CM 1 - Síndrome Ictérica

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SÍNDROME ICTÉRICA
ICTERÍCIA é a coloração amarelada de pele e mucosas (principalmente esclera e frênulo da língua), e que ocorre devido ao aumento da bilirrubina no plasma e nos tecidos.
Causas:
 1.Lesão dos hepatócitos (síndrome hepatocelular)
 2.Obstrução biliar
 3.Hemólise
 4.Distúrbios do metabolismo da bilirrubina
O paciente começa a apresentar icterícia quando BT > 2,5 -3,0mg/dL
Formação da bilirrubina:
Cerca de 85% da bilirrubina produzida no corpo tem origem na degradação de hemácias senis.
O produto final desta destruição de hemácias idosas é a liberação de hemoglobina (Hb)
	HEMOGLOBINA = HEME + GLOBINA
	HEME → é quebrado em 2 partes = ferro + protoporfirina
PROTOPORFIRINA IX → BILIVERDINA → BILIRRUBINA
	Esta bilirrubina se liberta do interior dos macrófagos e chega ao plasma; mas, por ser insolúvel neste meio, ela precisa “caminhar” pelo plasma ligada a uma proteína solúvel (albumina) – essa bilirrubina é chamada de BILIRRUBINA INDIRETA.
	
Glucoronil-transferase
CAPTAÇÃO
EXCREÇÃO
BD
BD
BI
BI
CONJUGAÇÃO
A BI segue em direção ao fígado onde sofre 3 processos: captação, conjugação e excreção (a excreção é a etapa limitante do processo → a que mais gasta energia). 
O fígado se encarrega de transformar a BI em um composto solúvel – BILIRRUBINA DIRETA (BD), que é secretada na bile. Ao ser excretada no lúmen intestinal e atingir o íleo terminal e o cólon, uma parte é metabolizada por bactérias. Nesse caso, forma-se um novo composto = urobilinogênio – uma parte desse urobilinogênio é absorvida e retorna à circulação para ser excretado na urina; o restante (estercobilina) sai nas fezes, sendo o responsável pela coloração fecal.
	
	GLOBINA: haptoglobina carreia
· O aumento das globinas “gasta” a haptoglobina → como se identifica apenas a forma livre dessa proteína, em situações de hemólise teremos uma diminuição da haptoglobina. 
Síndrome ictérica
· Acolia fecal
· Colúria
· Prurido → mais característico de lesão biliar (colestase)
	SÍNDROME HEPATOCELULAR x SÍNDROME COLESTÁTICA
	As duas levam a um aumento de BILIRRUBINA DIRETA
	Diferenciando:
· TGO (AST) e TGP (ALT)
· Fosfatase alcalina
· Gama-GT
	Na hepatite → inicialmente há um aumento de bilirrubina direta, pois a inflamação prejudica as etapas mais elaboradas do metabolismo da bilirrubina → excreção!
	Aumento de BD
Hepatite
	Aumento de BD
Colestase
	Aumento de BI
Hemólise
	· Transaminases > 10x 
· Se > 1000 = origem viral (TGP > TGO)
· TGO> TGP (2x) = etiologia alcoólica
· Pela falta de B6, não se forma TGP
· FA e GGT: “tocadas”
	
· Transaminases = “tocadas”
· FA e GGT > 4x
· Prurido
	· Anemia
· LDH
· Haptoglobina
* FA e GGT são produzidas quando há aumento na pressão no leito biliar.
	Distúrbios do metabolismo da bilirrubina
	HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
	SÍNDROME DE GILBERT
	· A prevalência é de 8% (adultos)
· Quadros brandos (Bb < 4)
· Precipitado por: jejum, estresse, álcool, exercício
· Nesse caso temos uma enzima glucoronil transferase “preguiçosa”- em algumas situações (após exercício extenuante, jejum prolongado), a enzima pode ficar mais lenta, e assim, o indivíduo torna-se um pouco mais ictérico
· Melhora com: fenobarbital, dieta hipercalórica
· Menor risco de aterosclerose e de alguns tipos de câncer
	CRIGLER NAJJAR
	· Início até 3º dia de vida
· TIPO I: deficiência total (Bb 18-45). Óbito por kernicterus. O tratamento é feito com exsanguíneo-transfusão (até o transplante)
· TIPO II: deficiência parcial (Bb 6-25). Tratamento: fenobarbital
	HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
	ROTOR
DUBIN JOHNSON
	· Problema na excreção (benignas)
	
