Senescência e Senilidade, Envelhecimento Osteomolecular e AGA

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Geriatria
Senescência e Senilidade:
Entender o processo de envelhecimento começa com a 
 definição e a distinção entre os termos senescência e
senilidade.
O envelhecimento pode ser compreendido como um processo natural, de
diminuição progressiva da reserva funcional dos indivíduos – senescência - o
que, em condições normais, não costuma provocar qualquer problema. No
entanto, em condições de sobrecarga como, por exemplo, doenças, acidentes e
estresse emocional, pode ocasionar uma condição patológica que requeira
assistência - senilidade. Cabe ressaltar que certas alterações decorrentes do
processo de senescência podem ter seus efeitos minimizados pela assimilação de
um estilo de vida mais ativo.
Dois grandes erros devem ser continuamente evitados. O primeiro é considerar
que todas as alterações que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de
seu envelhecimento natural, o que pode impedir a detecção precoce e o
tratamento de certas doenças e o segundo é tratar o envelhecimento natural
como doença a partir da realização de exames e tratamentos desnecessários,
originários de sinais e sintomas que podem ser facilmente explicados pela
senescência.
AGA - Avaliação Geriátrica Ampla 
A avaliação de um paciente idoso, especialmente os frágeis e com muitas
comorbidades, deve ser feita considerando aspectos multifatoriais, levando em
conta sua complexidade e abordando fatores fisiológicos, cognitivos, sociais,
funcionais e psicológicos. A resposta para a necessidade de uma maneira
particular de avaliar um idoso se encontra na Avaliação Geriátrica Ampla
(AGA) O que diferencia a AGA de uma anamnese comum é a ênfase dada na
avaliação funcional e de qualidade de vida, utilizando-se de
instrumentos (testes, índices, escalas), e sempre com foco em uma
intervenção – seja para um aconselhamento sobre saúde,
reabilitação ou até mesmo indicação de institucionalização ou
internação hospitalar.
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Componentes da AGA:
 Avaliação funcional:1.
A funcionalidade do idoso é a capacidade que ele tem de cuidar de
si mesmo e de viver de forma independente dentro da sociedade; é
analisada por dois conceitos distintos: Independência – quando o
idoso realiza atividades específicas sem precisar da ajuda de uma
outra pessoa (avaliada através das Atividades Básicas de Vida Diária
- ABVDs), e a Autonomia – que é a capacidade do idoso tomar
decisões (avaliada pelos instrumentos de Atividades Instrumentais
de Vida Diária - AIVDs)
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A Escala de Lawton, apesar de não ter sido validada ainda para
a população brasileira, é utilizada como instrument para avaliar
as AIVDs. 
2. Avaliação da função cognitiva e alterações de humor:
O declínio cognitivo pode levar a dependência progressiva e culminar na perda
de autonomia do idoso; os testes de rastreio cognitivo costumam ser simples,
práticos de aplicar e fáceis. A depressão nos idosos pode cursar com
incapacidade funcional e déficit cognitivo, sendo um importante diagnóstico
diferencial, e deve ser também rastreado.
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São vários os motivos que podem levar um idoso ao risco de nutrição, como viver
sozinho, restrições funcionais e condições sociais desfavoráveis. A Mini
Avaliação Nutricional (MAN) é o único instrumento validado para avaliação
nutricional do idoso, com pontuação máxima da avaliação total de 30 pontos
– uma pontuação abaixo de 23,5 indica risco de desnutrição e com menos de 17
pontos o paciente é considerado desnutrido. Esse instrumento é feito
inicialmente com uma triagem – se o paciente pontuar menos de 12 pontos
então será necessária continuar a avaliação nutricional. Importante lembrar
que as medidas antropométricas devem sempre ser avaliadas nas consultas,
com aferição de peso e altura e cálculo de IMC (Atenção! O IMC considerado
eutrófico do idoso é entre 22 e 27 kg/m²). Durante essa avaliação também são
importantes as medidas de circunferência do braço – avalia gordura
subcutânea a musculature, e a circunferência da panturrilha – medida mais
sensível da massa muscular em idosos.
