Via aérea - avaliação e preparo

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Pietra Rosa TXIX Anestesiologia 
 
Para a manutenção da VA patente faz-se necessário 
não apenas reconhecer os componentes anatômicos, 
mas a inter-relação entre as estruturas, pois, muitas 
vezes, a visualização direta não é possível 
 
- Duas cavidades ou fossas divididas pelo septo nasal 
(parede mediana) 
- O septo nasal é composto pela cartilagem septal 
anteriormente e pelos ossos etmoide (superiormente) 
e vômer (inferiormente) 
- Na parede lateral da cavidade nasal estão presentes 
três turbinas (conchas) que dividem a cavidade em 
três meatos 
- O teto da cavidade nasal é formado pela região 
cribiforme, parte do osso etmoidal 
- A mucosa da cavidade nasal é ricamente 
vascularizada 
- Por causa de desvios de septo, deve-se determinar 
qual é o lado mais permeável para a passagem dos 
dispositivos 
- O meato inferior (entre a concha inferior e a base da 
cavidade nasal) é a principal passagem para os 
dispositivos nasais de VA 
 
- A cavidade oral conduz à orofaringe 
- O limite inferior é a língua e o superior, o palato duro 
e o mole 
 
- Estende-se da base do crânio até a cartilagem 
cricoide, anteriormente, e a borda inferior da sexta 
vértebra cervical, posteriormente. 
- É mais larga na região do osso hioideo e mais 
estreita no esôfago 
- Divide-se em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe 
(o local mais comum de obstrução após a aspiração de 
corpo estranho) 
- A nasofaringe tem função primariamente 
respiratória e a orofaringe, função digestiva 
- A faringe é a via comum para alimentação e gases 
respiratórios 
- A patência da faringe é vital para a desobstrução das 
vias aéreas 
- Local frequente de obstrução de via aérea durante 
sedação e anestesia 
 
- No adulto, a laringe se situa entre a terceira e a sexta 
vértebras cervicais 
- Nove cartilagens a compõem 
- As não pareadas são a tireoide, a cricoide e a 
epiglote e as emparelhadas são as aritenóideas, as 
corniculadas e as cuneiformes. 
- Elas estão ligadas e suportadas por membranas, 
articulações sinoviais e ligamentos 
Há, ainda, os músculos intrínsecos (esfeno-hióideo, 
esternotireóideo, tíreo-hióideo, estilofaríngeo e 
constrictor faríngeo inferior) e extrínsecos (posterior 
cricoaritenóideo, cricoaritenóideo lateral, aritenóideo 
transversal, aritenóideo oblíquo, ariepiglótico, vocais, 
tireoaritenóideo, cricotireóideo) 
- A laringe tem inervação formada pelo nervo laríngeo 
inferior (recorrente) e pelo nervo laríngeo superior, 
ambos ramos do nervo vago (X) 
- O nervo recorrente é responsável pela inervação 
motora de todos os músculos da laringe, com exceção 
do músculo cricotireóideo, que é inervado pelo ramo 
externo do nervo laríngeo superior 
- A inervação sensitiva de toda a laringe é formada 
pelo ramo interno do nervo laríngeo superior 
 
 
Cavidades nasais 
Boca 
Faringe 
Laringe 
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- A inervação sensitiva da epiglote é densa, 
principalmente as pregas vocais, que são mais 
fortemente inervadas posteriormente do que 
anteriormente 
 
- Inicia-se na cartilagem cricoide (região de C6) e 
continua por 10 a 20 centímetros até a carina 
- É formada por 16 a 20 anéis compostos de 
cartilagens em sua porção anterior e tecido 
fbroelástico posteriormente 
- No sexto anel, a traqueia se torna intratorácica 
- Na carina, a traqueia se bifurca em dois brônquios: o 
direito, mais curto (2 centímetros) e retilíneo do que o 
esquerdo (5 centímetros) 
- Local mais provável de intubação seletiva 
 
