Exame da Próstata

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Leticia Morais
Exame da próstata
Introdução
O aparelho reprodutor masculino é constituído de órgãos masculinos responsáveis pela reprodução. É no aparelho reprodutor masculino, mais precisamente nos testículos, que são formados os espermatozoides, que irão fecundar um óvulo feminino fértil a fim de formar um embrião. Ademais, o aparelho reprodutor masculino compartilha estruturas com o aparelho urinário, visto que parte da uretra masculina é caminho comum para excreção de urina e espermatozoides.
Próstata
No adulto normal, a próstata pesa aproximadamente 20 g. A próstata é um órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra e não possui uma cápsula distinta. 
Maior glândula acessória do sistema reprodutivo masculino, a qual circunda a parte prostática da uretra e é formada por tecido glandular e fibromuscular. Possui cápsula fibrosa densa, que incorpora os plexos nervoso e venoso prostáticos. Essa cápsula é cercada pela fáscia visceral pélvica, que forma uma bainha prostática contínua com os ligamentos puboprostáticos. Posteriormente, essa fáscia forma o septo retovesical. A próstata possui base, ápice, istmo e dois lobos (direito e esquerdo), que não são bem distinguidos anatomicamente. A base é íntima ao colo da bexiga, enquanto o ápice se comunica com os músculos esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo.
O istmo é fibromuscular, constituindo a continuação superior do músculo esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga.
Cada lobo prostático pode ser subdividido em quatro lóbulos, de acordo com sua relação com a uretra e ductos ejaculatórios. São eles: lóbulos inferiores posterior (palpável no exame retal), inferior lateral (maior lóbulo), superior medial (circunda o ducto ejaculatório) e anteromedial.
Há também um lobo médio, formado pelos lóbulos anteromedial e superomedial e situado entre a uretra e ductos ejaculatórios. Normalmente este lobo aparece quando hipertrofiado, indução hormonal na idade avançada. – Urologistas e ultrassonagrafistas costumam dividir a próstata em zonas periféricas e central, a qual seria o lobo médio.
A próstata se relaciona ainda com a ampola do reto, em sua face posterior, e com a sínfise púbica na parte anterior, da qual é separada pela gordura retroperitoneal.
Os ductos prostáticos se abrem nos seios prostáticos, que ficam na parede posterior da parte prostática da uretra. O líquido prostático é leitoso e participa da ativação dos espermatozoides.
OBS: Sêmen = junção das secreções testiculares, prostáticas, seminais e das glândulas bulbouretrais, além dos espermatozoides.
A próstata é irrigada pelas artérias prostáticas, ramos da ilíaca externa, pudenda interna e retal média. A drenagem venosa é feita pelo plexo venoso prostático, que drena para as veias ilíacas internas.
Hiperplásias Próstaticas
No adulto, o parênquima prostático pode ser dividido em quatro zonas ou regiões biológica e anatomicamente distintas: zonas periférica, central, transicional e periuretral. Os tipos de lesões proliferativas são diferentes em cada região. Por exemplo, a maioria das hiperplasias surge na zona de transição, enquanto a maioria dos carcinomas é originada na zona periférica.
Inflamação
A prostatite pode ser dividida em várias categorias: prostatite bacteriana aguda e crônica, prostatite não bacteriana crônica, e prostatite granulomatosa.
A prostatite bacteriana aguda tipicamente resulta de bactérias semelhantes àquelas que causam as infecções do trato urinário. Portanto, a maioria dos casos é causada por diversas cepas de E. coli, outros bastonetes
Gram-negativos, enterococos e estafilococos. Os organismos são implantados na próstata geralmente por refluxo intraprostático de urina da uretra posterior ou da bexiga urinária, mas ocasionalmente se introduzem na próstata por vias linfo-hematogênicas, a partir de focos de infecção distantes. A prostatite algumas vezes se segue a manipulações cirúrgicas da uretra ou da própria glândula prostática, como cateterização, cistoscopia, dilatação uretral ou procedimentos de ressecção na próstata. Clinicamente, a prostatite bacteriana aguda está a febre, calafrios e disúria. Ao exame retal, a próstata é extremamente sensível e mole. O diagnóstico pode ser estabelecido por cultura de urina e pelas características clínicas.
