Hemostasia e TEP MORFO SP3

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Morfofuncional | UC XVII | SP3
Hemostasia e TEP
Hemostasia
Processo fisiológico responsável pela manutenção do sangue em estado líquido no interior dos vasos sanguíneos e que
também permite a formação rápida de um tampão hemostático no local de uma lesão vascular
Componentes da hemostasia:
- endotélio
- plaquetas
- cascata de coagulação
Temos propriedades pró-trombóticas e anti-trombóticas
→ Na lesão de endotélio, eu exponho o colágeno que tem carga negativa, que atrai o FVW ; FVW se ancora no colágeno
e na plaqueta tenho o GP1b que interage com FVW e isso faz ela se depositar no local de lesão; essa deposição de
plaqueta no local de lesão do endotélio → hemostasia primária
→ Após isso, tenho ativação das plaquetas; quando ela se
ancora, ela se achata devido a contração do citoesqueleto
da plaqueta → aumenta superfície de contato com FVW e
com plaquetas adicionais;
→ Além de mudar de conformação, ela libera grânulos alfa e
densos, que medeiam uma agregação adicional de
plaquetas, ativa novas plaquetas e posso mediar a
permanência da vasoconstrição no local da lesão
→ A degranulação faz com que eu tenha a expressão de
fosfolipídios de carga negativa na superfície da plaqueta.
Por que isso é necessário? Para ativar a cascata →
consequentemente ativa trombina e aí converte fibrinogênio em fibrina, tenho polimerização de fibrina e então forma
uma estrutura filamentosa → hemostasia secundária
→ Se eu não tiver fator anti trombóticos, com o passar do
tempo posso obstruir os vasos; logo na hemostasia ao
mesmo tempo que eu agrego plaqueta, eu vou destruindo
e controlando o trombo para nunca acontecer uma
obstrução;
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● Propriedades antitrombóticas
Efeitos antiplaquetários
- esconde a MEC (esconder o colágeno)
- prostaciclina (PGI2)- vasodilatador
- óxido nítrico (NO)- vasodilatador
- adenosina difosfatase - enzima que degrada ADP; OBS: ADP medeia a agregação plaquetária
→ Por que preciso manter um bom calibre e favorecer a vasodilatação? Quanto maior vasoconstrição maior pressão e
cisalhamento e turbilhonamento mais expressivo → favorece a lesão do endotélio; a vasodilatação é para o endotélio se
auto proteger, para não ter uma pressão tão alta.
Efeito anticoagulantes
- moléculas semelhantes à heparina: cofator à antitrombina
3- se ela se liga, ela ativa a anti trombina 3, com isso inativo a
trombina; complexo trombina + heparina →degrada e inativa o fator 10
ativado e o fator 9 → com isso diminuímos a quantidade de trombina
que é ativada;
- trombomodulina- receptor com atividade enzimática, que
está expresso em endotélio normal; ele pega trombina na circulação e
converte em um fator anticoagulante → mudando conformação da
trombina e ela então passa a ter afinidade por proteína C → ela ativa a
proteína C (é um fator anticoagulante, que faz proteólise de fator 5 e
fator 8); trombomodulina → modula trombina, fazendo ela mudar de
pró para anticoagulante; proteína C precisa da proteína S para atuar,
ela não age sozinha
- inibidor da via do fator tecidual- “desconjuga” o fator
tecidual ligado ao fator 7 ativado; lembrando: FT + F7 ativam o fator 10
que ativa a via comum → consequentemente diminui trombina
Efeitos fibrinolíticos
- ativador de plasminogênio tecidual (t-PA): lembrando- plasminogênio vira plasmina e degrada fibrina, é a
“tesoura” que corta a fibrina; ele nunca se ativa de maneira espontânea; quem ativa ele é o t-PA
Essas substâncias estão sendo liberadas pelo meu endotélio que está íntegro, e isso permite que eu não tenha trombos,
é o que mantém meu sangue fluído
SE EU LESIONAR O VASO:
● Propriedades pró-trombóticas
Efeitos plaquetários
- exposição da MEC
Efeitos pró-coagulantes
- FT
Efeitos anti-fibrinolíticos
- inibidores do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA): libero alguém que não deixa eu ativar plasmina, que
não vai deixar a reação ocorrer
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lesionei → expus colágeno → ancorou → adesão plaquetária →
plaqueta ativada → forma a superfície que leva a ativação da
cascata de coagulação → libera FT; endotélio lesionado impede que
eu transforme plasminogênio em plasmina
Como a plaqueta vai participar da hemostasia?
