Distopias Genitais

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Ginecologia e Obstetrícia
Distopias Genitais
· ANATOMIA:
· PAVIMENTO PÉLVICO:
- Conjunto de estruturas que suportam e mantém na posição anatômica os órgãos pélvicos e abdominais.
- Estruturas compostas por músculos, ligamentos e fácias.
- Devido a posição anatômica, “empurram” os órgãos em direção contrária à força da gravidade ou pressão intra-abdominal que possa surgir.
- Localizado no limite inferior da cavidade pélvica e limite superior do períneo, indo do púbis ao cóccix.
- Finalidade contribuir na continência urinária, fecal e função sexual.
· PROLAPSO X DISTOPIAS:
- Prolapso (prolapsus, latim = escorregar): queda, deslize ou deslocamento para baixo de uma peça ou órgão.
Não são sinônimos mas na GO são tratados como.
 DEFINIÇÃO:
- Deslocamento permanente de qualquer segmento do aparelho genital de sua posição anatômica ou topografia normal.
- Protrusão de órgãos pélvicos e segmentos vaginais para dentro da vagina ou através dela.
- Descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior, ou do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal de pacientes histerectomizadas).
· EPIDEMIOLOGIA:
- ¼ das mulheres adultas apresentam distúrbios de assoalho pélvico.
- 40% das mulheres entre 60 e 79 anos e 53% das mulheres com mais de 80 anos sofrem pelo menos um distúrbio assintomático.
- Aumento da expectativa: 2050 a população de mulheres com 65 anos ou mais atingirá 55,5 milhões.
- 30 a 60% das mulheres tem algum prolapso ao exame físico.
- 3 a 6% tem queixa clínica. 
· TOPOGRAFIA DO APARELHO GENITAL:
- Vísceras são mantidas na posição por complexo músculo fascial – sistemas de suspensão e sustentação.
- Suspensão: ligamento uterossacros e cardinais, fáscia pubocervical, septo retrovaginal, paracolpos – são espessamentos da fáscia endopélvica.
- Sustentação: musculatura do assoalho pélvico – diafragma pélvico (elevador do ânus e coccígeo + fáscias) e urogenital (transverso profundo períneo + fáscias). 
O prolapso ocorre quando tem um desequilíbrio da força dos dois. 
· FISIOPATOLOGIA:
- Multifatorial.
- Complexa.
- Suporte de órgãos pélvicos.
· DIAFRAGMA PÉLVICO:
- Parte do assoalho pélvico.
- Músculo levantador do ânus.
- Puborretal.
- Pubococcígeo.
- Ileococcígeo.
- Contração tônica.
· FÁSCIA ENDOPÉLVICA:
- Tecido conjuntivo.
- Entre fáscias parietal e visceral.
- Tecido adiposo frouxo, pouco vascular.
- Partes mais fibrosas, colágeno, fibras elásticas, músculo liso – ligamento. 
· FATORES DE RISCO:
- Constituição genética.
- Fatores nutricionais: desnutrição.
- Envelhecimento: mais frequente acima dos 60 anos.
Queda do estrogênio – responsável pela manutenção do trofismo vaginal.
- Obstétricos: paridade, parto vaginal, fórceps, macrossomia fetal, 2º estágio prolongado.
- Menopausa.
- Raça.
Não tem estudos confirmando uma raça mais afetada.
- Doenças tecido conectivo: diminuição da quantidade de colágeno.
- Aumento da pressão abdominal: obesidade, tosse crônica, ocupacional, constipação crônica.
- Cirurgia prévia para correção de prolapso.
- Estilo de vida: esportes de alto impacto.
· SINTOMATOLOGIA:
- Sensação de peso ou bola na vagina.
- Urinários: incontinência ou retenção (prolapso avançado).
- Intestinais: constipação.
- Sexuais: frouxidão vaginal.
· TEORIA DE DE LANCEY:
- Divide as estruturas que sustentam a vagina em três níveis correspondentes a três diferentes áreas ou grupos de suporte (1992).