Glucoronil-transferase
CAPTAÇÃO
EXCREÇÃO
BD
BD
BI
BI
DUBIN-JOHNSON
CONJUGAÇÃO
GILBERT
CRIGLER NAJJAR
HEPATITES VIRAIS
O diagnóstico das hepatites virais baseia-se na história (abuso de medicamentos, de álcool, internações) + sorologias. 
	As hepatites podem caminhar para uma forma COLESTÁTICA → início típico, porém, na convalescência, a Bb volta a se elevar, mas com colestase, sendo mais comum ocorrer na hepatite A.
	AGUDA
	X
	CRÔNICA
	X
	FULMINANTE
	Até 6 meses
	
	> 6 meses
	
	Encefalopatia hepática em até 8 semanas do início do quadro
A forma de evolução irá depender da resposta imunológica do indivíduo. Ex.: o vírus C é pouco imunogênico e recruta pouco a resposta imunológica, portanto raramente fulmina; contudo, tem maior chance de cronificação.
	PERÍODOS DE INCUBAÇÃO*
	· Hepatite A = 4 semanas
· Hepatite E = 5 a 6 semanas
· Hepatite C = 7 semanas
· Hepatite B e D = 8 a 12 semanas
	C
 PERÍODO DE INCUBAÇÃO*
INÍCIO DOS SINTOMASFase clínica = máximo : 6 meses
 Prodrômica
Ictérica (30%)
 Convalescença
Características Gerais
	 Vírus → ativa a defesa inicial (anticorpos). Os ACs ligam-se à superfície do vírus (opsonização) para que estes possam ser fagocitado. Essas células que englobam os vírus também são destruídas, de modo a cursar com LEUCOPENIA.
· Leucopenia com linfocitose
· Necrose periportal / ponte
Complicações da fase clínica
· Colestase (A)
· Fulminante (B)
· Recorrente / Crônica (B/C)
· Autoimune (B/C)
Hepatite Alcoólica
· Leucocitose neutrofílica
· Necrose centrolobular → citocromo P450 é disposto principalmente neste local → é o padrão também encontrado na hepatite medicamentosa, isquêmica, congestiva.
Hepatite B
É um vírus de DNA. É a hepatite aguda que mais fulmina (1%), e 5% tornam-se crônicas. Destes 5%, 50% evoluem com cirrose, e destes, 10% evoluem para Carcinoma Hepatocelular (CHC), sendo o vírus B o que mais leva ao CHC! Tratamento apenas se grave (fulminante).
	Transmissão
	Sexual (+ comum)
	Vertical (+ cai em prova)
· Mãe HbeAg (+) → 90%
· Mãe HbeAg (-)→ 15%
· Tenofovir até 30 dias pós-parto
· Não há indicação de cesárea
· O aleitamento é permitido
A profilaxia é pós-exposição: sempre vacina + HBIG (sítios ≠), de preferência nas primeiras 12 horas
	Percutânea
	Transplante de órgãos
	HBV → vírus DNA – 3 antígenos
	Antígeno c (HBcAg) = está dentro do vírus
	Antígeno E (HBeAg) = secretado quando há replicação viral
	Antígeno S (HBsAg) = presente no envelope/ superfície
	“O HBsAg é o próprio vírus”
	Obs.: se quisermos avaliar de forma mais direta, existem métodos moleculares (DNA viral/ carga viral)
	Marcadores sorológicos
	Período de soroconversão = 1 a 10 sem
HBsAg
C
 
 
 INCUBAÇÃO (1-6 meses)
 
 Anti-HBc IgM
 SINTOMAS
 
 PRODRÔMICA (1-2 sem)
 
