T02 - Aleitamento materno e processo de lactação

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T02 - Aleitamento materno e processo de lactação
1- Descrever as mudanças morfofisiológicas na mulher e como é regulado o processo de lactação pelos mecanismos neuroendócrinos; 
2- Relacionar os componentes básicos do leite materno com ação do sistema imune do RN;
3- Explicar a técnica correta de como amamentar e de como realizar a ordenha mamária;
4- Descrever a importância e os benefícios do aleitamento materno e quais são os tipos; 
5- Compreender a necessidade de introdução de fórmulas infantis na alimentação do RN;
6- Entender a introdução alimentar infantil;
1- Descrever as mudanças morfofisiológicas na mulher e como é regulado o processo de lactação pelos mecanismos neuroendócrinos. 
A RESPOSTA DO CORPO MATERNO À GRAVIDEZ 
1- Ganho de peso: 
· Em média, a gestante engorda durante a gravidez cerca de 11kg a 15kg, e grande parte desse ganho de peso ocorre nos últimos 2 trimestres. 
· O ganho de peso na gestante é devido uma serie de fatores, como : 
Crescimento fetal 
Crescimento da placenta e anexos 
Líquido amniótico 
Crescimento das mamas 
Aumento da volemia 
Aumento da massa uterina 
Aumento da massa adiposa 
· Desse peso que é ganho, cerca de 3,5kg são do feto; 2kg do líquido amniótico da placenta e das membranas fetais; cerca de 1,3kg do útero ; 3,4 a 7,8kg de aumento de peso ponderal; cerca de 2kg de líquido extracelular no sangue e no líquido extracelular e o restante, cerca de 1,3kg a 5,6kg é acúmulo de gordura. 
· Durante a gravidez, a mulher normalmente sente mais vontade de comer, em parte como consequência da remoção de substratos alimentares do sangue materno pelo feto e em parte devido a fatores hormonais. SEM o controle pré-natal apropriado da dieta, o ganho ponderal da mulher pode ser tão grande quanto 34kg, em vez dos usuais 11kg a 15kg. 
2- Metabolismo durante a gravidez 
· Como consequência de muitos hormônios durante a gravidez, incluindo a tiroxina, hormônios adrenocorticais e hormônios sexuais, o metabolismo basal da gestante aumenta cerca de 15% na última metade da gravidez. 
· Produção de calor excessivo, devido aumento do metabolismo
· Maior gasto de energia muscular, em razão da carga extra que está carregando. 
De forma mais específica: 
Hipoaldosteronismo secundário: existe uma ativação fisiológica do sistema renina-angiotensina-aldosterona com o intuito de reter sódio para evitar hiponatremia, devido a retenção fisiológica de líquido da gestante. 
Redução da pressão coloidosmótica: é uma das 3 pressões que exercem influencia na ultrafiltração. Quando a diminuição da dos colóides intravasculares, ocorre a redução à atração do líquido durante a fase de reabsorção. 
Metabolismo dos carboidratos: o feto aproveita a glicose da mãe como fonte de energia de forma que o corpo da mulher , para manter a disponibilização da glicose ao feto apropriada, há o aumento da resistência insulínica materna, conhecido como efeito diabetogênico, 
Esse efeito vai ter como principais consequências ;
- Tendência a hipoglicemia de jejum, uma vez que para manter a disponibilização de glicose ao feto, a glicose passa por difusão facilidade parao feto 
- Tendencia a desenvolver hiperglicemia pós-prandial no intuito de alimentar melhor o feto: esse mecanismo se dá por um aumento fisiológico da resistência periférica à insulina devido à produção de hormônios pela placenta (causando hiperinsulinemia), causando um aumento da concentração de glicose no meio extracelular. 
- Outros hormônios que atuam nesse efeito diabetôgenico: ação conjunta do hormônio lactogênico placentário humano (hPL) e do hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa – TNFα – e interleucina- 6)
3- Mudanças no sistema circulatório materno: 
· O sistema cardiovascular sofre mudanças progressivas durante a gestação e o parto, resultando em alterações hemodinâmicas características destes períodos. 
