RADIOLOGIA NA INVESTIGAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO

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CLEYCIANA MAYARA BARBOSA
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RADIOLOGIA NA INVESTIGAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
LESÕES VASCULARES:
Relacionadas a obstrução vascular
(isquêmica) ou ruptura vascular
(hemorrágica).
● Doença vascular isquêmica:
Principais artérias que irrigam o encéfalo:
A TC é um excelente método para AVCi. A
sensibilidade é de 70% nas primeiras 24h.
- Achados radiológicos:
Imagem mais hipodensa,
corticosubcortical, exerce efeito expansivo
característico pela compressão dos sulcos
e ventrículos subcorticais e deslocamento
de estruturas adjacentes, no território
cerebral médio, sendo compatível com
evento agudo.
Evento hiperagudo (coágulo dentro da
artéria cerebral média), sinal da artéria
cerebral média hiperdensa, que
corresponde a fase mais precoce do
evento isquêmico (sinal de cordão?)
Na RM a sensibilidade é de 100% nas
primeiras 24h. Há um hipersinal na difusão
(branco) e hiposinal no MAPA (preto) de
AVCi, os quais são complementares
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lesão isquêmica em território da artéria
cerebral média esquerda. Observe que
apesar de ponderada em T2 o líquor
apresenta-se hipointenso (preto) na
sequência FLAIR.
MAPA de perfusão mostra as áreas de
penumbra (preto e vermelho), as quais
ainda podem ser salvas.
No evento isquêmico tem possibilidade de
evento hemorrágico (branco)
Pode determinar atrofia de estruturas
adjacentes, indicando lesão
antiga/isquemia crônica. Observa-se
alargamento dos sulcos corticais e
ventrículos adjacentes.
Em idosos vasculopatas (hipertensos e
diabéticos), há microangiopatia e gliose
(fica mais pretinho perto dos ventrículos), é
como se a perfusão não ocorresse bem na
zona de fronteira das artérias.
Infartos venosos:
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Pode ocorrer obstrução dos seios por
trombose. Foge do padrão natural, já que
nao respeita as áreas das artérias. A
angiorressonância observa os seios.
● Doença vascular hemorrágica
Podemos classificar as hemorragias
intracranianas de acordo com sua
localização em:
• Hemorragia intraparenquimatosa.
As principais causas de hemorragias
intra-axiais são:
• Hipertensão: pacientes hipertensos têm
maior predisposição a sangramentos
cerebrais, que predominam na cápsula
externa, putâmen, tálamo e ponte.
• Aneurismas: geralmente são oriundos da
artéria cerebral anterior, bifurcação da
artéria cerebral média ou do topo da
artéria carótida interna.
• Malformações vasculares: malformações
arteriovenosas e angiomas cavernosos
podem romper-se e causar volumosos
sangramentos intracranianos.
• Angiopatia amilóide: depósitos de
proteína amilóide nas paredes das artérias
cerebrais, o que aumenta o risco de
sangramento em pacientes idosos e
normotensos. Manifesta-se por
hemorragias múltiplas, periféricas,
bilaterais, geralmente poupando o tronco
encefálico, núcleo da base
• Coagulopatias: pacientes com deficiência
de vitamina K, doença hepatocelular, uso
de anticoagulantes.
• AVCI com reperfusão: a transformação
hemorrágica do acidente vascular
isquêmico pode ocorrer em 50 a 70% dos
casos de isquemia.
• Prematuridade:É frequente a hemorragia
cerebelar em prematuros abaixo de 32
semanas.
• Neoplasias: vários processos expansivos
intracranianos podem evoluir com
sangramentos, dentre os mais frequentes,
destacamos:
• Tumores primários do SNC:
oligodendroglioma, glioblastoma,
ependimoma.
• Tumores secundários: metástases
de melanoma, coriocarcinoma, rim, tireóide
e pulmão.
• Trauma.
- Achados na radiologia
Achados da RM: gradiente eco e T2-
pontinhos pretos. Pode-se avaliar o tempo
de sangramento.
Fase aguda (ate 7 duas): imagem
hiperdensa e halo hipodenso.No estágio
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subagudo (l a 4 semanas), ela torna-se
progressivamente isodensa com relação
ao parênquima até que, em sua fase mais
crônica (> 4 semanas), torna-se hipodensa,
evoluindo para a encefalomalácia ou
gliose.
