Delirium: Síndrome Cerebral Orgânica

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Tratado de Geriatria e Ger�nt�l�gia
Delirium
Introdução
Definição: Delirium é uma síndrome cerebral
orgânica sem etiologia específica → é uma
urgência médica.
● Característica: simultaneidade de
alterações da…
○ Atenção.
○ Percepção.
○ Pensamento.
○ Memória.
○ Comportamento psicomotor.
○ Emoções.
○ Ritmo sono-vigília.
● Duração: variável.
● Gravidade: varia de formas leves a muito
graves.
● Importância: em muitas vezes é a única
ou a principal apresentação de doença
física potencialmente grave, e os
pacientes podem cursar com pior
prognóstico na internação e após a alta
hospitalar.
○ No caso de pacientes
hospitalizados, há maior tempo de
internação e maiores custos aos
serviços de saúde.
Epidemio:
● Prevalência geral: 1 a 2%.
● P. em idosos admitidos em unidades de
urgência: taxa de 40%.
● P. no Pós-operatório: taxa entre 2 e 60%.
● P. no pós-operatório em unidade de
terapia intensiva: varia entre 70 e 87%.
● 36 a 67% dos casos não têm o diagnóstico
correto de delirium, pela confusão com
outras síndromes, como, por exemplo,
demência ou depressão, ou pelo processo
fisiológico do envelhecimento.
Fatores de risco: complexa interação de fatores
predisponentes e precipitantes.
● Fatores predisponentes na admissão
hospitalar:
○ Déficit cognitivo prévio.
○ Doença grave (Apache maior que
16).
○ Uremia.
○ Déficit sensorial.
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○ Outros fatores importantes
prévios: história prévia de
delirium, depressão, alcoolismo,
história de AVE e > 75 anos.
○ Déficit cognitivo prévio.
● Idade: mais comum em idosos.
○ Menor reserva funcional hepática
e renal, com comprometimento da
farmacocinética e da
farmacodinâmica.
○ Maior suscetibilidade a doenças
sistêmicas.
○ Polifarmácia.
○ Menor capacidade de resposta ao
estresse.
○ Decréscimo de células do córtex
cerebral, com menor produção de
acetilcolina e menor plasticidade
de receptores muscarínicos.
○ Aumento da toxicidade,
principalmente com o uso de
fármacos anticolinérgicos.
● Fatores preditivos em pacientes
internados:
○ Restrição física.
○ Má nutrição (albumina < 3 g/dℓ).
○ Polifarmácia.
○ Uso de sonda vesical.
○ Iatrogenia.
● Fatores psicossociais:
○ Estresse psicológico.
○ Perda do suporte social.
○ Ambiente não familiar.
○ Privação do sono.
Obs: pacientes pouco vulneráveis são mais
resistentes ao aparecimento de delirium, mesmo
com fatores precipitantes importantes.
● Fatores de risco em pacientes
hospitalizados com delirium na vigência
da alta:
○ Demência.
○ Déficit visual.
○ Alta comorbidade.
○ Restrição física durante o delirium.
○ Prejuízo funcional.
Classificação de grupo risco:
● Baixo risco: 0 a 1 fator.
● Risco intermediário: 2 a 3 fatores.
● Alto risco: 4 a 5 fatores.
Clínica
Quadro clínico:
● Principal ponto: distúrbios na cognição,
atenção e consciência, no ciclo
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sono-vigília e no comportamento
psicomotor.
○ Têm início agudo e curso
flutuante.
○ No paciente idoso: pode ter início
insidioso, precedido por
manifestações prodrômicas como
diminuição da concentração,
irritabilidade, insônia, pesadelos
ou alucinação transitória.
● Característica marcante do delirium:
flutuação dos sintomas, que dificulta o
diagnóstico.
● Disfunção global da cognição: é uma
manifestação essencial, com prejuízo do
pensamento sempre presente,
tornando-se vago e fragmentado.
○ Formas leves: o pensamento pode
ser lento ou acelerado.
○ Formas graves: não há lógica ou
coerência de pensamento.
● Memória: está comprometida e ocorre
por conta do prejuízo na atenção e no
nível de consciência.
● Atenção: dificuldade em manter a atenção
e em mudá-la em diferentes estímulos.
○ Não se consegue manter o fluxo de
conversa com o paciente.
● Anormalidades da sensopercepção:
ocorrem ilusões e alucinações visuais →
pode ocorrer em 40 a 75% das vezes.