A prostatite bacteriana crônica é difícil de diagnosticar e tratar. Pode apresentar dor lombar, disúria e desconforto perineal e suprapúbico. Pode ser virtualmente assintomática. Os pacientes frequentemente têm uma história de infecções recorrentes do trato urinário (cistite, uretrite) causadas pelo
mesmo organismo. Uma vez que a maioria dos antibióticos penetra pouco na próstata, as bactérias encontram um porto seguro no parênquima e constantemente semeiam o trato urinário. O diagnóstico de prostatite bacteriana crônica depende da demonstração de leucocitose em secreções prostáticas obtidas por expressão, juntamente com culturas bacterianas positivas. Na maioria dos casos, não há um ataque agudo antecedente e a doença aparece de modo insidioso e sem causa desencadeante óbvia. Os organismos implicados são os mesmos citados como causa de prostatite aguda.
A prostatite não bacteriana crônica é a forma mais comum de prostatite observada atualmente. É indistinguível da prostatite crônica bacteriana em termos de sinais e sintomas, mas não há história de infecção recorrente do trato urinário. As secreções prostáticas obtidas por expressão da glândula contêm mais de 10 leucócitos por campo de grande aumento, porém as culturas bacterianas são uniformemente negativas. E não respondem aos antibióticos.
A prostatite granulomatosa pode ser específica, quando um agente infeccioso etiológico pode ser identificado, ou inespecífica. A prostatite granulomatosa fúngica é tipicamente observada apenas em hospedeiros imunocomprometidos. A prostatite granulomatosa inespecífica é relativamente comum e representa uma reação a secreções de ductos e ácinos prostáticos rompidos. Embora alguns desses homens apresentem uma história recente de infecção do trato urinário, não são observadas bactérias no tecido na prostatite granulomatosa inespecífica.
Hiperplasia prostática benigna ou hiperplasia nodular
É a mais comum doença prostática benigna em homens com mais de 50 anos. Resulta em hiperplasia nodular das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas vezes leva a obstrução urinária. Caracteriza-se pela formação de grandes nódulos, bastante nítidos, na região periuretral da próstata, os quais, quando suficientemente grandes, comprimem e estreitam o canal uretral, causando a obstrução parcial, ou praticamente completa, da uretra. A hiperplasia nodular não é considerada uma lesão pré-maligna. A hiperplasia origina-se principalmente de uma redução da morte celular, resultando no acúmulo de células senescentes na próstata. Os andrógenos, que são necessários para o desenvolvimento de HPB, não somente aumentam a proliferação celular, mas também inibem a morte celular.
O principal problema clínico em pacientes com HPB é a obstrução urinária, que decorre a partir do aumento do tamanho da próstata e a contração da próstata mediada por músculo liso. O aumento da resistência ao fluxo urinário provoca hipertrofia e distensão da bexiga, acompanhadas por retenção urinária. A incapacidade de esvaziar completamente a bexiga cria um reservatório de urina residual que é uma fonte comum de infecção. Os pacientes apresentam aumento da frequência urinária, noctúria, dificuldade em iniciar e interromper o fluxo de urina, gotejamento pós-miccional, disúria (micção dolorosa), e maior risco de desenvolver infecções bacterianas da bexiga e dos rins. Em muitos casos ocorre retenção urinária aguda e súbita, que requer cateterização de emergência para alívio. Os casos leves de HPB podem ser tratados sem terapia médica ou cirúrgica, tais como a diminuição da ingestão de líquidos, especialmente antes de dormir, moderação da ingestão de álcool e produtos contendo cafeína, e seguindo-se programas de micção cronometrada. A terapiamédica mais comumente usada e efetiva para os sintomas relacionados a HPB consiste nos α-bloqueadores, que diminuem o tônus da musculatura lisa prostática pela inibição dos receptores α1-adrenérgicos. Outra terapia farmacológica comum se destina diminuir os sintomas pela redução física da próstata com um agente inibidor da síntese de DHT.
