S7P2 - HEMORROIDA

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HEMORROIDA
- Entender como se dá o processo de formação das fezes 
À medida que o alimento é digerido, ele passa da faringe pro esôfago pro estômago, na qual o bolo alimentar fica armazenado. Nessa região, ele recebe o suco pancreático e a biles produzida no fígado, que servem para queimar gorduras e quebrar moléculas maiores. Nesse estágio, recebe o nome de “quimo”. Ao chegar nesse intestino, o “quimo” já não possui praticamente nada que possa ser aproveitado pelo organismo. Apenas água e sais minerais são reabsorvidos. O restante forma as fezes que vão se acumulando até percorrerem toda sua extensão e chegarem ao reto (última parte do intestino grosso), que tem como ponto final a válvula chamada esfíncter, ou, ânus.
- Compreender a fisiopatologia da hemorroida
Epidemiologia
A verdadeira prevalência de hemorroidas é incerta, pois o desconforto anorretal é frequentemente atribuído a hemorroidas sintomáticas.
A prevalência foi igual em ambos os sexos, atingiu o pico entre as idades de 45 e 65 anos e diminuiu a partir daí. O desenvolvimento de sintomas antes dos 20 anos era incomum.
Etiologia
Não é bem conhecida, mas tem alguns fatores importantes na sua etiopatogenia:
- Veia varicosa: dificuldade do esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos.
- Degenerativa: Presença de prolapso anormal do plexo hemorroidário interno, durante a evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa (músculo de Treitz).
- Mecânica: Caracterizada pelo excessivo esforço defeca tório e/ou pela dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão de líquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes e aumentar ainda mais o esforço evacuatório.
- Hiperplasia vascular: A presença de hiperplasia dos corpos cavernosos do canal anal que poderá ocasionar sua dilatação e aumento.
- Hemodinâmica: Pela presença das comunicações arteriovenosas, muito calibrosas, na sub mucosa do canal anal, facilitando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos.
- Disfunção do esfíncter anal interno: hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando distensão dos corpos cavernosos.
Fatores agravantes: insistência em evacuar todos os dias, esforçar-se para defecar em um determinado horário por conveniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo retal de uma só vez.
Fatores desencadeantes: constipação intestinal, abuso de laxativos (em especial, os catárticos), diarreia crônica, gravidez (pelo aumento da pressão intra-abdominal), e a posição bípede do ser humano.
Classificação
A mais utilizada está relacionada a localização do mamilo hemorroidário no canal anal.
- Mamilo Hemorroidário Interno
Situado acima da linha pectínea, na parte interna ou proximal do canal anal. É subclassificado em:
- Mamilo Hemorroidário Externo
É o localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma (porção externa ou distal do canal anal). Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâneos do anoderma, formando abaulamento de consistência mole, indolor e, às vezes, de coloração vinhosa.
- Mamilo Hemorroidário Misto
Coexistência de mamilos internos e externos.
Fisiopatologia
As veias hemorroidais estão presentes no canal anal, reto e ânus. Hemorroidas desenvolvem-se devido à pressão acima do normal nas veias pélvicas que pode ser devido a constipação, diarreia, obesidade ou gravidez. A pressão faz com que as veias pélvicas inchem e fiquem fora de forma. A pressão também enfraquece os tecidos que sustentam as veias ao redor do canal anal. Os tecidos tornam-se tão fracos que são incapazes de manter a hemorroidária veias no lugar. Quando os tecidos e veias inchados se projetam para fora do ânus abertura, eles são chamados de hemorroidas externas. 
Em casos menos extremos, esses tecidos e veias se desenvolvem como hemorroidas” no canal anal. Hemorroidas internas são mais difíceis de identificar, pois permanecem dentro do reto e podem não apresentar sintomas. Você pode detectar uma hemorroida interna se notar sangue nas fezes. Às vezes, a hemorroida interna sai da abertura anal. Então, denomina-se uma hemorroida prolapsada. Quando um coágulo se forma em uma hemorroida externa, devido a uma ruptura, isso é chamado de hemorroida externa trombosada. Alternativamente, pode ser hemorroidas externas, sob a p ele ao redor do ânus. 
- Listar os fatores de risco e manifestações clinicas da hemorroida
FATORES DE RISCO:
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado ao avanço da idade, diarreia, gravidez, tumores pélvicos, sentar prolongado, esforço, constipação crônica e pacientes em anticoagulação e terapia antiplaquetária, embora não esteja claro se a associação é causal
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
40% dos pacientes vão ser assintomáticos.
Os pacientes sintomáticos geralmente procuram tratamento para hematoquezia, dor associada a uma hemorroida trombosada, prurido perianal ou sujidade fecal.
Sangramento Hemorroidal:
Quase sempre indolor e geralmente está associado à evacuação, embora possa ser espontâneo. O sangue é tipicamente vermelho vivo e cobre as fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário.
Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser agravado pelo esforço. Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar anemia por deficiência de ferro com sintomas associados de fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e vários graus de fadiga e intolerância ao exercício.
Hemorroida interna prolapsada:
Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas. Os pacientes podem se queixar de incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou sensação de plenitude na área perianal.
Exsudação perianal
Corresponde à umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa região, decorrente, sobretudo, da irritação da mucosa dos mamilos hemorroidários internos prolabados. Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal.