3. Avaliação de Equilíbrio, Mobilidade e Risco de Quedas
4. Avaliação Nutricional:
5. Avaliação do sono:
É importante dar atenção aos horários da rotina do
sono do paciente; que horas ele se deita, que horas se
levanta, se ao acordar se sente descansado, se há insônia
– e caracterizar essa insônia como inicial, de
manutenção ou terminal – e se há presença de roncos
como sonolência diurna na tentative de identificar a
Apneia do Sono. 
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Uma das mais complexas avaliações do idoso; abrange as relações e atividades
sociais que o idoso está envolvido, os recursos financeiros e familiars disponíveis
e com quem o idoso pode contar se for preciso. Essas relações podem ser
informais - com membros da família, vizinhos amigos – ou formais. As
atividades sociais do idoso estão muito correlacionadas com qualidade de vida;
o isolamento social é considerado um fator de risco importante para o déficit
cognitivo. O Apgar da família (e dos amigos) é uma escala que pode ser
utilizada para avaliar a qualidade da interação social dos idosos; essa escala
varia de 0 a 10 e um escore menor que 3 indica disfunção nas relações
familiares e/ou de amizade.
6. Avaliação sensorial:
As deficiências sensoriais são muito comuns com o envelhecimento e
podem ser causas de declínio funcional nas atividades de vida diária e
de quadros confusionais; os idosos devem ser questionados – e testados
– para declínio visual e audivito. Para avaliar a audição, pode ser feito
o teste do sussurro e, para avaliação da visão, pode ser feito o teste
com a tabela de Snellen. Se for encontrada alguma alteração, o
paciente deve ser encaminhado ao especialista pois o prejuízo sensorial
pode causar isolamento social e maior risco de quedas e de quadros
confusionais.
7. Avaliação Socioambiental:
Envelhecimento Osteomolecular
A massa muscular diminui quase 50% entre os 20 e 90 anos, e a força muscular,
que é máxima por volta dos 30 anos, sofre perda de 15% por década a partir
dos 50 anos. Essa perda é mais acelerada, chegando a 30%, por década, aos 70
anos e, praticamente a metade aos 80 anos. Essa redução ocorre tanto em
número quanto no volume das fibras. Entretanto, a força muscular do
diafragma sofre pouca alteração, enquanto a força da musculatura da
panturrilha diminui significativamente ao longo dos anos.
O trabalho muscular é necessário para a manutenção de quase todas as
funções do corpo como postura, locomoção, respiração e digestão. A atividade
física, independentemente da idade, aumenta a força e a velocidade muscular,
além de prevenir perda óssea, quedas, hospitalizações e melhorar a função
articular. 
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Os homens e as mulheres perdem massa óssea
trabecular e cortical durante toda a vida adulta; os
homens mais lentamente, e as mulheres mais
rapidamente depois da menopausa, o que leva a um
aumento do risco de fratura. Reabsorção de cálcio do
osso, em vez de dieta, aumenta com o envelhecimento à
medida que os níveis do paratormônio se elevam. Perdas
sutis de altura começam logo após a maturidade;
encurtamento significativo é evidente na velhice. 
A maior perda de altura ocorre no tronco e reflete o adelgaçamento dos
discos intervertebrais e encurtamento ou mesmo colapso dos corpos vertebrais
em decorrência de osteoporose, que resulta em cifose e aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax. A flexão adicional dos joelhos e quadris também
contribui para a redução da altura. Essas alterações fazem com que os
membros de uma pessoa idosa tendam a parecer longos em comparação com o
tronco.
