Sistema Digestório 1 - Esôfago e Estômago

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Sistema Digestório 1 e 2- 
Esôfago e Estômago
Aula 09 
Esôfago
Fisiologia
Lembrem:
O esôfago se divide em três partes.
⅓ proximal: parte superior ou cervical;
⅓ médio: parte média ou torácica;
⅓ distal: parte inferior.
No terço inferior, temos a junção esôfago-gástrica (a nível diafragmático).
Atresia de Esôfago e Fístula traqueoesofágica
Caso Clínico
Paciente masculino, nascido no Hospital Regional de Presidente Prudente, advindo de uma gestação gemelar complicada por pré-eclâmpsia, sendo necessária interrupção da gravidez com 39 semanas
e 4 dias por parto cesáreo. Ao nascimento, pesava 2,730 gramas e apresentava ausência do reflexo de busca e sucção, bradicardia e cianose central, necessitando de 3 ciclos de ventilação com pressão positiva (VPP), apresentando, em seguida, desconforto respiratório. RN evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda de saturação, apresentando salivação intensa com melhora após manobras respiratórias e aumento de FiO2. Durante passagem de sonda, observou-se resistência para progressão.
No dia 14/08/2018, foi realizada tratamento cirúrgico. O exame de imagem é esse ao lado. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Atresia esofágica + Fístula traqueoesofágica distal
https://periodicos.ufba.br/index.php/cmbio/article/view/37804/25158
Atresia de Esôfago
A atresia de esôfago é uma má-formação congênita, onde há ausência da porção média do esôfago (mais comumente a nível da bifurcação traqueal).
Pode ou não estar associado à fístula traqueoesofágica (proximal e distal).
A atresia deriva do desenvolvimento incompleto e defeituoso do esôfago e da traqueia, ocorrendo a partir da quarta semana de gestação. Isso se dá devido à formação dos dois a partir da faringe primitiva, o que os torna comunicantes durante um período da vida intrauterina.
Atresia sem fístula (5-10%);
Atresia com fístula proximal (1%);
Atresia com fístula distal (80-85%);
Atresia com fístula proximal e distal (1-3%);
Fístula em H, sem atresia (5-8%).
Mais comum (87% dos casos)
Clínica
Polidrâmnio;
Sialorreia;
Cianose;
Tosse;
Pneumonia de repetição;
Broncoaspiração de conteúdo gastroesofágico;
Ausência da bolha gástrica na vida intrauterina (depende da presença ou não de fístula);
Vômitos.
Fístula Traqueoesofágica
A fístula traqueoesofágica é uma comunicação entre a traqueia e o esôfago, podendo ser proximal, distal, ambas ou em H (sem atresia).
Atresia esofágica + Fístula
proximal
e distal
Fluoroscopia
O que é isso?
Fístula em H -> Há gás na bolha gástrica.
O paciente tem tosse, broncoaspiração e pneumonia de repetição.
Os exames sem contraste podem vir normais, apresentando alteração no Raio X baritado. 
Fístula em H
VACTREL
Procuramos outras anomalias congênitas quando diagnosticamos uma atresia ou fístula esofágica.
V -> VÉRTEBRAS
A -> ATRESIA ANAL
C -> CORAÇÃO 
T -> TRAQUEOESOFÁGICA (Fístulas)
R -> RENAIS
E -> ESÔFAGO (Atresia)
L -> LIMBS (membros)
Acalásia e Megaesôfago
Acalasia
A acalasia é uma obstrução funcional congênita, a qual atrapalha a passagem do conteúdo esofágico para o estômago. É caracterizada pela tríade:
Relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior (EEI);
Tônus elevado do EEI;
Aperistalse esofágica.
Com isso, o alimento se acumula no tubo esofágico, causando hipertrofia e dilatação do órgão.
Classificação
A acalasia é predominante em adultos jovens (entre 20-50 anos) e pode ser primária ou secundária.
Primária: derivada da degeneração dos neurônios que inibem a porção distal do esôfago, do N. vago extraesofágico e dos plexos nervosos mioentéricos. A causa é desconhecida -> gera aumento do tônus do EEI, ausência do relaxamento e aperistalse.
Secundária: causada por outra doença, em especial, a Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi) -> o agente causa depleção do plexo mioentérico de Auerbach e Meissner, gerando falha do esfíncter e da peristalse. O esôfago dilata.
https://anatpat.unicamp.br/pecascard32.html
Diagnóstico
Esofagografia;
EDA;
Manometria esofágica;
Exame histopatológico das camadas musculares esofágicas -> pacientes em pós-cirúrgico.
