Suporte Avançado de Vida (SAV)

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Suporte Avançado de Vida (SAV) 
Introdução 
Anualmente, milhares de pessoas são vítimas de 
parada cardiorrespiratória (PCR) no mundo. De modo 
que cerca de 70% dos casos são extra-hospitalares e 
80% se apresentam como uma fibrilação ventricular 
(FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVsp). 
Definição: 
A PCR é a ausência de atividade mecânica cardíaca, 
que é confirmada pela ausência de pulso detectável, 
paciente não reativo e apneia ou respiração agônica 
e ofegante. 
O Suporte avançado de vida (ACLS) constitui uma 
abordagem ordenada para prestar cuidados de 
emergência avançada a um paciente que apresenta 
um problema cardíaco e envolve: 
- Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta 
qualidade e precocemente; 
- Desfibrilação; 
- Dispositivos de via aérea avançados e oxigênio; 
- Acesso venoso e drogas; 
- Dispositivos de compressão mecânica; 
- Dispositivos de oxigenação por membrana corpórea. 
Objetivos do Suporto avançado de vida (SAV): 
Os principais objetivos são: 
- Direcionar ou realizar avaliação inicial do paciente; 
- Identificar barreiras comuns a RCP eficaz; 
- Identificar as ações que podem ser tomada para 
superá-las. 
Importância da equipe no SAV 
Para prestar um atendimento de qualidade e eficaz a 
vitima em PCR a equipe precisa ter funções bem 
estabelecidas e habilidades que vão além do 
conhecimento técnico. 
Toda equipe tem um líder, cujo papel é: 
- Organizar o atendimento e coordenar o grupo; 
- Monitorizar a atuação de cada membro em cada 
função e dá suporte; 
- Ter postura adequada, fala clara e objetiva. 
Já os membros devem: 
- Ter clareza de suas atribuições; 
- Estar preparados para cumprir com êxito suas 
responsabilidades; 
- Conhecer os algoritmos do atendimento; 
- Ter compromisso com o êxito. 
Elementos importantes em equipe: 
- Respeito mútuo; 
- Comunicação em alça fechada: confirmar a 
orientação, repetindo-a em voz alta; 
- Uso de mensagens claras; 
- Funções e responsabilidades bem definidas; 
- Reconhecer limitações; 
- Resumir a situação e reavaliar o atendimento; 
- Debrifing. 
Fisiologia da PCR 
A PCR pode ser dividida em 3 fases: elétrica, 
hemodinâmica e metabólica ou ainda em 4 fases: pré-
parada, sem fluxo, fluxo lento e pós-ressuscitação. 
Essas fases se referem à progressão do paciente 
quanto aos cuidados que devem ser instituídos. 
- Fase elétrica: período inicial da PCR, correspondendo 
aos 4-5 minutos iniciais; 
 Manejo: uso de desfibrilação imediata e RCP 
de alta qualidade. 
- Fase hemodinâmica: período de 4-10 minutos após 
PCR. Representa a fase de depleção dos substratos 
para um adequado metabolismo. 
 Manejo: desfibrilação e RCP de alta 
qualidade. 
- Fase metabólica: período após 10 minutos de PCR, e 
é representada pela acidose e disfunção celular 
grave. 
 Manejo: o tratamento é primariamente 
baseado em cuidados pós-parada cardíaca. 
Já na outra classificação temos: 
- Fase pré-parada: é o período prévio à parada. 
 Manejo: focar em identificar, antecipar e 
manejar os fatores que podem levar a PCR. 
- Fase sem fluxo: é o momento de parada cardíaca 
não tratada. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
 Manejo: início imediato do SBV após 
reconhecimento de PCR. 
- Fase de fluxo lento: início da ressuscitação 
cardiopulmonar. 
 Manejo: realização de compressões torácicas 
de elevada qualidade para otimizar a 
perfusão cardíaca e cerebral. 
- Fase pós-ressuscitação: representa a recuperação de 
circulação espontânea. 
 Manejo: identificar e tratar a causa da 
parada, preservando as funções neurológicas, 
perfusão e função dos órgãos-alvos. 
Ritmos 
Com a chegada da equipe de SAV e início do 
protocolo, torna-se imprescindível determinar o ritmo 
de parada, podendo estes ser chocáveis ou não 
chocáveis. 
- Chocável: 
 FV: no ECG ausência de onda P, de complexo 
QRS; 
 TV: No ECG ausência de onda P e vários QRS. 
- Não chocáveis: 
 Assistolia: no ECG linha reta; 
 AESP: no ECG há um ritmo organizado sem 
pulso. 
OBS: Assistolia: é o ritmo de pior prognóstico. Quando 
identificada, o socorrista deve lembrar do mnemônico 
CAGADA: checar os cabos, aumentar o ganho (é 
como se fosse um zoom no traçado do eletro) e mudar 
derivação do ECG (colocar a pá do ápice e colocar 
em D1 abaixo da clavícula, se continuar uma linha reta 
significa que é assistolia realmente). 
 