- Nível I: sustenta o útero e o terço superior da vagina (ápice); formado pelas fibras do ligamento uterossacro e ligamentos cordinais; lesões deste nível determinam prolapso uterino ou de cúpula vaginal nas mulheres histerectomizadas e/ou enterocele.
- Nível II: sustenta o terço médio; formado pelas fibras do paracolpos, fáscia vesicovaginal e septo retrovaginal; lesões nessa região determinam prolapso da parede vaginal anterior (cistocele) e/ou posterior (retocele).
- Nível III: compreende a fusão da vagina com as estruturas adjacentes (músculo elevador do ânus, o corpo perineal e a uretra); lesões desse nível quando ocorrem anteriormente determinam incontinência urinária; as lesões posteriores atingem o corpo perineal, podendo ocorrer ruptura perineal, incontinência fecal ou de flatos.
Nível 1 e 2: mais prolapso.
Nível 3: mais incontinência. 
· FORMAS CLÍNICAS:
 COMPARTIMENTO ANTERIOR:
- Cistocele:
	Cistocele: prolapso da parede anterior da vagina pela força e compressão que a bexiga faz na parede. 
 COMPARTIMENTO POSTERIOR:
- Retocele:
 DEFEITO APICAL:
- Prolapso uterino:
- Prolapso de cúpula vaginal:
	Habitualmente encontrada como complicação de histerectomia total.
- Enterocele: 
	Prolapso do intestino grosso. 
	TIPO DE PROLAPSO
	DEFINIÇÃO
	PROLAPSO DO COMPARTIMENTO ANTERIOR
	Cistocele
	Bexiga pressiona a parede anterior da vagina, causando uma protuberância
	Uretrocele
	Uretra pressiona a parede anterior da vagina, causando uma protuberância
	Enterocele
	Algo afeta a parte superior da parede vaginal posterior, formando uma hérnia constituída por uma porção do intestino
	PROLAPSO DO COMPARTIMENTO APICAL
	Prolapso uterino
	Ápice da vagina colapsa para baixo, podendo continuar no interior ou ser exteriorizado pelo hiato vaginal
	PROLAPSO DO COMPARTIMENTO POSTERIOR
	Retocele
	Proeminência do reto na parede posterior da vagina. 
· CLASSIFICAÇÃO DE BADEN WALKER:
- 1968.
- Qualitativa, subjetiva.
- Mais utilizada até 1996.
- Carúncula himenal como ponto de referência.
Resquícios do hímen.
- Realizada em Valsalva.
- Grau 0: sem prolapso.
- Grau I: metade da distância entre local original e carúncula.
- Grau II: ao nível da carúncula himenal.
- Grau III: ultrapassa a carúncula, mas não exterioriza por completo.
- Grau IV: prolapso total. 
· PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION – POP Q:
- 1996.
- International Continence Society.
- American Urogynecologic Society.
- Society of Gynecologic Surgeons.
- Quantitativa.
- Ponto Aa: localizado na parede vaginal anterior, 3cm no sentido proximal do meato uretral externo, o que corresponde à localização proximal do colo vesical. O valor descritivo da posição deste ponto pode variar de -3 a +3 cm em relação ao hímen, aferido em Valsalva. 
- Ponto Ba: localizado na região de maior prolapso da parede vaginal anterior, entre o ponto Aa e o ponto C Na ausência de prolapso, o ponto Ba coincide com o ponto Aa aferido em Valsalva.
- Ponto C: representa a região mais distal do colo uterino na mulher sem o colo uterino ( ele se localiza na parte mais saliente da cúpula vaginal aferido em Valsalva.
- Ponto Ap: ponto localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen Por definição, a variação do ponto Ap em relação ao hímen é de 3 a 3 aferido em Valsalva.
- Ponto Bp: localizado na região de maior prolapso da parede vaginal posterior, entre o ponto Ap e o ponto D, ou ponto C nas mulheres sem o colo uterino Na ausência de prolapso, o ponto Bp coincide com o ponto Ap aferido em Valsalva.