Pelo EDA, vemos esbranquiçamento da mucosa
ACHADOS:
Dilatação;
Tortuosidade esofágica;
Esvaziamento deficiente;
Estreitamento da junção esofagogástrica (sinal de bico de pássaro);
Ausência ou diminuição da bulha gástrica;
Motilidade anormal;
Aumento da pressão basal (manometria esofágica);
Desaparecimento das ondas peristálticas primárias + ondas de contração simultâneas
Ondas Terciárias -> dismotilidade
(ondas anárquicas)
Esofagograma
Megaesôfago
É uma complicação da acalasia, sendo caracterizado pela dilatação exacerbada do esôfago após a destruição dos plexos nervosos intramurais (principalmente pelo T. cruzi.
As principais causas são gastrenterite eosinofílica, carcinoma gástrico infiltrativo do esôfago e DOENÇA DE CHAGAS.
Há principalmente a destruição das células ganglionares dos plexos de Auerbach e Meissner.
PRINCIPAIS ACHADOS:
Dilatação esofágica;
Ausência de peristaltismo;
Presença das ondas terciárias + hipo ou acinesia;
Não relaxamento do EEI;
Sinal do bico de pássaro;
Alargamento do mediastino (RX);
Aumento da pressão intraesofágica (manometria);
Nível líquido/de ar no esôfago;
Afilamento gradual do segmento mais distal do esôfago.
Sinal do Bico de Pássaro
E a endoscopia? Solicito pra quê?
Biópsia -> fazer diagnóstico diferencial com carcinoma gástrico infiltrativo e gastrenterite eosinofílica!
No caso do megacólon, teremos:
Estase alimentar;
Diminuição das células ganglionares do plexo mioentérico.
Clínica - Acalasia e Megaesôfago
Dor torácica;
Pirose;
Regurgitação;
Odinofagia;
Disfagia;
Pneumonias aspirativas de repetição.
Qual a doença que faz diagnóstico diferencial pela clínica?
Doença do refluxo gastroesofágico
Definição:
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) caracteriza-se por refluxo anormal do conteúdo gástrico para o interior do esôfago.
A DRGE pode apenas apresentar-se como entidade clínica sem lesões morfológicas. 
Alguns indivíduos podem ser assintomáticos e apresentar lesões endoscópicas e/ou histológicas.
Fatores de risco: tudo que aumentar pressão intra-abdominal (obesidade,gravidez), tudo que relaxa o EEI(alimentação gordurosa, disfunção do EEI, álcool,chocolate)
A duas principais consequências dessa entidade são as:
esofagite de refluxo 
 esôfago de Barrett.
Esôfago de Barret
 É complicação da DRGE, caracterizado por metaplasia tipo intestinal dentro da mucosa escamosa esofágica.
 Confere risco ao aparecimento de adenocarcinoma de esôfago (5 a 10%).
 O achado característico no esôfago de Barrett, baseia-se no encontro, na endoscopia, de mucosa aveludada de cor avermelhada com projeções digitiformes acima da junção esôfago gástrica. 
Sendo o achado microscópico mais característico áreas de metaplasia tipo intestinal com células caliciformes. Podendo haver displasia.
Diagnóstico: EDA + biópsia
CARCINOMA ESCAMOCELULAR (CEC)
DEF: é uma das neoplasias mais frequentes do esôfago,originando-se das células escamosas que revestem o lumem do esofago (plano estratificado não-corneificado).
Epidemio: Associada na maioria das vezes ao uso do álcool e tabaco (aumentam o risco de modo sinérgico.)
Diagnóstico: EDA + biópsia
Estadiamento: USG, TC e RM
Patogenia: A maioria dos carcinomas do esôfago (cerca de 60%) são polipóides (crescimento exofítico). Dos de crescimento endofítico, cerca de 15% infiltram a parede causando estenose através de reação desmoplásica. Os outros 25% destróem a camada muscular levando a atonia e dilatação da luz
Acometem 1/3 médio do órgão.
Obs: com o restante distribuído mais ou menos igualmente nos terços superior e inferior. 
Prognóstico:A mortalidade é desproporcionalmente alta, devido à localização mediastinal do esôfago, o que propicia a invasão precoce de estruturas nobres e torna a ressecção cirúrgica completa difícil ou impossível. 
