HM - v UNIME 2022

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HM - V
1. Radiografia;
2. Fios, sutura e
nó;
3. Bronquiolite e
pneumonia;
4. Acesso;
5. Ausculta
6. Oncologia;
7. Insuficiência
respiratória;
8. Oftalmologia
9. ECG
10. Fratura
11. Diarreia
12. Paramentação
13. Cirurgia amb
14. Uro
➔ Cirurgia ambulatorial
Lidocaína
Sem vasoconstritor - 5mg/kg/ dose
Com vasoconstritor 7-10mg/kg/dose
Introdução:
•HISTÓRIA DA MEDICINA OS PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS COMEÇARAM COM PEQUENAS
MANOBRAS MANUAIS E INSTRUMENTAIS DE
CURTA DURAÇÃO E GESTOS ÚNICOS.
•NOS PRIMÓRDIOS DAS CIVILIZAÇÕES
EGÍPCIAS, CHINESAS, GREGA, ROMANA E
PERSA, HÁ RELATOS DE PUNÇÕES, INCISÕES E
CAUTERIZAÇÕES.
•O CONCEITO DE CIRURGIA AMBULATORIAL
NASCEU EM 1960 COM DAVID COHEN.
Conceito:
Procedimentos Cirúrgicos que requerem cuidados
pós-operatórios pouco intensivos , de curta duração
E QUE NÃO NECESSITAM DE INTERNAÇÃO
HOSPITALAR.
•Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte:
•Anestesia local com alta imediata: exérese de
lipoma, exérese de nevus, drenagem de abscesso e
exérese unha
• Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer
modalidade de anestesia, seguida de recuperação
pós-operatória: hernioplastias de parede,
colecistectomia videoparoscópica,
Em termos práticos o paciente passa por quatro
etapas do processo em cirurgia de ambulatório:
1ª Etapa – Pré-operatório;
2ª Etapa – Per-operatório;
3ª Etapa – Pós-operatório e
4ª Etapa – seguimento
Ordem cronológica
1º Preparo do material cirúrgico
2º Preparo do campo cirúrgico
3º Anestesia
4º Inspeção e incisão
5º Debridamento, exérese, drenagem e enucleação
6º Sutura
7ª Curativo e tratamento pós-operatório
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● CISTO SEBÁCEO OU EPIDERMÓIDE
Ocorre quando o conduto de uma glândula sebácea
é ocluído e gera acúmulo de secreção com
consequente formação de cisto de retenção. É mais
frequente no adulto nas regiões de couro cabeludo,
orelha, pescoço e face. A apresentação habitual é
de lesão subcutânea abaulada, pouco consistente,
arredondada, de crescimento lento e tamanho
variável. Frequentemente apresenta pequeno
orifício, através do qual pode haver eliminação de
material resultante da desintegração das células
sebáceas.
1 As lesões podem permanecer estáveis ou
aumentar progressivamente. Infecção secundária
pode ocorrer, inclusive com celulite adjacente,
formação de abscesso e ruptura espontânea.
2 A indicação do tratamento baseia-se em aspectos
estéticos, desconforto ou presença de infecção; e a
conduta varia dependendo se há presença de
infecção ou não.
● Cisto infectado (abscedido):
•caso a lesão não esteja “madura”, isto é,
apresente-se ainda endurecida, idealmente deve-se
indicar calor local e combinar revisão em 24 a 48
horas. No caso de lesões “maduras”, isto é, com
sinais flogísticos e consistência amolecida, a opção
é a drenagem no ponto de maior flutuação, sem
exérese do cisto, pois o processo inflamatório torna
difícil a remoção completa da lesão e aumenta a
chance de recidiva. Além disso, a tentativa de
retirada de toda a cápsula pode romper as barreiras
defensivas da pele havendo propagação da
infecção. Anestésicos locais têm seu efeito
diminuído, porém podem ser utilizados em doses
habituais. A pele sobre a lesão deve ser incisada, o
material purulento drenado e a ferida mantida
aberta. Em casos selecionados, o material pode ser
enviado para análise microbiológica. A presença de
celulite adjacente à lesão pode indicar necessidade
de antibioticoterapia, que não é utilizada
rotineiramente. O agente mais freqüente é o
Staphylococcus aureus.
Deve-se esperar de quatro a seis semanas para o
tratamento definitivo do cisto (excisão).
● Cisto não infectado:
Está indicada a exérese. A técnica inclui anestesia
local com bloqueio de campo ou infiltração entre a
cápsula do cisto e os tecidos circunjacentes. Após,
procede-se incisão linear da pele sobre a lesão e
dissecase cuidadosamente o cisto separando-o dos
tecidos adjacentes com o auxílio de afastadores ou
ganchos, atentando para não romper a cápsula. A
remoção completa do cisto íntegro (ou de qualquer
vestígio de cápsula, no caso de lesões rotas) é
necessária para evitar recidiva. Se houver
extravasamento de material sebáceo, o tecido
subcutâneo deve ser exaustivamente lavado.
Tecidos devem ser aproximados, evitando espaço
morto.
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● LIPOMA
São tumores benignos de células adiposas maduras
e representam a neoplasia benigna do tecido
subcutâneo mais comum, localizada no subcutâneo.
Ocorrem principalmente nas regiões do pescoço,
dorso, nádegas e porção proximal das
extremidades. Usualmente podem ser removidos à
nível ambulatorial. Excluindo prejuízo estético,
raramente causam sintomas. Entretanto, se
presentes, pode haver dor leve, hipersensibilidade,
desconforto ou compressão de estruturas
adjacentes. Apresenta-se como nódulo subcutâneo
de crescimento lento, único ou múltiplo, arredondado
ou multilobulado1 e de tamanho muito variado,
consistência amolecida, plano de clivagem bem
definido em relação ao tecido adjacente,
Usualmente, é ligado à pele que o recobre por feixes
de tecido fibroso e que, quando pressionado, dá à
pele um aspecto característico de casca de laranja.
1 Excepcionalmente, exames de imagem podem ser
necessários, como em massas suspeitas, acima de
5 cm, irregulares ou manifestações.
TRATAMENTO LIPOMA
Dergermação e colocação e campos estéreis,
anestesia local.
É indicado marcar o perímetro da lesão previamente
à cirurgia, pois a infiltração poderá distorcer as
margens brandas do tecido. Deve-se incisar sobre o
lipoma, respeitando as linhas de força da pele.
Após a abertura da pele com o bisturi, utiliza-se
pinça hemostática ( ) ou tesoura para separar o
tumor do tecido adjacente. O plano de clivagem, via
de regra, é encontrado facilmente. O dedo do
cirurgião pode facilitar a dissecção. Geralmente, o
sangramento é discreto, com exceção da região
profunda do lipoma, por onde entram os vasos que o
nutrem. Vasos maiores devem ser ligados. Após a
remoção do lipoma, espaço subcutâneo residual
deve ser fechado com pontos em “U” invertido de fio
absorvível 3-0 ou 4-0. A pele é suturada com fio
monofilamentar.
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Para o abscesso sem flutuação, calor local reduz a
dor e promove vasodilatação, acelerando a
maturação. Repouso, elevação do segmento
atingido e proteção do local são recomendáveis. 4
Abscesso com flutuação deve ser drenado
prontamente. Abscessos perianais e anorretais
fogem a esta regra devendo ser imediatamente
drenados, mesmo sem flutuação, pelo risco de
evolução para infecção perineal extensa. Ao utilizar
anestésico local, deve-se considerar que, no baixo
pH tecidual do abscesso, o efeito é menos
satisfatório. Antibioticoterapia empírica é reservada
para imunocomprometidos ou pacientes com
extensa área de celulite, toxemia ou linfangite. Após
antissepsia, anestesia local é realizada de forma
troncular ou por infiltração intradérmica direta da
área de incisão, incluindo ou não o perímetro da
lesão. Incisão deve ser realizada no ponto de maior
flutuação, respeitando as linhas de força. É prudente
cobrir a área com gaze, visto que o abscesso está
sob tensão, podendo haver pequena explosão de
seu conteúdo. 8 É fundamental explorar a cavidade
com pinça hemostática ( ), para a quebra das
loculações. Realiza-se compressão manual para
drenagem do conteúdo purulento e, após, irrigação
copiosa com solução fisiológica. Uso de dreno
(Penrose) não é rotineiro, mas pode ser necessário
em lesões maiores, devendo ser fixado com ponto
simples e removido pelo médico em 24 a 48 horas.
É prática comum, ao se optar por não drenar,
projetar a extremidade de uma gaze no interior da
cavidade residual, mantendo-a até a primeira troca
de curativos. Curativo deve ser realizado e trocado
diariamente e a limpeza deve incluir soro fisiológico.
A cicatrização se dará por segunda intenção.
● ABSCESSO CUTÂNEO
Abscesso é coleção de tecido inflamatório purulento
causado pela supuração dentro de tecido ou órgão.
Das bactérias piogênicas infectante mais comum é
Staphylococcus. Na clínica, deve-se procurarhistória de quebra de barreira (picada por inseto,
mordedura, trauma, etc) e, no exame físico, lesão
com sinais flogísticos. Abscessos maduros
apresentam-se macios e flutuantes, e os não
maduros, eritematosos e endurecidos. Drenagem
espontânea eventualmente pode ser identificada.
Aspiração com agulha na suspeita de abscesso
pode facilitar o diagnóstico quando o exame físico é
duvidoso. Entretanto, hematomas decorrentes de
trauma não devem ser liberalmente explorados ou
puncionados na ausência de alta suspeita ou clara
definição de infecção. Abscessos maiores e
profundos devem ser manipulados no centro
cirúrgico. Abscessos cervicais devem ser
cuidadosamente avaliados pelo risco de mediastinite
descendente. Em áreas do corpo onde há
preocupação estética (face, mamas, pescoço) ou
áreas como palma das mãos, planta dos pés e
dobra nasolabial, avaliação de cirurgião plástico é
apropriada. Sinais de gravidade incluem extensa
área de celulite adjacente, febre e presença de
múltiplos abscessos. Na maior parte dos casos,
incisão e drenagem sob anestesia local é o
tratamento de escolha. Em lesões extensas ou
pacientes graves, o procedimento deve ocorrer no
bloco cirúrgico.
Flegmão
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foliculite
Antraz
Hidroadenite supurativa
Flegmão
● NEVOS
São lesões cutâneas constituídos por células
névicas ou células maduras podendo ter depósito de
pigmento melânico com coloração variada
decorrentes de hiperplasia de estrutura epidérmicas.
Tais lesões acometem tanto partes cutâneas quanto
mucosas e têm morfologia e dimensões bastante
variáveis. Estão presentes ao nascimento (nevos
congênitos) ou surgem posteriormente (nevos
adquiridos). A maioria dos nevos tem como
tratamento a excisão cirúrgica. A excisão segue o
seguinte padrão: anestesia local, incisão elíptica
sem margens ao redor da lesão (margens de incisão
justapostas às margens da lesão), retirada
econômica de tecido subcutâneo, sem aprofundar. A
sutura é simples ou intradérmica com fio de nylon. O
curativo é feito com micropore.
Acantectomia
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Tentacânula
➔ Oncologia
No organismo, verificam-se formas de crescimento
celular controlado e não controladas.
