3 abordagem do paciente com dor no quadril, joelho, tornozelo e pé

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Semiologia médica I 
Letícia – ATM 26 
Abordagem do paciente com dor no 
quadril: 
A articulação do quadril está localizada 
profundamente na pelve e tem como principais 
características a força, a estabilidade e a grande 
amplitude de movimento. 
 A estabilidade é resultado do encaixe da 
cabeça do fêmur no acetábulo. 
 Na face anterior do quadril, identificar: crista 
ilíaca ao nível de L IV; tubérculo ilíaco; espinha 
ilíaca anterossuperior; trocanter maior e 
tubérculo púbico. 
 
 Na face posterior, localize: espinha ilíaca 
posterossuperior, trocanter maior, tuberosidade 
isquiática e articulação sacroilíaca. 
 
Há quatro grupos musculares responsáveis por 
movimentar o quadril: 
1. GRUPO FLEXOR: situado na parte 
anterior e flexiona a coxa. O principal flexor do 
quadril é o m. Íliopsoas, que se estende da crista 
ilíaca ao trocanter menor. 
 
2. GRUPO EXTENSOR: localiza-se na 
porção posterior e estende a coxa. O principal 
extensor é o glúteo máximo. 
 
3. GRUPO ADUTOR: é medial e movimenta a 
coxa em direção ao corpo. Os músculos desse 
grupo originam-se nos ramos do púbis e do 
ísquio, e terminam sua inserção na face 
posteromedial do fêmur. 
 
4. GRUPO ABDUTOR: é lateral e estende-se 
da crista ilíaca à cabeça do fêmur. Movimenta a 
coxa em direção contrária à do corpo, e inclui o 
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músculo glúteo médio e glúteo mínimo, 
responsáveis por estabilizar a pelve durante a 
fase estática da marcha. 
 
Paciente com do dor no quadril: 
 Sacroileíte – inflamação nas articulações 
sacroilíacas; 
 Doença degenerativa discal; 
 Osteonecrose; 
 Tendinite do psoas; 
 Bursite trocantérica; 
 Fratura de ramos púbicos. 
 Fratura por estenose do fêmur proximal. 
Alterações no quadril relacionadas ao 
individuo: idade, o sexo, genética, densidade 
mineral óssea e fatores nutricionais (como carência 
de vitamina D). 
Alterações no quadril relacionadas à 
articulação: ocupação/atividade física, força 
muscular, alinhamento articular, discrepância do 
tamanho de membros e morfologia osteoarticular. 
 Homens possuem mais prevalência de 
problemas de quadril devido às diferenças 
morfológicas da anatomia do quadril masculino. 
 
→ 1 a 2 cm de diferença entre o tamanho dos 
membros é normal. 
1. IMPACTO FEMORO ACETABULAR: 
 É a principal alteração mecânica do quadril; 
 É o contato articular anormal entre a cabeça 
femoral e o acetábulo, ou na junção do colo 
com a cabeça femoral; 
 Esse contato articular defeituoso causa impacto 
entre as estruturas em determinados 
movimentos do quadril. 
 É a lesão labral e cartilaginosa do quadril 
secundaria ao impacto do colo contra a borda 
anterossuperior do acetábulo. 
Tipos de impacto: 
 
 PINÇA: mais comum em mulheres (30-40 
anos); 
 Contato linear entre a margem acetabular e a junção 
cérvico-cafáica. 
 Dor na flexão e rotação externa (entrar e sair do 
carro); 
 Estalidos no quadril ao realizar movimentos curtos. 
 Ossificação do labrum e aprofundamento do 
acetábulo. Em RX aparece o “sinal do cruzamento”. 
 É sentido com a palpação. 
 O paciente sente dor na flexão acima de 90°, adução 
e rotação interna. 
 Dor na flexão acima de 90° abdução e rotação 
externa. 
 Impacto posterior: extensão e rotação externa do 
quadril 
 CAM: perda de esfericidade da cabeça do fêmur 
que causa um impacto acetabular secundário. 
 Mais comum em homens jovens (20-30 anos) e 
atletas; 
 Causado pela compressão do acetábulo durante 
movimentos vigorosos como flexão. 
 Cabeça femoral maior que o acetábulo 
 “Fêmur em cabo de pistola” 
 Dor na marcha e na flexão; 
 Lesão cartilaginosa maior no labrum 
anterossuperior; 
 COMBINADA: apresenta-se da forma 
CAM e pinça no mesmo paciente. 
2. BURSITE TROCANTÉRICA inflamação 
da bursa trocantérica localizada na porção lateral 
do quadril. 
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 Dor irradia para a coxa em direção ao joelho; 
 Piora à noite quando deita em decúbito sobre o 
lado afetado; dor maior quando se levanta de 
uma posição sentada, caminhada e corrida; 
 Sensibilidade sobre o trocanter maior; 
 Tratamento: não há necessidade de exame 
complementar e o tratamento é feito com gelo, 
alongamento e anti-inflamatório. 
 