1. formam um tampão hemostático primário, pela sua agregação
2. recrutam e concentram fatores de coagulação ativados
Plaquetas possuem MP, que possuem receptores, e logo abaixo um sistema de microtúbulos para que elas mudem sua
forma; tenho mitocôndria, canalículos e grânulos
Plaquetas possuem:
- grânulo alfa
expressam P-selectina nas membranas; lembrando: p-selectina favorece a parada de célula imunológica imunológica
no local da lesão; selectina é um receptor para carboidratos; nas superfície dos leucócitos têm a glicoproteína de lewis
Contêm:
- fibrinogênio
- fibronectina
- fatores 5 e 8- fator 5 é cofator de fator 10; fator 8 faz parte da via intrínseca
- fator plaquetário 4
- fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF)
- fator de crescimento transformador B- (TGF-beta)
- grânulo denso
Contêm
- ADP e ATP;
- cálcio ionizado (sem cálcio não tem cascata de coagulação)
- histamina
- serotonina
- epinefrina
→ As 3 últimas fazem vasoconstrição (para favorecer a ancoragem de plaquetas e ativação da cascata) e aumento de
permeabilidade (diminui a velocidade do fluxo no local)
Após lesão endotelial ocorre:
- adesão e mudança na forma plaquetária
- secreção de grânulos; ela libera grânulos quando é ativada
- agregação
Cascata de coagulação
- finalidade: formação de trombina
- complexo: enzima + substrato + cofator
- cálcio é necessário para manter tudo
- fatores II, VII, IX e X + cálcio: da adição de um grupo carboxila a resíduos de ácido glutâmico nessas proteínas
- vitamina K é necessária para ativação de fator 2, 7, 9 e 10
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→ Temos via intrínseca e extrínseca, acontecendo de maneira comum ao mesmo tempo; quando tenho a lesão do
endotélio libero FT → que se ancora no fator 7;
→ Esse complexo ativa o fator 10 → se liga ao fator 5 → tenho complexo enzimático que ativa do fator 2 (protrombina em
trombina);
→ Trombina em ligação mediada também por cálcio transforma fibrinogênio em fibrina
A via intrínseca não precisa de lesão endotelial, precisa apenas de mudança de carga
→ fator 12 ativado também pode interagir com fator 11;
→ fator 11 ativado e ativa o 9, que precisa do 8, que é ativado pela trombina
→ complexo enzimático ativa a via comum pelo fator 10
alguns fatores não conseguem interagir com cálcio
diretamente → fator 2,7,9,10 não fazem ligação com
cálcio se eu não tiver a adição de um grupo carboxila
antes; quem faz essa adição é a vitamina K; por isso
posso ter hemorragia em um paciente que tem
insuficiência hepática (por redução de
disponibilidade de vitamina K)
→Lembrar que quem ativa a via extrínseca é a própria
lesão do endotélio que libera FT que se ancora ao
fator VII;
→ Na intrínseca, o que medeia não é a lesão, MAS é a
lesão que acaba mudando a carga
→ Consequência de ativação de via comum:
fibrinogênio em fibrina e protrombina em trombina
→Quando formo fibrina, ela ainda não está conjugada,
essa ação é mediada pelo fator 13
Fibrinólise
→ Ao mesmo tempo que deposito fibrina, eu estou
tendo fibrinólise para que não haja obstrução do vaso;
→ A fibrinólise é mediada pelo ativador de
plasminogênio tecidual; já tenho plasminogênio
circulando de maneira fisiológica, quando ela encontra
o ativador, ela é convertida em plasmina
→ Consequência de degradar fibrina → formação do
subproduto da degradação da fibrina, que é o
D-dímero;
→ D-dímero é um pedacinho de fibrina que foi
degradado pela plasmina
→ Quanto maior D-dímero, maior o tampão, e maior
risco de estar em um estado hipercoagulado;
→ Plasmina deve agir só no trombo e de maneira controlada, para que não remova o trombo antes da hora
→ Quem inibe atividade de plasmina livre- alfa 2 antiplasmina- isso faz a atividade dela ser apenas no local de formação
do trombo
→ Semprea hemostasia preciso dos fatores anticoagulantes; o principal agente que libera anticoagulantes é o endotélio
íntegro
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Formação do trombo
→ Quando tenho formação do trombo → tríade de Virchow
- Lesão de endotélio favorece eventos pró-trombóticos
- Associado a isso, os principais antiplaquetários
liberados em um fluxo sanguíneo normal; em um anormal eu
favoreço lesão endotelial
- Associado a isso, podemos ter distúrbios genéticos
que levam a estados de hipercoagulabilidade
-
O que muda de tampão para trombo?
