Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria

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Introdução: 
 De acordo com a OMS, nas últimas décadas, cerca de 4 a 5 
milhões de óbitos anuais ocorreram por infecções 
respiratórias agudas. 
 Em 2010, houve uma redução de 25% na incidência de 
pneumonia; 
 No entanto, em países em desenvolvimento, as pneumonias 
na infância ainda são muito comuns. Além disso, são mais 
graves e causam maior mortalidade. 
 No Brasil, as pneumonias agudas são responsáveis por 11% 
das mortes de crianças com idade inferior a 1 ano, e por 
13% dos óbitos de crianças de 1 a 4 anos de idade. 
 Desde a introdução das vacinas conjugadas pneumocócicas 
10 e 13 valentes, verificou-se uma diminuição significativa da 
incidência de infecção invasiva por esse agente. 
 
 
 As pneumonias são doenças infecciosas do trato 
respiratório inferior, gerando um processo inflamatório 
com evolução aguda e que acometem alvéolos, árvore 
brônquica e interstício. 
 
Fatores de risco: 
 Desnutrição; 
 Baixo peso ao nascer; 
 Prematuridade; 
 Ausência de aleitamento materno; 
 Permanência em creche e escolas; 
 Episódios prévios de sibilos e pneumonia; 
 Vacinação incompleta; 
 Variáveis socioeconômicas e ambientais. 
Aspectos fisiopatológicos: 
 O aparelho respiratório é protegido por mecanismos de 
defesa e a quebra dessa proteção é importante para a 
aquisição da pneumonia; 
 Mecanismos de defesa: 
- Filtragem das partículas nas cavidades nasais; 
- Reflexo da epiglote que previne as aspirações; 
- Reflexo da tosse; 
- Função mucociliar que promove adesão e eliminação de 
agentes infecciosos; 
- Fagocitose, sistema complemento, enzimas e substâncias 
locais que promovem a neutralização de bactérias; 
- Presença de anticorpos que facilitam a opsonização e 
fagocitose e a drenagem linfática. 
 Via de aquisição de pneumonia  aspiração de secreção de 
orofaringe; 
 Infecção viral na orofaringe  quebra dos mecanismos de 
defesa: aumento da produção de secreção, multiplicação 
bacteriana nas vias aéreas inferior + diminuição da 
atividade mucociliar + alteração na produção de Ac e 
atividade bactericida dos macrófagos  Pneumonia. 
Etiologia: 
 Grande número de agentes etiológicos; 
 Patógeno não identificado em 40-60% dos casos; 
 Agentes encontrados: diferentes para cada faixa etária; 
 Os vírus predominam nos primeiros anos, especialmente 
nos lactentes, sendo o VSR (vírus sincicial respiratório) o 
mais frequente; 
 Streptococcus pneumoniae é uma causa importante em 
todas as faixas etárias, em especial nos lactentes e pré-
escolares; 
 Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae: 
escolares e adolescentes. 
Quadro clínico: 
 Em recém-nascidos e lactentes, os sinais e sintomas 
frequentemente são inespecíficos; 
 Depende de vários fatores como: agente etiológico, idade da 
criança, tamanho do inóculo e resposta imunológica do 
indivíduo; 
 Os menores de cinco anos de idade costumam de 
pródromos de febre baixa e rinorreia, devido a uma infecção 
viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar 
sintomas do TRI. 
 
 Pneumonia bacteriana: febre alta, dor abdominal e torácica, 
prostração, dificuldade para se alimentar e tosse produtiva; 
 Toxemia, prostração, palidez e cianose associada ao 
desconforto respiratório são sinais de gravidade; 
 Ausculta pulmonar: estertores finos, médios ou grossos, 
localizados ou disseminados em ambos os hemitórax e 
respiração soprosa; 
 Murmúrio vesicular diminuído = derrame pleural ou 
atelectasia; 
 Valorizar o exame físico: percussão – macicez; 
 Palpação: aumento do frêmito toraco-vocal. 
Diagnóstico: 
- Radiografia de tórax: 
 Não define com precisão a etiologia das PAC e não separa 
os quadros bacterianos daqueles não bacterianos; 
 Deve ser realizada em pacientes com hipoxemia/hipóxia, 
com esforço respiratório e para os que não apresentam boa 
resposta ao tratamento para avaliar complicações; 
 Crianças com sinais e sintomas sugestivos de PAC sem 
indicação de internação não necessitam realizar radiografia 
de tórax de rotina devido a baixa concordância entre os 
sinais clínicos e as alterações radiográficas. 
- Hemoculturas: 
 Método confiável, porém de baixa positividade, variando de 
10 a 35% dos casos internados. 
Características da Pneumonia pelos agentes etiológicos mais 
frequentes: 
- Pneumonia por Streptococcus pneumoniae: 
 Coco gram positivo; 
 Todas faixas etárias (lactentes e pré-escolares); 
 A pneumonia pneumocócica é precedida por um quadro de 
IVAS; 
 Febre, tosse e taquipneia; 
 Lesão pulmonar depende da via de disseminação. O 
acometimento pode ser localizado em um segmento ou loco, 
ou ainda pode ter o aspecto de bronpneumonia. 
 