TÉCNICAS DE EXAME: 
 Inspecione a marcha quanto à largura da base 
(deve ser de 5-10 cm de um calcanhar ao outro), 
ao deslocamento da pelve e à flexão do joelho. 
 Avalie a simetria dos membros. 
 Palpe os marcos ósseos. 
 Com o paciente e decúbito dorsal, solicite a ele 
que coloque o calcanhar da perna que está 
sendo examinada sobre o joelho oposto para 
que seja possível palpar as estruturas inguinais. 
 Nervo, artéria e veia femorais dividem o 
ligamento inguinal sobrejacente em duas partes; 
os linfonodos situam-se mais medialmente. Se 
sentir dor no quadril, palpe a bolsa (psoas), 
abaixo do ligamento inguinal, porém em um 
plano mais profundo. 
 Com o paciente em decúbito lateral e o quadril 
flexionado e em rotação interna, palpe a bolsa 
trocantérica, localizada acima do trocânter 
maior. Normalmente, a bolsa isquioglútea, 
situada sobre a tuberosidade isquiática, não é 
palpável, exceto nos casos de inflamação. 
MARCOS ÓSSEOS ANTERIORES: 
a. Crista ilíaca na borda superior da pelve, no nível 
de IV. 
b. Siga a curva anterior para baixo e localize o 
tubérculo ilíaco, marcando o ponto mais largo 
da crista, e continue a rastrear para baixo em 
direção à espinha ilíaca anterossuperior 
c. Coloque seus polegares sobre as espinhas 
anterossuperiores e deslize os seus dedos, desde 
o tubérculo ilíaco até o trocânter maior do 
fêmur. 
d. Movimente, então, os seus polegares medial e 
obliquamente até o tubérculo púbico, que se 
situa no mesmo nível do trocânter maior. 
MARCOS POSTERIORES: 
a. Palpe a espinha ilíaca posterossuperior 
diretamente abaixo das depressões visíveis logo 
acima das nádegas; 
b. Colocando seu polegar e seu dedo indicador 
esquerdos sobre a espinha ilíaca 
posterossuperior, localize a seguir o trocânter 
maior lateralmente com seus dedos, no nível da 
prega glútea, e coloque seu polegar medialmente 
sobre a tuberosidade isquiática. A articulação 
sacroilíaca nem sempre é palpável, mas pode ser 
dolorosa à palpação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Abordagem do paciente com dor no 
joelho: 
 A articulação do joelho é a maior do corpo 
humano. 
 Envolve três ossos: fêmur, tíbia e patela. 
 A articulação do joelho não tem estabilidade 
intrínseca, o que a torna dependente de quatro 
ligamentos para manter o fêmur e a tíbia que aí 
se articulam no lugar adequado. 
 Além disso, a ação de alavanca do fêmur sobre a 
tíbia e a ausência de amortecimento por tecido 
adiposos ou músculos, torna o joelho 
extremamente vulnerável a lesões. 
 
 Considerações gerais: 
 Avaliar se já houve lesão aguda, derrame 
articular, osteoartrite, sintomas mecânicos ou 
doenças sistêmicas que acometam o joelho. 
1. LESÃO DOS LIGAMENTOS 
COLATERAIS: geralmente traumas laterais. 
Golpe lateral lesa LCM e golpe medial lesa LCL. 
2. LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO 
ANTERIOR: 
 Histórico de rotação quando o pé é fixado ao 
solo; 
 Geralmente o tratamento é cirúrgico. 
3. LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO 
POSTERIOR: relacionado a traumas na região 
anterior da tíbia, que empurra o LCP 
rompendo-o. 
 Pode haver comprometimento de alça; 
4. Lesões de menisco: traumas relacionados à 
rotação do joelho fletido. 
 Bloqueio e sensação de clique; edema recorrente 
ou crônico. 
 Geralmente ocorre no corno posterior, que é 
menos móvel e tem mais carga. 
 O exame físico se baseia no teste de McMurray: 
rotação interna (identifica lesão do menisco 
lateral) e rotação externa (identifica lesão do 
menisco medial). 
5. RUPTURAS DO TENDÃO PATELAR: 
ocorre geralmente por atividades violentasde 
salto; 
 Acomete indivíduos com menos de 40 anos; 
 Dor grave a incapacidade de deambular. 
 No exame físico é palpável defeito na patela, 
que migrou em direção superior e os 
pacientes são incapacitados de estender o 
joelho. 
 Correção cirúrgica urgente. 
6. OSTEOARTRITE : dor de caráter mecânico 
que gera limitação funcional. 
 Rigidez matinal menor de 30 min; 
 Pacientes com 40+. 
 Crepitação e sensibilidade óssea do joelho, 
além de falta de calor articular. 
 O tratamento inicial é conservador; 
Abordagem do paciente com dos no 
tornozelo: 
 Antepé, mediopé e retropé; 
 
