) 
EPIDEMIOLOGIA DAS QUEDAS
Quedas ocorrem em 25% dos idosos entre 65 e 74 anos a cada ano; 29% entre 75 e 84 anos; 36% com 85 anos ou mais. As quedas contribuem para 27.000 mortes nos EUA na população idosa. Custos médicos como resultado de quedas são estimados em 50 bilhões ede dólares por ano nos EUA.
CONSEQUÊNCIAS DAS QUEDAS
· Principa Contribuente para lesões, incapacidades e morte prematura em idosos 
· 40 a 80% das queds lacerações graves, fraturas e TCE 
· Ficar deitado após queda: desidratação, úlcera de pressão e pneumonia
· Associação com fraturas radiais, umerais, vertebrais e quadril (“cascata de fratura”) predispõe fraturas futuras 
Fraturas de quadril
· Aumento de 5-8x do risco de mortalidade nos primeiros 3 meses
· 95% das fraturas de quadril são resultado de quedas 
· 10% a 20% dos pacientes com fraturas de quadril recebem alta para asilos e 20% morrem em 12 meses. 
FATORES DE RISCO PARA QUEDAS
· Biológicos 
· Idade 
· Feminino 
· Doenças crônicas 
· Comprometimento físico, sensorial, cognitivo 
· Queda prévia
· Comportamentais 
· Polifarmácia 
· Sedentarismo 
· Uso excessivo de álcool
· Calçado impróprio 
· Desatenção
· Multitarefa e pressa
· Ambientais 
· Iluminação insuficiente 
· Piso escorregadio 
· Tapetoes soltos e escadas 
· Animais de estimação 
· Calçadas irregulares 
· Falta de parques para caminhadas ou exercícios
· Socioeconômicos 
· Moradia inadequada 
· Falta de interação social 
· Acesso limitado à saúde e serviços sociais 
· Baixa renda/escolaridade
Medicamentos mais envolvidos
· Antidepressivos 
· Anti-hipertensivos 
· Diuréticos 
· Analgésicos 
· Sedativos 
· Medicamentos psicotrópico 
Causas neurológicas 
· Parkinsonismo: lentificação dos movimentos + rigidez muscular 
· Neuropatia periférica (DM, deficienciade vit.B12)
· Hemiparesia e espasticidade (AVC)
· Doenças vestibulares (vertigem e náuseas) 
· Disfunção do lobo frontal (responsável primariamente pelas funções executivas, incluindo o planejamento motor)
· Demência 
Marchas típicas
· Marcha parkinsoniana: passos curtos, paciente curvado pra frente, giro em bloco
· Marcha espástica: hemiparesia de MI junto com espasticidade do mesmo membro, causando uma marcha em canivete ou seifante 
· Marcha atáxica: causada pp por lesões cerebelares. 
· Apraxia de marcha (lesão de lobo frontal) = falha no planejamento motor. Com estímulo anda um pouco, mas depois para = “grudados no chão” 
Causas cardiovasculares
· Hipotensão postural 
· Queda de PAS de pelo menos 20mmHg ou 10mmHg na diastólica após 3 minutos de pé
· Bloqueio atrioventricular 
· Hipersensibilidade do seio carotídeo
· Doença do nó sinusal 
AVALIAÇÃO DE QUEDA NO IDOSO
· Voce caiu no último ano? Voce tem medo de cair? Você se sente instável quando anda?
· Sim para qualquer um = necessidade de avaliar marcha e equilíbrio
Exame físico
· Visão 
· Audição
· Amplitude de movimentos 
· Cognição (MEEM) 
· Sintomas depressivos 
· Exame neurológico 
· Força, tônus, trofismo, reflexos
· Coordenação motora 
· Sensibilidade superficial e profunda 
· Teste de romberg 
Avaliação do equilíbrio e marcha 
· Teste Timed Up and Go 
· < 10s = normal 
· 10-19s = risco intermediário 
· > 20s = alto risco 
Avalia a velocidade da marcha, largura das passadas, tempo para se levantar e sentar, qualidade de levantar e sentar. 
Exames complementares
· Hemograma 
· Sódio (hiponatremia)
· Vitamina D, B12 
· TSH 
· Função renal 
· TC ou RM se necessário 
AVALIAÇÃO DA QUEDA
· Circunstâncias da queda e o entorno 
· Foi presenciada?
· Teve perda de consciência?
· Houve sinais e sintomas premonitórios?
· Houve mudança recente de medicamentos?
· Houve hospitalização, queda prévia?
· Comorbidades, uso de bebida alcóolica 
SÍNDROME FÓBICA PÓS-QUEDA
Distúrbio de marcha que surge após uma queda, mas não tem nenhum substrato orgânico para essa alteração
· Redução da autonomia 
· Exames complementares normais 
· Componente motor e psicológico 
· Medo de cair 
· Risco de novas quedas por conta desse comportamento motor aberrante causado pelo medo 
Componentes motores
· Perda de estabilidade na posição sentada 
· Perda de estabilidade em ortostatismo 
· Marcha em pequenos passos, aumento da base, flexão de joelhos arrasta os pés 
Componente psicológico
· Medo de quedas 
· Ansiedade 
· 
· 
PREVENÇÃO DE QUEDAS
· Adequar medicações 
· Orientar medicamentos sem receita 
· Atentar aos efeitos colaterais 
· Avaliar a visão 
· Encaminhar para oftalmologista 
· Tratar catarata, usar óculos adequadamente
· Corrigir déficit auditivo
· Corrigir deficiência de vitamina D 
· Orientar atividade física 
· Tai Chi 
· Fisioterapia 
· Educação do paciente e da família 
· Adaptação do ambiente domiciliar