• Hemorragia subdural e extradural.
Hematoma extradural é entre a dura máter
e o crânio. Geralmente decorrente de
fraturas, o sangramento é de origem
arterial. Sinal do limão, convexo.
Hematoma subdural é entre a dura máter e
o subaracnóide. Decorrente de
sangramento venoso, sangramento
heterogêneo, pode desviar estruturas da
linha mediana. Sinal da banana.
• Hemorragia subaracnóide.
Delineia os sulcos
• Hemorragia intraventricular.
Dentro dos
ventrículos
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS E
INFECCIOSOS:
- Via hematogênica (TB,
criptococose)
- Contiguidade (otomastoidites,
sinusites, trauma etc.).
● Cisticercose:
A cisticercose é a infecção parasitária mais
comum do sistema nervoso central,
decorre da infestação do homem pela
larva do Cysticercus cellulosae, da Taenia
solium e raramente da Taenia saginata.
Sua apresentação radiológica depende da
fase que se encontra.
Classificada em: Intraparenquimatosa,
subaracnóidea, racemosa e
intraventricular.
- Intraparenquimatosa:
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No estágio vesicular, observamos lesões
císticas com paredes delgadas, pode ser
visualizado o escólex excentricamente no
cisto, geralmente sem realce pelo meio de
contraste e sem edema.
A fase vesicular-coloidal é o início da
degeneração da larva, verifica-se um
realce anelar pelo meio de contraste e
presença de edema adjacente à lesão.
Observa-se parede mais espessa (- líquido
e + parede), o paciente começa a
apresentar alguns sintomas por causa do
edema periférico. RM ver melhor o edema.
No estágio nodular-granular, ocorre uma
retração e um espessamento da parede do
cisto, com redução do edema, o escólex
se calcifica e pode, ainda, haver algum
realce anelar pelo contraste. Na fase
nodular calcificada, a lesão apresenta
calcificação completa, sem realce pelo
contraste e sem edema (imagem)
- Racemosa
O tipo racemoso é menos frequente e se
apresenta como lesões císticas tipo cacho
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de uvas, realce variado pelo meio de
contraste, não apresenta escólex e pode
acarretar dilatação ventricular secundária
ao processo inflamatório meníngeo. Pode
causar hidrocefalia obstrutiva.
● Meningite
80% dos casos: a Neisseria meningitidis, o
Streptococcus pneumoniae e o H.
influenzae. A bactéria alcança as meninges
por disseminação hematogênica ou por
extensão de estruturas adjacentes
(sinusite, trauma, abscesso epidural).
Observa-se espessamento difuso e focal
das leptomeninges, associada a intenso
realce pós contraste.
● Abcesso cerebral
Quando microrganismos (principalmente
Staphylococcus Aureus e Streptococcus)
alcançam o parênquima encefálico, ocorre
uma resposta inflamatória à infecção, com
a morte de tecido cerebral e necrose.
Lesão expansiva com conteúdo liquefeito
(material necrótico) no seu interior e
cápsula interna com realce pós contraste.
Pode apresentar edema perilesional com
efeito de massa, deslocando estruturas
adjacentes. O paciente apresenta infecção
importante, cursando com febre e
aumento do PCR. Via hematogênica ou
contiguidade.
● Herpes
Na primoinfecção, acredita-se que o vírus
penetre no SNC através da mucosa nasal
e bulbo olfatório, daí a explicação para
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causar doença preferencialmente no
córtex frontal e lobos temporais.
Geralmente o comprometimento é
unilateral, mas é comum o acometimento
dos dois hemisférios. O realce pelo
contraste é variável. Edema e
espessamento dos giros.
● Tuberculose
Geralmente decorre de uma disseminação
hematogênica de um foco pulmonar.