 
Medicações 
Adrenalina: 
Deve ser administrada em qualquer PCR, sendo feita 
após o segundo choque. 
- Dose: 1 mg, IV em bolus; 
- Repetir a cada 3-5 minutos, não tendo limite de dose. 
- Fazer flushing de 20 mL de soro fisiológico + elevar o 
membro do paciente. 
Amiodarona: 
Administrada apenas nos ritmos chocáveis, ou seja, FV 
e TV, sendo feito após o terceiro choque. 
- Primeira dose: 300 mg, IV em bolus; 
- Segunda dose: 150 mg, IV, em bolus; 
- Repetir a cada 3-5 minutos, tendo dose máxima de 
450 mg; 
- Fazer flushing de 20 mL de soro fisiológico + elevar o 
membro do paciente. 
Uma alternativa à amiodarona é Lidocaína. 
- Primeira dose: 1-1,5 mg/kg; 
- Segunda dose: 0,5-0,75 mg/kg. 
Causas da PCR 
Se forem identificadas causas reversíveis durante o 
manejo da PCR, deve-se fazer o possível para reverte-
las, principalmente se o ritmo não for chocável. 
5 H’s 
Tratame
nto 
5 T’s Tratamento 
Hipóxia IOT 
Tórax 
hipertensivo 
Descompressão/Dr
enagem 
Hipovolemia 
Ringer 
ou Soro 
Tamponame
nto 
cardiaco* 
Pericardiocentese 
Hidrogênio 
(acidose) 
Bicarbo
nato de 
sódio 
Tromboemb
olismo 
pulmonar 
(TEP) 
Trombólise 
Hipotermia 
Aquece
r o 
pacient
e 
Tóxico Antídoto 
Hipo/hiperca
lemia 
Repor K/ 
Glucon
ato de 
cálcio 
(estabiliz
ar a 
membra
na) 
Trombo em 
coronária 
(IAM) 
Fazer RCP e 
mandar para 
hemodinâmica 
*OBS: Único sinal será a estase de jugular, uma vez que 
que o paciente está parado e não tem hipotensão e 
nem bulhas abafadas. 
Manejo da PCR 
 