· Devido o aumento do fluxo de sangue através da placenta, somado com o aumento geral do metabolismo, ocorre o aumento do débito cardíaco materno de 30 a 40% acima do normal na 27ª semana de gestação. E, por razões inexplicadas, o debito cardíaco diminui até pouco acima do normal durante as ultimas 8 semanas de gestação, independente do elevado fluxo sanguíneo uterino. 
· O volume de sangue materno aumenta 30% acima do normal durante a ultima metade da gravidez: isso ocorre devido à aldosterona e aos estrogênios, que elevam muito durante a gravidez, e à maior retenção de líquido pelos rins. Além disso, a medula óssea fica cada vez mais ativa e produz hemácias extras circulantes no excesso de volume de líquido. Dessa forma, na época no nascimento do bebê, a mãe possui por volta de 1 a 2 litros de sangue extra no seu sistema circulatório. Desse montante, ¼ é perdido durante o trabalho de parto, sendo assim um fator de segurança para a mãe. 
· Devido o aumento do metabolismo e ao tamanho da gestante, a quantidade total de O2 usado pela mãe é aproximadamente 20% acima do normal logo, ocorre o aumento da frequência respiratória para manter a ventilação extra. 
· Aumento da formação de urina devido ao aumento da ingestão de líquido e á maior carga de produtos excretores. Ocorre ainda, o aumento da capacidade de reabsorção dos túbulos renais de sódio, cloreto e água (o que pode também ser auxiliado pelo hipoaldosteronismo secundário) 
· Ocorre vasodilatação renal e embora os mecanismos dessa vasodilatação não sejam claros, essa vasodilatação é responsável pelo aumento da filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal em ate 50% acima do normal. 
· Líquido amniótico e sua formação: o volume de líquido amniótico fica entre 500ml a 1L, estudos mostram que a água no líquido amniótico é substituída a cada 3 horas e os eletrólitos, sódio e potassio, são repostos e media uma vez a cada 15 horas. Grande porção do liquido deriva da excreção renal do feto e em grande parte dele ocorre a absorção através do trato gastrointestinal e dos pulmões do feto. 
4- Alterações do Sistema hematopoiético. 
· Ocorre aumento fisiológico do volume plasmático, cerca de 50%, o que causa hemodiluição, causando anemia fisiológica, uma vez que o aumento da massa eritrocitária é menor que o aumento do plasma. 
· Leve aumento dos leucócitos durante a gestação, mas que no puerpério chega a atingir 30mil, sendo que os valores de referencia são de 4000 a 10000. 
· Elevação dos fatores de coagulação, o que associado a estase venosa e ao útero gravídico, o que compromete o retorno venoso, proporcionam um quadro propício para o tromboembolismo. 
5- Alterações no sistema Osteoarticular:
· Marcha Anseriana: decorre da necessidade da mudança do centro de gravidade para manter o equilíbrio, projetando o ventre para a frente, afastando a base de sustentação dos membros inferiores e os ombros. Vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades e dores cervicais e lombares decorrentes da compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano) . 
6- Alterações pulmonares: 
· Como a mulher tem que ventilar e proporcionar troca gasosa para 2 corpos, há uma tendencia à hiperventilação , que ocorre da seguinte forma: 
↑ Expansão do toráx 
↑ expiração 
↑ Volume corrente
Gasometria : alcalose respiratória compensada ( ↓paCo2, o que da uma sensação de dispneia fisiológica, mesmo frente um exame físico normal). 
7- Alterações urinárias : 
↑ taxa de filtração glomerular : ↓ ureia e creatinina; glicosúria fisiológica 
8- Alterações gastrointestinais:
· No inicio da gravidez, a náusea vem comumente acompanhada de vômitos , o que talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro semestre. 
· Todo aparelho digestivo permanece com tônus diminuído , facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorroidas e ocorrência de refluxo das secreções gástricas pelo relaxamento do esfíncter esofágico. 
· Com o evoluir da gestação, o útero deslocara o intestino para cima e para a direita, agravando a pirose. 