● Orientação: geralmente o principal
comprometimento é na forma
temporoespacial.
● Linguagem: pode haver disnomias e
disgrafias.
● Estado de alerta ou vigilância: está
anormalmente alterado, podendo estar
reduzido ou aumentado.
● Desorganização do ritmo circadiano do
sono: é muito comum, com sonolência
diurna e sono noturno reduzido e
fragmentado.
● Comportamento psicomotor: pode
ocorrer hiper ou hipoatividade.
○ No mesmo paciente, as duas
formas podem estar presentes.
○ Forma hiperativa: é mais fácil de
reconhecer → tem associação com
intoxicação ou abstinência de
medicamentos ou álcool.
○ Forma hipoativa: é mais difícil de
reconhecer, sendo mais comum
associada a distúrbios metabólicos
ou processos infecciosos.
● Outros sintomas: (geralmente na forma
hiperativa)
○ Raiva.
○ Medo.
○ Ansiedade.
○ Euforia.
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○ Manifestações autonômicas →
rubor facial, taquicardia, sudorese
e hipertensão arterial.
Etiologia e fisiopatologia
Etiologia: a etiologia é multifatorial.
● Pode ocorrer por conta de qualquer
afecção médica, uso ou abstinência de
drogas.
○ Ocorre por qualquer condição que
compromete a função cerebral.
● Causas em idosos: processos infecciosos
e doenças que causam hipóxia e
distúrbios metabólicos. Ex:
○ Pneumonia.
○ Infecção do trato urinário.
○ Afecções cardiovasculares e
cerebrovasculares.
○ Fármacos: antidepressivos
tricíclicos, antiparkinsonianos,
neurolépticos e o uso ou
abstinência de hipnóticos e
sedativos.
● Fármacos muito utilizados e associados a
delirium, principalmente em idosos:
(maior risco na polifarmácia e em
consumo inadequado)
○ Digitálicos.
○ Diuréticos.
○ Hipotensores.
○ Analgésicos narcóticos.
○ Anti-inflamatórios não hormonais.
○ Antimicrobianos.
○ Antifúngicos.
○ Anti-histamínicos.
○ Bloqueadores H2…
● Fatores relacionados a procedimentos
cirúrgicos:
○ Fatores etiológicos no
pré-operatório → idade avançada
e comorbidades.
○ Fatores no intraoperatório → tipo
de anestesia, duração, tipo de
cirurgia, hipotensão e hipóxia;
○ Fatores no pós-operatório → dor,
infecção, analgesia, sedação,
imobilização, entre outros.
Fisiopatologia:
● O delirium é uma manifestação
neuropsiquiátrica não específica de um
distúrbio do metabolismo cerebral e da
neurotransmissão.
● Disfunção generalizada dos neurônios
corticais: ocorre por alterações
metabólicas nas próprias células,
alterações secundárias (condições
hiperglicêmicas, hipóxia ou deficiência de
tiamina) ou por alterações na transmissão
de sinais a partir de estruturas não
corticais.
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Diagnóstico
Critérios diagnósticos para delirium de acordo com o
DSM-V:
● Distúrbio da atenção.
● Distúrbios da consciência.
● Mudança na cognição, não explicada por
uma demência preexistente.
● Desenvolvimento do distúrbio após curto
período de tempo (geralmente de horas a
dias) e que tende a flutuar durante o dia.
● Evidência por meio da história, exame
físico e achados laboratoriais.
Instrumentos de avaliação:
● O diagnóstico é primariamente clínico,
com o uso de critérios específicos.
● Na avaliação inicial, destaca-se o CAM,
que abrange 9 itens derivados de critérios
do DSM III-R.
Diagnóstico:
● Duas etapas essenciais: estabelecer o
diagnóstico sindrômico e determinar a
etiologia.
● Diagnóstico sindrômico: ocorre de
acordo com a história clínica, o exame
físico e a aplicação dos critérios
diagnósticos específicos (ex: CAM).
● Diagnóstico etiológico: ocorre a partir de
uma investigação clínica e laboratorial.
○ Importante listar todos os
medicamentos em uso,
suspendendo os não essenciais e
reduzindo a dose dos essenciais.
○ Deve-se considerar a possibilidade
de abstinência a álcool ou de
benzodiazepínicos.
● Exame clínico: deve ser minucioso,
procurando doenças agudas ou crônicas
em fase de descompensação.
● Exames laboratoriais: dependem da
história clínica, mas geralmente se pede:
○ Hemograma.