 O tornozelo é do tipo gínglimo, formada pela 
tíbia, fíbula e tálus. 
 As principais articulações do tornozelo são: 
tibiotalar e talocalcânea. 
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Dor no antepé: 
Antepé que tem metatarso e falanges é a parte mais 
móvel do pé. 
1. METATARSALGIA: dor plantar sobre a 
cabeça dos metatarsais. 
 Sobrecarga excessiva; 
 Aumento de sensibilidade dolorosa plantar. 
 Dor maior sobre o segundo e terceiro 
metatarso. 
Diagnóstico diferencial: fratura por estresse, 
sinovite da MTF, neuroma de Morton, ou outras 
bursites e sinovites de MTF. 
As principais causas são deslocamento de 
conformação/posição e hálux valgo. 
2. FRATURA METATARSIANA POR 
ESTRESSE: desenvolvimento insidioso da dor 
do antepé após o aumento da atividade física ou 
mudança de calçado. 
 Dor a palpação direta do metatarso; 
3. NEUROMA DE MORTON: neuropatia 
por compressão dos nervos interdigitais. 
 Segundo e terceiro dedo são os mais envolvidos. 
 Dor em queimação com irradiação para os 
dedos; 
 Piora com o uso de calçados apertados 
4. HÁLUX VALGO: desvio lateral do hálux 
(joanete).O tratamento deve ser feito com 
AINES, calçados confortáveis, espaçadores e 
cirurgia. 
 
Distúrbios das articulações do mediopé: 
1. ARTICULAÇÃO SUBTALAR: atua na 
conversão do movimento do antepé durante a 
marcha. É difícil de ocorrer por traumas físicos. 
 Pé chato/varo, sem a curvatura embaixo. 
Distúrbios das articulações do retropé: 
1. FASCIÍTE PLANTAR: dor matinal ao 
iniciar a marcha. Muitas vezes confundida com 
esporões do calcâneo. O esporão é uma 
consequência da fasciíte plantar, não uma causa. 
2. SINDROME DO TÚNEL DO TARSO: 
compressão do nervo tibial posterior no túnel 
do tarso produz dor unilateral junto à região 
plantar do pé e dedos do pé. 
 Percussão ou compressão do nervo tibial 
posterior provoca sintomas. 
TÉCNICAS DE EXAME FÍSICO : 
 Palpe com os polegares a face anterior de cada 
articulação buscando edema, sensibilidade ou 
empastamento. 
 Palpe o calcanhar, especialmente as partes 
posterior e inferior, bem como a fáscia plantar. 
Verifique se provoca dor a palpação dos 
ligamentos medial e lateral do tornozelo, dos 
maléolos medial e lateral, a ponta distal da tíbia 
e da fíbula e as articulações metatarsofalângicas. 
 Comprima a parte anterior do pé entre o 
polegar e os dedos. Comprima um ponto 
imediatamente proximal às cabeças do 1º e 5º 
metatarsais. Palpe as cabeças dos cinco ossos 
metatarsais e os sulcos entre eles. 
 Amplitude de movimento: avalie a flexão e a 
extensão na articulação tibiotalar (do tornozelo). 
No pé, avalie a inversão e a eversão nas 
articulações talocalcânea (segundo a 
Terminologia Anatômica, antes denominada 
articulação subtalar) e transversa do tarso. 
Semiologia médica I 
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 Articulação do tornozelo (tibiotalar): promova a 
dorsiflexão e a flexão plantar do pé do paciente 
no nível do tornozelo. 
 Articulação talocalcânea: estabilize o tornozelo 
com uma das mãos, segure o calcanhar com a 
outra e efetue a inversão e a eversão do pé. 
 Articulação transversa do tarso: estabilize o 
calcanhar e efetue a inversão e a eversão da 
parte anterior do pé.