PROCESSO DE LACTAÇÃO:
Proceso fisiológicoque se estabelece, e se mantém a partir de uma glândula mamária íntegra e da presença de mecanismos fisiológicos adequados que permitem a produção e liberação de leite. É a fase final do ciclo reprodutivo completo dos mamíferos que tem a importante função de assegurar a sobrevivência do recém-nascidos por oferecer os nutrientes essenciais para o seu crescimento , uma vez que após o nascimento a criança perde a sua fonte de alimento através da placenta. 
Vale ressaltar que as glândulas mamarias só alcançam o completo estado funcional durante a gestação, com finalidade de secreção de leite. O crescimento é dependente de homonios e ocorre na puberdade (estrogênio e progesterona) e na gestação (ocitocina e prolactina). 
Desenvolvimento das mamas: 
· Ao nascimento, a mama consiste quase inteiramente em ductos com poucos alvéolos, e assim permanece ate a puberdade, quando começam a desenvolver-se por ação de vários hormônios, principalmente estrogênio e progesterona. 
· Durante a instalação da puberdade, a alreola aumenta e torna-se pigmentada, e o crescimento da mama ocorre a custa do estroma. O aumento dos estrogênios causa o desenvolvimento da mama, com deposição de gordura e crescimento dos sistemas de ductos e alvéolos. 
· Quando se iniciam os ciclos menstruais , a exposição continua da mama aos estrogênios e a progesterona, promove aumento adicional da arborização e do comprimento dos ductos e acelera o desenvolvimento dos alvéolos. Outros homornios tais como insulina, coritosol e GH também participam. 
Estágios da lactação: 
O processo de lactação pode ser divido em 3 estágios: 
1- Mamogênese ou crescimento e desenvolvimento da glândula mamária: que ocorre durante todo o período gestacional e a torna capaz de produzir leite; 
2- Lactogênese : é a síntese de leite pelas células alveolares e sua secreção no lumem do alvéolo, iniciando-se com a queda dos esteroides placentários após o parto e lactopoiese , que é a manutenção da lactação já estabelecida e que depende da duração e da frequência ho habito de amamentar. 
3- Ejeção de leite: que é a passagem do leito do lume alveolar para o sistema de ductos ate os ductos maiores e a ampola, culminando com a liberação do leite para o bebê. 
Fase 1 – Mamogênese :
· Durante a gestação, a glândula mamaria passa por um processo de preparação para a lactação. A mama cresce sob influencia de estrogênios, progesterona, glicocorticoides, prolactina, hPL, GH, IGFI, e insulina. Há o aumento do tecido adiposo, da vascularização e da rede de células mioepiteliais que envolve os alvéolos. O sistema de ductos cresce e arboriza-se, o número de alvéolos aumenta e formam-se muitos lóbulos. 
· Embora os estrogênios e a progesterona sejam os principais hormônios para o desenvolvimento das glândulas mamarias durante a gestação, a prolactina tem ação crucial nesse processo. Juntamente com os estrogênios, a prolactina causa principalmente desenvolvimento de ductos, mas também de alvéolos, na presença de progesterona, o efeito da prolactina no crescimento alveolar é muito aumentado. As células epiteliais dos alvéolos apresentam vacúolos indicando atividade secretora. No entanto, a produção de leite não ocorre antes do parto devido as concetrações elevadas de estrogênios e progesterona, que impedem a ação da prolactina nas células alveolares. Durante a amamentação, há a proliferação adicional dos alvéolos e do sistema de ductos que, associada ao acumulo de leite nos alvéolos, promove o aumento das mamas. 
· Após cessas a amamentação, a glândula regride rapidamento, mas os alvéolos persistem. Portanto, a mama de uma mulher que já amamentou é diferente das nulíparas. 
· A mamogênese depende de: 
· Estrogênio: aumentar a sensibilidade dos lactotrófos ao TRG e crescimento e desenvolvimento do sistema de ductos; 
· Progesterona : crescimento e desenvolvimento dos alvéolos e inibe a expressão dos receptores de prolactina nos alvéolos. 
· Prolactina: desenvolvimento de ductos e alvéolos (na presença de estrogênio) e aumento expressivo no crescimento alveolar ( na presença de progesterona). 