Tumores
Adenocarcinoma
O adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de câncer em homens, representando 29% dos casos de câncer nos Estados Unidos em 2012. O câncer de próstata está junto ao câncer colorretal em termos de mortalidade por câncer, e causou 9% das mortes por câncer nos Estados Unidos em 2012. Há uma probabilidade de que um em seis homens seja diagnosticado com câncer de próstata ao longo de sua vida. Esses dados demonstram uma grande variedade de comportamentos clínicos, desde cânceres letais, muito agressivos, até cânceres insignificantes, descobertos incidentalmente. O adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de câncer em homens, representando 29% dos casos de câncer nos Estados Unidos em 2012. 
Suspeita-se que vários fatores, incluindo idade, raça, história familiar, níveis hormonais e influências ambientais tenham influência para predispor. A incidência aumentada dessa doença após a migração de uma região de baixa incidência para outra de alta incidência é compatível com o papel de influências ambientais. Existem muitos fatores ambientais propostos, mas nenhum foi comprovado como causador. Por exemplo, foi implicado o maior consumo de gorduras ou de carcinogênicos presentes em carnes vermelhas carbonizadas (tostadas, churrasqueadas). Outros produtos dietéticos suspeitos de prevenir ou retardar o desenvolvimento de câncer de próstata incluem os licopenos (encontrados em tomates), produtos de soja e vitamina D. Os andrógenos desempenham um papel importante no câncer de próstata. Como seus equivalentes normais, o crescimento e a sobrevida das células do câncer de próstata dependem de andrógenos, que se ligam ao receptor androgênico (RA) e induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida. A importância dos andrógenos na manutenção do crescimento e sobrevida das células do câncer de próstata pode ser observada no efeito terapêutico da castração ou do tratamento com antiandrogênicos, que geralmente induzem regressão da doença. Infelizmente, a maioria dos tumores eventualmente se torna
resistente ao bloqueio androgênico. Os tumores escapam por uma variedade de mecanismos, incluindo uma hipersensibilidade em níveis baixos de andrógeno (p. ex., amplificação do gene de RA), ativações de RA independente de ligante (p. ex., via ligações variantes que bloqueiam o domínio de ligação do ligante), mutações em RA que permitem sua ativação por ligantes não androgênicos, e outras mutações ou alterações epigenéticas que ativam as vias de sinalização alternativas, que podem evitar completamente a necessidade de RA.
Carcinoma da Próstata
O carcinoma da próstata é um câncer comum em homens mais velhos, entre 65 e 75 anos de idade. A doença agressiva e clinicamente significativa é mais comum em negros americanos do que em brancos, enquanto lesões ocultas, clinicamente insignificantes, parecem ocorrer com frequências iguais nesses dois grupos. Carcinomas da próstata variam de lesões indolores, que nunca causarão danos, a tumores fatais agressivos.
As lesões genéticas adquiridas mais comuns em carcinomas da próstata são genes de fusão TPRSS2-ETS e mutações ou deleções que ativam a via de sinalização PI3K/AKT.
Os carcinomas da próstata surgem mais comumente na glândula periférica externa e podem ser palpáveis pelo toque retal. Microscopicamente, eles são adenocarcinomas com diferenciação variável. As glândulas neoplásicas são revestidas por uma única camada de células. A gradação do adenocarcinoma de próstata pelo sistema Gleason correlaciona com o estágio patológico e prognóstico. A maioria dos cânceres localizados é clinicamente silenciosa e é detectada por monitoramento de rotina das concentrações de PSA em homens mais velhos. Metástases ósseas, muitas vezes osteoblásticas, caracterizam o câncer de próstata avançado. A medição do PSA sérico é um teste de rastreamento útil, mas imperfeito, para a detecção do câncer, com taxas significativas de resultados falso-negativos e falso-positivos. A avaliação das concentrações de PSA após o tratamento tem um grande valor no acompanhamento de doença progressiva ou recorrente.