LAB SP3 Monitorização da Anticoagulação Fatores da coagulação

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Monitorização da Anticoagulação Fatores da 
coagulação 
Sp3 lab 
HEMOSTASIA 
Processo fisiológico para a cessação de uma hemorragia 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA+ SECUNDÁRIA 
*a secundaria faz a consolidação para formação de 
trombo, para evitar que o sangue saia 
⇧ Coagulação X Fibrinólise 
Trombo 
 
*a coagulação vai evitar processo hemorrágico e tem que 
evitar formação de trombo 
Terapias antitrombóticas 
Empregados no tratamento de disfunções da 
homeostasia 
Objetivo é manter a fluidez intravascular 
*tipos de anticonagulantes: 
*qual a diferença? A potencia 
1-Antiplaquetários ácido acetilsalicílico (aspirina) - Só atua 
na etapa de agregação plaquetária 
*atinge so a homeostasia primaria, menos potentes, 
usados em situações especificas, famosos afinador de 
sangue 
2-Fibrinolíticos “trombolíticos” – quadros agudos 
*causam de forma mais potente fluidez, causam a 
degradação da rede de fibrina, são usados em casos mais 
agudos 
3-Anticoagulantes Normalmente Profilaxia/ tratamento 
*precisa tomar sempre, monitorazação através de 
exames ( TAP: avalia a via extrinsseca) 
 
*usa o fator 7, dai vai para via comum e forma a fibrima 
propriamente dita 
TAP 
 O tempo entre a adição do cálcio e a coagulação é 
chamado tempo de protrombina 
 tempo de formação do coágulo de fibrina, o qual é 
iniciado a partir da ativação do fator VII, culminando 
com a conversão do fibrinogênio (Fator I) em fibrina 
 O valor de referência do TAP para uma pessoa 
saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já no 
caso do INR, o valor de referência para uma pessoa 
saudável deve variar entre 0,8 e 1. 
O TP pode se apresentar aumentado em 
algumassituações,entre elas: 
- Deficiênciade fibrinogênio; 
- Deficiênciade protrombina; 
- Deficiênciade um dosfatores de coagulação (II,V,VII ou X); 
- Deficiência associada de vários fatores, por 
insuficiência hepática, deficiência de vitamina K (alteração 
na absorção digestiva, antibioticoterapia prolongada, 
tratamento com dicumarínicos). 
Via extrínseca e a via comum: 
 Fatores VII, X, V, Protrombina (II) e o fibrinogênio (I) 
 Fatores VII, X, Protrombina (II) > DEPENDENTES DE 
VITAMINA K 
Lá no laboratório 
 + excesso de fator tecidual (tromboplastina) 
 + cloreto de cálcio 
COAGULOGRAMA 
 
*quem produz fator da coagulação? Fígado (único que não 
é o fator 8), fator 8 é o único produzido pelas células 
endoteliais 
HEMOSTASIA 
 
*Os fatores são visto em porcentagem, e solicita pelo 
nome, ali traduz o nome de cada fator na tabela 
*o que seria um fator de coagulação:? Proteína! Até uma 
desnutrição pode gerar uma falta de proteína 
Fatores da coagulação 
*as dosagens vem dessa forma os valores de referencia 
• Dosagem de fator V: (VN: 50-150%) 
• Dosagem de fator VIII: (VN: 60-150%) 
• Dosagem de fator IX: (VN: 60-150%) 
• Dosagem de fator XI: (VN: 60-150%) 
• Dosagem de fator XII: 100% (VN: 60-150%) 
Atenção: Sempre correlacionar a dosagem do fator VIII e 
fator I com a proteína C reativa 
*pq são proteínas de fase aguda, para procurar 
inflamação 
 
Provas inespecíficas de inflamação 
*a proteína c reativa é a principal que libera na inflação 
Estimulado pela IL 1, IL-6, TNF: produção de proteínas de 
fase aguda pelo fígado 
Algumas podem ser dosadas 
USO: Monitorar atividade de doença auto-imune 
(reumatologia) 
Identificar inflamações/infecções 
 Proteína C reativa 
 Velocidade de Hemossedimentação 
 Mucoproteínas a-1 Glicoproteína Ácida 
Proteínas de fase aguda 
Interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6) e o fator de necrose 
tumoral 
Proteína C reativa (PCR), fibrinogênio, haptoglobina, 
amilóide A sérico, ceruloplasmina, alfa-1- antitripsina, 
alfa-1 - glicoproteína, ácida (AGP), fator VIII da coagulação, 
ferritina, lipoproteínas, proteínas do complemento e 
imunoglobulinas 
Tempo de tromboplastina parcial ativada: TTPa ou KTTp 
Tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma 
recalcificado em presença de cefalina 
• Via intrínseca e a via comum: 
Fatores fatores VIII, IX, XI e XII e X, V, II e fibrinogênio 
Fatores II (protrombina), IX e X > DEPENDENTES DE 
VITAMINA K 
 