· GH efeito sinérgico à prolactina (não essencial) 
Fase 2 – Lactogênese : 
· Após a eliminação da placenta, as concentrações dos estrogênios e da progesterona caem abruptamente, permitindo o inicio da lactação, que ocorre d 36 a 48horas após o parto, estimulada princilapmente pela prolactina. 
· Os processos responsáveis pela formação do leite nas células alveolares são mediados primeiramente pela prolactina, mas também são influenciados por estrogênios, progesteronas, insulina, glicocorticoides, homônios tireoidianos, prostraglandinas e fatores de crescimento. 
· A prolactina é um hormônio produzido pela adenohipófise , que , uma vez secretado, alcança a circulação sistêmica e se liga a seus receptores de membrana, localizados nas células secretoras dos alvéolos, induzindo síntese de componentes do leite e sua secreção para o lumem alveolar (lactogênese). A quantidade de prolactina liberada depende da força e da duração da suscção do mamilo, e sua secreção é tonicamente inibida pelo hipotálamo, sendo a dopamina principal fator inibidor. A dopamina é liberada na eminencia mediana por terminais neuronais próximos aos plexo primario de capilares do sistema 
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2- Relacionar os componentes básicos do leite materno com ação do sistema imune do RN
Colostro: 
· Primeiros 2-7 dias pós-parto: secreção amarelada e mais espessa, secretada em pequenas quantidade, contém maiores quantidade de proteínas, vit lipossolúveis (ADEK) e imunoglobulinas e menores quantidades de lactose, gordura e vit hidrossolúveis (C e B)
· Possio 10x mais caroteno que o leite maduro, é rico em proteínas, minerais IgA secretória lactoferrina, fator bifidus ( que é um fator que melhora o crescimento de bifidobactérias, por isso o aleitamento previne diarreia), fornece ao RN grandes quantidade de anticorpos maternos. 
Leite de Transição: 
· 7 a 21 dias de lactação: concetrações de IgG e proteínas diminuem, enquanto as de lactose e gordura aumetam, tornando o leite com valor calórico maior que o do colostro. 
Leite maduro: 
· Após 21 dias; solução aquosa contendo agua, açicar (lactose principalmente), gordura ( principal fonte energética), aa essenciais e não essenciais, proteínas, minerais e vitaminas. 
· O leite maduro é composto por : 1% proteínas, (caseína, lactalbumina e lactoglobulina), 7% de lactose, 3,5% gordura, 88,5% água e grande quantidades de cálcio e fosforo e hormônios. Esta composição representa 70kcal/100ml. 
· A produção inicial é de 550ml/dia e posteriormente pode chegar ate 2000ml/dia. 
Os seguintes componentes presentes no leite materno ajudam o lactante a se proteger de infecções:
· Alfa-lactoalbumina: é a principal proteína do leite materno, algumas pesquisas mostras que essa proteína causa apoptose de mais de 40 tipos de câncer. 
· Linfócitos T: são importantes nas respostas imune citotóxica, eliminaod células infectadas por vírus ou células tumorais, por exemplo. 
· Imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgD): as mais importantes são as IgA, que recobrem as mucosas e protegem o bebe da entrada de microrganismos causadores de infecções, como E. Coli, salmonela, rotavírus. 
· Macrófagos e neutrófilos: são os leucócitos mais comuns no leite humano e atuam rodeando e destruindo bactérias patológicas. 
· Lactoferrina: é uma proteína que se une ao ferro e atua como fator de defesa. 
· Citocinas: acredita-se que participam de um imporante papel da modulaão e da proteção do sistema imune do leite materno.
· Defensinas: importante na defesa contra invasões microbianas. 
· Fatores de crescimento : contribuem para a maturação de sistemas fisiológicos do organismo do bebe, como no desenvolvimento da mucosa intestinal e na imunomodulação. 
3- Explicar a técnica correta de como amamentar e de como realizar a ordenha mamária;
Técnica correta de amamentação : 
· Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quandoo bebê pega a mama adequadamente, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a alreola se mantenham dentro na boca do bebe. 