Radiologicamente, podemos verificar a
obliteração das fissuras e cisternas
encefálicas por material resultante do
exsudato inflamatório, que apresentam
realce intenso após a administração do
meio de contraste
● Toxoplasmose
Mais frequente infecção parasitária do
SNC em imunossuprimidos. Caracteriza-se
por múltiplas lesões de aspecto nodular,
contornos irregulares e realce anelar pelo
meio de contraste, associadas a halo de
edema, e de distribuição aleatória pelo
parênquima encefálico. Em fases tardias,
após tratamento clínico, as lesões podem
evoluir para calcificações, que são mais
bem caracterizadas ao exame de
tomografia computadorizadae não podem
ser diferenciadas da cisticercose.
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
podem ser geneticamente determinadas
ou adquiridas. A maioria das
malformações que ocorre nas fases mais
precoces da gestação é,
predominantemente, de origem genética,
enquanto as que ocorrem nas fases mais
tardias estão, geralmente, relacionadas
com lesões de origem infecciosa ou
vascular que interferem no
desenvolvimento de uma determinada
área do encéfalo
● Malformação de Chiari
As malformações de Chiari são um
espectro de anormalidades congênitas e
deve-se utiizar a linha de MCRAE como
referencia .
Podem ser classificadas em 4 subtipos:
- Chiari tipo I
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caracteriza-se pelo deslocamento caudal
das tonsilas cerebelares pelo forame
magno). Geralmente é assintomática nas
crianças, mas adolescentes e adultos
podem desenvolver cefaleias e paralisia
de nervos cranianos. Pode estar
relacionada com outras alterações, como a
siringomielia (cavidades tubulares císticas
dentro da medula espinal), alterações de
vértebras e base do crânio e hidrocefalia.
- Chiari tipo II
Ocorre herniação das tonsilas, do vérmis
cerebelar, de parte do quarto ventrículo e
da porção inferior do bulbo, para dentro
do canal vertebral. A malformação de
Chiari II vem, quase sempre, associada a
uma mielomeningocele toracolombar (90%
dos casos). A fossa posterior é pequena, o
quarto ventrículo é baixo e alongado, e a
hidrocefalia é frequente
- Chiari tipo III
verificam-se os achados de Chiari II, mas a
meningomielocele é substituída por
encefalocele cervical com frequente
herniação do cerebelo e do tronco
encefálico para seu interior
- Chiari tipo IV
Extremamente rara e consiste em uma
acentuada hipoplasia cerebelar,
geralmente associada a do tronco
encefálico. As manifestações clínicas estão
relacionadas com o grau de atrofia
cerebelar.
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● Malformação de Dandy-Walker
Hipoplasia ou ausência do vérmis
cerebelar, associada a uma dilatação
cística do quarto ventrículo, que se
apresenta aumentado e aberto
posteriormente. Geralmente está
relacionado com hidrocefalia decorrente
da atresia dos forames de Luschka e
Magendie. É comum sua correlação com
anomalias do corpo caloso
● Cistos aracnóides
Lesões congênitas da membrana
aracnóide que se expandem, acumulando
liquor. Caracterizam-se por uma lesão com
densidade e sinal compatível ao liquor. Os
lugares mais comuns dos cistos
aracnóides intracranianos são: a fossa
temporal, a região suprasselar e a fossa
posterior
● Hidrocefalia
A hidrocefalia decorre de um distúrbio da
circulação do liquor, que pode estar
relacionado com um processo obstrutivo
que impede sua drenagem, com uma
produção excessiva ou com a deficiência
de sua reabsorção, resultando em uma
dilatação ventricular progressiva e
hipertensão intracraniana
● Esquizencefalia
Caracteriza-se por uma fenda uni ou
bilateral localizada nos hemisférios
cerebrais, estendendo-se do córtex à
região ventricular. Pode ser classificada em
esquizencefalia de lábios fechados
(quando a fenda é de pequena dimensão)
ou de lábios abertos (quando apresenta
maiores dimensões). A fenda aberta,
geralmente, é revestida por substância
cinzenta heterotópica O quadro clínico da
esquizencefalia é bastante variado. A
maioria das crianças apresenta epilepsia,
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muitas vezes de difícil controle. A
gravidade dos sintomas está relacionada
com o grau de envolvimento do cérebro
● Holoprosencefalia
A holoprosencefalia é decorrente de um
defeito da diverticulação e da clivagem do
tubo neural. Pode ser classificada em:
• Holoprosencefalia lobar.