- Sempre que for acessar uma via aérea emergencial 
se acessa pela membrana da cartilagem cricóide 
- Geralmente as cordas vocais são brancas 
- Epiglote: tampa do esôfago 
• Está aberta durante os movimentos 
respiratórios 
• Durante a fala e alimentação a epiglote está 
fechada, evitando a aspiração 
• Engasgo = movimento de contração da glote 
 
 
- Classificação mais conhecida 
- Mede o volume da boca 
- Quanto mais alta a classificação mais difícil é a 
entubação 
- TÉCNICA: 
• Paciente sentado com o pescoço em posição 
normal, boca em abertura total e língua em 
protrusão máxima 
• O observador deve estar sentado, com os 
olhos à mesma altura do paciente 
 
 
 
- CLASSIFICAÇÃO: 
• I: visibilidade completa das tonsilas palatinas, 
da úvula e palato mole 
• II: visibilidade do palato mole, da parte 
superior das tonsilas palatinas e da úvula 
• III: o palato duro e o mole e a base da úvula 
são visíveis 
• IV: apenas o palato duro é visível 
 
- DIFICULDADE DA VIA AÉREA: 
• Classe I e II: menor probabilidade de via aérea 
difícil 
• Classe III e IV: provável via aérea difícil 
 
- Sem a protrusão da língua 
- Ideal é que a abertura seja > 3cm para que seja 
possível colocar o laringoscópio 
 
- Teste é favorável quando a pessoa consegue avançar 
a linha dos incisivos, além dos incisivos da maxila 
- Se conseguir morder o lábio superior → significa que 
será possível deslocar a mandíbula durante a manobra 
de laringoscopia, facilitando a visualização da traqueia 
e a intubação 
- Quanto mais alto mais difícil 
- UPPER LIP BIT TESTE (AVANÇO MANDIBULAR) 
 
 
Traqueia 
Observações 
 
Avaliação de Mallampati 
Avaliação Bucal 
Protusão da mandíbula 
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- Uma extensão cervical boa, sem limitação significa 
que durante as manobras de laringoscopia, consegue 
uma linha média dos eixos oral, faríngeo, laríngeo 
melhor, facilitando a intubação 
 
- < 6,5cm se correlaciona com uma facilidade de 
intubação 
 
Esses testes possuem sensibilidade e especificidade 
baixa quando isolados, mas quando feitos em 
conjunto a chance de conseguir identificar cada 
paciente vai ser maior 
É importante realizar a avaliação de uma possível via 
aérea difícil pois o manejo das vias aéreas é o que 
mais mata na anestesia 
 
 
- Avaliação pré-operatória (exame físico da via aérea) 
da via aérea deve ser realizada de rotina na tentativa 
de identificar fatores que possam levar à dificuldade 
para antecipar possíveis dificuldades 
- Toda vez que faz a avaliação da via aérea, o manejo é 
mais seguro quando possíveis problemas são 
identificados antes da cirurgia, permitindo a adoção 
de estratégias e planos com o objetivo de reduzir o 
risco de complicações 
- CLASSIFICAÇÃO: 
ASA I: paciente com saúde normal (saudável, não 
tabagista, nenhum ou mínimo uso de álcool) 
ASA II: paciente com doença sistêmica leve, doenças 
leves, sem limitações funcionais significativas 
(tabagista atual, etilista social, gestação, obesidade, 
HAS ou DM controlados, doença pulmonar leve) 
 
ASA III: paciente com doença sistêmica grave, 
limitações funcionais significativas (uma ou mais 
doenças moderadas ou grave: DM descompensada, 
HAS com muitas medicações, renal crônico, 
cardiopata etc.) 
ASA IV: paciente com doença sistêmica grave com 
ameaça constante de morte (IAM recente (< 3 meses), 
AIT, AVC, disfunção valvar grave, insuficiência 
respiratória aguda, IR terminal) 
ASA V: paciente moribundo sem expectativa de 
sobrevida se não for operado (aneurisma abdominal/ 
torácico roto, trauma maciço, sangramento 
intracraniano, isquemia mesentérica, disfunção de 
múltiplos órgãos) 
ASA VI: paciente com morte encefálica declarada, 
cujos órgãos estão sendo removidos para doação 
 
