Tutorial 5 de motricidade orofacial

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Tutorial 4 de motricidade orofacial:
1. Entender e caracterizar a obesidade (conceitos, etiologias, consequências à saúde e demais informações relevantes):
O que é obesidade?
A obesidade pode ser definida, de forma simplificada, como doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, sendo consequência do balanço energético positivo e que acarreta repercussões à saúde, com perda importante na qualidade e no tempo de vida.
A Organização Mundial de Saúde (OMS)8 classifica a obesidade baseando-se no índice de massa corporal (IMC) definido pelo cálculo do peso corporal, em quilogramas, dividido pelo quadrado da altura, em metros quadrados (IMC = kg/h²(m)), e também pelo risco de mortalidade associada.
A obesidade é caracterizada quando o IMC se encontra acima de 30 kg/m². A OMS define a gravidade da obesidade em: grau I (moderado excesso de peso) quando o IMC se situa entre 30 e 34,9 kg/m2); a obesidade grau II (obesidade leve ou moderada) com IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e, por fim, obesidade grau III (obesidade mórbida) na qual IMC ultrapassa 40 kg/m².
A distribuição da gordura corporal considera a sua localização. Há a obesidade central (androide), em que o tecido adiposo se localiza principalmente na parte superior do corpo, e a periférica (ginecoide), predominantemente na parte inferior do corpo, quadril, nádega e coxa.
A obesidade integra o grupo de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). As DCNTs podem ser caracterizadas pela sua história natural prolongada, múltiplos fatores de risco, longo curso assintomático e em geral lento, prolongado e permanente, com períodos de remissão e de exacerbação, lesões celulares irreversíveis e evolução para diferentes graus de incapacidade ou para a morte.
Prevalência:
A prevalência da obesidade vem crescendo acentuadamente nos últimos anos. De acordo com dados da World Health Organization (WHO), 1,6 bilhão de pessoas acima de 15 anos foram classificadas em sobrepeso e 400 milhões estavam obesas em 2005. As projeções para 2015 são de aproximadamente 2,3 bilhões de pessoas acima do peso e mais de 700 milhões obesas.
Causas da obesidade:
A obesidade tem causas multifatoriais e resulta de interação de fatores genéticos, metabólicos, sociais, comportamentais e culturais. Na maioria dos casos, associa-se ao abuso da ingestão calórica e ao sedentarismo, em que o excesso de calorias se armazena como tecido adiposo, gerando o balanço energético positivo*.
Balanço energético pode ser definido como a diferença entre a quantidade de energia adquirida e gasta na realização das funções vitais e de atividades em geral. Pode tornar-se positivo quando a quantidade de energia adquirida é maior do que a gasta, podendo variar entre pessoas.
Acredita-se que fatores genéticos podem estar relacionados à eficiência no aproveitamento, armazenamento e mobilização dos nutrientes ingeridos, ao gasto energético, em especial à taxa metabólica basal (TMB), ao controle do apetite e ao comportamento alimentar. A obesidade pode estar associada também a algumas desordens endócrinas, como o hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, mas essas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso.
As pessoas que referem obesidade materna e paterna apresentaram risco quase duas vezes mais alto de tendência à obesidade do que aqueles cujos pais não são obesos. As mulheres com um ou três ou mais filhos apresentam risco de obesidade quase duas ou três vezes mais alto do que as nulíparas, respectivamente.
Motta et al. afirmam que fatores sociais, econômicos e culturais estão presentes na determinação da obesidade, destacando-se o novo papel feminino na sociedade e a inserção da mulher no mercado de trabalho. Parecem também condicionar o crescimento da obesidade à concentração das populações no meio urbano e à diminuição do esforço físico e, consequentemente, do gasto energético no trabalho e na rotina diária e à crescente industrialização dos alimentos.