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Inicialmente, quando se identifica ou suspeita-se de 
uma PCR, o manejo inicia com o suporte básico de 
vida (SBV), assim deve-se: 
Passo a passo: 
- Verificar se o local é seguro; 
- Avaliar a responsividade da vítima, se local seguro; 
 Se o paciente irresponsivo, sem pulso e sem 
respiração: CABD. 
- Acionar o SAMU ou carrinho de parada; 
- Checar pulso e respiração: pulso central e ipsilateral e 
respiração pela elevação do tórax; 
- Iniciar RCP de qualidade em local rígido (existem 
pranchas para deixar a superfície mais rígida) e a 
ventilação deve estar ligada a uma fonte de oxigênio 
(30x2); 
- Desfibrilação precoce com identificação do ritmo e 
MOVE; 
 Se FV ou TV sem pulso: chocar, primeiramente 
pedindo para todos se afastarem; 
 Continuar as compressões nos próximos 2 
minutos e garantir que as funções tenham sido 
cumpridas; 
 Após 2 minutos do 1º choque: analisar o ritmo 
novamente. 
 Se o ritmo chocável: chocar 
novamente, pedindo para todos se 
afastarem e continuar as compressões 
torácicas nos próximos 2 minutos; 
 Se ritmo não chocável: realizar o 
protocolo CAGADA e compressões. 
Além disso, já pode administrar 1 mg 
de epinefrina a cada 3-5 minutos ou 
seja, ciclo sim, ciclo não + Soro + 
elevar o membro e identificar a causa 
reversível; 
 Após 2 minutos do 2º choque: analisar ritmo 
novamente. 
 Se o ritmo chocável: chocar 
novamente pedindo para todos se 
afastarem e iniciando as drogas 
vasoativas (1 mg de epinefrina a cada 
3-5 minutos ou seja, ciclo sim, ciclo 
não) + soro + elevar o membro e 
considerar VA avançada; 
 Se ritmo não chocável: realizar o 
protocolo CAGADA, compressões e 
começar a pensar nas causas 
reversíveis e se não fez Epinefrina no 1º 
choque, fazer agora + soro + elevar o 
membro. 
 Continuar as compressões torácicas nos 
próximos 2 minutos; 
 Após 2 minutos do 3º choque: analisar o ritmo 
novamente; Se ritmo chocável: chocar pedindo 
para todos se afastarem e optar pela 
próxima droga vasoativa (300 mg de 
Amiodarona ou Lidocaína 1-1,5 mg/kg 
em bolus) + soro + elevar o membro; 
 Se ritmo não chocável: realizar o 
protocolo CAGADA, compressões e 
começar a pensar nas causas 
reversíveis; 
 Continuar as compressões nos próximos 2 
minutos; 
 2 minutos após o 4º choque: analisar ritmo 
novamente: 
 Se ritmo chocável: chocar pedindo 
para todos se afastarem e administrar 
1 mg de epinefrina + soro + elevar o 
membro; 
 Se ritmo não chocável: realizar o 
protocolo CAGADA, compressões e 
começar a pensar nas causas 
reversíveis. 
 Continuar as compressões torácicas nos 
próximos 2 minutos, administrar 150 mg de 
Amiodarona em bolus + soro + elevar o 
membro (se FV/TV). 
OBS: A partir daqui, as manobras serão repetidas, de 
modo que apenas a epinefrina continua sendo 
administrada ciclo sim, ciclo não (após 4º choque) e 
não dá mais Amiodarona, pois chegou a dose 
máxima. 
 Paciente voltar: seguir para os cuidados pós-
PCR. 
OBS: Dica: o paciente PArado ganha PÁ no peito (uma 
no lado direito do esterno e outra no ápice cardiaco), 
posterior aos SBV e o paciente que se move ganha 
MOV (monitor, oxigênio e acesso venoso). 
1- M: monitorização: ECG e eletrodos; 
2- O: oxigênio. 
 Ventilação com AMBU (C e E): 30 
compressões x 2 ventilações; 
 Via aérea avançada (IOT): Não é 
prioridade intubar ele na PCR, de 
modo que no momento que for 
intubar tentar por no máximo 30 
segundos; 
3- V: acesso venoso para coletar sangue e 
medicações. 
OBS1: Dica: ABC primário do intra-hospitalar: 
responsividade  chamar ajuda  checar pulso e 
respiração  compressão  ventilação  determinar 
o ritmo após a chegada da ajuda. 
Manutenção da Via aérea (VA) 
 
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É de extrema importância no manejo da PCR. 
- Abertura da VA: 
 Jaw thrust (tração da mandíbula): se houver 
uma história de trauma associado, de modo 
que consiste em elevar a mandíbula para 
frente pelo ângulo da mandíbula; 
 Chin lift (elevação do mento): pode ser feita se 
não houver história de trauma, de modo que 
consiste na elevação do queijo e extensão da 
cabeça. 
 