Manifestações clínicas são menos graves,
é a sua forma mais diferenciada. Há
formação dos ventrículos, incluindo os
cornos temporais e occipitais, mas com
septo pelúcido ausente, os núcleos da
base, geralmente, são bem formados, mas
podem apresentar algum grau de fusão. É
comum haver disgenesia do corpo caloso.
A criança frequentemente apresenta
atraso do desenvolvimento psicomotor
leve ou moderado
• Holoprosencefalia semilobar.
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Forma intermediária, em que o cérebro é
menos dismorfo, verifica-se a formação de
um terceiro ventrículo, com alguma
separação dos núcleos da base e tálamo.
Também é comum a micro e/ou
hidrocefalia
• Holoprosencefalia alobar.
Apresentação mais completa e grave, em
que se observa uma grande cavidade
ventricular única (holoventrículo), com
giros espessados (paquigiria) e fusão dos
gânglios da base e tálamos. Há também
agenesia de corpo caloso, hipoplasia do
nervo óptico e microcefalia. NÃO É
ANENCEFALIA, porque apresenta tronco e
resto de parênquima na periferia.
TUMORES INTRACRANIANOS
BENIGNOS
● Meningioma
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É um processo expansivo, originário das
meninges de revestimento do sistema
nervoso, sendo o mais frequente tumor do
SNC. Geralmente, localiza-se ao longo do
seio sagital, convexidades laterais e na asa
do esfenoide. No compartimento
infratentorial usualmente compromete a
cisterna do ângulo pontocerebelar.
Radiologicamente apresenta-se com uma
massa extra-axial, com intenso realce pelo
meio de contraste, podendo apresentar
calcificações, é geralmente associado a
áreas de edema cerebral adjacentes
MALIGNOS
● GLIOMAS
- Astrocitomas
Caracteriza-se por um processo expansivo,
predominando em substância branca, com
efeito de massa e edema. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), os
astrocitomas podem ser divididos em
quatro subgrupos:
1. Astrocitoma pilocítico: GRAU I.
caracterizam-se por uma lesão cística com
nódulo periférico.
2. Astrocitoma de baixo grau: GRAU II. 3.
Astrocitoma anaplásico: GRAU III.
apresentam-se como lesões expansivas
heterogéneas, com realce variado pelo
meio de contraste, associadas a edema
4. Glioblastoma multiforme: GRAU IV.
massa volumosa, heterogénea, com áreas
de necrose central, margens mal definidas
e realce pelos meios de contraste .
Ocasiona acentuada distorção do
parênquima encefálico adjacente,
geralmente está associado a significativo
efeito de massa e edema perilesional, as
calcificações são raras
- Ependimoma
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Tumor originário das células ependimárias,
que revestem o sistema ventricular e o
canal central da medula. A grande maioria
origina-se do revestimento ependimário do
quarto ventrículo, apresenta realce pelo
meio de contraste, pode apresentar
calcificações em até 50% dos casos e
lesões císticas. Massa heterogênea, pode
ter hidrocefalia associada. Predomina em
crianças e adolescentes.
- Oligodendroglioma
Processo neoplásico dos oligodendrócitos,
que geralmente apresenta baixo grau de
agressividade. Corresponde a cerca de
10-15% dos gliomas e são mais frequentes
em adultos, predominando em regiões
frontoparietais, calcificações são
frequentes e apresentam pouco ou
nenhum realce pelo meio de contraste
- Meduloblastoma
É um tumor neuroectodérmico primitivo
que predomina em crianças e adultos
jovens. Compromete, principalmente, o
cerebelo e o quarto ventrículo e pode
propagar-se através do líquor para os
ventrículos supratentoriais. Geralmente
apresenta-se como uma massa hiperdensa
na TC (massa branca, conseguindo
diferenciar de ependimoma), em virtude de
sua alta celularidade. Apresenta realce
pelo meio de contraste.
- Metástase
As metástases para o SNC decorrem,
principalmente, de neoplasias originárias
do pulmão, mama e melanomas.
Apresentam-se como lesões nodulares,
geralmente múltiplas, que comprometem
difusamente o encéfalo. Apresentam
realce heterogêneo pelo meio de
contraste e halo de edema adjacente.
Pode parecer abcesso, mas é único e não
tem infecção.