A busca de explicações para o crescimento acelerado da obesidade nas populações tem destacado a modernização das sociedades, a qual tem provocado mais oferta de alimentos aliada à melhoria das formas de trabalho devido à mecanização e à automação das atividades. O modo de viver foi alterado pela economia do gasto energético no trabalho e nas atividades de vida diária, associada à maior oferta de alimentos. Por essas razões, a obesidade vem sendo denominada “doença da civilização” ou “síndrome do Novo Mundo”.
Outros fatores associados ao ganho excessivo de peso são as mudanças em alguns momentos da vida (ex.: casamento, viuvez, separação), determinadas situações de violência, fatores psicológicos (como o estresse, a ansiedade, a depressão e a compulsão alimentar), alguns tratamentos medicamentosos (psicofármacos e corticoides), a suspensão do hábito de fumar, o consumo excessivo de álcool e a redução drástica de atividade física.
Impacto na saúde
Segundo Mancini et al., vários distúrbios fisiopatológicos são causados pela obesidade, principalmente nas pessoas com IMC acima de 30 kg/m². Podem ser citados os distúrbios cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia ventricular esquerda com ou sem insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, trombose venosa profunda, entre outros), distúrbios endócrinos (diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, hipotireoidismo, infertilidade e outros), distúrbios respiratórios (apneia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação, doença pulmonar restritiva).
A obesidade ainda pode gerar disfunções gastrointestinais, como hérnia de hiato e colecistite; distúrbios dermatológicos, como estrias e papilomas; distúrbios geniturinários, como anovulação e problemas gestacionais; distúrbios músculos-esqueléticos, como osteoartrose e defeitos posturais; neoplasias, como câncer de mama ou próstata; distúrbios psicossociais, como sentimento de inferioridade e isolamento social; e outras implicações, como o aumento do risco cirúrgico e anestésico e também a diminuição da agilidade física.
A morbimortalidade relacionada à obesidade vem aumentando de forma alarmante, principalmente quando o IMC se situa em pelo menos 30 kg/m² e o risco de morte prematura duplica acima de 35 kg/m². A obesidade grau III (≥ 40 kg/m²), de acordo com Coutinho e Benchmol, é das doenças que mais matam no mundo. Na América Latina, aproximadamente 200 mil pessoas morrem, anualmente, em decorrência das comorbidades relacionadas à obesidade. A taxa de mortalidade para esses obesos (≥ 40 kg/m²) é 12 vezes mais alta entre homens de 25 a 40 anos, quando comparada à de pessoas de peso normal.
Tratamentos
A obesidade constitui-se em condição médica crônica de etiologia multifatorial, o que requer tratamento de múltipla abordagem. A orientação dietética, a programação de atividade física e o uso de fármacos antiobesidade constituem os seus principais pilares. O tratamento convencional para a obesidade de grau III, entretanto, continua produzindo resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em até dois anos. A indicação de cirurgia bariátrica vem se tornando mais frequente devido à dificuldade da abordagem clínica de obesos graves.
2. Conhecer os critérios de elegibilidade para cirurgia bariátrica, bem como as variações das técnicas:
A cirurgia bariátrica é um procedimento indicado para tratar casos de obesidade grave. Ela ficou conhecida como “redução do estômago” porque muda a forma original do órgão e reduz sua capacidade de receber alimentos, dificultando a absorção de um número exagerado de calorias.
Uma pessoa não operada tem espaço para consumir aproximadamente de 1 litro a 1,5 litro de alimentos. Já um estômago pós-bariátrica tem capacidade para 25 ml a 200 ml (equivalente a um copo americano). A cirurgia afeta ainda a produção do hormônio da saciedade, o que diminui a vontade de comer, mas a redução da capacidade é a principal responsável pelo emagrecimento.
A cirurgia bariátrica é recomendada para indivíduos obesos com Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40, por exemplo, uma pessoade 1,70 metro e 116 quilos ou pessoas que tenham IMC acima de 35, por exemplo, uma pessoa de 1,70 metro e 102 quilos que tenha doenças associadas, como diabetes, colesterol alto, hipertensão, hérnia de disco, esteatose hepática (gordura no fígado), entre outras.