- Ponto D: representa a localização do fundo de saco posterior em mulheres que têm o colo uterino quando o ponto C está muito mais positivo que o ponto D pode indicar um colo hipertrófico n as mulheres sem o colo uterino, esse ponto é omitido aferido em Valsalva.
- Hiato genital medida entre o meato uretral externo e o hímen na linha média da parede vaginal posterior aferido em situação de repouso.
- Corpo perineal estende se dá margem posterior do HG ao ponto localizado no meio do esfíncter anal externo aferido em situação de repouso.
- Comprimento vaginal total distância da margem posterior do HG ao fundo de saco posterior (ponto D) ou cúpula da vagina (ponto C) na mulher histerectomizada aferido em situação de repouso.
Parede anterior, colo/cúpula, fórnix posterior, comprimento vaginal total e parede posterior – mais importantes. 
Tudo que for menos, está dentro da vaginal, tudo que for mais está fora da vagina.
Tudo que for A é anterior, tudo que for P é posterior.
C: colo e cúpula.
D: fundo de saco – fórnix posterior.
O ponto mais distal (o maior número de todos os avaliados – o mais positivo): até -1 (ainda dentro da vagina). 
Estágio 3: consideratudo o que for abaixo de +1 até aproximadamente +3.
Estágio 4: de +3 para fora.
· TRATAMENTO:
- Conservador ou cirúrgico a depender da vontade da paciente e condições clínicas.
- Tratamento definitivo: sempre cirúrgico.
- Várias técnicas descritas, não existe uma ideal.
- Idade, presença de vida sexual, comorbidades associadas, desejo da paciente de operar e experiência do cirurgião são fatores que devem ser considerados. 
· CONSERVADOR:
 PESSÁRIOS VAGINAIS:
- Dispositivos inseridos na vagina, fornecem suporte estrutural a um ou mais compartimentos vaginais.
- Opção terapêutica de primeira linha, baixo custo e não cirúrgica.
- Variedade de modelos e tamanhos.
- Efeitos colaterais: dor local, leucorreia e retenção urinária.
- Estrogenização. 
Faz estrogenização para a paciente não se machucar na retirada.
- Indicações: alívio imediato dos sintomas do POP, pacientes em programação cirúrgica, pacientes sem condições clínicas para serem submetidas a procedimento cirúrgico, mulheres que desejam engravidar ou já estão grávidas, prevenção do aumento do estadiamento do prolapso. 
 FISIOTERAPIA:
- Treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP).
- Melhora os sintomas e o grau de prolapso (estágios I e II).
- Não reduz anatomicamente o prolapso grave, porém ameniza os sintomas e melhora o trofismo do assoalho pélvico. 
O ideal seria fazer para prevenção, e não para o tratamento – que na prática não funciona.
· CIRÚRGICO:
 OBLITERATIVO:
- Coloca o colapso para dentro e costura a vagina – por isso chama obliterativo.
- Indicações:
	Mulheres com múltiplas comorbidades (evitar cirurgias mais extensas).
- Curta duração operatória.
- Baixo risco cirúrgico e morbidade perioperatória.
- Baixo risco de recorrência.
- Complicações: sangramento e disfunções do trato urinário. 
Colpocleise é a cirurgia de fechamento do canal vaginal para correção de prolapso genital inviabilizando relação sexual com penetração vaginal posteriormente.
 RECONSTRUTIVO:
- Compartimento anterior: colporrafia anterior, telas.
- Compartimento posterior: colporrafia posterior, reparo do defeito transverso, reparo transanal. 
- Defeito apical: tratamento do prolapso de cúpula ou uterino (com ou sem preservação do órgão), pode ser via abdominal ou vaginal. 
Para cistocele é comum o uso de telas – coloca entre a vagina e a bexiga e suspende o prolapso.
Na correção do defeito apical você suspende o útero/cúpula e fixa ele no sacro – colposacrofixação.