A via aérea avançada pode ser adquirida através: 
- Ventilação boca-boca ou boca-mascara; 
- Ventilação pela traqueostomia; 
- Ventilação por bolsa-válvula-mascara. 
Após adquirir a VA avançada, a ventilação deve ser 
feita 1x a cada 6-8 minutos, sem precisar sincronizar 
com as compressões torácicas. 
- Intubação orotraqueal: a indicação absoluta para 
IOT na PCR é ventilação ineficiente da bolsa-válvula-
mascara. Caso seja decidido realiza-la, é preciso 
realizar sem interromper as compressões; 
- Mascara laríngea; 
- Tubo esfôgago-traqueal (combitubo). 
Considerações sobre o Manejo 
É importante checar os pontos fundamentais durante o 
manejo da PCR, sendo eles: 
Qualidade da RCP: 
Para as compressões serem efetivas, recomenda-se 
uma profundidade de 5-6 cm em adultos com 
frequência de 100-120 por minuto, minimizando as 
eventuais paradas. 
É recomendável que os socorristas se alternem a cada 
5 ciclos ou 2 minutos nas posições de compressão e 
ventilação. 
Para finalizar, recomenda-se fazer uma monitorização 
da vitima com a capnografia de onda, procurando 
manter uma PET CO2 >10 mmHg e avaliação da 
pressão intra-arterial, mantendo a diastólica > 20 
mmHg. 
Possibilidade de VA avançada: 
Deve-se avaliar a necessidade e os benefícios da IOT 
ou VA avançada supraglótica. 
Se for instalada, deve-se manter a regularidade das 
ventilações, 10 ventilações por minuto, sem interromper 
as compressões torácicas e na hora da ausculta parar 
as compressões. 
Além disso, é importante continuar a monitorização da 
vítima através da capnografia de onda ou 
capnometria, observando a eficácia da RCP. 
Energia do choque: 
Deve-se optar corretamente entre o bifásico e 
monofásico: 
- Bifásico (120-200 J): utilizando, se houver dúvida, a 
carga máxima, mantendo a carga equivalente em 
todas as desfibrilações; 
- Monofásico (360 J): utilizando a mesma carga em 
todas as desfibrilações. 
Terapia farmacológica: 
- Adrenalina/epinefrina: aplicada a cada 3-5 minutos 
(ciclo sim, ciclo não) em dose de 1 mg, IV, em bolus; 
- Amiodarona: aplicada no máximo 2 doses, IV em 
bolus (1ª 300 mg e 2ª 150 mg) e apenas nos ritmos 
chocáveis (FT e TV). 
Possível retorno espontâneo da circulação 
(RCE)/cuidados pós-PCR: 
Ocorre quando checamos o pulso do paciente e ele 
apresenta pulso. De modo que quem tem pulso tem 
pressão e tendo pressão, há oxigenação do pulmão. 
- Checar pressão. 
Nos casos em que a vítima retorna a rimo cardiaco 
organizado e espontâneo, é preciso checar uma série 
de fatores que ajudem a manter a estabilidade do 
quadro. Assim, os cuidados pós-PCR imprescindíveis 
são: 
- Reavaliar responsividade; 
- Reavaliar o ABC: 
 Necessidade de intubação caso esteja 
irresponsivo; 
 Ventilação: caso esteja irresponsivo. 
- Tratar hipotensão, caso esteja hipotenso: deve 
manter a PAs > 90 e PAM >65 mmHg. 
 
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 Com soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato 
 Se a ausculta estiver limpa; 
 Drogas vasoativas: noradrenalina ou 
dopamina  quando há creptos pulmonares. 
- Manter a temperatura entre 32-36º C por pelo menos 
24 horas, evitando febre após este controle; 
- Otimização da hemodinâmica e ventilação: 
 Saturação de O2: 92-98%; 
 PACO2: 40-45 mmHg; 
 PAM >65 mmHg e PAs>90 mmHg; 
 HGT: 145-165 mg/dL. 
- Considerar administração de betabloqueadores e 
Lidocaína; 
- Exames: 
 ECG: com 12 derivações; 
 Exames laboratoriais: enzimas, eletrólitos; 
 Radiografia de tórax; 
 Capnografia; 
 Hemogasometria; 
 Exame físico direcionado. 
- Intervenção coronária percutânea se suspeita de 
IAM; 
- Tratamento e prognóstico neurológico. 
 TC de crânio nas primeiras 24 horas; 
 RM de crânio: 48-72 horas; 
 Eletroencefalograma; 
 Avaliação neurológica detalhada; 
- Providenciar UTI; 
- Para o tratamento, deve ser feita uma consulta com 
especialista para checar e tratar especificamente a 
causa da PCR, assim como eventuais sequelas e 
déficits. 
Além disso, é preciso verificar acessos, sondas, drenos e 
outros procedimentos realizados para em seguida 
encaminhar para UTI, se for necessário, em vista de 
promover uma melhor estabilização hemodinâmica. 
 