A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são
exemplos de crescimento controlado.
Neoplasias são formas de crescimento não
controlada “tumores”.
Neoplasias é uma forma de proliferação anormal
do tecido que foge parcialmente ou totalmente ao
controle do organismo e tende á autonomia e á
perpetuação, com efeitos agressivo sobre o
hospedeiro.
Varias classificações foram propostas para as
neoplasias. A mais utilizada leva em consideração
dois aspectos básicos: o comportamento biológico
e a histogênese.
Comportamento biológico:
- Tumores podem ser: benignos, limítrofes ou
“bordeline”, malignos.
- Cápsula
- Benignos - crescimento lento e expansivo
determinando compressão dos tecidos
vizinhos, formação de pseudocápsula
fibrosa.
- Malignos - crescimento rápido,
desordenado, infiltrativo e destrutivo e
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normalmente não permite a formação desta
pseudocápsula.
- Benignos - crescimento lento, possuem
estroma e uma rede vascular adequada,
raramente apresentam necrose e
hemorragia.
- Malignos - maior rapidez e desorganização
do crescimento, maior capacidade
infiltrativa e alto índice de duplicação
celular. Desproporção entre o parênquima
tumoral e o estroma vascularizado. Áreas
de necrose ou hemorragia de grau variável
com a velocidade de crescimento e a idade
tumorais.
MORFOLOGIA
- Benignos- semelhantes e reproduzem o
aspecto das células do tecido que lhes deu
origem.
- Malignos - tem graus variados de
diferenciação e portanto guardam pouca
semelhança com as células que as
originaram.
MITOSE
- No caso dos tumores, o número de mitoses
está inversamente relacionado com o grau
de diferenciação.
- Benignos, as mitoses são raras e têm
aspecto típico.
- Malignos- elas são em maior número e
atípicas.
ANTIGENICIDADE
- Benignos - bem diferentes, menor
capacidade de produzir antígenos.
- Malignos - poucos diferenciado, útil no
diagnóstico precoce de alguns tipos de
câncer.
METÁSTASE
As duas propriedades principais das neoplasias
malignas são: a capacidade invasivo-destrutiva
local e a produção de metástase.
Por definição, a metástase constitui o crescimento
neoplásico á distância, sem continuidade e sem
dependência do foco primário.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DOS
TUMORES
CRITÉRIO BENIGNO MALIGNO
ENCAPSULADO FREQUENTE AUSENTE
CRESCIMENTO LENTO RÁPIDO
EXPANSIVO INFILTRATIVO
BEM
DELIMITADO
POUCO
DELIMITADO
MORFOLOGIA SEMELHANT
E Á ORIGEM
DIFERENTE
MITOSE RARAS E
TÍPICAS
FREQUENTES
E ATÍPICAS
ANTIGENICIDA
DE
AUSENTE PRESENTE
METÁSTASE NÃO
OCORRE
FREQUENTE
O QUE É CÂNCER?
Desordem em relação ao crescimento ou ao
comportamento celular, que tem interferências
diretas ou indiretas para seu desenvolvimento e
características do CA (genético/ambiental).
Câncer é um termo que abrange mais de 100
diferentes tipos de doenças malignas que tên em
comum o crescimento desordenado de células que
podem invadir tecidos adjacentes ou órgãos a
distância.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a
ser muito agressivas e incontroláveis,
determinando a formação de tumores que podem
espalhar-se para outras regiões do corpo.
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos
vários tipos de células do corpo.
Outras características que diferenciam os diversos
tipos de câncer entre si são:
- A velocidade de multiplicação das células;
- A capacidade de invadir tecidos e órgãos
vizinhos ou distantes, conhecida como
metástase.
TODO TUMOR É CÂNCER:
Não, nem todo tumor é câncer.
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A palavras tumor corresponde ao aumento do
volume observado numa parte qualquer do corpo.
Quando o tumor se dá por crescimento do número
de células, ele é chamado de neoplasia, que pode
ser benigna ou maligna.
COMO SURGE O CÂNCER?
- Gene TP53 (é um gene supressor de tumor, vai
diminuir/dividir a parte celular que foi lesada, vai
fazer a parte da apoptose para destruir a parte que
foi lesada)
- Proto-oncogenes
O câncer surge a partir de uma mutação genética
ou seja, de uma alteração do DNA da célula que
passa a receber instruções erradas para as suas
atividades.
As alterações podem ocorrer em genes especiais
denominados proto-oncogenes responsaveis por
transformar as células normais em células
cancerosas.
Os efeitos cumulativo de diferente agentes
cancerígenos ou carcinógeno é determinada pela
expressão a esses agentes, em uma dada
frequência e em dado perído de tempo, pela
interação entre eles.
Devem ser considerados no entanto as
características individuais que facilitam ou
dificultam a instalação do dano celular.
Estágio de iniciação:
Genes sofrem ação dos agentes cancerígenos,
que provocam modificações em alguns dos seus
genes.
A células se encontram geneticamente alteradas
porém ainda não é possível se detectar um tumor
clinicamente.
Elas encontram-se “preparadas”, ou seja,
“iniciadas”.
Estágio de promoção:
Cél. geneticamente alteradas, ou seja, iniciadas,
sofrem o efeito dos agentes cancerígenos
classificados como oncopromotores.
A célula iniciada é transformada em cél. malignas,
de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa
transformações é necessário um longo continuado
contato com o agente cancerígeno promotor.
Alguns componentes da alimentação e a exposição
excessiva e prolongada a hormônios são exemplos
de fatores que promovem a transformação de
células iniciadas em malignas.
Contato rápido que pode levar a câncer:
RADIAÇÃO
Estágio de progressão:
Se caracteriza pela multiplicação descontrolada e
irreversível das células alteradas.
Nesse estágio, o câncer já está instalado,
evoluindo até o surgimento das primeiras
manifestações clínicas da doença;
Os fatores que promovem a iniciação ou
progressão da carcinogênese são chamados
agentes oncoaceleradores ou carcinógenos.
O fumo é um agente carcinógeno completo, pois
possui componentes que atuam no trÊs estágio
carcinogênicos.
Fatores de riscopara câncer:
- Histórico familiar;
- Genes e cromossomos
- Oncogenes, proto-oncogenes e genes
supressores tumorais;
- Idade;
- Fatores ambientais, etilismo, tabagismo;
- Dieta;
- Medicamentos e tratamento médicos;
- Infecções;
- Distúrbios inflamatórios.
Medicamentos que podem aumentar a chance de
desenvolver um CA: ESTRÓGENO
Infecção: EPSTENBAR, HPV, HIV, HEPATITES B e
C
Fatores modificáveis se referem principalmente aos
hábitos de vida passíveis de mudança.
Tabagismo;
Consumo de álcool;
Excesso de peso;
Sedentarismo.
TERMINOLOGIA
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A designação dos tumores baseia-se na sua
histogênese e histopatologia.
Para os tumores benignos, a regra é acrescentar o
sufixo “oma” (tumor” ao termo que designa o tecido
que os originou.
Ex:
Tumores benignos do tecido cartilaginoso -
condroma;
Tumor benigno do tecido gorduroso - lipoma;
Tumor benigno do tecido glandular - adenoma.
Exceções:
Tumores embrionários.
Teratomas podem ser benignos ou malignos,
dependendo do seu grau de diferenciação,
seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de
células embrionárias.
Epônimos - linfoma de Burkitt, Doença de Hodgkin,
sarcoma de Ewing, sarcoma de Kaposi, tumor de
Wilms (nefroblastoma), tumor de krukenberg
(adenocarcinoma mucinoso metastático para
ovário)
Morfologia tumoral: os carcinomas e
adenocarcinomas podem receber nomes
complementares (epidermóide, papilífero, seroso,
mucinoso, cístico, medular, lobular etc), para
melhor descrever sua morfologia.
Sufixo indevido - algumas neoplasias malignas
ficaram denominadas como se fosse benignas (ou
seja, apenas pelo sufixo “oma”), por não possuírem
a correspondente variante benigna: melanoma,
linfoma e sarcomas.
Algumas vezes, a nomenclatura de alguns tumores
escapa a qualquer critério histogenético ou
morfológico: mila hidatiforme (uma neoplasia
trofoblástica gestacional como o corioma) e micose
fungóide (linfoma não Hodgkin cutâneo).
Graduação histopatológica:
- Baseia-se no grau de diferenciação das
células tumorais e no número de mitoses;
- Bem diferenciado (G1);
- Moderadamente diferenciado (G2)
- Pouco diferenciado (G3)
- Anaplástico (G4).
Outro dado importante é o número de mitoses que
expressa a atividade celular. Quanto maior a
proliferação de um tecido, maior será o número de
mitoses verificadas.
ESTADIAMENTO
O conhecimento da biologia dos tumores levou a
União Internacional Contra o câncer a desenvolver
um sistema que permitisse classificar a evolução
das neoplasias malignas para se determinar o
melhor tratamento e a sobrevida dos doentes.
TNM - Classificação de tumores Malignos
Avaliação da dimensão do tumor primário
(representada pela letra T)
Extensão de sua disseminação para os linfonodos
regionais (representada pela letra N)
E a presença ou não, de metástase à distância
(representada pela letra M)
Qual a importância do TNM:
Para se ter um resumo/mapa de como está aquele
paciente, através disso identificar o tipo e
tratamento mais adequado.
Obtenção de informações sobre o comportamento
biológico do tumor;
Seleção da terapêutica
Previsão das complicações;
Obtenção de informações para estimar o
prognóstico do caso;
Avaliação dos resultados do tratamento;
Investigação em oncologia: pesquisa básica e
clínica;
Publicação dos resultados e troca de informações;
Estadiamento Patológico
O estadiamento patológico baseia-se nos achados
cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça
operatória.
É estabelecido após o tratamento cirúrgico e
determina a extensão da doença com maior
precisão. Este estadiamento pode ou não coincidir
com o estadiamento clínico.
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É grafado com a letra p minúscula antes das letras
T.
Símbolos adicionais:
x - para os casos em que o tumor primário, os
linfonodos regionais ou metástase não possam ser
avaliados pelo exame físico ou com exames
complementares, sendo grafado em letras
minúsculas após o T, N ou M.
y- para os casos em que o estadiamento é feito
durante ou após o tratamento, sendo grafado com
a letra y minúscula antes do TNM ou do pTNM.
r - para os caso de recidiva tumoral, quando o
estadiamento é feito após um intervalo livre de
doença sendo grafado com a letra r minúscula ante
do TNM ou pTNM.
R- a ausência ou presença do tumor residual ao
término do tratamento é descrito pela letra R: Rx: a
presença do tumor residual ou não pode ser
avaliado, R0: ausência de tumor residual. R1:
tumor residual microscópico. R2: tumor residual
macroscópico.
TRATAMENTO DO CÂNCER
- Cirurgia
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Hormonioterapia
- Imunoterapia
- Terapia-alvo
- Transplante de medula óssea
CIRURGIA - é o mais antigo tipo de tratamento
contra câncer.
É o principal tratamento utilizado para vários tipos
de câncer e pode ser curativo quando a doença é
diagnosticada em estágio inicial.
A cirurgia também pode ser realizada com objetivo
de diagnóstico, alívio de sintomas como dor e em
alguns casos remoção de metástase.