○ Exames bioquímicos,
principalmente com dosagem de
B12 e avaliação sérica de TSH e T4
livre (tireóide).
○ Análise de urina.
○ Culturas.
○ Raios X de tórax.
○ Investigação de distúrbios
metabólicos,hidroeletrolíticos e
processos infecciosos.
○ Em alguns casos: dosagens de
fármacos, punção liquórica,
eletroencefalograma, tomografia
computadorizada de crânio.
○ Tc de crânio: quando houver
história de queda ou trauma de
crânio, alterações neurológicas
focais, suspeita de encefalite ou
em etiologias não identificadas.
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Prevenção e prognóstico
Ponto importante: conhecer os fatores de risco
predisponentes e precipitantes.
Intervenções não farmacológicas: quando em
fatores de risco como prejuízo cognitivo,
imobilidade, privação do sono, déficit sensorial
(visual e auditivo) e desidratação.
● Estímulo à orientação e a cognição.
● Redução de ruído noturno.
● Ingestão de bebida morna ao deitar.
● Mobilização precoce em internações,
evitando-se ao máximo condições
restritivas, como uso de sondas, cateteres
ou restrição física.
● Uso de óculos e aparelhos auditivos, se
necessário.
● Correção da desidratação em
hospitalizações.
Intervenções nas hospitalizações:
● Suporte de oxigênio adequado.
● Balanço hidroeletrolítico.
● Tratamento da dor grave, evitando, na
medida do possível, medicamentos com
ação no SNC e com ação anticolinérgica.
● Regulação das funções fisiológicas.
● Evitar a constipação intestinal.
Otimização de medidas preventivas em pacientes
hospitalizados: uso do HELP (Hospital Elder Life
Program).
● Objetivo: prevenir o delirium em
pacientes idosos hospitalizados, também
atua prevenindo o declínio funcional e de
quedas, maximizando a independência do
paciente na alta.
Prevenção com fármacos:
● Haloperidol, risperidona, olanzapina.
● Baixas doses de propofol na indução
anestésica.
● Gabapentina no pós-operatório de
cirurgia de coluna.
● Bloqueio da fáscia ilíaca com bupivacaína
em cirurgia do quadril.
● Dexmedetomidina EV contínua em
ventilação mecânica.
● Dose única de quetamina na indução
anestésica ventilada.
Prognóstico:
● Pior prognóstico em internações e altas
hospitalares.
○ Em pacientes hospitalizados, há
maiores complicações com tempo
de internação, quedas, úlceras de
pressão, incontinência urinária e
prejuízo funcional.
○ Após a alta, há maior taxa de
hospitalização, institucionalização,
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piora da função cognitiva e maior
taxa de mortalidade.
Tratamento
Tratamento não farmacológico:
● Principal ponto: correção da causa base e
minimização dos sintomas. Ex:
○ Corrigir desidratação,
desequilíbrio hidroeletrolítico,
desnutrição, úlceras de pressão,
realizar aspiração…
○ Correção de déficits sensoriais,
com óculos e aparelho auditivo.
● Medidas psicossociais e ambientais.
○ Fornecer informações repetidas
sobre orientação no tempo e no
espaço, saúde atual e
procedimentos a serem realizados.
○ Presença de familiares e amigos
próximos.
○ Reorientação verbal.
○ Evitar a alternância frequente
entre acompanhantes.
○ Ambiente hospitalar tranquilo,
com janela no quarto.
○ Uso de calendário, relógio e
objetos pessoais.
○ Evitar a restrição ao leito sempre
que possível.
Tratamento farmacológico:
● É reservado aos casos de delirium
hiperativo com agitação grave, com risco
potencial da segurança do paciente, dos
cuidadores e da equipe.
○ Os fármacos podem reduzir a
agitação e os sintomas
comportamentais, mas não
melhoram o prognóstico; inclusive
podem prolongar o delirium e se
associar a prejuízo cognitivo.
● Fármaco de primeira linha:
antipsicóticos → haloperidol, preferindo a
via oral quando possível.
○ Antipsicóticos atípicos:
risperidona, olanzapina e
quetiapina → estão disponíveis
apenas na forma oral e geram com
menos frequência efeitos
extrapiramidais.
■ Não há diferença quanto à
eficácia entre os
antipsicóticos típicos e
atípicos.
○ Delirium secundário à
abstinência de álcool ou
benzodiazepínicos: o tratamento
ocorre com benzodiazepínicos
(lorazepam), por ter meia vida
curta e menor quantidade de
metabólitos ativos.
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