São candidatos para o tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) os pacientes com IMC maior que 40 Kg/m2 ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado a comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, apneia do sono, entre outras). A seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados. A cirurgia estaria contraindicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. Alguns autores citam contraindicações psiquiátricas que ainda são fonte de controvérsias e motivo de discussão posterior.
A cirurgia bariátrica não deve ser a primeira opção para o tratamento da obesidade. Isso significa que quem nunca tentou outra estratégia para perder peso não deve ser selecionado para a cirurgia, pois as chances de insucesso são grandes.
Os principais critérios avaliados para a indicação da cirurgia bariátrica são:
1. IMC, que deve ser maior do que 40 Kg/m 2 ou acima de 35 Kg/m 2 com doenças associadas;
2. São comorbidades associadas à obesidade a hipertensão arterial, diabetes, doença do refluxo gastroesofágico, osteoartrose de joelhos, tornozelos e/ou quadril, hérnias de disco, apneia do sono e depressão.
3. Tempo da doença deve ser de pelo menos 2 anos;
4. Idade, a cirurgia pode ser indicada em pessoas entre 16 e 65 anos. Para pessoas com menos de 16 anos cada caso deve ser avaliado individualmente por equipe multidisciplinar, com participação de um hebiatra (especialista em adolescentes). Pacientes com mais de 65 anos também podem ser operados, desde que avaliados por geriatra.
Existem 5 tipos de cirurgia bariátrica que podem ser realizados. São eles:
Gastrectomia vertical
Também conhecida como Sleeve, é uma cirurgia que envolve apenas o estômago, ou seja, não é alterado o caminho natural do alimento. Nela, é feita uma tubulização do estômago, em que o órgão, que normalmente possui um volume de 1,5 a 2 litros, passa a comportar apenas 150 ml. Além disso, ele se torna fino e delgado, como se fosse uma manga de camisa.
Atualmente, já é a técnica mais realizada no mundo, principalmente porque, a longo prazo, é o que apresenta menos complicações metabólicas, como deficiência de vitamina. Além disso, reduz a necessidade de passar por uma nova operação devido a complicações, como hérnias internas.
Durante a cirurgia, o médico faz um corte na vertical, cortando a parte esquerda do estômago e deixa o órgão em forma de tubo ou manga, semelhante a uma banana. Nesta cirurgia é removido até 85% do estômago, tornando-o menor e levando a pessoa a comer menos.
Derivação gástrica em Y de Roux
Nesse procedimento, também chamado de Bypass Gástrico, é feito o grampeamento de parte do estômago, reduzindo o espaço disponível para o alimento, e um atalho entre a parte mais distal do intestino e o estômago – o que promove o aumento da saciedade.
Duodenal Switch
É a associação entre os dois procedimentos acima. Nele, 60% do órgão é retirado, mantendo, porém, sua anatomia básica e fisiologia de esvaziamento.
Banda gástrica ajustável
Nesse tipo de cirurgia bariátrica, é instalado um anel de silicone ao redor do estômago, visando apertá-lo e, com isso, controlar o esvaziamento do estômago. Representa apenas 1% dos procedimentos realizados no Brasil
Cirurgia laparoscópica
Todos os procedimentos são feitos hoje por via minimamente invasiva, tanto laparoscópica quanto robótica, de forma que há excelente controle da dor no pós-operatório com incisões muito pequenas, não maiores do que 12 mm.
3. Entender e caracterizar a terapêutica fonoaudiológica aplicada em pacientes bariátricos:
Assim, na primeira consulta é explicado ao paciente o objetivo da atuação fonoaudiológica com pacientes bariátricos, sendo que para isso foi desenvolvida uma síntese dos procedimentos, denominada de Processo Fonoaudiológico. Lembramos ao paciente que algumas funções executadas no nosso cotidiano são realizadas de forma automática, como, por exemplo, caminhar, mastigar e dirigir um veículo, que foram aprendidas durante a vida, mas em momentos e forma diferentes.