Marcha, postura e equilíbrio:
O sistema nervoso participa, praticamente, de todas as funções orgânicas. Uma
das mais importantes para a pessoa idosa é o controle da marcha e do
equilíbrio. A instabilidade postural representa um dos gigantes da geriatria
devido às suas complicações. Várias são as estruturas centrais e periféricas
responsáveis por essa função de independência motora.
Com o avanço da idade a marcha se altera.Na maioria das vezes a mulher,
tanto adulta jovem quanto idosa, tem um desempenho pior quando
comparada ao homem. 
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É comum uma certa hesitação no andar, menor balanço dos
braços e passos menores. Ao mudar de direção no caminho faz
a volta com o corpo em bloco. A postura típica, mais rígida,
como se estivesse em alerta para se defender de alguma
queda, caracteriza-se pela base alargada, retificação da
coluna cervical, um certo grau de cifose torácica, flexão do
quadril e dos joelhos.
Fatores que predispõe a queda:
Riscos ambientais, como má iluminação, superfícies de piso escorregadio,
calçados inadequados, contribuem aproximadamente com 10% das quedas nos
hospitais. Os riscos ambientais aumentam o risco de queda em pacientes com
alteração da deambulação e dificuldade de mobilização durante
transferências. Por exemplo, pacientes com dificuldade de marcha possuem
maior risco de perder o equilíbrio e cair ao andar em pisos escorregadios do
que aqueles com marcha normal. Os fatores de risco ambientais são divididos
em: fatores de risco individuais (são os relacionados com o ambiente onde o
paciente está alocado) e fatores de risco relacionados ao ambiente de uso
coletivo. Os fatores de risco ambientais devem ser avaliados, de acordo com as
alterações no ambiente, na função cognitiva e/ou rotina do paciente.
Fatores que predispõe ALTO para DANO GRAVE de queda:
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Síndrome da Imobilidade
A síndrome da imobilidade é definida como um
conjunto de repercussões deletérias ao organismo
acamado por um período prolongado. Sendo muito
prejudicial principalmente para os indivíduos que
apresentam idade superior aos 60 anos. As causas
desta imobilidade são variadas, porém as mais
predominantes são afecções neurológicas e
músculo-esqueléticas.
O sistema músculo-esquelético é o mais acometido por esta síndrome, porém
não é o único. Praticamente todos os sistemas do organismo ficam
comprometidos: cardiorrespiratório, vascular, endócrino, gastrointestinal,
urinário e neurológico, além do tecido conjuntivo e epitelial. Existe a
possibilidade de a imobilidade afetar também o estado emocional do paciente,
podendo levá -lo à apatia, isolamento, depressão, ansiedade. A síndrome da
imobilidade representa um risco para o indivíduo acometido por causa da
redução da capacidade funcional, a redução das funções fisiológicas e por
causa das complicações. As complicações vão variar de acordo com a condição
do paciente anterior à imobilidade, comorbidades pré-existentes e aos
cuidados no leito com este paciente
As principais consequências da imobilidade em cada sistema são: 1. Sistema
cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotensão ortostática);
intolerância ortostática (taquicardia, náusea, sudorese e síncope após repouso
prolongado); redistribuição do volume circulante dos membros inferiores para
a circulação central (11% ou 500 mL), especialmente para o pulmão; redução da
capacidade aeróbica, com diminuição da tolerância ao exercício; alto risco de
trombose venosa profunda; 2. Sistema digestório: anorexia secundária a
restrição dietética, doença de base, efeito de medicamentos, alterações
psíquicas; desidratação por redução da ingestão hídrica; alto risco de
aspiração pulmonar por engasgo, tosse ou refluxo associados a posicionamento
inadequado; doença do refluxo gastroesofágico; constipação intestinal e
fecaloma; 
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Considera-se que a família é a principal fonte de apoio instrumental e
financeiro, sendo esses aspectos os mais fragilizados quando nota-se a
insuficiência familiar. Sendo assim, é notável idosos com insuficiência familiar
se queixarem de falta de atenção da família, apresentarem sinais de descuido
com a saúde e aparência, além de claros sinais de ansiedade e possivelmente
depressão. É importante ressaltar o risco que estes pacientes têm de sofrerem
quedas ou complicações de doenças prévias devido à ausência de um cuidado
que só poderia ser desempenhado por outra pessoa na redução da
independência dessa população.