QUIMIOTERAPIA - utiliza medicamentos
anticancerígenos para destruir as células tumorais.
Por ser um tratamento sistêmico, atinge não
somente as cél. cancerosas como também as
sadias do organismo. De forma geral, a
quimioterapia é administrada por via venosa,
embora alguns quimioterápicos possam ser
administrados por via oral e pode ser feita
aplicando um ou mais quimioterápicos.
A quimio de acordo com seu objetivo, pode ser:
Curativo - quando usada com o objetivo de objetivo
de obter o controle completo do tumor.
Adjuvante - realizada após a cirurgia, com objetivo
de eliminar as cél. cancerígenas remanescentes,
diminuindo a incidência de recidiva a metástase á
distância.
Neoadjuvantes - para reduzir o tamanho do tumor,
visando que o tratamento cirurgico possa ter maior
sucesso.
Paliativa - sem finalidade curativa, para melhor a
qualidade da sobrevida do paciente.
Curativa: é o caso das leucemias
RADIOTERAPIA - é usando as radiações
ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das
células anormais que formam um tumor. As mais
utilizadas são as eletromagnéticas (Rios X ou Raio
gama) e os elétrons (disponíveis em aceleradores
lineares de alta energia). A radioterapia é sempre
cuidadosamente planejada de modo a preservar o
tecido saudável tanto quanto possível.
Tipos de radioterapia:
Radioterapia externa, radioterapia conformacional
3D, radioterapia de intensidade modulada,
radiocirurgia estereotáxica e braquiterapia.
A radioterapia pode ser utilizada como o
tratamento principal do câncer, como tratamento
adjuvante (após o tratamento cirúrgico), como
tratamento neoadjuvante (antes do tratamento
cirúrgico), como tratamento paliativo, para alívio de
sintomas da doença como dor ou sangramento e
para o tratamento de metástases.
HORMONIOTERAPIA - tem como objetivo impedir
a ação dos hormônios em células sensíveis
Algumas cél. tumorais possuem receptores
específicos para hormônios, como os de
estrógeno, progesterona e andrógeno e em alguns
tipos de câncer, como o da mama e da próstata,
esses hormônios são responsáveis pelo
crescimento e proliferação das células malignas.
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Leva a diminuição do nível de hormônios ou
bloqueia a ação desses hormônios nas cél.
tumorais com o objetivo de tratar os tumores
malignos dependentes do estímulo hormonal.
A forma mais antiga de hormonioterapia é a
CASTRAÇÃO
TERAPIA ALVO:
O tratamento sistêmico que utiliza medicamentos
alvo moleculares que atacam especificamente ou
menos preferencialmente determinados elementos
preferencialmente na superfície ou no interior das
cél. cancerosas. Cada tipo de terapia alvo funciona
de uma maneira diferente, mas todos alteram a
forma como uma cel. cancerígena cresce, se divide
auto repara ou como interage com outras cél.
IMUNOTERAPIA: é o tratamento biológico cujo
objetivo é potencializar o sistema imunológico,
utilizando anticorpos produzidos pelo próprio
paciente ou em laboratório. O sistema imunológico
é responsável por combater infecções,além de
outras doenças. Atuando no bloqueio de
determinados fatores, a imunoterapia provoca o
aumento da respostaimune, estimulando a ação
das cél. de defesa do organismo, fazendo que
essas cel. reconheçam o tumor como um agente
agressor.
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
A medula óssea é encontrada no interior dos ossos
e contêm cel.-tronco responsáveis epla formação
dos componentes do sangue: hemácias (glóbulos
vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e
plaquetas. O transplante de medula óssea (TMO) é
a coleta da medula para alguns tipos de câncer:
leucemias, linfomas e mieloma múltiplos.
Após a quimioterapia em altas doses, associadas
ou não a radioterapia, o paciente recebe a medula
óssea por meio de uma transfusão, provenientes
do proprio paciente ou de um doador. O transplante
de medula óssea pode ser:
Alogênico - quando a medula ou as cel.
precursoras provêm de outro indivíduo (doador), o
doador e receptor são pessoas diferentes).
Autólogo - quando a medula ou as cél precursoras
provêm do próprio indivíduo transplantado, o
doador e o receptor são a mesma pessoa.
Todo tratamento deve ser avaliado de acordo com
o tipo tumoral e com a condição individual.
Levando em conta a eficácia, possíveis efeitos
colaterais, riscos x benefícios do tratamento,
estado geral do paciente e desejo do mesmo.
➔ In�ufi��ên�i� ��s�i��tóri� ��u�� n� ��i�nça
As crianças são mais suscetíveis aos problemas
respiratórios graves.
É uma das principais causas de parada
cardiorespiratória em crianças.
O reconhecimento precoce é fundamental para o
melhor desfecho - maiores chances de
sobrevivência.
DEFINIÇÃO -> incapacidade do sistema
respiratório de obter oxigênio para suprir as
necessidades teciduais e de eliminar dióxido de
carbono proveniente do metabolismo celular.
Caracteriza-se por:
Hipoxemia - pressão parcial de O2 em sangue
arterial (PaO2) < 50 mm Hg em recém-nascidos e
< 60 mm Hg em crianças maiores.
Hipo/normo ou hipercapnia - hipercapnia como
PaCO2 > 45 mm Hg, em qualquer idade.
Distúrbios do equilíbrio ácido-base.
As crianças têm características anatômicas e
fisiológicas que as predispõem ao desenvolvimento
de insuficiência respiratória quando acometidas de
patologias do sistema respiratório. Dentre elas,
destacam-se:
- A língua dos lactentes é maior;
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- A respiração é predominantemente nasal
até o 4º - 6º mês de idade. (patologias que
levam à obstrução nasal podem causar
desconforto respiratório importante e crises
de apneia).
- As vias aéreas em crianças possuem
menor diâmetro e são mais curtas e em
menor número do que em adultos.
- Em adolescentes e adultos, a porção mais
estreita da via aérea é no nível das cordas
vocais;
- Em crianças abaixo de 10 anos, a porção
mais estreita da via aérea é abaixo das
cordas vocais, no nível da cartilagem
cricoide, e a laringe assume a forma de
funil, devido ao tamanho relativamente
menor da cartilagem cricoide em relação à
cartilagem tireoide.
- A epiglote do lactente é mais longa e
flácida -> Esta disposição anatômica das
estruturas supraglóticas favorece a
instalação de insuficiência respiratória
precoce e grave em crianças acometidas
de doenças que causam edema e
inflamação da região.
- A caixa torácica em crianças é mais
complacente do que em adultos;
- O movimento do diafragma é menor
durante a inspiração, o que limita a
expansibilidade da caixa torácica.
- As crianças são mais suscetíveis à fadiga
respiratória porque possuem musculatura
respiratória menos desenvolvida e
frequência respiratória mais elevada.
Quadro clínico da insuficiência respiratória
aguda;
1. Aumento da FR;
2. Aumento do esforço respiratório;
3. Observa-se batimento de asas do nariz,
tiragem intercostal, supra/sub-esternal,
supraclavicular, subcostal, contração da
musculatura acessória da respiração e
movimento paradoxal do abdome.
4. Diminuição da frequência respiratória
(bradipneia) e o aparecimento de ritmo
respiratório irregular são sinais de alerta
para a deterioração das condições clínicas
da criança;
5. Gemidos expiratórios - sinalizam colapso
alveolar e de pequenas vias aéreas;
6. Estridor respiratório/alterações na voz -
sugerem obstrução das vias aéreas
superiores;
7. Sibilos - indicativo de asma e bronquiolite;
8. Palidez cutânea e cianose central sinalizam
hipoxemia;
9. A diminuição do nível de consciência e do
tônus muscular são sinais tardios
associados à fadiga, e ocorrem em fases
mais avançadas da insuficiência
respiratória aguda.
Avaliação laboratorial e monitorização;
A gasometria arterial permite avaliar a eficácia da
oxigenação e da ventilação, quantificar acidose
respiratória ou metabólica, e monitorar a resposta
à terapêutica.
A oximetria de pulso permite avaliar continuamente
a saturação arterial de oxigênio.
Tratamento inicial da insuficiência respiratória;
O objetivo principal do tratamento é restaurar
oxigenação e a ventilação adequadas.
Deve reconhecer a insuficiência respiratória o mais
rápido possível para iniciar o tratamento precoce.
Deve então classificar o tipo, gravidade,
intervenção e reavaliar o paciente.
O tratamento inicial envolve a permeabilização das
vias aéreas, a oxigenioterapia e a ventilação
assistida, a manutenção da circulação adequada
pela fluidoterapia e uso de drogas vasoativas
(quando indicado), a otimização do transporte de
oxigênio pela transfusão de concentrado de
hemácias (se necessário), o tratamento da doença
de base (p. ex. , antibioticoterapia para as causas
infecciosas, correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos e metabólicos, etc.), a fisioterapia
e o suporte nutricional.
1. Permeabilização das vias aéreas;
2. Aspiração;
3. Abertura das vias aéreas;
4. Dispositivos adicionais;
5. Oxigenação e ventilação;
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6. Efeitos adversos da ventilação com pressão
positiva com bolsa-máscara.
POSICIONAMENTO
É importante que se posicione corretamente a
cabeça da criança, de forma a alinhar os eixos
oral, traqueal e faríngeo. Esta posição é adquirida
colocando-se um coxim embaixo dos ombros
(crianças < 2 anos) para evitar flexão do pescoço
ou um coxim abaixo do occipício (a partir de 2
anos), alinhando-se a parte anterior do ombro com
o meato auditivo.
ASPIRAÇÃO
Se necessário, deve-se fazer a limpeza das vias
aéreas por meio da aspiração
de secreção, muco ou sangue.
ABERTURA DAS VIAS AÉREAS
Realiza-se a
abertura das vias aéreas com manobra manual de
inclinação da cabeça e elevação do queixo.
DISPOSITIVOS ADICIONAIS:
- CÂNULA OROFARÍNGEA
- CÂNULA NASOFARÍNGEA
DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE
OXIGÊNIO ->
- SISTEMAS DE BAIXO FLUXO:
1. Máscara simples de oxigênio;
2. Cânula ou cateter nasal.
- SISTEMAS DE ALTO FLUXO:
1. Tenda facial;
2. Capacete ou capuz de oxigênio;
3. Tenda de oxigênio;
4. Máscara com reinalação parcial;
5. Máscara não reinalante;
6. Máscara de Venturi:
7. Ventilação assistida;
8. Ventilação com bolsa-máscara;
- Técnica de ventilação com
bolsa-máscara;
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- Escolha da máscara adequada;
- Tipos de bolsa: Há bolsas autoinfláveis e
fluxoinfláveis.
**Antes de iniciar a ventilação com bolsa- máscara,
confirme se o oxigênio está conectado
adequadamente à bolsa.
- Efeitos adversos da ventilação com pressão
positiva com bolsa-máscara;
- Máscara laríngea;
- Intubação traqueal.