Uma importante complicaçãoé a invasão do brônquio direito causando fístula esôfago-brônquica.
https://endoscopiaterapeutica.com.br/video/esd-de-esofago/
Caso clínico
Homem, 70 anos, hipertenso, previamente hígido, foi referenciado à EDA por sintomas dispépticos de início recente. Etilista social de grande quantidade, ex-tabagista há 15 anos. Negava perda de peso ou disfagia. Exame físico sem anormalidades.
https://endoscopiaterapeutica.com.br/video/esd-de-esofago/
obs: está marrom amarelo devido ao iodo
QUAL É A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
EDA: Lesão em terço superior do esôfago
ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO
A maioria ocorre de uma evolução do esôfago de Barrett. 
Fatores de risco: DRGE, obesidade, alimentos gordurosos, homem e negro, entre outros
Geralmente ocorrem no 1/3 inferior e pode envolver a cárdia.
Alguns tipos de Helicobacter pylori estão associados a um menor risco de adenocarcinoma, pois causam atrofia gástrica, com redução da secreção ácida
Clínica:
Disfagia para sólidos início → disfagia para líquidos
emagrecimento
anorexia
Caso clínico
Dados do paciente
Idade: 70 anos
Gênero: Masculino
HDA:Disfagia para sólidos por alguns meses com perda de peso de 30 kg.
AP: DRGE +
EDA: uma massa nodular que ocupava 50 - 74% da circunferência do esôfago distal.
HD: ???? → 
adenocarcinoma esofágico
ESOFAGITES
Temos 2 etiologias principais para as esofagites, são elas: Esofagite por cândida e esofagite herpética
Esofagite por Cândida: 
É a infecção altamente comum hoje em dia devido ao aumento de indivíduos imunocomprometidos, seja por: quimioterapia para neoplasias malignas, doenças que comprometem o sistema imunológico e pacientes em uso de imunossupressores em receptores de transplante
Quando há sintomas, são eles: disfagia e odinofagia
Dor com irradiação para as costas
A lesão se estende do terço médio até o terço distal do esofago
 - A mucosa torna-se elevada, com nódulos e placas brancas, muito visíveis do centro europeu
Esofagite herpética: 
Causada pelo vírus herpes simples, transmitida por contato direto
Ocorre geralmente em indivíduos com neoplasias malignas
Presença de lesões presentes na candidíase
Macroscopicamente temos presença de vesículas e úlceras
Microscopicamente, apresenta células multinucleadas
Clínica é composta por: odinofagia, dor retroesternal, febre, disfagia, hemorragia e dores articulares 
Estômago
Estenose Hipertrófica de piloro
Definição
Epidemiologia
Clínica
Aspecto radiológico
Epidemiologia
Crianças masculinas predominam, com uma proporção de 3:1 a 4:1 em relação às meninas
Clínica: 
história de vômitos não-biliosos em jato,
sinais de hiperperistalse gástrica: Ondas peristálticas vigorosas (ondas de Kussmaul), orientadas do quadrante superior esquerdo para o direito)
 "tumor" pilórico palpável ao exame físico (oliva pilórica)
 desidratação
emagrecidas 
apetite voraz típico
As principais alterações da estenose pilórica nas radiografias simples consistem em: 
a) dilatação gástrica marcante; 
b) inexistência de bulbo duodenal cheio de ar; 
c) escassez ou ausência de ar no intestino delgado e no intestino grosso 
d) conteúdo gástrico espumoso e moteado; 
e) pneumatose gástrica (rara)
https://www.scielo.br/j/rb/a/dnZGVBfyy9HX6wdGbkJrH4H/?lang=pt#
Sinais ecográficos
O que pode ser visto na USG?
1. Sinal do alvo. Corresponde ao anel hipoecóico do músculo pilórico hipertrofiado em torno da mucosa ecogênica centralmente localizada. 
2. Sinal do duplo trilho e sinal do cordão. Obtidos quando pequenas quantidades de líquido podem ser vistas aprisionadas entre dobras de mucosa ecogênica redundante.
Menor do sexo masculino, 2 meses de vida, com história de vômitos em jato não biliosos após as mamadas. Chega a emergência com alcalose metabólica.
Em anexo, imagem do exame físico e de estudos de imagem realizados.
Qual o diagnóstico do bebê?
HÉRNIA DE HIATO
 
Hérnia hiatal o deslocamento de conteúdo abdominal para a cavidade torácica através do hiato diafragmático
A frequência da lesão é mais comum em mulheres, e aumenta com a idade
Temos 4 diferentes tipos de hérnia de hiato: 
 1) Tipo I: Pode ser chamada também de esofago curto, traciona o esofago para a cavidade torácica. 
 2) Tipo II: Hérnia paraesofágica, ou por rolamento, esofago permanece em posição normal, porém, parte do fundo gástrico é tracionado para a cavidade abdominal.