Cefalina ativada / Cálcio 
Anticoagulantes 
Empregados no tratamento de disfunções da 
homeostasia 
Atuam: 
Parenterais: 
Heparina (biológicas e sintéticas) 
• Inibição dos fatores de coagulação 
Orais 
Antagonistas de vitamina K 
• Interferência na sua síntese desses fatores 
Inibidores diretos (fIIa e fXa) 
Os anticoagulantes são usados tanto no tratamento como 
na profilaxia de eventos tromboembolíticos relacionados 
a patologias de base 
 Fibrilação atrial Tromboembolismo venoso profundo 
(TVP) 
 Uso de próteses valvares, associadas a cardiopatias 
estruturais ou secundárias a complicações de um 
infarto 
 Tromboembolismo 
 pulmonar (TEP) 
TAP ou TP – INR ou RNI 
O INR só é utilizado realmente para acompanhar os 
pacientes usando anticoagulante oral 
Os valores de referências, respectivos de cada exame, 
são: 
TP: 10 e 13 segundos; 
INR/RNI: 0,8 a 1. No entanto, em caso de pacientes com 
alguma patologia homeostática em uso de anticoagulantes 
orais, consideramos como valor de referência entre 2 e 
3 
Antagonistas de vitamina K (Cumarínicos) 
Mecanismo de ação 
• Fatores II, VII, IX e X + Proteínas C e S (fatores ativados: 
CO, O2 e vit K reduzida) 
Varfarina – Marevan 
Vitamina K oxidada -> Vitamina K reduzida 
(Vitamina K redutase (VKOR) ) 
Fatores dependentes de vitamina K 
• Fatores II (comum), VII (Ext), IX (Int) e X (comum) + 
Proteínas C e S (fatores ativados: CO, O2 e vit K 
reduzida) 
• Proteínas C e S – fibrinólise 
Proteínas C e S 
• Proteína C ativada (APC): degrada os fatores Va e VIIIa 
• Anticoagulante plasmático natural 
• A diminuição das proteínas C ou/e S decorrente de 
causas genéticas ou adquiridas predispõe à trombose 
venosa 
Podem ser dosados: Para auxiliar na investigação de 
episódio trombótico ou para determinar se o paciente 
apresenta deficiência hereditária de proteína C ou de 
proteína S 
 
O mecanismo de ação desse antagonista consiste na 
inibição do enzima que reduz a vitamina K em cofator 
necessário para produção dos fatores de coagulação 
*então lá no fígado se eu não tenho vitamina k reduzida 
eu não produzo os fatores 
Antagonistas de vitamina K (Cumarínicos) 
Varfarina 
• Prevenção e no tratamento de TVP e TEP; 
• Prevenção de AVE em paciente com/sem FA e/ ou 
válvulas cardíacas prostéticas; 
• Deficiência de proteína C e S; 
• Síndrome antifosfolipídica; 
• Profilaxia de TVP após procedimentos cirúrgicos 
ortopédicos ou ginecológicos 
Meia vida: 20 – 60 horas-> Varfarina: 36 a 42 horas 
Atua no corpo por 2 -5 dias ( cuidado: cirurgias) 
Rápida absorção no TGI (biodisp. ~ 100%) 
• Varfarina: Liga-se à albumina 
Fígado (metabolização) e Excreção:Metabólitos inativos 
(urina, fezes) 
Enzima CYP2C9 hepática que metaboliza a Varfarina 
• Efeito farmacológico potencializado: Amiodarona, 
Fluoxetina, fluconazol, sulfa-trimetroprim. 
• Metabolizados pela mesma Enzima – “disputa” (alargam 
o INR – metaboliza menos – aumenta anticoagulação) 
*chega lá no fígado o anticoagulante e ai ta tomando 
outra medicação, ai compentem lá no fígado, pela mesma 
enzima, ai metaboliza mais devagar, ai potencializa a 
anticoagulação, ai precisa diminuir a dose as vezes, ou 
seja alarga o INR (alarga a anticoagulação) ai tem que 
reduzir a medicação 
• Atenuação: Barbitúricos, álcool crônico, carbamazepina, 
deixam a enzima mais ativa, consome mais 
(anticoagulação diminuí – aumenta a dose?) 
*nesse caso ta com tendência a coagular mais, o 
medicamento ta fazendo menos efeito, ai precisa 
aumentar a dose 
Hipersensibilidade: CYP2C9 e VKORC1 
*são mutações enzimáticas que ai metabolizam menos ou 
mais, ela abordou mais na próxima aula 
Mutações enzimáticas – dose menor que o normal 
Enzimas que metabolizam menos ou mutações na enzima 
Vkor 
Janela terapêutica estreita!!! 
Hipersensibilidade: CYP2C9 eVKORC1 
Efeitos adversos: Sangramentos / Necrose cutânea 
Antídoto: administração de vitamina K por via oral ou IV, 
a depende da gravidade, tendo reversão dos sintomas 
após 24 horas. 
Novos anticoagulantes orais 
 
*fator de coagulação não age, ai não coagula, inibição 
direta, ai não precisa de monitoração por tap 
 