Tamanho do tubo traqueal: O tamanho adequado
do tubo varia de acordo com a idade. Em
recém-nascidos prematuros, pode-se usar cânulas
com diâmetro interno de 2 mm, 2,5 mm ou até de
3,0 mm. Em recém-nascidos a termo, utilizam-se
cânulas com diâmetro interno de 3 ou 3,5 mm, e
em crianças com 1 ano, 4 ou 4,5 mm. Em crianças
maiores de 2 anos, o diâmetro interno do tubo (em
mm) pode ser calculado segundo as Equações 9 e
10. Embora seja um método de medida grosseiro e
de pouca precisão, pode-se estimar o diâmetro
interno do tubo comparando-o ao diâmetro do
quinto dedo da mão do paciente. Os tamanhos
de cânula e de sonda de aspiração de acordo com
a faixa etária.
- Indicações de intubação traqueal:
1. Controle inadequado da ventilação pelo sistema
nervoso central.
2. Presença de obstrução funcional ou anatômica
grave das vias aéreas.
3. Perda dosreflexos de proteção das vias aéreas.
4. Trabalho respiratório excessivo levando à fadiga
e insuficiência respiratória.
5. Necessidade de alto pico de pressão inspiratória
para manter as trocas gasosas.
6. Necessidade de proteção das vias aéreas.
Equipamento de intubação:
1. Monitor cardiorrespiratório e oxímetro de pulso.
2. Dispositivos para aspiração de grande calibre.
3. Ressuscitadores manuais e fonte de oxigênio.
4. Estilete (fio guia) para aumentar a rigidez do
tubo traqueal e ajudar a guiá-lo através das cordas
vocais; cuidado para não ultrapassar a ponta do
estilete além da extremidade distal do tubo.
5. Três tamanhos de tubo, o estimado pela
fórmula, um de menor calibre e outro de maior
calibre.
6. Lâmina e cabo de laringoscópio com luzes
funcionando.
7. Fitas, cadarços ou esparadrapo para fixar o
tubo, ou fixadores apropriados.
8. Cateter de aspiração do tubo traqueal.
9. Detector de CO2 (capnógrafo).
SANAR
Insuficiência respiratória - hm v
1. Pode ser por qualquer alteração pulmonar e
de vias aéreas;
2. Alterações do SNC;
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3. Alterações cardiovasculares;
4. Alterações neuromusculares, periféricas;
5. Disfunção da parede torácica e pleura.
A - VIAS AÉREAS
B - VENTILAÇÃO
C - CIRCULAÇÃO
Classificação:
➔ Tipo 1 - hipoxêmica - devido a redução da
PaO2 < 60mmHg (o gradiente
alveolo-capilar está elevado >15 - ela
ocorre por disfunção, prejuízo que envolva
a parede do alvéolo … esses pacientes têm
ventilação mantida.
É causada devido o distúrbio de ventilação e
perfusão.
Ex: atelectasia - colaboração das paredes dos
alvéolos
Espaço morto - ventilação preservada e não tem
perfusão. EFEITO ESPAÇO MORTO NÃO GERA
HIPOXEMIA , GERA HIPERCAPÂNIA.
Limitação da difusão de O2 - devido a edema
intersticial, inflamação intersticial, fibrose.
Redução da Fração inspirada de oxigênio - quanto
maior, maior será a chance desse paciente realizar
hipoxemia. (incêndios, aumento da altitude).
➔ Tipo 2 - hipercápnica - PCO2 > 45mmHg e
ph <7,35 (tem que ter CO2 elevado e
acidemia) o gradiente alvéolo-capilar está
normal <15.
O distúrbio principal é ventilatório, onde se tem um
acúmulo de gás carbônico no sangue com
alterações do pH.
Redução drive respiratório - comandando pelo
centro respiratório localizado no bulbo (TCE grave,
Avc isquêmico extenso)
Acometimento das vias aéreas - obstrução de via
aérea por rebaixamento da língua na queda de
consciência, bronquite, enfisema.
Doenças neuromusculares - esclerose amiotrófica,
miastenia grave.
QUADRO CLÍNICO
- Alterações de consciência - agitado ou
diminuição da consciência;
- Taquipneia, respiração paradoxal e uso de
musculatura acessória;
- MV diminuído, estertores crepitantes e
sibilos;
- Cianose, sudorese e taquicardia.
CONFIRMAÇÃO - por meio da oximetria de pulso
e da gasometria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Ic descompensada;
2. Acidemia;
3. DPOC;
4. Neuromuscular.;
5. Asma.
TRATAMENTO
Oferecer oxigênio, tratar a causa base
(broncodilatador, diurético, antibiótico)
Para realizar a diferença entre os dois tipos,
deve-se realizar a avaliação do GRADIENTE
ALVÉOLO-CAPILAR PAO2-
Causas da insuficiência respiratória:
- Obstrução de via aéreas superiores;
- Obstrução de Vias aéreas inferiores;
- Doença o parênquima pulmonar;
- Controle anormal.
TIPOS DE CATETERES
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CATETER NASAL - BAIXO FLUXO E BAIXA
CONCENTRAÇÃO DE O2, UTILIZA ATÉ 6L POR
MIN.
MÁSCARA DE VENTURI - NÍVEIS VARIADOS,
FAVORECE A TROCA COM O AMBIENTE.
MÁSCARA FACIAL COM RESERVATÓRIO - ALTO
FLUXO
BOLSA MÁSCARA VÁLVULA - 15L/MIN
CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO - 60L/MIN
oxigênio aquecido e umidificado
MÁSCARA LARÍNGEA
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Definição - é a incapacidade do sistema respiratório de
atender as demandas de oxigenação e/ou ventilação
(eliminação de CO2) produzido por nosso organismo.
Constrição mais acentuada - cartilagem cricoide nas
crianças.
Caixa torácica:
Complacência aumentada;
Tórax em barril (cilindro); Costelas cartilaginosas e
horizontais;
Esterno não ossificado totalmente;
Músculos em desenvolvimento - poucas fibras do tipo
1
FR mais elevada
Incoordenação sono REM
Parênquima pulmonar:
Ventilação colateral pobre (poros de Kohn e canais de
Lambert)
Menor elastina >> menor complacência pulmonar
Menor quantidade de surfactante.
Classificação:
Tipo 1 (hipoxêmica) - PaO2 baixa - PaCo2 normal
Tipo 2 (hipercápnica) - PaO2 baixa - PaCo2 elevada
**Gasometria**
Alta - acima da laringe
Baixa - abaixo da laringe
Tempo de instalação:
Aguda - dias ou horas
Crônica - tempo de compensação
Hipóxia Hipoxêmica Redução da PaO2 no sangue
Hipóxia Anêmica Redução da taxa de Hb
Hipóxia Circulatória Redução do volume
circulante
Hipóxia Histotóxica Incapacidade celular
Etiologia:
Causas neurológicas:
- SNC: Medicamentos(sedativos, anestésicos),
epilepsia, encefalopatia hipóxicoisquimica.
Trauma crânio-encefálico, infecções
(meningites e encefalites)
- Sistema nervo periférico: síndrome de
Guillan-Barré, miastenia Gravis, infecções
(miosites, botulismo), intoxicação por
organofosforado, bloqueio neuromuscular por
medicamentos.
Causa pulmonares:
- Patologias obstrutivas das vias aéreas
- Obstrução de vias aéreas superiores - laringite,
epiglotite, corpo estranho
- Obstrução de vias aéreas inferiores - asma
aguda, bronquiolite aguda, compressão
extrínseca
- Patologias restritivas do parênquima pulmonar
- edema pulmonar, pneumonia, síndrome do
desconforto respiratório agudo, doença da
membrana hialine, fibrose pulmonar.
Causas mecânicas:
- Caixa torácica - derrame pleural, pneumotórax,
trauma torácico, hérnia diafragmatica
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- Esqueléticas - cifoescoliose, malformações
torácicas, escoliose congênita.
- Abdominais - ascite volumosas, tumores
abdominais, hemorragias intra-abdominal,
obstrução do trato gastrointestinal.
Causa de transporte de gases aos tecidos:
- Choque
- Insuficiência cardíaca
- Alterações metabólicas
- Intoxicação por cianeto
Causa metabólicas:
- Hipofosfatemia
- Hipomagnesemia
- Hipopotassemia
- Alcalose metabólica grave
Quadro clínico:
Respiratório - taquidispnéia, sons respiratório
(gemido), bradipnéia
Cardiovascular - taquicardia, hiper ou hipotensão, Má
perfusão, cianose
Sinais gerais e SNC - sonolência ou irritabilidade,
palidez, fadiga, sudorese
Sons:
ESTRIDOR - obstrução de via aérea superior
SIBILOS - obstrução de via aérea inferior
CREPITOS - doença parênquima pulmonar
GEMIDO - falência respiratória
Avaliação complementar:
Monitor cardíaco e oxímetria de pulso
Gasometria arterial
Radiografia de tórax
De acordo com a suspeita clínica - triagem infecciosa,
eletrolitos, tomografia - crânio ou TC
Conduta terapêutica:
1. Garantir potência e manutenção da VA
2. Suporte respiratório
3. Suporte cardiovascular
4. Tratamento doença de base.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A - abertura de vias aéreas
B - respiração
C - circulação
D - disfunção
E - exposição
Suporte respiratório
Calculo FiO2= 21% + 4% por litro ofertado.
Dispostivos de baixo fluxo (cânula nasal) = FiO2 25 a
40% = Fluxo 1 a 4 litros
Dispostivos de alto fluxo (masc. reinalante) = FiO 80 a
100% = Fluxo 10 a 15 litros
Dispostivos de alto fluxo (masc. reinalante parcial) =
FiO2 50 a 60% = Fluxo 10 a 12 litros
Dispostivos de alto fluxo (masc. de venturi) = FiO2 25 a
50% = Fluxo 8 a 12 litros
Dispostivos de alto fluxo (mas. não reinalante) = FiO2
80 a 100% = Fluxo 10 a 15 litros
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Dispostivos de alto fluxo (capacete ou hood) = FiO2 25
a 90% = Fluxo 10 a 15 litros
Suporte respiratório pressão positiva
Não invasiva - CPAP, BIPAP
Dispostivos de alto fluxo (cânula nasal)
- O2 aquecido 37°
- Umidificado 100%
- Alto fluxo
- Pressão positiva
★ Fios, suturas e nós
FIO IDEAL é aquele com maior força tensil, mole,
flexível e pouco elástico, baixa reatividade tecidual,
estabilidade a longo prazo, absorção lente, baixo custo
e de fácil esterilização.
O fio ideal não existe, apesarde existir
“parecidos”.
- Classificação
1. Quanto a natureza;
Biológica (algodão, seda e linho)
Sintética (criado no laboratório)
2. Número de filamentos;
Monofilamentar= apenas um filamento, é menos
maleáveis, menos propício a infecções. (Nylon, PDS-
polidioxanona). Possuem apenas um filamento e, por
este motivo, são menos maleáveis e possuem maior
memória, o que torna mais difícil o seu manuseio e
diminui a segurança de seus nós. No entanto, têm
como vantagem o fato de causarem menos lesões
durante sua passagem pelos tecidos.
Multifilamentar= filamentos torcidos e trançados,
melhor manuseio e flexibilidade, mais traumático, mais
propício a infecções. Possuem vários filamentos
trançados ou torcidos entre si, conferindo maior
flexibilidade, porém causam maiores traumas ao
tecido e possibilitam maior adesão bacteriana entre
seus filamentos. (Catgut simples e cromado, algodão,
vicryl).
Elasticidade= tensão intrínseca com propriedade
desejável.