- Pneumonia por Haemophilus influenzae: 
 Cocobacilos gram-negativos, que ocorrem em formas 
encapsuladas e não encapsuladas; 
 20 a 30% produzem betalactamase, o que origina a 
resistência a penicilina; 
 Incidência: < 5 anos, porém a incidência vem se tornando 
cada vez menor em razão da cobertura vacinal; 
 Associação com: otite, epiglotite, meningite. 
- Pneumonia por Staphylococcus aureus: 
 Bactéria gram-positiva colonizadora da pele e mucosas; 
 A infecção invasiva por S. aureus é em geral grave em razão 
da alta virulência do agente; 
 A maior incidência ocorre no período neonatal, diminuindo 
no decorrer dos primeiros dois anos de vida. 
- Pneumonia por Mycoplasma: 
 Acomete pré-adolescentes e adolescentes; 
 Inicialmente pródromos virais: cefaleia, mialgia, febre baixa 
ou moderada; 
 Tosse seca prolongada (3-4 semanas); 
 Associação com OMA, miringite bolhosa e anemia hemolítica. 
- Pneumonia por Streptococcus do grupo B: 
 Cocos gram-positivos; 
 Incidência: primeiros três meses de vida; 
 Colonizador do canal de parto; 
 Fatores de risco: febre materna durante o trabalho de 
parto, ruptura prematura de membranas, amnionite, 
prematuridade e baixo peso ao nascer. 
Vacinas pneumocócicas: 
 
 
Resistência do Pneumococo à penicilina: 
 Mecanismo de resistência não é a produção de beta-
lactamases, mas sim alterações na proteína da parede 
bacteriana responsável pela ligação à penicilina; 
 No Brasil as taxas de Pneumococos resistentes à penicilina 
vem aumentando nos últimos anos. 
 1993-2003: a prevalência de pneumococo não sensível a 
penicilina era de 10% e menos de 1% de cepas 
apresentavam alta resistência. A partir de 2000, foram 
21,8% de cepas resistentes sendo 4% com alta resistência, 
e em 2003 foi para 28,1% e 7,7% respectivamente. 
Classificação da gravidade em menores de dois meses: 
 SpO2 < 92%, cianose; 
 FR > ou = 40 rpm; 
 Dificuldade respiratória; 
 Apneia intermitente, gemido; 
 Impossibilidade de se alimentar; 
 Incapacidade da família em tratar o paciente no domicílio. 
Tratamento: 
 Ambulatorial x Internação 
 Critérios para internação: 
- Idade < 2 meses; 
- Prematuridade ou baixo peso ao nascer; 
- Falha de terapêutica ambulatorial; 
- Tiragem subcostal; 
- Sinais de hipoxemia; 
- Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave; 
- Recusa em ingerir líquidos; 
- Convulsões, apneias; 
- Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, 
pneumatoceles, abscesso; 
- Problema social. 
1. Tratamento ambulatorial: 
 2 meses a 5 anos: Amoxicilina; 
 > 5 anos: Amoxicilina ou Claritromicina ou Azitromicina; 
 Falha terapêutica: Amoxicilina com clavulanato, ou 
cefuroxima; 
 > 6 anos devido à incidência de Mycoplasma Pneumoniae e 
Chlamydia Pneumoniae, pode se optar pela introdução de 
macrolídeos. 
 Quando indicar macrolídeos? O tratamento com 
macrolídeos em crianças < 5 anos não tem se mostrado 
mais eficaz que o tratamento convencional com Amoxilina. É 
indicado quando há suspeita clínica de pneumonia atípica. Se 
ausência de melhora após 48 a 72 horas de uso de 
Amoxicilina, aumenta-se a suspeita de infecção pelo M, 
pneumoniae ou C. pneumoniae. É recomendado acrescentar 
omacrolídeo à Amoxicilina ou substituí-la pelo macrolídeo. 
2. Tratamento hospitalar: 
 < 2 meses: Ampicilina + amicacina ou gentamicina; em caso 
de falha terapêutica: Cefotaxima ou Ceftriaxone; considerar 
oxacilina (suspeita de S. aureus); 
 2 meses a 5 anos: Penicilina Cristalina ou Ampicilina; em 
caso de falha terapêutica: Cefuroxima ou Ceftriaxone + 
Claritromicina; 
 > 5 anos: Penicilina Cristalina ou Ampicilina; em caso de 
falha terapêutica: Cefuroxima ou Ceftriaxone + 
Claritromicina. 
 
 
Complicações e falha terapêutica: 
 Paciente instável e ou se febre persistir após 48-72h da 
admissão, deve-se pesquisar complicações, sendo o 
derrame pleural o mais frequente.