· Pontos chave do posicionamento adequado: 
· Rosto do bebê de frente para a mama , com o nariz na altura do mamilo
· Corpo do bebe próximo ao da mae 
· Bebe com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido)
· Bebe bem apoiado
· Pontos chave da pega adequada: 
· Mais aréola visível acima da boca do bebê 
· Boca bem aberta 
· Lábio inferior virado para fora 
· Queixo tocando a mama 
· Sinais de uma técnica inadequada de amamentação
· Bochechas do bebe encovadas a cada sucção 
· Ruídos da língua 
· Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada
· Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebe solta a mama 
· Dor na amamentação
Quando a mama esta muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada. 
Ordenha mamária: Quando, por alguma razão, o bebe não estiver sugando ou a sucção é ineficaz, e a mae deseja amament-alo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente( no mínimo 5x por dia) por meio da ordenha manual ou por bomba de sucção. Isso garantira a produção de leite. 
· A retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela própria mãe
· É indispensável explicar a finalidade e a importância dos procedimentos 
· Usar luvas se a ordenha não for feita pela própria mãe
· Procurar uma posição confortável e manter os ombros relaxados;
· Apoiar o peito com uma das mãos e com a outra posicionar os dedos indicador
e médio na região areolar; em seguida, iniciar massagens circulares até chegar
à base do peito, próximo às costelas;
· Estimular o reflexo da ocitocina;
· Inclinar-se levemente para frente, para iniciar a retirada do leite;
· Colocar o dedo polegar no limite superior da aréola e o indicador no limite
inferior, pressionando o peito em direção ao tórax;
· Aproximar a ponta dos dedos polegar e indicador, pressionando de forma
intermitente os reservatórios de leite (esses movimentos devem ser firmes, do
tipo apertar e soltar, mas não devem provocar dor; caso ela ocorra, a técnica
está incorreta);
· Mudar de cinco em cinco minutos, aproximadamente, a posição dos dedos (de
superior e inferior para lateral direita e esquerda, e para a posição oblíqua),
buscando retirar o leite de todo o peito;
· Explicar à mãe que nos primeiros minutos o leite não sai, ou sai em pequena
quantidade, e que isso ocorre até a liberação do reflexo da ocitocina (descida
do leite). Esclarecer também que o tempo de ordenha varia de mãe para mãe,
podendo demorar de 15 minutos a mais de uma hora, principalmente nos
casos de ingurgitamento mamário severo.
· Durante a ordenha, deve-se evitar puxar ou comprimir o mamilo e fazer
movimentos de deslizar ou de esfregar a mama, pois podem lesar a pele e o
tecido mamário.
· É importante que a orientação da técnica de ordenha à mãe seja realizada
quando as mamas estiverem macias, pois esta é a condição mais fácil para que ela aprenda a técnica. Por isso é importante iniciar esta orientação nos
primeiros dois dias após o parto. 
· Após a ordenha o leite pode ficar armazenado por 12h na geladeira e por até
15 dias no congelador, sendo descongelado no fogo em banho-maria; A
mamadeira deve ser evitada e é importante explicar a mãe como a mesma
deve orientar a pessoa que cuidará da criança como oferecer o leite em um
copo, xícara ou colher: acomodar o bebê no colo na posição sentada ou semisentada de modo que a cabeça forme um ângulo de quase 90º com o pescoço,
encostar a borda do copo no lábio inferior e deixar o leite tocar o lábio, o bebê
fará movimentos de lambidas e deglutição; Deve-se alertar para que não
despeje na boca do bebê
4- Descrever a importância e os benefícios do aleitamento materno e quais são os tipos;
É muito imporante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno adotadas pela OMS e reconhecidas no munod inteiro . Assim, o aleitamento materno costuma ser classificado em: 
I- Aleitamento materno exclusivo: Quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. 
II- Aleitamento materno prediminante: quando a criança recebe, além do leite materno, águas ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais. 
III- Aleitamento materno: Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos
IV- Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento solido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo.
V- Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. 
O Aleitamento materno é capaz de suprir todas as necessidades da maioria das crianças até o 6º mês de vida, a alimentação com formulas lácteas são utilizadas em situações em que a amamentação é contra indicada e/ou quando todas as alternativas para estimular o aleitamento materno falharem. 