Pontos importantes do ABCD 
Via aérea (A): 
- A VA está patente? 
- É indicado VA avançada? 
 Na presença de FV e TV sem pulso, realizar a 
tentativa após 2º choque e na presença de 
assistolia/AESP, realizando VA avançada 
precocemente; 
 Materiais: 
 EPI; 
 Aspirador; 
 Laringoscópio testado; 
 Lâmina 4 ou 5 adultos testadas; 
 Tubo testado e o tamanho; 
 Fio guia metálico colocar no tubo; 
 Estetoscópio: após a intubação, deve-
se fazer ausculta em 5 pontos e 
acoplar o capnógrafo se possível; 
OBS: Intubação completa: Iremos insuflar o Cuff (com 
seringa de 20 mL)  tira o fio-guia  conecta AMBU  
checar a intubação com estetoscópio (ausculta 
região epigástrica, se tiver negativo, está no local 
adequado, ausculto base esquerda, e não ouço nada, 
significa que está seletivo, então puxo um pouco tubo 
e depois ausculto a base direita, ápice esquerdo, 
ápice direito)  compressão  caso esteja no local 
adequado fixar o tubo e instalar o capnógrafo. 
 
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 Ventilação: AMBU com mascara e 
reservatório de O2 a 15 L/min. 
 A RCP não para e deve-se fazer a VA após a 
desfibrilação; 
 Após acesso aéreo avançado: 100-120 
compressões por minutos. 
 A ventilação no SAV é realizada de forma que 
seja feita 1 ventilação a cada 6 segundos, 
totalizando 10 ventilações por minuto. 
Respiração (B): 
- Ventilação adequada: há expansão torácica; 
- Saturação não precisa ser monitorada, uma vez que 
opaciente não tem pulso. 
Circulação (C): 
- O foco é resolver os 5 H’s e 5T’s; 
- Compressões eficazes: 
 O capnógrago é uma boa forma de 
avaliação; 
 Além disso, se PAD < 20 mmHg (monitorização 
invasiva da PA se possível) e melhorar a RCP; 
- Desfibrilação ou cardioversão: 
 Se o paciente estiver morto, iremos realizar a 
desfibrilação; 
 Se o paciente estiver vivo: cardioversão. 
- Avaliar o ritmo; 
- Acesso Venoso para infusão de drogas: 
 Primeira opção: acesso venoso periférico 
(antecubital com jelco 16 ou acesso venoso 
central). Deve-se fazer em bolus de 20 mL de 
fluido e elevar a extremidade 10-20 segundos. 
Se não der certo, partir para veia jugular 
externa; 
 Segunda opção: intraósseo: tíbia (2 cm abaixo 
da tuberosidade da tíbia) ou esterno; 
 Terceira opção: veia central; 
 Quarta opção: via endotraqueal. 
- Drogas: VANEL 
 Vasopressiva: vasoconstrictor periférico que 
aumenta a PA; 
 Atropina: antiarrítmico para aumentar FC: o 
ACLS não recomenda mais; 
 Narcan ou Naloxona: opiáceo antagonista; 
 Epinefrina: vasopressor adrenérgico: aumenta 
PA e FC; 
 Lidocaína: antiarrítmico para arritmias 
ventriculares. 
Diagnósticos diferenciais (D): 
- Avaliar o porquê o paciente desenvolveu sintomas de 
parada; 
-Avaliar se há uma causa reversível que possa ser 
tratada. 
 
 
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RESUMINDO