 Anti-HBs
 ICTÉRICA 
 (30%) 6 meses
 CONVALESCÊNCIA
	Evolução benigna
	Evolução ruim
	· Assintomática
· Anictérica / ictérica
· 95% cura
	· FULMINANTE (1%) → resposta imune / ACs precoces
· CRÔNICA Adultos (1-5%) 
 Crianças (20-30%)
 Recém-nascidos (90%)
· Cirrose (20-50%)
Carcinoma hepatocelular (10%) → não precisa passar pela cirrose; por isso a chance de CA é maior do que na hepatite C
Outros achados
· PAN
· GN Membranosa
· Doença de Gianotti-Crosti (lesão papular, eritematosa e não-pruriginosa)
Profilaxia Pré-exposição
· 3 doses
· Esquemas especiais
· Imunodeprimido, IRC, transplantado → 4 doses duplas
· Anti-HBS negativo após 3 doses → revacinar (+3 doses)
Profilaxia Pós-exposição (Imunoglobulina)
· Infecção perinatal
· Vítimas sexuais / acidente biológico (não vacinados)
· Imunodeprimido exposto (mesmo se já vacinado)
Hepatite D
· Ocorre em coinfecção com hepatite B (necessita do vírus B para poder infectar).
· Portador de hepatite B crônica que adquire o vírus D pode ter uma superinfecção, com risco de 20% de hepatite fulminante!
· SUPERINFECÇÃO: B crônica → ↑ risco de hepatite fulminante (20%) e cirrose· Locais mais comuns: Mediterrâneo e Amazônia
Hepatite C
· É a hepatite que menos fulmina, mas é a que mais cronifica (80-90%)!
· Associada a crioglobulinemia, GN mesangiocapilar, líquen plano e porfiria
Hepatite A
Causada por um vírus de RNA. Geralmente acomete crianças (em torno de 5 anos de idade). A maior transmissibilidade (pico de viremia) é durante o período de incubação!
Após a entrada do vírus, o período de incubação dura cerca de 2 a 4 semanas. Surge o Anti-HAV (IgM) no início da fase prodrômica, aumentando ALT/AST. Aos poucos o IgM é trocado pelo IgG; quando o IgM negativa não há mais doença (passado de hepatite A)! IgG não dá diagnóstico!
A maioria dos casos são assintomáticos; a forma sintomática pode cursar com icterícia (10% das crianças). A forma fulminante ocorre em 0,1 - 0,5% dos casos, com mortalidade de 50%, e cursa com TAP alargado (INR > 1,5).
	Na teoria, deve-se isolar o paciente por até 7-15 dias após icterícia. O tratamento é de suporte.
· Imunização ativa:
· MS: 15 meses de vida
· Profilaxia pós-exposição c/ vacina: até 14 dias pós-exposição
· Pós exposição com Ig humana: até 14 dias pós-exposição (crianças < 1 ano e imunodeprimidos)
· Profilaxia pré-exposição: < 1 ano com IG; > 1 ano com vacina
		Hepatite E
A doença é muito parecida com a hepatite A, porém é incomum no Brasil. O diagnóstico é sorológico (Anti-HEV IgM). Se uma gestante contrair o vírus da hepatite E, o risco de hepatite fulminante é de 20%!
Colangite Biliar Primária
· Mulher de meia-idade, fadiga, prurido, icterícia, hiperpigmentação, xantelasmas, dor óssea, diminuição de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K).
· A falta de vitamina K diminui a produção dos fatores II, VII, IX e X
· Doenças autoimunes associadas, FAN+, Anti-mitocôndria+
· Tratamento: UDCA, transplante
Hepatite Autoimune
· Lesão hepatocelular + exclusão de outras causas
· Artralgia, vitiligo, atraso menstrual
· Anticorpo Anti-músculo liso
· Tratamento: corticoide + azatioprina
SÍNDROMES COLESTÁTICAS
Icterícia: qual tipo de bilirrubina predomina?
· Bilirrubina indireta: hemólise (principal)
· Bilirrubina direta: síndrome hepatocelular x colestática
	FA/ GAMA-GT
	X
	TGO/TGP
	Existem em maior quantidade nas células dos ductos / canalículos biliares
	