 3) Tipo III: Por deslizamento, é a mais comum, porção subdiafragmática do esôfago e parte do estômago penetram no tórax
 4) Tipo IV: Além do estômago, ocorre herniação de outras estruturas
As principais causas são enfraquecimento dos músculos que se localizam em torno do hiato diafragmático e pode ser causada por condições que aumentam pressão da cavidade abdominal
Os sintomas clínicos, quando aparece, costuma estar relacionado a pirose, refluxo gastroesofágico, aspiração noturna…
Adenocarcinoma gástrico
AG é a neoplasia gástrica mais frequente, representando 90% dos tumores malignos do órgão
Possui várias “etiologias”, tanto infecciosas, como, por exemplo, fatores comportamentais
Gastrite crônica é considerada condição pré-cancerosa
O H. pylori é classificado como o carcinógeno do tipo I, a prevalência da infecção é muito comum em pacientes que possuem AG
Além de gastrite crônica, úlcera péptica gástrica e os adenomas são consideradas condições pré-cancerosas para AG
O AG é subdividido de acordo com a invasão da parede, é classificado como Carcinoma precoce e Carcinoma avançado
AG Precoce: AG restrito à mucosa ou a mucosa e submucosa
AG Avançado: Já existe invasão da camada muscular
Existem 3 tipos de carcinomas gástricos precoces, sendo eles: Tipo I (protruso), tipo II (superficial) e tipo III (escavado)
Existem 2 tipos de AG: 
Tipo intestinal: Origem nas células gástricas mucosas que previamente sofreram metaplasia intestinal, macroscopicamente tende a ser polipóide. Possui afinidade pelo sexo masculino, além de manter uma relação com a gastrite crônica
Tipo difuso: Pouco diferenciado, tende a ser ulcerativo ou difusamente infiltrativo (linite plástica). Diferente do intestinal, esse tipo possui origem diretamente das células gástricas mucosas, além de não estar relacionado a gastrite.
O AG avançado é classificado macroscopicamente em: Tipo I (veg. ou poli.), tipo II (lesão ulcerada, bordas elev.), tipo III (lesão ulceroinfiltrante, que possui preferência por surgimento nas paredes de órgãos, não possui limite definido) e tipo IV (lesão infiltrativa, limites imprecisos, cresce difusamente na parede do órgão, nós o chamamos de linite plástica, sua grande característica é a capacidade expansiva)
 
Gastrite e Úlceras
Gastrite
A gastrite é uma inflamação da mucosa intestinal, predominantemente em região antral, podendo expandir para corpo e fundo.
As causas mais comuns são infecção pelo H. pylori (principal causa) e a gastrite autoimune.
Morfologia
Placas de atrofia da mucosa;
Redução das células parietais;
Metaplasia intestinal -> presença de células caliciformes;
Maior risco para úlcera péptica duodenal -> devido à localização antral;
Agregados linfoides;
Abscessos de criptas;
Infiltrado neutrofílico;
Displasia.
Risco aumentado para…
Linfomas e Adenocarcinoma gástrico!
Doença Ulcerosa Péptica (DUP)
É a ulceração crônica da mucosa gástrica derivada de uma infecção por H. pylori, uso de AINEs ou gastrite crônica, afetando o duodeno e o estômago.
As gástricas são menos comuns do que as duodenais;
No estômago, localizam-se majoritariamente na pequena curvatura;
Úlceras gástricas e duodenais: Caracterizam-se pela parede perpendicular ao plano da mucosa.
Morfologia
Redondas ou ovais;
Fundo limpo, com exsudato fibrino-purulento, tecido de granulação (cicatrização) e com acúmulo fibrinóide (nesta ordem);
Bordas planas ou pouco elevadas;
Pregas circundantes regulares e convergentes, de tamanhos iguais;
Costumam ser únicas;
Lesões mais profundas costumam ser > 0,6 cm;
Defeito em saca-bocado;
A quantidade de tecidofibroso no fundo da úlcera indica o tempo de lesão;
A mucosa circundante pode apresentar gastrite crônica.
E se o tecido fibroso for maior do que a mucosa?
Torna-se uma úlcera PERFURANTE, ou seja, rompe a parede da mucosa e pode liberar gás para a cavidade abdominal -> pneumoperitônio.
Também pode perfurar para outras vísceras, como o pâncreas (úlcera terebrante).
Para diagnóstico de úlcera péptica, damos preferência à EDA, já que pode biopsiar e diferenciar lesões benignas e malignas.
Dos exames de imagem, temos TC (identifica a descontinuidade da parede do estômago ou duodeno), Raio X (indica o pneumoperitônio por perfuração de úlcera).
https://radiopaedia.org/articles/peptic-ulcer-disease