Em seguimento a mesma consulta, é realizada a avaliação das funções de sucção, mastigação, deglutição para que os pacientes possam entender como essas funções são desempenhadas corretamente e saber qual a maneira adequada de ingerir as diferentes consistências. Na ocasião, é explicado ao paciente que a partir do momento que ele aprende de forma consciente o desempenho das funções orofaciais, poderá automatizar a forma adequada para a realização de novos padrões. Essencial é explicar a importância da automatização das funções orofaciais e indicar que o paciente treine a realização correta delas durante as suas atividades de vida diária.
A conscientização e propriocepção das estruturas trabalhadas são fundamentais para que haja modificação e automatização. A aquisição de um novo padrão muscular somente poderá ser conservada mediante treinamento funcional, ou seja, é necessário mastigar para que se possa adquirir um novo padrão de mastigação.
O paciente deve conhecer seu próprio modo de funcionamento para que tenha condições de modificá-lo, pois apenas informá-lo sobre a sua condição não garante a conscientização, sendo eficaz cada um descobrir como é desempenhada a função com auxílio de informações sobre a fisiologia normal.
Diante disso, consideram-se alguns aspectos relevantes durante a avaliação funcional. Pelo fato de a consistência ser diferente nos alimentos sólidos, pastosos e líquidos, cada qual tem maneira própria de ingestão, devendo isso ser analisado minuciosamente pelo fonoaudiólogo e explicado ao paciente. Quanto ao líquido, é observado se na ingestão do líquido diretamente do copo há vedação labial ou se ocorre sucção ou escape; na ingestão com canudo atenta-se à vedação labial se é normal ou alterada; se a sucção é fraca ou ocorre escape de líquido.
Em relação ao pastoso, considera-se o modo de captação do alimento na colher, realizado com vedação labial ou com sucção do mesmo. Quanto à ingestão e manipulação intraoral de alimentos sólidos, são verificados vários critérios, tais como: se a mastigação é realizada de forma bilateral ou unilateral; com ou sem auxílio de outra consistência para formar o bolo; com ou sem vedação labial; com ou sem a presença de movimentos periorbiculares exagerados; com movimentos rotatórios ou verticais; com ou sem interposição de lábio inferior; se apresenta auxílio exagerado da língua, ruídos ou estalidos.
No que se refere à deglutição, é observado se ocorre adequadamente; com ou sem interposição de língua; com ou sem interposição de lábio; com ou sem movimentos periorbiculares exagerados; com ou sem movimentos de cabeça; com ou sem tosse; com ou sem pigarro; com ou sem ruído e se são observadas outras intercorrências.
Ainda, a fala é avaliada quanto à presença ou não de coordenação pneumofonoarticulatória e a respiração, em que são observados aspectos referentes ao modo nasal, oral ou oronasal; ao tipo superior misto ou diafragmático, a saída de ar bilateral, unilateral direita ou esquerda.
Finalizando a primeira consulta, são estabelecidas diretrizes respectivas às observações feitas durante a avaliação e questões pertinentes à mesma. Fazem parte dessa conduta, orientações quanto à quantidade de alimento levada à cavidade oral, velocidade de entrada, vedação labial durante mastigação, lateralização e posteriorização do bolo alimentar.
Além desses aspectos, conscientização relacionada à sensibilidade, olfato, paladar, quantidade de alimento introduzida na cavidade oral, adequada sucção com canudo, ingestão de líquido em copo, introdução de colher na cavidade oral e vedação labial durante a mastigação.
O segundo atendimentoprossegue com a Avaliação Miofuncional Orofacial Bariátrica objetivando a ênfase no instrumento de perguntas e nas estruturas do SEG, que são avaliadas quanto à morfologia, tonicidade, mobilidade e sensibilidade, além de ser questionado aos pacientes aspectos relacionados à ingestão diária de água, hábitos orais viciosos e dentição.