Desconforto anal
A presença de dor no canal anal concomitante à doença hemorroidária ou é causada pelas suas complicações, como a trombose vascular (endoflebite), o hematoma, ou pela presença concomitante de outras enfermidades dolorosas dessa região, como a fissura anal, a infecção perianal (criptite, papilite ou abscesso), as lesões inflamatórias ou tumorais.
Esses sintomas surgem devido a uma combinação de fatores:
· As hemorroidas internas são cobertas por epitélio colunar, levando à deposição de muco na pele perianal que pode causar prurido.
· O prolapso de hemorroidas internas pode permitir o vazamento do conteúdo retal.
· Os crocantes associados a hemorroidas externas podem ser difíceis de limpar, resultando em contato prolongado do material fecal com a pele perianal e irritação local.
· Pacientes com vazamento podem limpar agressivamente, irritando o períneo e também permitindo. Contato do material fecal com a pele desnudada.
- Relacionar a alimentação rica em fibras com a formação das fezes
Fibras são compostos vegetais presentes nos grãos, verduras, legumes e frutas que não são digeridos pelo nosso organismo, passam quase que intactos pelo sistema digestivo e terminam sendo eliminados pelas fezes. As fibras da dieta estão associadas com benefícios importantes para a saúde:
- Ajudam na manutenção da microbiota intestinal.
- Estimulam a motilidade intestinal (trânsito intestinal).
- Contribuem com a consistência normal das fezes, prevenindo assim a diarreia e a constipação intestinal por alterarem a microflora colônica por uma microflora saudável.
- Colaboram para que somente sejam absorvidas pelo intestino as substâncias necessárias eliminando assim o excesso de glicose (açúcar) e colesterol, favorecendo, então a diminuição do colesterol e triglicérides totais no sangue.
- Possuem efeito bifidogênico, isto é, estimulam o crescimento das bifidobactérias. Essas bactérias suprimem a atividade de outras bactérias, que são putrefativas e podem formar substâncias tóxicas.
- Analisar como sedá o diagnóstico e tratamento da hemorroida 
DIAGNÓSTICO 
Deve-se suspeitar de hemorróidas sintomáticas em pacientes com sangue vermelho vivo no reto, prurido anal e / ou início agudo de dor perianal. O diagnóstico é estabelecido pela exclusão de outras causas de sintomas semelhantes e pela visualização de hemorróidas.
História Clínica:
Pesquisa de sangramento hemorroidal (caracterizado pela passagem indolor de sangue vermelho vivo pelo reto com evacuação).
O início agudo de dor perianal com edema perianal sugere a presença de uma hemorroida trombosada.
Sintomas sistêmicos como suores noturnos, febre, perda de peso e dor abdominal não estão associados a hemorróidas e são sugestivos de uma malignidade subjacente, infecção crônica ou inflamação.
Exame Físico
Inspeção: da borda anal e da área perianal para hemorróidas externas, hemorróidas internas prolapsadas, marcas na pele, fissuras, abscessos, neoplasias e condilomas.
O exame retal digital deve incluir palpação para massas, flutuação, sensibilidade e caracterização do tônus do esfíncter anal. Hemorróidas internas geralmente não são palpáveis no exame digital na ausência de trombose. Uma hemorróida trombosada é extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro da hemorróida.
A presença de espessamento ou cicatriz na linha média posterior ou aspereza da anoderme lisa sugere uma fissura anal parcialmente cicatrizada. As marcas de pele hipertrófica, edemaciada e sensível devem levantar a suspeita de doença de Crohn subjacente.
Anoscopia
Em pacientes com sangue vermelho vivo por reto ou com suspeita de hemorróida trombosada, nos quais não foram detectadas hemorróidas no toque retal, realizamos uma anuscopia para avaliar o canal anal e o reto distal. Os feixes hemorroidais internos aparecem como veias protuberantes azul-púrpura.
As hemorróidas internas prolapsadas aparecem como massas rosadas, cintilantes e às vezes sensíveis na margem anal. As hemorróidas externas trombosadas são agudamente sensíveis e têm uma tonalidade arroxeada.
TRATAMENTO
Depende da presença de sintoma, do tipo e da gravidade. A doença assintomática só vai precisar descuidados higiênicos-dietéticos.
Tratamento Clínico
O tratamento clínico pode ser indicado quando a doença hemorroidária acarreta sintomas discretos e esporádicos ao paciente, com longos períodos de acalmia. Indicado também para grávidas, pacientes terminais, cirróticos, cardiopatas graves e com comprometimento do estado geral. Vai compreender os seguintes cuidados:
- Medidas higienodietéticas: orientar os hábitos evacuatórios do paciente, provocar o amolecimento das fezes e a diminuição do tempo de trânsito intestinal, evitando o trauma local e o esforço evacuatório; indicar a ingestão abundante de líquidos e a supressão do consumo de bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos, por suas ações irritantes nas mucosas.
- Cuidados locais: proibir a utilização de papel higiênico para limpeza anal, substituindo-o por banhos de assento com água morna.
- Medicação tópica: é indicada para aliviar o desconforto local, fazendo-se uso de pomadas e/ou supositórios à base de anestésicos e anti-inflamatórios.
- Drogas vasoativas: a administração oral de drogas vasoativas na doença hemorroidária está indicada para complementar o tratamento clínico e, muitas vezes, nas crises de agudização.
Tratamento Cirúrgico
Quando a doença for sintomática. Nos pacientes que apresentam mamilos hemorroidários externos ou mistos, a melhor opção curativa é a hemorroidectomia.
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