Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 
Definição: doença inflamatória sistêmica autoimune. 
• Protótipo da doença por imunocomplexos → 
autoanticorpos presentes. 
• Polimórfica. 
• Períodos de exacerbação e remissão → não tem 
cura. 
Epidemiologia: 
• Mulher em idade fértil → estrógeno, papel 
fisiopatogênico diminui a apoptose dos linfócitos B 
que produzem autoanticorpos. 
• Clássico → lesão em asa de borboleta → “hash 
malar” → aspecto maculopapular eritematoso, 
extremamente fotossensível 
• LES raro em crianças e idosos 
• Início entre 16-50 anos. 
• Predileção pela etnia afrodescendente 
ETIOLOGIA 
Complexa multifatorial. 
Inter-relação de fatores: 
• Genéticos → deficiência de complemento e 
associação HLA 
• Hormonal → estrógeno. Gestação pode piorar a 
doença. 
• Ambiental → exposição solar (apoptose dos 
queratinócitos da pele, o resto apoptótico serve de 
estímulo para o sistema imunológico), tabagismo, 
medicações (lúpus farmacoinduzido → 
minociclina, procainamida, hidralazina e 
penicilina) e infecções (virais) 
Os fatores interagem entre si e levam a perda do auto 
tolerância. 
Os linfócitos B passam a produzir autoanticorpos, e não 
“morrem”, devido ao aumento do BAF/Blys – fator 
indutor da sobrevida do linfócito B – e a regulação 
imunológica também está disfuncional. 
Imunocomplexos: 
• Estimula a imunidade inata, com o IL-1 e o TNF 
contribuindo para a inflamação. 
• Também ocorre o consumo do complemento, a via 
clássica depende do anticorpo. A diminuição do 
complemento diminui o clearence dos 
imunocomplexos e dos restos apoptóticos, levando 
a dano tecidual. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Extremamente variáveis 
o “Padrão” nos primeiros 5 anos 
• Sintomas constitucionais 
• Mais comum → cutâneo-articular 
Grave: renal, sistema nervoso, miocárdio, pulmonar e 
vasculite. 
• Lúpus agudo → rash malar em asa de borboleta. 
Eritema maculopapular, fotossensível e poupa o 
sulco nasolabial. 
 
• Lúpus subagudo → lesões anulares e 
fotossensíveis. A variante de forma psoríase tem 
mais relação com o ant-Ro. 
 
• Lúpus discoide → lesões cicatriciais e atróficas. 
Pega face, couro cabeludo, orelha... 
 
 
Lúpus eritematoso cutâneo 
agudo 
-Localizado 
-Generalizado 
 
Lúpus eritematoso cutâneo 
subagudo 
-Anular 
-Papuloescamoso 
 
Lúpus eritematoso cutâneo 
crônico 
-Discoide 
-Localizado 
-Generalizado 
-Discoide hipertrófico 
-Discoide de mucosa 
-Lúpus eritematoso profundo 
-Lúpus tumidus 
-Lúpus pérnio 
Ulcerais orais e indolores 
Vasculite cutânea → eritematosos ou necróticos. 
Pesquisar a palma do paciente. Pode ser potencialmente 
grave. 
Manifestações articulares: 
• Artralgia inflamatória 
• Poliartrite simétrica 
• Não erosiva! 
• Diferencial → AR 
• Artropatia de Jaccoud → frouxidão ligamentar da 
mão. Lembra a AR, mas a radiografia não possui 
erosão. Não é uma doença óssea, e sim o ligamento 
que é frouxo. 
 
Manifestações cardiopulmonares: 
• Dor torácica 
• Pericardite (mais comum) 
• Miocardite 
• Hipertensão pulmonar 
• Fibrose miocárdica 
• Pleurite (mais comum) 
• Derrame pleural 
• Pneumonite lúpica (extremamente raro) 
• Hemorragia alveolar 
• Shrinking lung → raro, paralisia diafragmática, 
síndrome do pulmão encolhido. 
Manifestações neuropsiquiátricas: 
 