 
 
Monitorização da Anticoagulação 
 
*padronização que vem do kit esse calculo 
•Tempo de Protrombina e o RNI tem sido utilizado como 
teste de escolha na monitorização terapêuticacomos 
anticoagulantes orais(Varfarina, Coumadin, 
Marevan,Marcoumar, Pradaxa, Clexane,fraxiparina). 
RELEMBRANDO O TAP... 
TAP ou TP – INR ou RNI 
A O principal objetivo desta terapia é manter os níveis 
de anticoagulação adequados para prevenção de eventos 
tromboembólicos com o menor risco hemorrágico 
O nível adequado de INR para uma anticoagulação eficaz 
e segura, para a maioria das indicações, está no intervalo 
de 2,0 a 3,0 
 
Monitorização laboratorial da anticoagulação oral(RNI) 
• A terapêutica da anticoagulação compreende: 
• A monitorização da anticoagulação oral deve ser feita 
diariamente através do Tempo de Protrombina, até que 
o RNI tenha atingido o intervalo terapêutico ideal para a 
condição clínica entre 2,0 e 3,0, e se mantenha estável 
por pelo menos 24 horas. 
• A maioria dos protocolos do uso dos anticoagulantes 
orais estabelece que estes devem ser administrados em 
torno das 18:00h, e o sangue para a realizaçãodo TP deve 
ser colhido até as 10:00da manhã seguinte: 
 
 
*o inr monitora a pratica, é apartir do valor de inr que 
vc vai ver o que vai fazer 
 
Como fazer o acompanhamento da anticoagulação em 
paciente portador de fibrilação atrial com história prévia 
de AVC Isquêmico? 
• A frequência do monitoramento do RNI em pacientes 
em anticoagulação com warfarina deve ser inicialmente 
02 vezes na semana, posteriormente a cada 02 ou 03 
semanas e então mensal. 
• A decisão da frequência de monitoramento deve ter 
como base a estabilidade do RNI e manutenção de dose 
terapêutica eficaz. 
• O manual da Associação Americana de Cardiologia 
permite considerar o monitoramento com intervalo de 
até 12 semanas em pacientes estáveis(definido como 
tendo pelo menos 03 meses de resultado consistente 
sem necessidade de ajustar dose de warfarina). 
CASO 1: 
 Menina de 10 anos procura o hematologista para 
avaliação pré-operatória. Será submetida a uma 
amigdalectomia eletiva e tem história anterior de 
tendência hemorrágica (epistaxes frequentes e um 
episódio de sangramento anormal após exodontia). 
Encaminhada para avaliação. Mãe relata tendência 
hemorrágica na família. 
• Quais exames vocês indicariam para avaliação? 
• Qual a suspeita diagnóstica? 
• Qual exame espera que esteja alterado? 
 CASO 2: 
Homem com 53 anos de idade tem história de alcoolismo. 
Refere edema facial e de membros inferiores há 2 
semanas. Procurou atendimento na cidade de origem e 
após realização de hemograma e coagulograma foi 
encaminhado a serviço terciário de saúde. 
Ao exame apresentava- se em bom estado geral, corado, 
ictérico (+/++++), edema em face e membros inferiores 
(++/++++). Presença de lesão corto-contusa em terço-
médio da perna direita de 1 cm com sangramento local 
leve. Restante do exame físico sem alterações. Solicitados 
exames laboratoriais com os seguintes resultados: 
Albumina: 2,1 g/dL (VN:3,5-5,2g/dL); Ureia: 25 mg/dL 
(VN: 17-49 mg/dL); Creatinina: 0,7 mg/dL (VN: 0,6- 1,1 
mg/dL); Hemograma: Hb: 10,9 g/dL; GB: 6.700/mm³ 
(65% neutrófilos, 30% linfócitos, 3% eosinófilos, 2% 
monócitos); Plaquetas 124.000 mm³ ; TTPA: ratio 3,2; INR 
4,0; Dosagem de fator V: 10% (VN: 50-150%); Dosagem 
de fator VIII: 120% (VN: 60-150%); Dosagem de fator IX: 
4% (VN: 60-150%); Dosagem de fator XI: 10% (VN: 60-
150%); Fibrinogênio 60 mg/dL (VN: 180-350 mg/dL); D-
dímero 500 ng/mL 
1- Em quais etapas da coagulação esse paciente tem 
problemas? 
2- Qual a provável explicação? Por que é importante 
inserir provas de função renal neste caso? Qual a 
importância do D-dímero nesse caso? 
3-Responda: 1. Qual o mecanismo de ação dos 
cumarínicos? 
4-Quais são os fatores de coagulação dependentes de 
Vitamina K? A qual Via cada um deles é pertencente 
(intrínseca, extrínseca, comum)? 
 
Resposta : 
CASO1 
CASO 2 
1- 
2- Problema hepático, porque se tem que ficar 
monitorando se vai ter problema renal, 
3 
4- fator 2 e 10 (comum), fator 7 (extrinsseca), fator 9 
(intrinsseca)