	Existem em maior quantidade nos hepatócitos
NA SÍNDROME COLESTÁTICA:
	FA/GGT
 
TGO/TGP
Predominam enzimas canaliculares, mas TGO/TGP podem estar “tocadas”
Hepatócitos produzem bile (emulsificação das gorduras) → ao se alimentar com alimentos com maior teor de gordura há produção de colecistoquinina (CCK) → estímulo à contração da vesícula → ductos hepáticos direito e esquerdo → ducto hepático comum → ducto cístico → colédoco
COLESTASE = USG ABDOMINAL
	TIPOS DE CÁLCULOS
	A maioria forma-se no interior da vesícula (amarelos e pretos).
Os cálculos marrons/castanhos são os únicos que podem se formar na via biliar.
	Tipos
	Particularidades
	Fatores de Risco
	Amarelo
↓
Associado ao estrogênio
	Mais comum (80%)
Não pigmentado
Colesterol / vesícula
Radiotransparente
	Mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido, drogas (fibratos), doenças ileais (DC, ressecções)
	Preto
	2º mais comum (15%)
Pigmentado / vesícula
Bilirrubinato de cálcio
	Hemólise crônica
Cirrose hepática, doença ileal
	Castanho
	Mais raro (5%)
Pigmentado / via biliar
Bilirrubinato de cálcio
	Colonização bacteriana
Obstrução (cisto, tumor)
Parasitas (C. sinensis)
· Cálculo amarelo: o emagrecimento rápido faz com que o colesterol seja perdido através da bile, favorecendo a formação de cálculos. As doenças ileais impedem a recirculação êntero-hepática adequada, impedindo a reabsorção de sais biliares e favorecendo a formação de cálculos.
· Cálculo preto: prótese valvar metálica pode causar hemólise crônica, favorecendo a formação de cálculos.
· Cálculo castanho: E. coli (beta-glicuronidase que desconjuga a bilirrubina)
COLELITÍASE
Caracteriza-se pela presença de cálculo na vesícula. Geralmente assintomática, pode ser um achado ocasional em exames de imagem.
· Assintomático (80%)
· Cólica biliar (dor < 6h) em 15% dos casos, quando o cálculo fica impactado. É uma dor que melhora ao longo do tempo.
· Alimentação mais gordurosa → ↑CCK → contração mais vigorosa da vesícula → pode mobilizar o cálculo → a vesícula continua a se contrair estando obstruída → dor (“cólica biliar”). REGRA = DOR < 6 HORAS → nesse período o cálculo acaba por exemplo, voltando para o interior da vesícula. Quando a vesícula fica obstruída por mais de 6h, teremos uma inflamação. NÃO TEM ICTERICIA (pois a via biliar principal está pérvia!).
Diagnóstico
· USG abdominal → imagens hiperecóicas com sombra acústica posterior
· Sensibilidade 95% / Especificidade 98%
Tratamento
· Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) → indicada nos pacientes sintomáticos
	Assintomático
	Sintomático
	Indicações cirúrgicas
	Não operar se
	Vesícula em porcelana
Cálculo > 2,5 – 3cm
Anemia hemolítica
Pólipo (> 1cm, > 60 anos, ↑)
Vesícula dupla
	Elevado risco cirúrgico
Recusa do paciente
Tratar a doença sintomática clinicamente
↓
Dissolução farmacológica com ácido ursodesoxicólico (cálculos < 15mm)
	COMPLICAÇÕES
	· Colecistite
· Coledocolitíase
· Colangite aguda
· Pacreatite aguda biliar → a grande característica é a dor abdominal (“em barra”)
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
COLECISTITE AGUDA
· Inflamação vesical por cálculo obstruindo a vesícula
· Dor > 6h, que não melhora espontaneamente
· Febre (pela natureza inflamatória da doença e/ou proliferação bacteriana na bile parada)
· Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração forçada durante a compressão do ponto cístico
· Sem icterícia (via biliar principal encontra-se pérvia - pode ocorrer reabsorção da bile parada na vesícula, com algum grau de ↑Bb)
Laboratorial
· Leucocitose + bilirrubinas “normais”
Diagnóstico
· USG abdominal → cálculo impactado + parede espessada (> 3mm)
· Murphy sonográfico: dor ao passar o transdutor sobre a vesícula
· Cintilografia biliar: padrão-ouro
· Ausência de contraste na VB
Tratamento
· Medidas gerais + antibioticoterapia
· E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo
· Cobertura para gram- e anaeróbios
· Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h, podendo esperar até 1 semana)
· Casos graves (sem condições cirúrgicas) → colecistostomia percutânea
	COMPLICAÇÕES
	Gangrena → Perfuração
	Colecistite enfisematosa
	Livre: peritonite (febre ↑, leucocitose ↑↑): cirurgia de urgência
	Gás na parede da vesícula (Clostridium)
Mais comum em homens diabéticos
	Localizada: bloqueada (abscesso): avaliar colecistostomia
	
