Febre no pós-operatório

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Beatriz Maria Mesquita (Medicina - UEMA) 
Complicações em Cirurgia 
Febre no pós-operatório 
 Definição: desordem hipotalâmica da termorregulação 
 Temperatura oral normal: 36-37,8°C 
 Temperatura axilar normal: 36,6-37,2°C 
 Temperatura retal normal: 36,06-38,04°C 
 Acontece em até 2/3 dos pacientes e sua causa é infecção em cerca de 1/3 dos casos 
 
Fonte: Sabiston Tratado de Cirurgia 19ª edição 
 
Qual é a patogênese da febre? 
 Na presença de bactérias, vírus ou fungos, ocorre a liberação de Pirogênios Exógenos 
(PEx), os quais em contato com os linfócitos, monócitos e macrófagos estimulam a 
síntese de liberação dos Pirogênios Endógenos (PEd) ou citoquinas pirogênicas (IL-1, IL-
6, fator de necrose tumoral α, fator neutrofílico ciliar e interferon- α.) 
 Os PEd induzem as células endoteliais localizadas no hipotálamo a sintetizarem 
prostaglandinas que agem no centro termorregulador hipotalâmico (termostato) com a 
finalidade de ajustar a temperatura corpórea. 
 A partir disso começa o processo de conservação e geração de calor: vasoconstrição 
periférica (desviar sangue da pele para órgãos centrais, evitando a perda calórica por 
evaporação – “sentir frio”)  abalos musculares (aumentam a geração de calor pelos 
músculos – “calafrios”)  termogênese não relacionada aos calafrios 
 Hiperpirexia: temperatura ultrapassa 41,5ºC. Condição mais frequentemente envolvida 
no Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico. 
 Hipertermia ≠ Febre: Hipertermia é a elevação da temperatura por um mecanismo em 
que nada tem a ver com o desajuste no centro termorregulador hipotalâmico. Comum 
nos seguintes casos: hipertemia maligna, intermação (heat stroke) e uso de 
determinadas drogas ilícitas ou lícitas (inibidores da MAO, antidepressivos tricíclicos, 
neurolépticos, cocaína, etc.) 
Como interpretar um pico febril no pós-operatório? 
 É preciso levar em consideração alguns fatores: 
 Tipo de cirurgia 
 Presença de infecção sintomática ou subclínica 
 Uso de drogas ou hemoderivados 
 Uso de dispositivos invasivos (cateter vesical de demora, cateter venoso 
superficial ou profundo, drenos cavitários) 
 Evidências de síndromes inflamatórios (flebite, trombose venosa de MMII) 
 Evidências de síndromes infecciosas (celulite, peritonite, sinusite, etc.) 
 Tempo de aparecimento: intraoperatória, primeiras 24h, entre 24h-48h, após 
72h de pós operatório. 
 As principais causas infecciosas de febre são: ISC, infecção urinária, infecção relacionada 
ao cateter e à pneumonia 
 Febre intraoperatória: se deve geralmente a uma infecção pré-existente ou a reações 
transfusionais 
 Reações transfusionais: incompatibilidade ABO (forma mais grave), 
incompatibilidade a outros antígenos mais específicos e de contaminação do 
circuito ou do hemoderivado  febre alta, hipotensão, hemoglobobinúria. TTO: 
interrupção imediata da infusão, reposição volêmica com solução salina (corrigir 
hipotensão), alcalinização da urina para prevenção de necrose tubular aguda 
nefrotóxica pela hemoglobina. 
 Infecção pré-existente: complicação da doença que motivou a cirurgia, como 
por exemplo – apendicite perfurada ou diverticulite colônica complicada. 
 Primeiras 24h: resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma (REMIT)  
conjunto de reações desenvolvidas pelo organismo para tentar manter a homeostasia 
em circunstâncias relacionadas a traumas de etiologias diversas e desencadeadas por 
vários componentes, tais quais como perda sanguínea, lesão tecidual, ansiedade e dor. 
OBS: Hipertermia Maligna (HM) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Definição: desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante. 
Pode ocorrer nos 30 min iniciais de anestesia ou até 24h do pós operatório. 
- Causas: agentes anestésicos: bloqueadores neuromusculares despolarizantes 
(succililcolina), agente inalatórios halogenados (halotano, enflurano, sevoflurano e 
isoflurano) 
- Sinais: hipercapnia, taquicardia, rigidez do masseter e muscular generalizada, 
presença de ondas T apiculadas e arritmias (ectopia ventricular, taquicardia ventricular 
ou fibrilação ventricular), acidose metabólica e hipoxemia, febre (geralmente 
tardiamente) 
Conduta: suspender cirurgia, caso não seja possível, trocar as drogas anestésicas 
(substituindo anestésico inalatório por drogas intravenosas) e bloqueador 
neuromuscular (BNM) despolarizante por um não despolarizante. Iniciar dantrolene 
imediatamente na dose de ataque IV 2,5mg/kg (potente relaxante muscular) 
 