No trombo não necessariamente eu preciso ter uma lesão, a
maioria dos pacientes não tem; tenho ativação de fatores
levam a formação do tampão plaquetário de forma
independente; não tenho controle da evolução do tampão, então posso ter obstrução local ou uma instabilidade do
tampão e trombo que leva a fragmentação dele, que leva a uma embolia
→ Mutação de fator 5 e protrombina são os principais fatores envolvidos;
→ Obstrução de mais de 80% do lúmen leva a isquemia local
Se tenho caso de trombose na família, tenho que ficar atento;
→ tenho evento trombótico acontecendo na adolescência; se eu não reduzir a hipercoagulabilidade pode favorecer a
formação de trombo novamente na vida adulta e posso ter vida adulta
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Geralmente o paciente tem uma TVP primeiro; trombo quando se desprende vira um êmbolo, que ascende, pela cava
inferior → AD → VD → Artéria pulmonar e circulação pulmonar
- Se for um trombo muito grande pode impactar da maneira como está
exemplificado na imagem - trombo à cavaleira
- Se ocorrer mais proximal, a repercussão hemodinâmica é muito maior; se
for em ramos terminal não tem tanta repercussão hemodinâmica;
- É de ocorrência súbita
- Condição associada com a hipercoagulabilidade- alteração na tríade de
Virchow
- Origem embólica
Fatores de risco
- imobilização (faz estase)
- patologias cardíacas
- câncer (CA libera fatores pró-coagulantes)
- fraturas de quadril (tempo de recuperação também é fator de risco)
- hipercoagulabilidade
- primária: fator V de Leiden, deficiência de algum fator anticoagulante endógeno
- secundária: obesidade, ACO
Fisiopatologia
- extensão e obstrução do fluxo: obstrução mais proximal (TEP MACIÇO), mais próximo do coração → diminui
muito mais o fluxo pulmonar, tenho mais repercussão hemodinâmica; se faço obstrução mais distal (TEP SUBMACIÇO),
vaso terminal, a repercussão hemodinâmica é menor, porém tenho mais sintomas respiratórios; alguns pacientes tem
vários TEPs terminais e praticamente não apresentam sintoma
- número de êmbolos
Consequências fisiológicas
- comprometimento respiratório
- comprometimento hemodinâmico:
relacionado com o local de impactação do trombo
- maior resistência fluxo
pulmonar
- morte súbita - se faz um trombo mais
proximal, o coração precisa de muita mais força para
bombear
- bloqueio fluxo sanguíneo
- IC aguda direita- cor pulmonale
(IC aguda direita por uma doença pulmonar)
Morfologia
- grandes êmbolos nas artérias pulmonares
- êmbolos menores → vasos periféricos
A primeira imagem mostra um infarto pulmonar mais distal, de uma
área que ficou sem suprimento sanguíneo.
Curso clínico
- dor torácico (pleurítica)
- hemoptise
- sibilância
- taquipneia
- dispneia
Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período
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