Ao aleitamento materno é contraindicado nas seguintes situações: 
· Maes infectadas pelo HIV
· Mães Infectadas pelo HTLV1 e HTVL2
· Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são considerados contra-indicados absolutos ou relativos ao aleitamento materno, como por exemplo os antineoplásicos e radiofármacos. 
· Criança portadora de galactosemia, doença rara em que ela não pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lacotse. 
Já nas seguintes situações recomenda-se a interrupção temporária da amamentação: 
· Infecção herpética: quando há vesículas localizadas na pele da mama ; a amamentação deve ser mantida na mama sadia
· Varicela: se a mae apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até 2 dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mae até que as lesões adquiram a forma de crosta. A crianã deve receber a imunoglobulina humana antivaricela zoster, que deve ser administrada até 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente possível; 
· Doença de chagas na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente 
· Consumo de dorgas de abuso :a Academia Americana de Pediatria (contraindica o uso durante o período da lactação das drogas de abuso anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina. A Organização Mundial da Saúde considera que o uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína, maconha e opióides não são contraindicadas durante a amamentação. Contudo, alerta que as mães que usam essas substâncias por períodos curtos devem considerar a possibilidade de evitar temporariamente a amamentação.
Casos em que o aleitamento NÃO deve ser contraindicado:
· Tubérculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (duas semanas após o início do tratamento) amamentem com o uso de mascaras e restrinjam o contato próximo à criaça por causa da transmissão potencial por meio das gotículas do trato respiratório. Nesse caso, o recém-nascido deve receber isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por três meses. Após esse período, deve-se fazer teste tuberculínico (PPD): se reator, a doença deve ser pesquisada, especialmente em relação ao acometimento pulmonar; se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser reavaliada; em caso contrário, deve-se manter isoniazida por mais três meses; e, se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação, e a criança deve receber a vacina BCG;
· Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentaçãoe iniciar tratamento da mãe;
· Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno;
· Hepatite C: a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com sangue materno favorece a transmissão da doença;
· • Dengue: não há contraindicação da amamentação em mães que contraem dengue, pois há no leite materno um fator antidengue que protege a criança;
· Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma contraindicação à amamentação. O profissional de saúde deve realizar abordagem cognitiva comportamental básica, que dura em média de três a cinco minutos e que consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a mãe fumante (BRASIL, 2010b). No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os possíveis efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança, e a eventual diminuição da produção e da ejeção do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro para a criança, as mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o máximo possível o número de cigarros (se não possível a cessação do tabagismo, procurar fumar após as mamadas) e a não fumarem no ambiente em que a criança se encontra;
· Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que estão amamentando a ingerirem álcool. A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso pode reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno levando a recusa do mesmo pelo lactente.
5- Compreender a necessidade de introdução de fórmulas infantis na alimentação do RN: 
As formulas infantis mais utilizadas no mercado tem como matéria-prima básica o leite de vaca, que não é apropriado para a alimentação do RN, necessitando de uma serie de adaptações para se tornar mais digerível e absorvível. 
· Fórmulas Infantis de Partida: É o produto, em forma líquida ou pó utilizado sob
prescrição, especialmente fabricado para satisfazer, por si só, as necessidades
nutricionais dos lactentes sadios durante os primeiros meses de vida. 
· Fórmulas Infantis de Seguimento: São produtos destinados a lactentes sadios a
partir do sexto mês de vida até doze meses de idade incompletos.
As fórmulas de partida e de seguimento são preparadas pela diluição do leite de vaca
desnatado, para diminuir o alto conteúdo proteico, ajustando a quantidade de minerais
e adicionando óleos vegetais e carboidratos.
· Fórmulas Infantis Destinadas a Necessidade Dietoterápicas Específicas: São as
fórmulas destinadas a atender, quando necessário, as necessidades nutricionais de
lactentes decorrentes de alterações fisiológicas e/ou doenças temporárias ou
permanentes e/ou para redução de risco de alergias em indivíduos predispostos. 
· Fórmulas Anti-Regurgitamento: O refluxo gastroesofágico é o fluxo retrógrado e
repetido de conteúdo gástrico para o esôfago, frequente em crianças, na maioria das
vezes de evolução benigna e caracterizado pela presença de regurgitações
Inicialmente o tratamento deve ser realizado sem medicamentos, pois a maioria das
crianças tende a melhorar espontaneamente, sendo recomendado apenas o decúbito
dorsal ou lateral e adequação da dieta.