	Fístula: íleo biliar (cálculo ectópico + pneumobilia + obstrução de delgado): passagem do cálculo p/ TGI, impactando e obstruindo o íleo distal
	
COLEDOCOLITÍASE
· Cálculo impactado no colédoco.
· Primária (10%) / Secundária (90%)
· Icterícia intermitente (flutuante): varia com a mobilização do cálculo no interior do colédoco.
· Vesícula não palpável: como a obstrução é intermitente, a vesícula não chega a se distender de tal forma a tornar-se palpável.
Diagnóstico
· USG: 1º exame a ser realizado
· Confirmação: Colangio RNM, USG endoscópico, CPRE
· CPRE: invasivo (cateteriza-se a via biliar); confere a vantagem de potencial terapêutico
· Colangio RNM e USGE: melhores métodos diagnósticos
Tratamento
· CPRE: papilotomia endoscópica
· Se descoberto no pré-operatório
· Exploração cirúrgica (VLP ou aberta)
· Se descoberto no per-operatório
· Dreno de Kehr → diminui risco de estenose pós-op
· Derivação bíleo-digestiva
· Casos refratários, mas com colédoco dilatado; cálculos intra-hepáticos, múltiplos cálculos
Sempre que estivermos diante de um paciente com indicação de colecistectomia por cálculos, devemos pensar se há também coledocolitíase!
	Solicitar: USG ABDOMINAL / HEPATOGRAMA
	RISCO
	DEFINIÇÃO
	CONDUTA
	RISCO ALTO
	Icterícia
USG: cálculo no colédoco
Bilirrubina > 4mg/dL
	CPRE (antes da cirurgia de colecistectomia)
	RISCO INTERMEDIÁRIO
	Colédoco ≥ 6 mm
Bilirrubina 1,8-4,0 mg/dL
Outro laboratório anormalIdade > 55 anos
	Colangiografia intraop
Colangio RNM pré-op
USGe pré-op
	RISCO BAIXO
	Tudo negativo
	Só colecistectomia
COLANGITE AGUDA
· Obstrução e infecção do trato biliar, caracterizada pelos sintomas cardinais (tríade de Charcot).
· Obstrução duradoura → estase biliar → proliferação bacteriana → infecção
· A causa mais comum é a coledocolitíase.
Drenagem biliar
· Obstrução baixa: CPRE
· Obstrução alta: drenagem transhepática percutânea
	NÃO GRAVE
(Não supurativa)
	GRAVE
(Supurativa)
Sepse de origem biliar
	 TRÍADE DE CHARCOT
· Febre com calafrios
· Icterícia
· Dor abdominal
	PÊNTADE DE REYNOLDS
· Tríade de Charcot
· Hipotensão
· Queda do sensório
	Tratamento
	ATB + drenagem biliar (eletiva)
	ATB + drenagem biliar (imediata)
TUMORES PERIAMPULARES
· Qualquer neoplasia que se desenvolve ao redor da ampola de Vater
· Ca de cabeça de pâncreas, Ca de ampola de Vater, colangiocarcinoma e Ca de duodeno
	CLÍNICA
Icterícia colestática progressiva (colúria, acolia, prurido)
Vesícula de Courvoisier: palpável, mas indolor (distensão lenta)
Emagrecimento
DIAGNÓSTICO
USG abdome / padrão-ouro: TC abdome
TRATAMENTO CURATIVO (raro)
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
CA cabeça de pâncreas: CA 19.9 / AdenoCA ductal
· Pouco usado no diagnóstico; usado para acompanhamento (deve zerar após ressecção)
CA ampola de Vater: períodos de atenuação da icterícia + melena