 
 Fonte: MEDCURSO 2021 
 
 Primeiras 36h: lesão inadvertida de alça intestinal durante cirurgias abertas ou 
videolaparoscópicas. Consequência: extravasamento de conteúdo intraluminal para a 
cavidade peritoneal, ocasionando peritonite difusa. Sintomas: febre, distensão 
abdominal, recusa alimentar e vômitos pós-alimentares. 
 Primeiras 48h: flebites superficiais, atelectasia pulmonar 
 Atelectasia pulmonar: é a condição mais encontrada, principalmente nas 
primeiras 24h/48h; anestesia geral e cirurgia abdominal são as principais causas 
envolvidas nessa complicação. 
 Primeiras 72h: infecção necrosante do SC (fasciíte necrosante) 
 Infecção necrosante do SC: estreptococos ou espécies de Clostridium. Ferida se 
apresenta com bordas necróticas e crepitação à palpação no entorno. Por isso, 
avaliação da ferida operatória na presença de episódio febril. 
 Após 72h (5º-8º dia): eventos mais graves, de origem infecciosa geralmente. Possíveis 
causas: 
 Foco urinário (cateterização vesical ou procedimentos sobre as vias urinárias) 
105 UFC – em não cateterizados e 10³ UFC em cateterizados indicam infecção 
 Complicações anastomótica e contaminação peritoneal (febre a partir do 4º dia) 
 Infecção da própria ferida operatória (febre entre o 7º e 10º dia) 
 Nesse período, caso não seja definido uma etiologia para a febre, deve-se 
considerar outras causas: sinusite (permanência de cateteres nasoenterais ou 
nasogástricos), colecistite alitiásica, doença tromboembólica (trombose venosa 
profunda com ou sem ebolia pulmonar), colite pseudomembranosa, 
pancreatite aguda pós-operatória, IAM, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A avaliação do paciente geralmente envolve a avaliação dos pulmões, da ferida, do trato 
urinário, do TGI inferior e do uso de medicamentos. 
 Os sintomas do paciente geralmente indicam o sistema orgânico envolvido com 
infecção: 
 tosse e escarro produtivo sugerem pneumonia 
 disúria e polaciúria indicam uma ITU 
 diarreia aquosa com odor fétido se desenvolve como resultado de infecção por 
C. difficile 
 dor na panturrilha pode ser causada por trombose venosa profunda (TVP) 
 dor no flanco pode ser atribuída à pielonefrite 
 Hemograma completo, urinálise e urinocultura, radiografia do tórax e cultura sanguínea 
são exames iniciais essenciais 
 Radiografia do tórax: pode mostrar infiltrado progressivo sugestivo da presença 
de pneumonia 
 Exame de urina: mostrando mais do que 105 formadoras de colônias 
unidades/mililitro (UFC/mL) em um paciente não cateterizado e mais de 103 
UFC/mL em um paciente cateterizado indica uma infecção do trato urinário 
 Culturas de sangue periférico: 
Parotidite supurativa: caracterizada pelo aumento da 
glândula, eritema local, febre e leucocitose. FR: idade 
avançada, má higiene oral e desidratação. Tempo de 
aparecimento: até 2 semanas após cirurgias de grande 
porte. Agente etiológico: Staphylococcus aureus 
a. Cateter intravenoso: bacteremia e isolamento de 15 UFCS ou 102 UFCS 
indicam a presença de um ICS-RC (infecção da corrente sanguínea 
relacionada com cateter). 
 Culturas de sangue central: 
b. Cateter encapsulado: contagem de colônias quantitativas que é 5 a 10 vezes 
maior em culturas traçadas através do cateter venoso central é preditiva de 
ICS-RC. 
 Cultura pareada (culturas de sangue periférico e central simultânea):cultura 
positiva mais de 2 horas antes de cultura periférica, indica a presença de ICS-RC 
Tratamento 
 O tratamento da febre pós-operatória é determinado pelos resultados da avaliação 
 O manejo da temperatura elevada em si é controverso. Tentativas de diminuir a 
temperatura com antitérmicos são recomendadas pela maioria dos cirurgiões 
 Suspeita de pneumonia  inicia-se a antibioticoterapia de amplo espectro e, então, 
altera-se de acordo com os resultados da cultura. 
 ITU  é tratada com a remoção ou substituição do cateter por um novo. 
 Pacientes sintomáticos: ATB de amplo espectro. 
 Pacientes assintomáticos: só faz uso de ATB se - pacientes 
imunocomprometidos, pacientes submetidos a operações urológicas, 
implantação de uma prótese, ou aqueles com infecções causadas por cepas com 
alta incidência de bacteremia. 
 ICS-RC  remoção do cateter com antibioticoterapia coadjuvante. 
 Um cateter não tunelizado pode ser facilmente removido após o 
estabelecimento de uma alternativa ao acesso venoso. 
 Terapia com agente único é suficiente e geralmente envolve a vancomicina, 
linezolida ou cobertura empírica de bacilos Gram-negativos e Candida spp. em 
pacientes com sepse grave ou imunossupressão. O tratamento estende-se por 
10 a 14 dias. 
 O salvamento de cateter é indicado em pacientes com cateteres encapsulados 
arriscados para serem removidos ou substituídos ou naqueles com estafilococos 
coagulase-negativos que não possuem evidências de doença metastática ou 
sepse grave, não apresentam infecção do túnel ou não têm bacteremia 
persistente. O salvamento de cateter é obtido pela terapia de bloqueio de 
antibiótico pelo qual o cateter é preenchido com solução de antibiótico por 
várias horas. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Medcurso 2021 – Apostila Cirurgia Vol. 2, Cap. 2, Pag. 27-28 
2. Sabiston Tratado de Cirurgia - 19ª edição, Vol.1, Pag. 528-532 
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