Memória= tendência a retornar ao seu formato
original após manipulação.
SUTURA:
- DEFINIÇÃO:
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Sutura é a união ou aproximação de estruturas
teciduais lesionadas, pela aposição ordenada de
inúmeros nós cirúrgicos. Tem como objetivo a
manutenção de uma correta contiguidade dos
tecidos, visando contribuir nas fases iniciais do
processo de cicatrização, ao mesmo tempo em que
fornece uma força tênsil necessária à união destes
tecidos, até que este processo se conclua.
- OBJETIVOS:
1. Evitar infecção da ferida;
2. Promover hemostasia;
3. Diminuir o tempo de cicatrização;
4. Favorecer um resultado estético.
- CLASSIFICAÇÃO:
Podem ser contínuas (chuleio) ou descontínuas;
CONTÍNUAS: quando há continuidade do fio entre
suas alças, ou seja, há somente um nó inicial e um
nó final
DESCONTÍNUAS: quando os pontos são separados, ou
seja, para cada alça de fio corresponde um nó.
PINÇAS
Podem ser traumáticas:
Dente de rato – tecidos grosseiros
Ou atraumáticas:
Anatômica - tecidos delicados
Adson – Brown (mais delicado)
PORTA-AGULHAS
Porta-agulhas de Hegar: possui duas argolas na
extremidade das hastes o que permite que sua
empunhadura seja igual à de uma pinça hemostática
(polegar em uma argola anular em outra argola,
indicador estabilizando).
Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes livres, sem
argolas. Ideal para suturas na superfície. Geralmente
utilizado por cirurgiões-dentista.
Arlind� Marque� - Medicin� 2022
ne����i� �d�u���da �� C��un����e n� I��ân�i�
A pneumonia é a principal causa de mortalidade
em crianças menores de cinco anos nos países
em desenvolvimento.
O diagnóstico correto e a intervenção precoce
são os pontos fundamentais para reduzir a
mortalidade.
Os sinais e sintomas são dependentes da idade
da criança, doa extensão do acometimento e da
gravidade do quadro.
- Tosse;
- Febre,
- Taquipneia;
- Tiragens subcostais;
- Crepitações;
- Dor Torácica;
- Hipoxemia;
- Sintomas sistêmicos.
Na criança com sinais de infecção
respiratória aguda como febre e tosse, a
frequência respiratória (FR) deverá sempre
ser avaliada!!
Segundo OMS, crianças de dois meses a cincos
anos com PAC e tiragem subcostal são
classificadas como PNEUMONIA GRAVE. As
que tem outros sinais sistêmicos de gravidade é
PNEUMONIA MUITO GRAVE.
Menores de dois meses MUITO GRAVES: FR >
60irpm, tiragem subcostal, febre alta ou
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hipotermia, recusa do seio materno por mais de
três mamadas, sibilância, estridor em repouso,
sensório alterado com letargia, sonolência
anormal ou irritabilidade excessiva.
A radiografia de tórax não deve ser realizada
de rotina para o diagnóstico de pneumonia em
crianças sem sinais de gravidade, sem
necessidade de tratamento hospitalar.
Deve ser realizada nas seguintes situações:
• Se há dúvida de diagnóstico, embora
radiografia normal não exclua pneumonia e
radiografia anormal pode ser interpretada como
normal;
• Pneumonia com hipoxemia, desconforto
respiratório, entre outros sinais de gravidade;
• Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h
ou se piora progressiva, para verificar se há
complicações (empiema, pneumotórax,
escavação);
• Paciente hospitalizado (PA e perfi l).
A radiografia de tórax não deve ser realizada
após tratamento de pneumonia com boa
resposta clínica.
Deve-se realizar radiografia de controle após o
tratamento:
• Após 4 a 6 semanas, se história de
pneumonias recorrentes, sempre no mesmo
lobo; suspeita de malformação ou aspiração de
corpo estranho;
• Deve ser considerado nos casos de
pneumonia redonda, presença de colapso
pulmonar e/ou sintomas persistentes.
Exames laboratoriais que contribuem para o
diagnóstico:
1. Hemocultura é recomendada para todos
os pacientes hospitalizados;
2. Exame bacteriológico (derrame pleural);
3. Teste de aglutinação do látex para a
pesquisa de antígenos do pneumococo e
do H. infl uenzae tipo b no líquido pleural
ou urina;
4. Mycoplasma pneumoniae (IgM);
5. Chlamydia sp (IgM e IgG);
6. PCR.
Sinais de gravidade:
• Tiragem subcostal;
• Dificuldade para ingerir líquidos
• Sinais de dificuldade respiratória mais grave
(movimentos involuntários da cabeça, gemência
e batimentos de asa do nariz);
• Cianose central.
Antibiótico:
A escolha do mesmo depende do agente
infeccioso, da faixa etária, situação clínica e
região.
1. AMOXICILINA é a principal escolha em
crianças de dois meses a cinco anos, na
dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas
ou de 12 em 12 horas.
-Possibilidade de M.pneumoniae usa
ERITROMICINA, CLARITROMICINA OU
AZITROMICINA.
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Toda criança com pneumonia, que tenha
condições clínicas de ser tratada em seu
domicílio e deve passar pela consulta
após 48 a 72h do início do tratamento ou
a qualquer momento se houver piora
clínica. Caso apresente melhora, o
tratamento deve ser mantido até
completar sete dias. Por outro lado se a
criança estiver pior ou inalterada cabe
avaliar internação hospitalar.
Exames para identificar complicações:
1. Radiografia de tórax;
2. Ultra-sonografi a do tórax;
3. Tomografia Computadorizada;
4. Análise do líquido pleural.
Bro����ol���
A bronquiolite por vírus sincicial respiratório
(VSR) é a causa mais frequente de infecção do
trato respiratório inferior e internação em
neonatos jovens em todo o mundo.
É uma doença sazonal,que normalmente começa
entre o outono e a primavera, com seu pico no
inverno.
Infecção por VSR normalmente é leve e começa
com sintomas do trato respiratório superior,
assemelha-se a um resfriado comum. Depois de
alguns dias a doença passará a afetar os
bronquíolos distais: sinais clínicos de taquipneia,
crepitações, roncos e retração torácica.
DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO:
- Exame físico;
- Histórico de apneia;
- Letargia;
- Insuficiência respiratória moderada a
grave (dilatação nasal, taquipneia, roncos,
retrações ou cianose).
Internação na unidade de terapia intensiva
pediátrica (UTIP) deve ser considerada em
pacientes que apresentam sinais clínicos de
exaustão, marcadores de insuficiência respiratória
aguda (definidos como PaO2/FiO2≤ 300 mmHg)
ou sinais de apneia.
SATURAÇÃO
A Academia Americana de Pediatria (AAP)
recomenda uma SpO2 de 90% como limite para a
administração de oxigênio suplementar.
TESTE ETIOLÓGICO
- PCR: padrão base;
- Imunofluorescência;
- Hemoculturas;
- Contagens de Leucócitos.
**Raio X**
O principal objetivo durante a infecção aguda
é atingir um equilíbrio de fluidos adequado e
níveis de saturação de oxigênio normais.
Neonatos com bronquiolite viral apresentam
maior produção de muco,detritos epiteliais que
invadem o lúmen bronquiolar, edema
peribronquiolar e infiltração de leucócitos. Além
disso,pequenas vias aéreas e sacos alveolares
em desenvolvimento são mais propensos a
colapsar, geram um desequilíbrio na
ventilação/perfusão que normalmente leva a
hipoxemia e,em estágios avançados, hipercapnia.
Portanto, quando a SpO2 está abaixo de 90-92%,
o oxigênio suplementar poderia ser administrado
para aumentar os níveis de oxi-hemoglobina.
ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS:- Manutenção com uma boa hidratação
oral/amamentação.
- Contudo, caso um neonato hospitalizado
não possa receber alimentação via oral
devido à alta frequência respiratória (> 60
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respirações/minuto), um tubo nasogástrico
pode ser colocado para restabelecer a
alimentação adequada e a hidratação.
BRONCODILATADORES E ESTEROIDES
INALADOS:
Nenhuma evidência comprova a administração de
corticos-teroides sistêmicos e/ou agonista
inalado e/ou epinefrina no tratamento de
pacientes hospitalizados com bronquioliteviral.
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA:
A solução salina hipertônica nebulizada tem
propriedades osmóticas e mostrou-se efetiva em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) e fibrose cística. Essa
intervenção aumenta o espaço livre das vias
aéreas, por meio da redução do edema das vias
aéreas, da produção de muco e da reidratação do
líquido da superfície das vias áereas.
ANTIBIÓTICOS
O uso inadequado de antibióticos em pacientes
com bronquiolite viral normalmente é observado
na prática clínica. Apesar de às vezes ser difícil
separar segundo critérios clínicos e radiológicos,
infecÇões virais de infecções bacterianas,
neonatos com ITRI por VSR são apenas
excepcionalmente coinfectados e precisam de
antibióticos.Crianc¸as que avançam para
infecc¸ão grave com insuficiência respiratória são
internadas em uma UTIP e provavelmente
receberão antibióticos empíricos.
VACINAS
a palivizumabe reduzir em 55% as infecções por
VSR graves, sua administração é incômoda e o
medicamento é caro.
Assim, seu uso está restrito a populações que
apresentam alto risco de infecção grave.
➔ Paramentação
Estrutura Física do Centro Cirúrgico
- Equipe Cirúrgica
- Assepsia e Antissepsia do Cirurgião e
do Paciente
- Instrumental Cirúrgico e sua arrumação
na Mesa Cirúrgica
Equip� cirúrgic� comp�st� po�:
LAVAGEM CIRÚRGICA DAS MÃOS
ANTISSEPSIA: Conjunto de medidas utilizadas
para inibir a colonização por microrganismos
patogênicos, por um determinado período de
tempo, podendo ou não os destruir. Diminuição
da caga microbiana em tecidos do paciente.
Higienização preventiva.
ASSEPSIA: Conjunto de medidas utilizadas para
impedir a penetração de agentes infecciosos
em locais que não os contém (ambiente
asséptico). Diminuição da carga microbiana
em superfícies inanimadas. Desinfecção de um
local ou objeto.
ANTISSEPSIA CIRÚRGICA
– Remover todos os acessórios antes da
desinquinação.
– Ensaboar as mãos e antebraços com a parte
esponjosa do sabão.
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– Com as cerdas da escova alterne a mão em
cada passo da lavagem, seguindo a seguinte
ordem: unhas, palmas, dorso da mão,
interdigitais e, por fim, o antebraço.
– Enxaguar as mãos e antebraços sem tocar na
pia ou torneira, removendo a espuma por
completo.
PROCEDIMENTO DE DEGERMAÇÃO
CIRÚRGICA:
1°) Abrir a torneira, observar se o mecanismo para
acionar a saída e a parada de água é a própria
alavanca da torneira, células fotoelétricas ou
acionamento pelo chão;
Obs.: se a torneira for comum, de cabo, deverá ser
fechada com o cotovelo.
2°) Lavar as mãos e antebraços com degermante
contendo PVPI a 1% ou clorohexidina e água
corrente para retirada de sujidades.
Obs: As pessoas alérgicas ao iodo deverão
usar a solução determante de clorohexidina a
4%.