· O tumor cresce tão rápido que a vascularização não consegue acompanhar; sua ponta sofre isquemia e necrose, caindo e eliminando a bile que estava ali represada, melhorando a icterícia até que o tumor cresça novamente. A melena ocorre pelo sangramento.
· Pode ser tratado com endopróteses ou derivação bíleo-digestiva.
TUMOR DE KLATSKIN
· Colangiocarcinoma peri-hilar
· Icterícia colestática progressiva, vesícula impalpável, emagrecimento
· USG: vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-hepática
· Confirmação: colangio RNM e/ou TC
Classificação de Bismuth
· Prognóstico: 
· Irressecável = 5-8 meses de sobrevida
· Ressecável = 10-40% em 5 anos
	Tipo I
	Hepático comum
	Tipo II
	Junção dos hepáticos
	Tipo III A
	Hepático direito
	Tipo III B
	Hepático esquerdo
	Tipo IV
	Ambos os hepáticos
HEPATITE ALCOÓLICA
Tipos de lesão hepática por álcool:
1) Esteatose alcoólica
2) Hepatite alcoólica: libação no bebedor crônico
3) Cirrose alcoólica
Etanol
· No estômago: álcool-desidrogenase (ADH) = degrada o etanol, de modo que ele não é absorvido
· No fígado: temos a ADH e o citocromo P450, que degrada o álcool em acetaldeído (“tóxico”). Temos também a acetaldeído-desidrogenase (ALDH), que converte o acetaldeído em acetato.
· O acetaldeído exerce efeito quimiotático para neutrófilos – a hepatite alcoólica cursa com leucocitose (às vezes muito importante – reação leucemoide). 
· As transaminases elevam-se, mas não ultrapassam 400; sendo que TGO é maior que TGP (2x).
Características
· Hepatite (febre, icterícia, dor, transaminases até 400, TGO>TGP)
· Leucocitose (reação leucemoide)
· Lesão centro-lobular
· Corpúsculos de Mallory
	BEBEDOR CRÔNICO
+
	Icterícia
Febre
TGO/TGP > 2x
Lesão centrolobular
	Dor abdominal
Leucocitose
Transaminases até 400
Corpúsculos de mallory
Tratamento· Ranitidina → inibe CYP450
· Derivados imidazólico inibem ALDH, não degradando acetaldeído, com sensação de mal-estar intenso
· Corticoide (Prednisolona 40mg/dia)
· Pentoxifilina (28 dias) – 2ª opção
· Se não tratado → mortalidade > 70%
SÍNDROME DE MIRIZZI
· Cálculo impactado no ducto cístico causando efeito de massa sobre o ducto hepático
· É a complicação de uma colecistite → icterícia colestática
· Associação com câncer! Maior incidência de CA de vesícula biliar
· Tratamento: colecistectomia aberta (pois nesta situação há uma distorção anatômica das vias biliares, com maior risco de iatrogenia).
DOENÇAS AUTOIMUNES DE VIAS BILIARES
· Icterícia colestática + prurido + icterícia
	COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
	COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
	Lesão dos ductos do espaço porta
Mulher
AR, Sjögren, Hashimoto
Ac anti-mitocôndria
	Lesão de grandes vias biliares
Homem
Retocolite ulcerativa
p-ANCA
Via biliar em conta de rosário
As duas evoluem para cirrose hepática → hepatócitos banhados pelos sais biliares acabam sendo destruídos
Tratamento: 
· Retardar a evolução: ácido ursodesoxicólico
· Caso avançado: transplante hepático