Máscara “selada” à face do paciente 
- FiO2 a 100% com fluxo de 5 a 10l/min: 
• Ventilação espontânea durante 3 a 5 min 
• 4 manobras de CV durante 30 segundos 
• 8 manobras durante 1 min conseguiriam fazer 
uma pré- oxigenação adequada 
- POR QUE É IMPORTANTE FAZER UMA PRÉ-
OXIGENAÇÃO CORRETA? 
• Porque depois que faz uma indução 
anestésica, utiliza drogas que vão causar 
depressão respiratória 
• Se não pré-oxigenar (ventilar o paciente 
através da máscara facial), o paciente entrará 
em apneia e vai dessaturar 
 
Deve ser feita a pré-oxigenação de todos os pacientes 
Extensãocervical 
Distância tireo-mento 
 
Exame físico Guideline do ASA 
 
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- DEFINIÇÃO: 
Ventilação difícil, larigoscopia difícil, intubação difícil e 
falha de intubação terapêutica 
 
- Ausência de expansão torácica (tórax subir e descer) 
- Ausência de ruídos respiratórios (na ausculta 
pulmonar está sem murmúrio vesicular) 
- Dessaturação 
- Cianose 
- Alterações hemodinâmicas secundárias à 
cianose/hipercarpia (sinais de arritmia ou bradicardia 
no ECG) 
- Ausência capnografia/capnometria (capnógrafo ou 
analisador de gases vê que não tem troca de CO2) 
 
que podem ajudar a ventilar o paciente 
- CÂNULA OROFARÍNGEA/DE GUEDEL: 
• O tamanho é escolhido da rima da boca até o 
lobo da orelha 
• Ao introduzir, coloca a face convexa para 
baixo (ponta em direção ao palato mole) e 
quando chega no palato mole - palato duro, 
gira em 180° e introduz até o final 
- CÂNULA NASOFARÍNGEA: 
• Mais maleável (de silicone) 
• Introduzida na narina do paciente, chega até a 
orofaringe - passa a base da língua 
• Usada em situação que não consegue abrir a 
boca do paciente 
 
 
 
 
 
difíceis 
- Idade ≥ 46 anos 
- IMC ≥ 30 
- Sexo masculino 
- Mallampati III ou IV 
- Presença de massa (tumor) ou radiação (já fez 
quimioterapia – pacientes mais difíceis de entubar e 
ventilar) no pescoço 
- Distância tireo-mentoniana pequena (menor que 
6cm) 
- Apneia do sono 
- Presença de dente 5 
- Barba (único que pode ser modificado) 
- Pescoço grosso (e curto) 
- Mobilidade limitada da coluna cervical 
- Protrusão limitada da mandíbula 
 
- LARINGOSCOPIA: 
• Movimento que faz de colocar o laringoscópio 
através da boca do paciente, identificar as 
estruturas, para depois fazer a intubação 
 
- Alinhamento dos 3 eixos: eixo oral, faríngeo e 
laríngeo 
- É importante colocar o coxim occipital + estender a 
cervical para ter o alinhamento perfeito e ter as 
melhores condições desde a primeira tentativa 
- Posicionar adequadamente o paciente antes da 
laringoscopia: alinhamento mais próximo possível dos 
eixos (eixo oral (OA), eixo faríngeo (PA), eixo laríngeo 
(LA)) 
 
 
 
Sinais de ventilação inadequada 
Dispositivos acessórios 
Critérios de ventilação e laringoscopia 
 
Laringoscopia otimizada 
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- LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: 
• Impossibilidade de visualizar qualquer parte 
das cordas vocais após várias tentativas 
através da laringoscopia convencional 
(incidência de 1,5-2% dos casos) 
• SE FOR DIFICIL DE ENTUBAR, NA DÚVIDA, NÃO 
INDUZA 
 
- BURP (BACK, UP, PRESSURA RIGHT): 
• Para trás, para cima e para minha direita 
• Tira a linha para esquerda 
• Entra com o laringo no canto direito e 
empurra a estruturas para esquerda 
• Traz a glote para a direita de forma a 
conseguir desobstruir e facilitar a intubação 
 