3°) Enxaguar as mãos e elevá-las para o
antisséptico escorrer em direção aos cotovelos
indo da parte mais limpa para a menos limpa.
4°)Retirar a escova de degermação esterilizada do
invólucro pela metade inferior com a mão
esquerda e embebê-la com o degermante. Só
usar escova de cerdas macias e, caso as
disponíveis não atendam a essa especificação
dispensar a escovação e realizar a antissepsia
fazendo a fricção com as mãos conforme
figura abaixo.
5°) Molhar as cerdas e colocar PVPI (se a escova
já não contiver antisséptico com detergente).
6°) Escovar as unhas (ponta dos dedos) da mão
direita com a escova na mão esquerda
enquanto conta mentalmente até cinquenta
(50x).
7°) Continuar a escovação por etapas (sentido:
ponta dos dedos – cotovelo) escovando cada
seguimento 25 vezes cada (25x).
SEQUÊNCIA DA ESCOVAÇÃO: ponta dos dedos
(50x) – dorso dos dedos (25x) – palma dos
dedos (25x) – interdigitais (25x) – dorso da
mão (25x) – palma da mão (25x) – região
dorsal e ventral do antebraço (25x).
● Use sempre bastante espuma para emulsificar
a gordura e evitar desconforto da pele com a
escovação.
● Ao passar de uma mão para outra conserve a
escova em posição vertical e enxague-a;
transfira para a mão esquerda pela metade
não tocada anteriormente, siga então, o
mesmo procedimento.
●
8°) Passar a escova para a outra mão e lavá-la
deixando a água escorrer;
9°) Passar o antisséptico degermante na escova e
proceder à escovação da outra mão.
10°) Ao final, desprezar a escova na pia e
enxaguar cada uma das mãos, unindo as
extremidades dos dedos e colocando os
antebraços na vertical de maneira que a água
escorra em direção aos cotovelos.
PARAMENTAÇÃO
Na sala cirúrgica, a equipe te fornecerá o LAP
cirúrgico: pacote com suas vestimentas, os
campos estéreis e a compressa para enxugar
as mãos.
TÉCNICA PARA CALÇAR LUVAS CIRÚRGICAS
(ESTÉREIS):
1°) Abrir o pacote de luvas de modo a deixar os
punhos voltados para a pessoa que irá calçá-
las. Ter o cuidado de afastar a aba interna do
pacote sem tocar as luvas com as mãos
desnudas;
2°) Retirar a luva esquerda do envelope,
segurando-a pelo punho com a mão direita;
3°) Calçar a luva esquerda com o auxílio da mão
direita tocando-a apenas pelo lado de dentro e
mantendo a dobra do punho;
4°) Retirar a luva direita do envelope, colocando a
mão esquerda na abertura do mesmo e
introduzindo os quatro dedos sob a dobra do
punho;
5°) Calçar essa luva com o auxílio da mão
esquerda mantendo os dedos desta mão
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introduzidos na dobra e puxando até cobrir o
punho da manga do capote;
6°) Manter as mãos enluvadas para o alto (acima
da cintura) e, quando não ocupadas, protegê-
las com compressa estéril ou campo estéril.
Existem alguns capotes com local apropriado
para o descanso e proteção das mãos
enluvadas.
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES AO
CALÇAR LUVAS ESTÉREIS:
● A mão nua só deve tocar a parte interna da
luva, enquanto a mão enluvada só pode tocar
a parte externa;
● Se, ao calçar as luvas, os dedos entrarem
trocados, só tentar corrigir após ter as duas
luvas calçadas;
● Com as mãos enluvadas, evitar tocar a gola,
as costas e o terço inferir do capote cirúrgico
por serem áreas consideradas “zonas
perigosas” em termos de contaminação;
Para descalçar as luvas deve-se, primeiramente,
dobrar o punho da luva esquerda. Com os
dedos da mão esquerda ainda enluvados,
retirar a luva direita sem que esta toque a pele.
Com a mão esquerda enluvada segurar a luva
direita; depois com a mão direita desnuda
remover a luva esquerda, puxando-a pela
dobra do punho por sobre a luva direita. Tocar
apenas a parte interna da luva esquerda.
Preparo pré-operatório do paciente que será
realizado pelo auxiliar que esteja circulando
pela zona estéril.
1. Banho: deverá ser tomado de véspera, visto
que, quando tomado no mesmo dia do
procedimento, há predisposição à descamação
da pele e difusão de germes, aumentado
assim o risco de contaminação.
2. Vestimentas: o paciente deverá estar vestido
com uma camisola, roupa íntima descartável,
touca/gorro e propés.
3. Tricotomia: a tricotomia não reduz o risco de
infecção, no entanto, ela é utilizada com o
principal objetivo de prevenir a entrada de
pelos dentro da ferida.
4. Degermação: a degermação é geralmente
realizada pelo auxiliar. O profissional deverá
estar vestindo pijamas, touca/gorro, propés e
máscara. Então se você for apenas observar o
procedimento e tem estes conceitos em mente,
poderá degermar o local e ajudar no processo.
Doença infecciosa aguda -> resultando em
DIARREIA = É de início abrupto, com o aumento
do volume e/ou frequência de evacuações com a
duração máxima de 14 dias. (ao menos 2/3
evacuações líquidas/amolecidas por dia)
EPIDEMIOLOGIA
É a 2º causade óbito em <5 anos no mundo.
Existe a redução da mortalidade devido às
melhores condições socioeconômicas e de
saneamento básico.
ETIOLOGIA
Doença infecciosa;
Transmissão fecal-oral (por ingestão de
alimentos e/ou água contaminada por toxinas ou
microrganismos.
Agentes – principalmente os vírus –
ROTAVÍRUS, coronavírus, adenovírus, norovírus.
Bacteriais – E. coli, Salmonella, Shigella,
campylobacter jejuni, Vibria choleare, Yersinia…
FISIOPATOLOGIA
Ruptura das barreiras de defesa do hospedeiro,
levando uma ação direta do agente etiológico ou
da toxina, o que aumenta a secreção intestinal de
água e eletrólitos, fazendo com que tenha um
bloqueio de água = DIARREIA.
ABSORÇÃO DE ÁGUA INTESTINAL – acontece
de forma passiva que acompanha o gradiente
osmótico criado pelo transporte ativo de sódio:
- Cotransportador Na/Cl;
- Cotrasnportador Na/glicose;
- Contransportador Na/aminoácido.
A diarreia pode ser de 3 tipos:
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01. Secretora toxigênica;
02. Secretora invasiva;
03. Osmótica.
Secretora toxigênica – pode ter sido produzida
pela E. coli enterotoxigênica, Clostridium,
Staphylococcus aureus e pelo Vibrio cholerae,
que ativa a adenilciclase: aumentando a produção
de AMP cíclico, fazendo com que seja inibido o
contransportador Na/Cl e ativa a secreção ativa
de cloreto para a Luz intestinal, resultando em
uma diarreia aquosa de grande volume.
Secretora invasiva – causada por Campylobacter
jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica, Salmonella
e a Entamoeba hystolytica, resultando na d
estruição das superfícies absortivas das
vilosidades, tendo uma secreção de água e
eletrólitos pelas células das criptas, resultando
em disenteria. (PERDA HEMÁCIAS,
LEUCÓCITOS E PROTEÍNAS).
Osmótica – o principal agente é o ROTAVÍRUS,
que causa uma perda das enzimas da borda em
escova, levando a má absorção dos açúcares
complexos, fazendo com que tenha a perda
hídrica por osmose.
OBS: o rotavírus tem efeito direto na NSP4 e
ativação do sistema imune nervoso entérico que
leva a secreção de fluídos e eletrólitos.
QUADRO CLÍNICO
- Vírus: aquosa, volumosa.
- Bactérias: disenteria.
- Vômitos;
- Febre;
- Anorexia;
- Cefaleia;
- Mialgia.
Achados específicos de certas bactérias:
SHIGELLA – convulsões e rigidez de nuca;
SALMONELLA – infecção sistêmica grave
(pneumonia, meningite, sepse)
CAMPYLOBACTER JEJUNI – Síndrome de
Guillain-Barré e artrite reativa.
PERDA HÍDRICA IMPORTANTE – QUE
EVOLUIR PARA DESIDRATAÇÃO
Classificação de desidratação – baseada na
porcentagem de peso perdido:
1 grau <5% LEVE
2 grau 6-9% MODERADA
3 grau >10% GRAVE
OBS: pode fazer também a avaliação clínica do
estado de hidratação do paciente!
HIPONATRÊMICA – SINAIS DE CHOQUE
MUITO PRECOCES.
HIPERNATRÊMICA – SINAIS CLÍNICOS POUCO
EVIDENTES, SEDE, FEBRE E IRRITABILIDADE.
DIAGNÓSTICO – É CLÍNICO
Sempre avaliar o estado de hidratação;
Coleta de eletrólitos – apenas em desidratação
grave
Investigação etiológica – pacientes graves,
hospitalizados, diarreia persistente, surtos.
TRATAMENTO
É sempre direcionada pelo estado de hidratação;
Doença autolimitada.
1. HIDRATADO – PLANO A
2. DESIDRATADO EM ALGUM GRAU –
PLANO B
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3. DESIDRATADO GRAVE – PLANO C
PLANO A
Alta pra casa – uso de soro de reidratação oral
sempre depois de cada perda.
<1 ano: 50-100ml
1-10 anos: 100-200ml
>10 anos: livre demanda.
Realizar o uso de Zinco via oral por 10-14 dias.
Manter aleitamento e alimentação habitual.
Orientar sinais de alerta (diminuir diurese, palidez,
molinha..) – deve retornar para o atendimento.
SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO)
Cotransportador Na/glicose (NÃO É AFETADO
NA DIARREIA INFECCIOSA)
NÃO SE FAZ SORO CASEIRO MAIS
PLANO B
Criança fica no pronto-socorro
SRO – 100 ml/Kg em 4-6h
Manter apenas o aleitamento materno;
Índice de retenção: ganho peso (g) x 100 / volume
ingerido (ml)
IR <20% em 2 horas: falha.
Hidratado: alta com orientações do grupo A
Desidratado em algum grau: gastróclise (colocar
sendo e oferecer soro por via nasogástrica).
Desidratação grave: hidratação EV.
PLANO C
Internamento
Coleta de Na, K, gasometria venosa e glicemia.
Expansão volêmica:
-Jejum;
- <5 anos: SF 20ml/ Kg EV em 20-30min até 3x
RN e cardiopatas: SF 10mL/Kg
>5 anos: SF 30mL/Kg EV em 30min + RL
70mL/Kg em 2 horas e meia.
Reidratado
– soro de manutenção + soro de reposição
- manter até boa aceitação oral SRO
Outras indicações:
- Alterações do nível de consciência;
- Convulsões;
- Íleo paralítico (ruído hidroaéreo ausente).
OUTRAS MEDIDAS
ANTIBIÓTICO: NÃO USAR NA ROTINA.
DISENTERIA COM SINTOMAS SITÊMICOS –
SHIGELLA: CIPROFLOXACINO 3 DIAS OU
AZITROMICINA 5 DIAS.