As fórmulas para esses casos usualmente incluem o amido em sua composição, o que
proporciona maior espessamento quando em contato com o suco gástrico e,
consequentemente, menor risco de regurgitação. Há predomínio de caseína devido ao
seu efeito tampão sobre a acidez gástrica. O conteúdo de lipídios é menor, para assim
aumentar o esvaziamento gástrico.
· Fórmulas para Prematuros: Os prematuros apresentam uma deficiência relativa de
lactase e por essa razão, o carboidrato das fórmulas é uma mistura de lactose e
polímeros de glicose. Estes polímeros permitem um rápido esvaziamento gástrico,
diminuindo a estase gástrica, e o risco de enterocolite necrotizante, pois possuem uma carga osmótica mais baixa
· Fórmulas Derivadas da Soja: São indicadas em casos de deficiência primária de lactase, galactosemia, alergia a proteína do leite de vaca, além de lactentes de famílias vegetarianas em que não se deseja o consumo de proteína animal.
· Fórmulas Sem Lactose: A lactose é o principal carboidrato do leite e requer a enzima lactase para ser decomposto em galactose e glicose. Nesses leites, geralmente há a substituição da lactose por hidrato de carbono, geralmente dextrinomaltose. São fórmulas indicadas para lactentes afetados por má absorção de lactose, desnutrição grave, deficiência primária de lactase, lesão da mucosa intestinal na diarréia persistente ou crônica, levando a deficiência secundária de lactase.
· Hidrolisados Protéicos: São fórmulas nutricionalmente completas, semi-elementares,
hipoalergênicas, nas quais a proteína se encontra hidrolisada em pequenos peptídeos
e aminoácidos livres. Atualmente, estão disponíveis no mercado nacional hidrolisados
de caseína, de proteínas do soro do leite e de proteínas da soja e colágeno. Estão indicados nos casos de alergia simultânea à proteína do leite de vaca e da soja,
nas condições clínicas associadas as síndromes disarbsortivas graves, na presença de hipoalbuminemia, na transição de nutrição parenteral total para nutrição enteral e na
realimentação de pacientes críticos por promoverem uma diminuição do gasto
energético com o processo digestivo-absortivo.
No ingurgitamento mamário, há três componentes básicos: 
(1) congestão/aumento da vascularização da mama;
(2) retenção de leite nos alvéolos; e 
(3) edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático. 
Como resultado, há compressão dos ductos lactíferos, o que dificulta ou impede a saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produção do leite pode ser interrompida, com posterior reabsorção do leite represado. O leite acumulado na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a origem do termo “leite empedrado”. 
É importante diferenciar o ingurgitamento fisiológico, que é normal, do patológico. 
O primeiro é discreto e representa um sinal positivo de que o leite está “descendo”, não sendo necessária qualquer intervenção. 
Já no ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, às vezes acompanhado de febre e mal estar. Pode haver áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê, e o leite muitas vezes não flui com facilidade. 
O ingurgitamento patológico ocorre com mais frequência entre as primíparas, aproximadamente três a cinco dias após o parto. Leite em abundância, início tardio da amamentação, mamadas infrequentes, restrição da duração e frequência das mamadas e sucção ineficaz do bebê favorecem o aparecimento do ingurgitamento. 
Portanto, amamentação em livre demanda, iniciada o mais cedo possível, preferencialmente logo após o parto, e com técnica correta, e o não uso de complementos (água, chás e outros leites) são medidas eficazes na prevenção do ingurgitamento
DIFERENCIA LACTOGÊNESE DE GALACTOGÊNESE :
A lactogênese ou galactogênica é o início de formação da secreção láctea, responsável pela produção e ejeção do leite. É dividida em três fases:
Lactogênese fase I – desenvolvimento da mama na gravidez.
Lactogênese fase II – início da produção láctea.
Lactogênese fase III (ou lactopoiese) – manutenção da produção láctea.
Galactogênese é o processo fisiológico que capacita a glândula mamária para manter o ciclo da lactação