 
 
 
- LÂMINA CURVA: 
• Mais utilizado 
• Lâmina curva de Macintosh 
• Com a lâmina curva sempre apoiar a ponta do 
laringoscópio na valécula do paciente 
o Coloca a ponta da lâmina na valécula 
e vê a epiglote 
- LÂMINA RETA: 
• Ponta da lâmina passa a epiglote e levanta a 
epiglote junto com as estruturas 
o Não visualiza a epiglote, somente as 
estruturas glóticas (cordas vocais, 
aritenóide e a abertura/fenda glótica) 
o A ponta da lâmina fica posterior e 
abaixo da epiglote 
• Utilizada em pacientes pediátricos 
 
 
 
 
Manobra de compressão laríngea externa 
Laringoscópios 
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Realizo adequadamente ventilação manual sob 
máscara? 
- Máscaras faciais 
- Sistema bolsa-válvula-máscara (quando o paciente 
exala o ar interno sempre vai em direção dele, pois a 
válvula é unidirecional) 
- TÉCNICA DE VENTILAÇÃO MANUAL C E E: 
• Um operador só, ele faz um C e um E com a 
máscara no rosto do paciente e pressionando-
a, realizando uma vedação de forma que o ar 
não escapa 
- TÉCNICA DE VENTILAÇÃO MANUAL DE DUAS MÃOS 
(V E OU TWO THUMBS DOWN): 
• Utilizando a região hipotênar e com os outros 
dedos traz a mandíbula para cima, abre a via 
área do paciente de forma que a base da 
língua não fique mais colabada 
• Outra pessoa bombeia o ar 
• Recomendada pelo ATLS 
 
Oferece uma melhor visualização, oferecendo uma 
melhor taxa de sucesso 
Utiliza-se a orientação mediana 
Requerem um aprendizado para manejo do aparelho 
Primeiro iremos ver o palato mole, depois a úvula, 
pilares amigdalianos e assim por diante 
 
 
 
 
- VISUALIZAÇÃO FÁCIL: 
• GRAU I: vê todas as estruturas (glote, 
epiglote, cordas vocais, aritenóide, laringe) 
o Assim 95% da IOT são fáceis (95%) 
• GRAU IIA: não tem toda a abertura da fenda 
glótica visível, tem praticamente só a parte 
posterior da glote 
o Em alguns casos haverá a necessidade 
de utilização de alguns acessórios (fio 
guia, bougie) para auxiliar na 
intubação 
 
- VISUALIZAÇÃO MAIS RESTRITA: 
• GRAU IIB: consegue ver a parte posterior da 
glote (visualização da aritenóides) 
o Se fizer a manobra de compressão 
laríngea externa (BURP), é possível 
passar de uma visualização IIb para IIa 
o Pode utilizar o bougie para auxiliar 
• GRAU IIIA: consegue levantar a epiglote, mas 
não consegue ver direito as aritenoides 
o Se fizer a manobra de compressão 
laríngea externa (BURP), em 75% das 
vezes, pode mudar a classificação III a 
em II b e II b em II a 
o Pode utilizar o bougie para auxiliar 
 
 
Classificação de Cormarck e Lehane 
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- VISUALIZAÇÃO DIFÍCIL: 
• GRAU IIIB: epiglote aderida a laringe, 
praticamente não vê nenhuma estrutura 
o A probabilidade de intubação difícil é 
maior que 75% dos casos 
o Se fizer a manobra de compressão 
laríngea externa (BURP) melhora, mas 
não é tão efetiva quanto a 
visualização restrita - pode tirar o III b 
para o IIIa 
• GRAU IV: nenhuma estrutura laríngea visível 
o Há necessidade de técnicas especiais 
para IOT → videolaringoscópio, 
broncofibroscopia 
o Se fizer a manobra de compressão 
laríngea externa (BURP) melhora, mas 
não é tão efetiva quanto a 
visualização restrita 
 