DIARREIA DOS VIAJANTES:
E. COLI ENTEROTOZIGÊNICA: AZITROMICINA
3 DIAS;
V. CHOLERAE: SMZ/TMP 3 DIAS.
DIARREIA PÓS-ANTIBIÓTICO GRAVE:
C. DIFFICILE: METRONIDAZOL 10 DIAS.
➔ ONDANSETRONA SE NÁUSEAS
➔ ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS
➔ NÃO USAR ANTI-ESPASMÓDICOS.
PROBIÓTICOS
CEPAS LACTOBACILLUS GG,
SACCHAROMYCES BOULARDII E
LACTOBACILLUS REUTERI DSM 17938.
(REDUZEM A DURAÇÃO DA DIARREIA E A
NECESSIDADE DE INTERNAMENTO.)
Infecção do trato urinário
Acontece quando tem um crescimento significativo
de bactérias no trato urinário.
No geral são Gram negativas e enterobactérias.
1. Cistite – infecção restrita a bexiga.
2. Pielonefrite – quando a infecção vai até a
pelve renal.
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EPIDEMIOLOGIA
Uma das mais comuns da infância, mais comum
nas meninas, entretanto nos 3 primeiros meses de
vida vai ser mais comum nos meninos
principalmente nos não circuncidados.
Pico entre 3-5 anos e na adolescência.
ETIOLOGIA
- Infecção ascendente (vem da flora intestinal)
Enterobactérias
(Escherichia coli uropatogênica, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus faecalis e Proteus
mirabilis (coloniza o prepúcio – comum em meninos
não circuncidados)
Pseudomonas (imunodeprimidos)
Staphylococcus saprophyticus (comum em
meninas na adolescência)
- Via hematogênica (sepse e período neonatal)
.
ETIOPATOLOGIA
A ocorrência da ITU depende tanto da virulência
bacteriana e dos fatores predisponentes do
hospedeiro.
Virulência bacteriana:
- E. coli (contém fimbrias que serve para adquirir
ao epitélio – resultando na adesão que dificulta a
expulsão da mesma para fora) contém flagelos que
serve para da mobilidade, antígeno do
polissacarídeo capsular – que invade as defesas do
hospedeiro. Ela secreta Fator 1 neutralizante
citotóxico – que destrói neutrófilos. Realizam a
produção de siderófilos – que realizar a captura de
ferro.
- Proteus mirabilis – realiza a produção de uréase
que aumenta a produção de amônia. Com uma
maior frequência de amônia, vai ter uma maior
alcalinização da urina (leva a precipitação de
fosfato, carbonato e de magnésio ) com isso tem a
formação de cristais e pedras de estrutiva (estrutiva
– tem bactérias em seu interior, promove a estase
urinaria).
Fatores predisponentes hospedeiro:
- Idade <1 ano;
- Sexo feminino;
- Raça branca;
- Ausência de circuncisão em meninos;
- Constipação intestinal;
- Atividade sexual;
- Anormalidades funcionais do trato urinário (bexiga
neurogênica e disfunção miccional);
- Mal-formações do trato urinário.
. Obstrutivas:
-Obstrução junção pieloureteral;
-Obstrução junção ureterovesical;
- Válvula de uretra posterior.
. Refluxo vesico-uretral.
QUADRO CLÍNICO
Varia conforme a faixa etária:
➔ Recém-nascidos: baixo ganho poderal
(irritabilidade, febre, anorexia, vômitos)
➔ Lactentes: febre sem sinais localizatórios.
Nessas duas faixas etárias não é possível fazer a
distenção entre cistite ou pielonefrite, então deve
sempre abordar ITU febril como pielonefrite.
➔ Pré-escolares, escolares e adolescentes:
- Cistite: disúria (dor ao urinar), polaciúria (urina
varias vezes), urgência miccional, incontinência
urinária, dor suprapúbica, febre baixa.
- Pielonefrite: queda do estado geral, inapetência,
febre alta, dor lombar (pesquisada por meio da
punho percussão lombar – sinal de Giordano +).
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico insuficiente;
Análise urinária: por meio do jato médio, sondagem
vesical de alívio,punção supra-púbica.
PIÚRIA – é a presença de leucócitos na urina +
BACTERIÚRIA
PIÚRIA
>10 leucócitos/mm3 ou >10.000 leucócitos/ml
>5 leucócitos/campo de alto aumento
Esterase leucocitária positiva
BACTERIOSCOPIA POSITIVA GRAM
NITRITO POSITIVO (produzido por gram -) , tem
baixa sensibilidade em lactentes
BACTERIÚRIA: urocultura
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>50.000 UFC/ml de uma única bactéria
uropatogênica.
OUTROS EXAMES:
- Pielonefrite:
.Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
.Hemocultura positiva;
.Elevação PCR e VSH;
.Elevação discreta ureia e creatinina.
EXAMES DE INVESTIGAÇÃO:
- USG rins e vias urinárias;
(pesquisa de obstrução e alteração anatômica,
deve ser feita em toda criança febril <2 anos)
Fase aguda mal- estado geral, sem melhora com
12-36h de antibiótico = FAZ IMEDIATAMENTE
Boa resposta ao tratamento = faz de 1-2 semanas
-Cintilografia renal DMSA;
Padrão outro para pielonefrite.
Fase aguda – má evolução clínica ou dúvida
diagnóstica
Boa resposta – faz de 4 a 6 meses para detecção
de cicatriz renal, deve fazer o exames em todas
crianças com ITU febril <2 anos
- Uretrocistografia miccional.
TRATAMENTO
-Hospitalização:
Comprometimento do estado geral/sepse;
Vômito/desidratação;
Baixa adesão ao tratamento;
Maior risco de evolução grave (<3mese,
imunodeprimidos, doenças prévias (litíase)
ANTIBIÓTICO 7 -14 DIAS
Hospitalar: ceftriaxone, amicacina
Domiciliar: amoxicilina-clavulanato, ceruroxima,
nitrofurantoína.
Outras orientações: hidratação adequada, micções
frequentes, controle da constipação, controle da
febre e da dor.
UROCULTURA DE CONTROLE: APENAS SE MÁ EVOLUÇÃO CLÍNICA.
★ Fratura
Luxação glenoumeral;
Manobras para luxação;
Parvin - rodo membro suspenso, em decúbito
ventral, tração delicada punho durante alguns
minutos e depois levanta o braço delicadamente.
Meyn e Quigley - antebraço suspenso, decúbito
ventral, tração punho para baixo e orienta a
redução com outra mão.
Fraturas - é a perda da continuidade óssea:
1. Completa x Imcompleta
2. Articular x Extra-articular;
3. Fechada x aberta (exposta)
4. Topografia da fratura.
Tratamento conservador:
Não é ultrapassado, é uma arte.
67,7% das fraturas em adultos são tratadas
conservadamente (>80% no membros MMSS e
quase 50% nos MMII).
Diferença entre fraturas:
Fraturas diafisaias em geral fraturas articulares
(tratamento cirúrgico)
Úmero proximal, clavícula, metartarsos e falanges
(conservador).
Ser que habita a fratura (complexidade).
Fratura exposta:
-Manejo
Sempre cirugica (exposição articular e óssea)
*Pioartrite
Antibioticoprofilaxia
Profilaxia antitetanica
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TÉCNICAS DE IMOBILIZAÇÃO
Exame físico:
- Deformidade;
- Perda da ADM;
- Comprometimento neurovascular;
- Tromboembolismo venoso MMII;
- Síndrome compartimental.
EXAMES DE IMAGEM
- Rx no mínimo 2 incidências (AP, P, e
obliquoa.)
- Papel da tomografia e da RM.
PROFILAXIAS
- Mecânicas (controle de danos, elevação do
membro, imobilidade precoce, compressão
pneumática…)
- Importância da fisioterapia
- Química.
FRATURA NA CRIANÇA
- Peculiaridades: tendência ao tratamento
concervador, fise de crescimento, maior
flexibilidade.
FISE: PLACA DE CRESCIMENTO
FRATURA SUPRACONDILIANA
- 5-6 anos;
- RX ap e perfil/ bilateral;
- Clínica: dor, edema e deformidade +
hematoma;
- Neurovascular.
● Incidência lateral:
ampulheta
Eixo úmero/ capítulo: 40°
Linhas de Rogers
Incidência oblíqua de Jone.
FRATURA NO ADULTO
- Peculiaridades;
- Tendência ao tratamento cirúrgico
- Trauma de maior energia
- Urgência: expostas, diafisária de fêmur,
fraturas do anel pélvico, flutuantes.
FRATURA DE TORNOZELO
- 10% de todas as fraturas;
- 2% em MMII;
- Idade média 45 anos;
- Trauma torcidonas;
- Clínica: dor e edema.
FRATURAS NO IDOSO
- Fratura transtrocantérica e Colo do
femural;
● Peculiaridades: osteoporose,
trauma de baixa energia.
- 20% das fraturas são operadas;
- 50% das fraturas de quadril são
operadas;
- Risco durante a vida (M 50% e H
25%)
- Idade média 65 anos;
- Fator de risco: queda e osteoporose.
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Evolução ortopedica:
DT: 16/02/2021
MT: QPA
P1: Fratura transtrocantérica - 31 A2
NV preservado, s/ ss sd comp. e TV.
Pele integra, sem bloqueio articular, sem
deformidades…
★ Acesso venoso central
Definição: É uma punção venosa que
proporciona o alcance da veia cava superior
ou inferior.
•Pode ser obtido através da punção
percutânea ou dissecção, onde são
inseridos nas veias jugular interna,
subclávia ou femoral.
Indicações:
•Monitorização hemodinâmica invasiva
•Infusão de soluções irritativas
•Infundir, de maneira rápida, fluidos ou sangue
•Acesso vascular de longo prazo
•Acesso venoso em pacientes com veias
periféricas de difícil acesso
Contraindicações
•Atividade enzimática abaixo de 50 %
•Plaquetas abaixo de 50.000
•INR acima de 1,5
•Infecção/trauma da área subjacente
Locais de Acesso
•Veia Jugular Interna
•Veia Subclávia
•Veia Femoral
•Veia Jugular Interna
A Referência é o triângulo de Sedillot
••Menor risco de pneumotórax
••Possibilidade de compressão direta
••Risco de punção de carótida
••Risco de perfuração do ducto torácico
••Desconfortável para o paciente.
•Veia Subclávia
••Menor risco de trombose e infecção
••Anatomia com pouca variabilidade
••Veia profunda.
•Veia Femoral
••Acesso rápido com alto risco de sucesso
••Não interfere na intubação orotraqueal
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••Não há risco de pneumotórax
••Risco aumentado de trombose
••Dificuldade de manter o local de inserção
estéril.
Inicialmente, posiciona-se o paciente em
decúbito dorsal horizontal com a cabeça
para baixo a 30º
Após o posicionamento do paciente, faz-se a
degermação da pele com clorexidina
degermante, seguida de antissepsia com
clorexidina alcoólica
Utiliza-se a técnica de Seldinger
● Veia Jugular Interna
Inserção da agulha em direção ao mamilo
ipslateral
● Veia subclávia
O ponto de inserção do cateter é na junção
do terço médio com o terço medial da
clavícula
A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15
graus e direcionada à fúrcula esternal.