Psicose lúpica → associação com o anticorpo anti-P. 
Nefrite lúpica: o envolvimento renal do lúpus é através 
da glomerulonefrite. 
Paciente se apresenta no começo da doença com: 
• Hematúria → dismórfica 
• Leucocitúria 
• Proteinúria 
• Cilindrúria 
• Cilindros hemáticos → nefrite atípicas 
• Disfunção renal não é obrigatório! Indica sinal de 
comprometimento grave. 
Manifestações hematológicas: 
• Leucopenia e/ou linfopenia 
• Anemia de doença crônica 
• Anemia hemolítica (raro) 
• Plaquetopenia 
• Pancitopenia → pensar em Síndrome de Ativação 
Macrofágica 
DIAGNÓSTICO: desafiador devido a muitas 
manifestações clínicas, descobrir o que realmente é de 
lúpus. 
Classificatórios SLICC 2012: 4 critérios 
• 1 clínico + 1 imunológico (laboratório) 
Critérios de 2019: 
• Critério de Entrada (obrigatório) → FAN positivo! 
Com um título > 1:80. 
• Critérios adicionais → somar pelo menos 10 
pontos 
Outras considerações: 
• Não ter outra explicação plausível 
• Pelo menos uma vez 
• Se mais de uma manifestação dentro do mesmo 
domínio, pontua-se o de maior score. 
 
 
O que mudou de 2012 para 2019? 
• Ganhou em especificidade 
• A obrigatoriedade do FAN positivo como critério 
de entrada 
• Sistema de pontos → pelo menos 10 pontos. 
• Manifestações neurológicas mais restritas 
• Lúpus discoide apenas 
• Ausência de “Coombs direto positivo” e “Cilindros 
hemáticos” 
• Febre como um critério aditivo 
FAN: fator antinuclear 
• Teste de triagem 
• Não é patonomônico de LES 
• Auxilia no diagnóstico 
• Não é prognóstico 
• Pode negativar ou mudar → não reflete atividade de 
doença 
Anticorpo no LES: 
• Atividade clínica → Anti-dsDNA ou anti-P (pedir 
em toda consulta) 
• Específicos da doença → Anti-dsDNA, anti-P, e 
anti-Sm 
• Anti-Ro no LES → lúpus neonatal e bloqueio 
cardíaco congênito, Sjogren secundário e Lúpus 
cutâneo e subagudo. 
TRATAMENTO: 
Fotoproteção! 
Varia de acordo com → atividade ou remissão dos 
sistemas envolvidos. 
Dica → sempre o mais grave. 
• Cloroquina para todos (exceto contraindicação se 
evoluiu com alguma sequela) → 5mg/kg. 
o Imunomodulador. 
o Não aumenta risco infeccioso 
o Melhora perfil lipídico 
o Diminui risco de trombose e flare da doença 
o Rastreamento → maculopatia anual 
• Prednisona se doença ATIVA. Oral ou 
endovenoso. 
Pulsoterapia → manifestação grave (neurológico e 
renal) → Metil-prednisolona 500mg – 1g/dia por 3 dias 
• Fase de indução → 6 meses a 1 ano 
• Fase de manutenção → 3 a 5 anos 
• Alvo → remissão sustentada 
• Depois do corticoide → ciclofosfamida, 1g/m 
mensal 6 a 12 meses 
• Profilaxia de estrongiloidíase disseminada → 
ivermectina 12mg dose única 
 
Profilaxia de Osteoporose induzida por 
glicocorticoide: 
Paciente com uso de prednisona 5mg por pelo menos 3 
meses 
• Profilaxia → suplementação de vitamina D, deixar 
com pelo menos 30 
• Ingesta diária de cálcio 1000mg → preferível pela 
dieta 
• Exercício físico com carga 
Orientação gravidez e anticoncepção: 
• Gravidez planejada → alto risco 
• Fora de atividade e uso de drogas teratogênicas 
• Pesquisa antifosfolipídes e anti RO 
• Progestágeno e método de barreira → preferível ao 
estrógeno que está envolvido na fisiopatologia. 
Vacinação: 
• Reforça → pneumococo, influenza, hepatite B e 
HPV 
• Preferível fora dos períodos de atividade 
• Cuidado com vírus vivo → remissão e sem IS 
Terapia biológica no LES: 
• Indicado no lúpus refratário! 
• Rituximabe (anti-CD20) 
o Indicado no quadro renal, cutâneo, 
hematológico e musculoesquelético 
• Belimunabe (anti Blys) 
o Articular e cutâneo