 
A forma mais comum de intubação traqueal oral é 
aquela realizada por laringoscopia direta 
Por meio de um laringoscópio convencional, 
visualizam-se diretamente as pregas vocais e o tubo 
traqueal 
Basicamente, consiste na obtenção de uma linha de 
visão direta desde a cavidade oral até a laringe 
O deslocamento da língua e da epiglote é 
indispensável para o sucesso da laringoscopia direta 
 
 
 
Sempre pegar o laringoscópio com a mão esquerda 
1. Inserção da lâmina do laringoscópio no lado direito 
da boca do paciente, afastando o lábio inferior dos 
incisivos 
2. Inserção gradual da lâmina no centro da boca com 
desvio da língua para a esquerda até a visualização da 
epiglote 
3. No caso de lâmina curva (Macintosh), a ponta deve 
ser posicionada na valécula. A pressão sobre esta 
causa tensão no ligamento hioepiglótico, o que eleva 
a epiglote e expõe as pregas vocais 
4. No caso de lâmina reta (Miller), a ponta da lâmina 
deve ultrapassar a epiglote e elevá-la diretamente 
5. Tração do laringoscópio para cima e para a frente 
(45 graus). A força deve ser empregada no cabo, em 
direção ao teto, com o punho fixo e com movimento 
do ombro e braço esquerdos. A alavanca não melhora 
a visualização da glote e pode causar danos aos 
dentes e à gengiva 
6. Após a visualização das pregas vocais, o tubo 
traqueal deve ser introduzido pelo lado direito da 
boca, a fim de não prejudicar a visão da glote. 
7. Avaliar a intubação seletiva brônquica 
8. Nos casos de tubos com balonete, insuflar até a 
pressão máxima, entre 25 e 30 cmH2 O 
9. Confirmação da intubação da traqueia por ETCO2, 
inspeção e ausculta pulmonar 
10. Fixação do tubo traqueal 
 
Equipamento: mau funcionamento, ausência de 
material adequado 
Paciente: mal formações congênitas, alterações 
anatômicasAnestesiologista: preparo/intepretação pré-
operatório inadequada, familiaridade com dispositivos 
ou não, técnica ruim/inexperiência 
Tentar 2 a 3x no máximo 
 
 
 
 
 
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- BOUGIE/ESTILETES FLEXÍVEIS: 
• GEB (gum elastic bougies) 
• Guia introdutor de IOT 
• É uma estrutura de comprimento de 35-60cm 
• Flexível, mas com certa rigidez 
• Ponta de angulação de 35° 
• Usado principalmente em IIb e IIIa 
 
- DISPOSITIVOS SUPRA-GLÓTICOS: 
• Máscara laríngea 
• Utilizados quando não consegue intubar ou 
quando for uma cirurgia muito rápida 
• Dispositivos de resgate de via aérea para 
ofertar O2 
• Apoia a ponta dela no esôfago e abertura dela 
cai em cima da abertura glótica de forma a 
entrar na traqueia e realizar a ventilação 
• CONTRAINDICAÇÕES FORMAIS: 
o Risco de regurgitação do conteúdo 
gástrico 
o Baixa complacência pulmonar/alta 
resistência à ventilação 
o Alteração anatômicas 
 
- BRONCOFIBROSCÓPIO: 
• Utilizado para intubação difícil 
• Sistema óptico que tem uma câmera na ponta 
• Técnica muito mais avançada de manejo da 
via aérea 
 
 
Mais difícil do que entubar é extubar 
Não se pode extubar um paciente instável, não 
importa apenas a via aérea para extubação 
Pode as vezes ser necessário encaminhá-lo para UTI 
Uma via aérea difícil é complicada para entubar e para 
extubar 
 
Antecipe possibilidade de IOT difícil 
Algoritmos individualizados VAD (para cada pessoa, 
situação e instituição) 
Suspeita de dificuldade: mantenha ventilação 
espontânea, NÃO entubar 
Garanta a oxigenação sempre: se não conseguir 
entubar o paciente -> hipoxia, dano cerebral 
permanente e morte