Investiga-se a frequência com que é realizada a higiene oral, bem como a presença ou não de alteração de sensibilidade durante o procedimento. Também são questionados quanto aos aspectos que se referem à ATM, tais como: se sente ou identifica algum desconforto ou dor na região ao despertar, apresenta cefaleia; realiza pressão entre as arcadas dentárias ou se possui desgaste nos dentes. Isso é relevante, para que as orientações fonoaudiológicas contribuam para a modificação comportamental e funcional do indivíduo com dor orofacial.
Importante verificar, primeiramente, a necessidade de encaminhamento do paciente para diagnóstico de possível disfunção da articulação temporomandibular (DTM). Deve-se ressaltar que as questões relacionadas à xerostomia, ao uso de medicamentos, à presença de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) e apneia obstrutiva do sono (AOS) fazem parte do protocolo inicialmente utilizado, mas passaram a ser apenas dados complementares, pois essas informações constam no prontuário do paciente, na avaliação e no acompanhamento médico.
Em relação às estruturas do SEG, elas são avaliadas quanto à morfologia, tonicidade, mobilidade e sensibilidade. Em relação à morfologia, são avaliados lábios, língua, bochechas, mucosa, dentição, higiene dentária, oclusão, palato duro e mole. Quanto ao aspecto tonicidade são observados lábios, língua, bochechas e mentual. Já no que tange à mobilidade são avaliados lábios, língua, mandíbula e palato mole. Por fim, no que diz respeito à sensibilidade, dentes, lábios, língua, bochecha, mandíbula e palato mole.
Nesse atendimento é entregue ao paciente um copinho com capacidade de 40ml com o intuito de adequar de maneira concreta a ingestão de pequenas quantidades de líquido, mas com a ressalva de seguir as orientações da nutricionista com relação à quantidade diária total ingerida.
O uso do copinho favorece a experiência de vivenciar a quantidade da ingestão alimentar no pós-operatório.
Convém lembrar ao paciente que a água desempenha papel fundamental para a saúde, pois apresenta várias funções, tais como: termo-reguladora, solvente, protetora, excretora, condutora no organismo humano. A digestão é responsável por dissolver os alimentos e, por esse motivo, deve ser ingerida nos intervalos das refeições e não durante, pois, desse modo, dificulta o processo digestório visto que pode diluir o suco gástrico.
Além disso, são oferecidas etiquetas adesivas, que coladas em diversos locais, servem como lembretes para a realização dos treinos e, consequentemente, a fixação das orientações.
4. Contextualizar o cenário ilustrado no problema com os enfoques psíquicos e sociais:
Qualidade de vida
A qualidade de vida (QV) foi definida pelo Grupo de Qualidade de Vida, da Divisão de Saúde Mental da WHO, como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Nessa definição, é implícito que o conceito de qualidade de vida é subjetivo e multidimensional, incluindo elementos de avaliação positivos e negativos. Saúde não significa apenas não estar doente, mas alcançar o estado de satisfação e plenitude consigo próprio e com a vida.
A QV relacionada à saúde é avaliada com base em dados mais objetivos e mensuráveis, aplicados às pessoas reconhecidamente doentes do ponto de vista físico, referindo-se ao grau de limitação associada ao desconforto que a doença e/ ou sua terapêutica acarretam.
A inatividade física é um dos fatores que acometem a QV dos obesos, sendo considerada fator de risco primário e independente para o desenvolvimento da obesidade, cuja contribuição tem efeito cumulativo. Vários estudos sugerem estreita relação entre a obesidade e o declínio na QV, sendo mais acentuado naqueles que não seguem algum tratamento.
Browne et al. afirmam que há alteração da imagem corporal provocada pelo aumento de peso, produzindo diminuição da autoimagem e desvalorização no seu autoconceito psicológico. Em consequência, poderão surgir sintomas depressivos e ansiosos, diminuição da sensação de bem-estar e aumento da sensação de inadequação social relacionado com consequente degradação da performance.