Dois pilares estão intrinsecamente relacionados a essa síndrome: baixo apoio
social e relação familiar prejudicada. Quando se trata de apoio social,
considera-se a interação do idoso com familiares, amigos e vizinhos, vínculos
estes muitas vezes feitos ao longo de vários anos e que desempenham papel
fundamental no aspecto psicológico do paciente, pois este grupo pode estar
presente em grupos religiosos, entidades não-governamentais ou simplesmente
constitui uma comunidade local. 
Insuficiência familiar:
3. Sistema geniturinário: aumento do volume residual da bexiga e alto
risco de retenção urinária ("bexigoma"); alto risco de incontinência
urinária de urgência, transbordamento e/ou funcional; alto risco de
infecção urinária aguda ou recorrente e bacteriúria assintomática;
nefrolitíase (hipercalciúria da imobilidade e pouca ingestão de água);
5. Pele: intertrigo nas regiões de dobras cutâneas, particularmente
nas regiões inframamária e interglútea; dermatite amoniacal da
"fralda"; escoriações, lacerações e equimoses, frequentemente causadas
por manipulação inadequada do idoso; xerodermia; prurido cutâneo;
úlcera de pressão por compressão prolongada da pele, levando a
comprometimento da circulação local; redução do tônus e da força
muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia muscular; redução
da elasticidade das fibras colágenas com hipertonia, encurtamento
muscular e tendinoso e contraturas.
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O apoio emocional é muito evidente nesse grupo e trabalha
a capacidade comunicativa e interpessoal do idoso. No
âmbito familiar – frequentemente representado pelos filhos
-, deve ser considerada a atual transição demográfica, com
uma enorme queda na taxa de natalidade, além da inserção
feminina no mercado de trabalho e a tendência de
mudança de cidade de residência dos familiares, resultando
num apoio cada vez mais escasso. 
Risco de quedas e as escalas usadas para
identifica-las:
Para avaliar diferentes tipos de quedas: Determinar a contribuição externa à
queda, avaliando-se se a contribuição teria sido suficiente para derrubar
alguém saudável e mais jovem; Investigar somente aqueles indivíduos que
sofreram duas ou mais quedas; Classificar a intensidade de movimento no
momento da queda.
a) Epidemiologia:
A incidência de quedas aumenta com a idade e varia de acordo com a
situação funcional do indivíduo. Estima-se incidência de cerca de 28 a 35% de
quedas em indivíduos com mais de 65 anos, 35% naqueles com mais de 70 anos
e 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos. Algumas evidências apontam
para uma incidência de 50% em indivíduos com mais de 80 anos. A prevalência
de quedas entre os homens é cerca de 34,8% e nas mulheres de 40,1%.
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b) Causas das quedas:
Fatores associados ao envelhecimento -> tendência à lentidão dos
mecanismos de integração central, importantes para os reflexos
posturais. O envelhecimento parece reduzir a capacidade de
processamento e a habilidade de dividir a atenção. 
A escala de risco de quedas de Downton é um instrumento de
rápida aplicação para o avaliador determinar o risco de
quedas diante de sinais físicos e mentais apresentados pelo
idoso que está sendo avaliado. Pontuação igual ou superior a 3
indica alto risco de quedas
Escalas:
A escala de Morse é composta
por seis critérios para a
avaliação do risco de quedas.
Cada critério avaliado recebe
uma pontuação que varia de zero
a 30 pontos, totalizando um
escore de risco, cuja classificação
é a seguinte: risco baixo, de 0 –
24; risco médio, de 25 – 44 e
risco alto, ≥452.
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