● Veia Femoral
•O paciente deve ser posicionado em
decúbito dorsal horizontal, com a coxa
fixada em ligeira rotação
•Identifica-se a artéria femoral encontrando
o ponto médio entre a crista ilíaca
anterossuperior e a sínfise púbica
•O ponto de referência para a punção da
veia femoral é 5 mm medial ao pulso arterial
e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal.
•A agulha deve ser inserida neste ponto
paralelamente à artéria femoral, em direção
ao umbigo, com inclinação de 45 graus em
relação ao plano da pele.
•Utiliza-se a técnica de Seldinger
Materiais Necessários
1. Soluções Degermantes
2. Pinças para assepsia
3. Cateteres venosos centrais (mono,
duplo ou triplo lúmen)
4. Gases
5. Seringa + Solução salina
6. Soluções antissépticas (alcoólicas)
7. Anestésico local com xilocaína a 2%
sem vasoconstrictor
8. Equipo
9. Luvas e aventais estéreis
10. Campos cirúrgicos estéreis
11. Fios de sutura para fixação
12. Material cirúrgico para fixação
(porta-agulha, pinças e tesouras)
13. Esparadrapos comuns, hipoalérgicos
e cirúrgicos
Técnica de Seldinger
1.Posicione o paciente de acordo com o
local anatômico a ser puncionado.
2.Verifique se a iluminação está adequada.
3.Proceda à paramentação cirúrgica para
realizar o procedimento.
4.Realize a lavagem e a escovação
cirúrgica das mãos.
5.Coloque avental e luvas estéreis.
6.Faça a assepsia extensa do local de
punção.
7.Coloque campos cirúrgicos estéreis para
proteger a área do procedimento.
8.Localize a veia de acordo com as
referências anatômicas do sítio da punção.
9.Realize a infiltração com anestésico local
(xilocaína a 2%).
10.Realize a punção venosa com agulha
calibrosa conectada à seringa, mantendo
sempre uma pressão negativa com o
êmbolo da seringa.
11.Quando houver refluxo de sangue,
mantenha a posição da agulha e
desconecte a seringa.
12.Introduza o fio-guia metálico com
extremidade em J” por volta de 20 cm.
13.Mantenha o fio-guia nessa posição e
retire a agulha.
14.Proceda à dilatação da pelee ao trajeto
até o vaso com introdução do dilatador pelo
fio-guia (pode ser necessária a abertura da
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pele com lâmina de bisturi para introdução
do dilatador).
15.Mantenha o fio-guia nessa posição e
retire o dilatador.
16.Introduza o cateter definitivo com
cuidado, sem perder a extremidade distal do
fio-guia.
17.Retire o fio-guia.
18.Lave a via (distal) com solução salina e
feche o lúmen.
19.Fixe o cateter com pontos, seguindo as
especificações do fabricante do dispositivo.
20.Faça curativo oclusivo.
21.Descarte o material na caixa de
perfurocortantes.
22.Realize a confirmação radiológica da
posição adequada do dispositivo.
★ Radiografia I
10 COISAS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
EM RADIOLOGIA;
1. PACIENTE PRIMEIRO – EXAME DEPOIS;
2. RADIAÇÃO É UMA PREOCUPAÇÃO;
3. COMO SOLICITAR UM EXAME;
4. MEIOS DE CONTRASTE;
5. A CLÍNICA É PARTE DA
INTERPRETAÇÃO;
6. INTERPRETAR TC CRÂNIO;
7. FAZER O FAST;
8. RADIOGRAFIA DE TÓRAX;
9. BÁSICO DE TC DE ABDOME;
10. O RADIOLOGISTA É SEU AMIGO.
Princípio alara – a radiação deve ser o mínimo
necessário para o diagnóstico
- Evitar radiar: tireoide, seios da face, pelve tanto
masculina como masculina.
Não existe dose segura de radiação.
Doppler arterial ou venoso?
Tomografia/ RM/ USG?
Com ou sem contraste?
Sempre coloque a história clínica
Melhor custo x beneficio
Procure interagir com o radiologista.
Existem contra-indicações (próteses,
marcapassos, implante coclear, alergia)
Não há hierarquia entre os métodos.
TÓRAX, ARTICULAÇÕES, CRÂNIO– sem
contraste.
PESCOÇO É COM CONTRASTE, ABDOME –
contra-indicações iodoterapia.
Meio de contraste – iodo, alergia, insuficiência
renal aguda.
- Godolíneo – não usar em pacientes com
insuficiência renal (aguda ou crônica)
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TC CRÂNIO:
ATENUAÇÃO – osso, gordura, parênquima: subs.
Branca, subs. Cinzenta, núcleos da base, líquor.
BLOOD (SANGUE) – hemorragias, sangramentos.
CAVIDADES/ DILATAÇÕES – hidrocefalia x
exvácuos – herniações e desvios da linha média.
EXTERIOR – osso.
FISHER – escala de sangramento.
FAST – procurar liquido livre.
Vantagens do Raio x
Baixo custo, amplamente disponível, rápido, pode
ser feito no leito, menor dose de radiação,
excelente para ver gás/ar e osso.
Desvantagem
Pouca resolução anatômica e de contraste, não
permite imagens axiais.
Densidades radiográficas:
AR – pulmões, alças intestinais;
Gordura;
Partes moles/água – coração, vasos, músculos,
fígado
Osso
Metálica
TERMOS:
Hipo, isso ou hiper DENSO
Quanto mais branquinho, mais denso é
Opacidade: aumento da densidade (mais branco)
Hipertransparência (hiperluscência) diminuição da
densidade.
A – VIAS AEREAS – PARENQUIMA PULMONAR,
TRAQUEIA, BRONQUIOS, PULMÕES
A traqueia deve esta centralizada na linha média,
Brônquios
Pulmões
Pleura
Carina – é onde os brônquios se bifurcam, é
importante ver a sua localização
Fissura horizontal do pulmão direito
O brônquio direito é o mais curto, mais
verticalizado
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O pulmão esquerdo é dividido em dois lobos
somente – lobo superior e lobo inferior (pela fissura
oblíqua)
O pulmão direito é dividido em três lobos – lobo
superior (pela fissura horizontal), lobo médio e lobo
inferior (pela fissuras oblíquas.
Procura por nódulos, fraturas, metástases ósseas.
Claviculas
Escapulas- devem ficar fora dos campos
pulmonares
Coluna vertebral – é difícil ver na visão posterior
superior
Os arcos costais vão ajudar para ver se a técnica
esta correta – a porção posterior do arco ela é
muito mais horizontal, enquanto a porção anterior é
mais obliqua, e ela termina na articulação
costocaudal (cartilagem)
São um total de 12 arcos costais
Coração e grandes vasos
- Mediastino;
- Coração
Hilo pulmonar – concentração de vasos .
O hilo pulmonar esquerdo fica mais superior do
que o direito.
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Diafragma situa-se mais alto no lado direito devido
ao fígado.
Diafragma situa-se mais baixo no lado esquerdo
devido ao estômago.
RECESSOS PLEURAIS – são locais onde a pleura
se reflete, em casos de derrame pleural, tende a
acumular líquido nessa região.
RECESSOS COSTOFRÊNICOS – EM VERDE –
DERRAME PLEURAL
RECESSOS CARDIOFRENICOS – EM AMARELO
– DERRAME PERICARDICO
SE A BOLHA GÁSTRICA ESTIVESSE DESVIADA
PARA CIMA, PODERIA SER UMA HERNIA.
DEVE SEMPRE PEDIR – PÓSTERO – ANTERIOR
E PERFIL!!
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A pneumonia pneumocócica tende a começar nos
lobos inferiores ou nos segmentos posteriores dos
lobos superiores.
O aspecto radiográfico típico da pneumonia
pneumocócica aguda é a consolidação lobar.
Hemotórax é o derrame e presença de sangue na
cavidade pleural. É comumente o resultado de
feridas penetrantes. Também pode resultar de
qualquer trauma brusco que rompa a vasculatura.
O acúmulo sangüíneo inicial dentro da cavidade
pleural é o sangramento advindo do parênquima
pulmonar.
Essa foto mostra hemotórax esquerdo maciço após
ferimento por arma de fogo no hemitórax esquerdo.
Pneumotórax
O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar
entre as pleuras parietal e visceral, levando ao
aumento da pressão intratorácica, com colapso do
tecido pulmonar, levando a hipóxia, podendo ser
classificado em aberto, fechado, traumático,
espontâneo e iatrogênico.
Radiologicamente falando, teremos a presença de
ar na cavidade pleural, que com o passar do tempo
tenderá a empurrar o pulmão adjacente até
colapsar o mesmo. É possível perceber a presença
do pneumotórax no raio X de tórax quando
olhamos para as periferias e observamos que não
há mais trama vascular pulmonar. O que devemos
ter cuidado é quando olhamos um exame muito
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penetrado, pois, devido ao enorme tom escuro que
os campos pulmonares adquirem em virtude de
uma técnica ruim, podemos nos enganar em
pensar em um pneumotórax apenas por isso.
Outro detalhe importante é tomar cuidado com os
pneumotórax hipertensivos, ou seja, aqueles que
desviam as estruturas mediastinais. Esses
precisam de intervenção rápida. Observe abaixo
um exemplo:
Pneumopericárdio e Pneumomediastino
O termo “pneumo” nos remete a “ar”. Levando os
conceitos ao pé da letra, temos: Pneumopericardio
(ar livre no saco pericárdico) e Pneumomediastino
(ar livre na cavidade mediastinal). Como acabamos
de ver, o pericárdio é uma “capa” que envolve o
coração e suas adjacências, mas o que seria
mediastino? É o espaço central da cavidade
torácica, localizado entre as regiões
pleuropulmonares.
O pneumopericárdio e o pneumomediastino
possuem diferenças entre si. O pneumopericárdio
é mais bem delimitado e contínuo, enquanto o
pneumomediastino é mais descontínuo.
Derrame Pericárdico
O pericárdio é uma estrutura sacular que envolve o
coração e adjacências. Esta estrutura possui
firmes conexões ligamentosas com o esterno à
frente, com a coluna atrás e inferiormente com o
diafragma, permitindo a fixação anatômica do
coração. O pericárdio é constituído por uma
membrana serosa interna (pericárdio visceral) e
uma membrana fibrosa externa (pericárdio
parietal), separados por uma pequena quantidade
(<50 ml) de um líquido ultrafiltrado do plasma (o
líquido pericárdico). Este líquido serve como um
lubrificante que evita atrito excessivo entre as duas
membranas pericárdicas. A existência excessiva
de líquido entre o pericárdio visceral e parietal é
chamado de derrame pericárdico. De acordo com o
seu volume, o derrame pericárdico pode causar
repercussões hemodinâmicas graves, tais como o
tamponamento cardíaco. Uma tríade simples para
relembrar o tamponamento cardíaco é a tríade de
Beck (ingurgitamento jugular ou veias distendidas
no pescoço, bulhas abafadas e hipotensão). No
contexto do trauma esse derrame pericárdico
geralmente representa hemopericárdio (sangue na
cavidade pericárdica), porém, de forma geral,
remete ao líquido excessivo na respectiva
cavidade. No raio X podemos encontrar um
aspecto conhecido como “coração em formato de
moringa”. Temos aumento do índice cardiotorácico
(grande aumento da área cardíaca). No USG
encontramos líquido (lesão anecóica ou lesão
preta)