A QV dos obesos, de acordo com Van Germet et al., está intensamente comprometida quando associada a comorbidades, podendo gerar também distúrbios emocionais e psicológicos causados por prejuízo e discriminação. A obesidade torna-se aspecto negativo na vida da pessoa, que também sofre com o preconceito.
Kolotkin informa que os maiores problemas sociais encontrados pelos obesos são o preconceito e a discriminação no trabalho, na sociedade em geral e nos relacionamentos interpessoais. O preconceito contra a obesidade começa em crianças com idade de seis anos. Elas são descritas como preguiçosas, sujas, burras, mentirosas e feias. Os obesos, para alguns tipos de trabalho, são classificados como menos qualificados, com problemas emocionais e interpessoais, tendo ainda menos chance de serem admitidos em escolas de prestígio ou em profissões mais atraentes.
A intervenção fonoaudiológica, na equipe de cirurgia bariátrica, consiste na avaliação e acompanhamento no pré e pós-operatório. Considerando que o preparo pré-operatório do candidato à cirurgia bariátrica é de grande importância, é necessário que se submeta a reeducação mastigatória e respiratória.
O trabalho fonoaudiológico na equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica ainda é pouco explorado. As complicações pós-cirúrgicas foram as grandes alavancadoras para o crescimento dos estudos fonoaudiológicos na área, uma vez que há a ocorrência de queixas de náusea e vômito, em especial nas primeiras semanas de pós-cirúrgico, muitas vezes associadas a baixa adesão da dieta proposta para o período, ingesta de volumes maiores que a capacidade do estômago e inadequações na deglutição.
As complicações advindas de uma mastigação ineficaz em pacientes pós-cirurgia bariátrica, principalmente quanto à alimentação, levaram à necessidade da contribuição fonoaudiológica com atuação desde o pré-cirúrgico, objetivando sempre uma melhor qualidade de vida destes indivíduos. Dentre as funções do Sistema Estomatognático, a mastigação é considerada a função ouro, tendo como pré-requisito facilitador uma boa respiração e sendo ela própria facilitadora de uma boa deglutição.
Inicialmente, o paciente é encaminhado para o serviço de fonoaudiologia pela equipe médica e de enfermagem. No primeiro atendimento, é realizado um acolhimento, momento este em que é repassado ao paciente como ocorre a atuação fonoaudiológica no pré-operatório da cirurgia bariátrica/metabólica e esclarecimento de dúvidas pertinentes ao procedimento.
Na anamnese são questionados o surgimento e histórico da obesidade na família, qual rotina alimentar, quais são as queixas de mastigação e/ou deglutição, e se há queixa de ronco/apneia. A avaliação oromiofuncional consiste na detecção de alteração de mobilidade, tônus e força de lábios, língua, bochechas, palato mole, além de observância da coordenação dos movimentos mastigatórios e de deglutição, condições dentárias e aplicação da escala Mallampati.
No treino mastigatório, são ofertadas três consistências de alimento (sólido macio – pão em pedaços); sólido (maçã com casca, em pedaços); e sólido duro (cenoura em pedaços). Na fonoterapia para Apnéia Obstrutiva do Sono são realizados exercícios isotônicos e isométricos na musculatura orofacial (lábios, bochechas, língua e palato mole), além do estabelecimento da respiração costodiafragmática.
Os critérios para alta fonoaudiológica no período pré-operatório são: compromisso com os atendimentos fonoaudiológicos (assiduidade, participação,compromisso), mudança de hábitos alimentares em casa (refeições à mesa, com talheres e utensílios adequados, sem distrações e sem ingesta de líquidos no momento da refeição), realização dos exercícios diariamente (parâmetro autoreferido); e relato de melhora do sono e/ou ronco, quando queixa referida pelo usuário.