RESUMO SOBRE ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ

Prévia do material em texto

RESUMO SOBRE ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ.
São decorrentes, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos, e os ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado gravídico, embora possam determinar pequenos sintomas que afetam a saúde da paciente.
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez, sendo registradas grandes modificações no metabolismo de energia e no acúmulo de gordura.
Ganho de peso: maior parte é atribuída ao útero e seus conteúdos, às mamas e ao aumento do volume de sangue, bem como ao aumento dos líquidos extracelular e extravascular. Uma fração menor resulta de alterações metabólicas que aumentam o acúmulo de água, gordura e proteínas celulares – a assim chamada reserva materna. O ganho de peso materno adequado varia conforme a classificação de peso da mulher no início da gestação de acordo com seu índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional. Estima-se ganho médio de peso de 12,5 kg.                    
Zugaib 2019.                                   
Metabolismo da água/ hidroeletrolítico: 
- Volume extra de água acumulada durante uma gravidez normal é de cerca de 6,5 L. (3,5 agua do feto, placenta e liquido amniótico e 3L aumento do volume sanguíneo, útero e mamas). O edema em geral e resultante do aumento da pressão venosa abaixo do útero (obstrução da veia cava inferior).
Fatores responsáveis pela retenção de líquido: Retenção de Na, Novo nível de osmolaridade, Diminuição do limiar da sede, Redução da pressão oncótica. É importante para que ocorra aumento do DC e o do fluxo plasmático renal. DECORRENTES DA ATIVAÇÃO DO SRAA.
As consequências da retenção de líquido são: Redução na concentração de hemoglobina, hematócrito e albumina, Aumento do débito cardíaco, Elevação do fluxo plasmático renal e Edema periférico.
Metabolismo proteico: 
↑ síntese proteica (para desenvolvimento fetal e das estruturas maternas).
↑ utilização AA (↓ concentração plasmática)
↑ proteínas totais (valor absoluto) porém pela hemodiluição estão em concentração diminuída.
Metabolismo dos carboidratos: 
- Gestação → estado potencialmente diabetogênico
- Hipoglicemia de jejum – “parasitismo verdadeiro”
- Hiperinsulinemia – hiperplasia e hipertrofia de células β pancreáticas. Assim faz supressão de glucagon.
- ↑ resistência periférica à insulina 
- ↓ consumo celular glicose - Hiperglicemia pós prandial. 
Metabolismo de gorduras: 
- As concentrações plasmáticas de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas aumentam de maneira considerável durante a gravidez. O aumento da resistência à insulina e a estimulação de estrogênios durante a gravidez são responsáveis pela hiperlipidemia materna. 
- Período anabólico 1ª e 2ª trimestre. 3ª trimestre, o acúmulo de gordura é reduzido ou cessa pelo aumento da atividade lipolítica, e a redução da atividade da lipase lipoproteica diminui a absorção dos triglicerídeos circulantes pelo tecido adiposo. Essa transição para um estado catabólico favorece o uso de lipídeos como fonte de energia e preserva glicose e aminoácidos para uso pelo feto.
- Após o parto, as concentrações desses lipídeos caem. A lactação acelera o processo.
Metabolismo dos minerais:
- Redução do Ca total: decorrente da queda da albumina (hemodiluição).
- Ca livre na fase final da gravidez: O transporte de cálcio pelo trofoblasto também depende do aumento da concentração da proteína de ligação ao cálcio, que atinge máxima concentração no 3otrimestre, quando é marcante o crescimento fetal. 
- Falta de Mg na gravidez.
- Fósforo não se altera.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: 
Hipervolemia associada à gravidez normal, após 32 a 34 semanas de gestação, 40 a 45%. 
Importância da hipervolemia: 
- Responder as demandas metabólicas do útero com seu sistema vascular intensamente hipertrofiado. 
- Prover nutrientes e elementos em abundância, é suporte ao rápido crescimento da placenta e do feto. 
- O aumento do volume intravascular protege a mãe e feto de hipotensão
- Diminui efeitos adversos da perda sanguínea associada ao parto (parto 600ml e cesárea 1000ml).
- A expansão do volume sanguíneo ocorre a partir do aumento tanto de plasma quanto de eritrócitos. 
- Maior aumento de plasma. Eritrócitos chega 450ml na circulação materna. 
Concentração de hemoglobina e hematócrito: ocorre leve diminuição decorrente do aumento do volume plasmático. Ao final da gestação: média de 12,5 g/dL. Abaixo de 11,0 (+ comum deficiência de ferro).
Metabolismo do ferro:
- Mulheres adultas possuem reserva de ferro 2 a 2,5g. 
- As necessidades de ferro: Dos aproximadamente 1.000 mg de ferro necessários para uma gestação normal, 300 mg vão para o feto. 200mg perde por outras vias (TGI). As perdas são obrigatórias.
- As necessidades de ferro são maiores do meio ao final da gravidez (6/7mg/dia). SUPLEMENTAÇÃO COM 40 A 60 mg de ferro elementar, até 3 meses após o parto.
- A produção de hemácias pelo feto não é prejudicado – a placenta transfere ferro, mesmo se mãe anêmica.
Funções imunológicas: A gravidez é um estado pró-inflamatório (início da gestação – implantação e placentação o blastocisto penetra o endométrio. O trofoblasto substitui o endotélio e a musculatura lisa vascular dos vasos sanguíneos maternos para assegurar suprimento sanguíneo adequado à placenta, isso causará essa reação) e anti-inflamatório (meio da gravidez – há diminuição da ação dos linfócitos T Helper e citotóxico que produzem inetrleucinas) que produzem , dependendo da fase da gestação.
- Na gestação a contagem de leucócitos considerada normal durante a gravidez é maior (máx: 15.000/mL). 
- Há mais linfócitos TCD 8 e menor quantidade de TCD 4.
Coagulação e fibrinólise: Durante a gravidez normal, ficam aumentadas, mas se mantêm em equilíbrio para que haja hemostasia. Em gravidez múltipla o aumento é maior. Níveis normais 1 ano pós-parto.
Plaquetas: encontram-se ligeiramente diminuídas 213.000 /mL. A trombocitopenia: abaixo de 116.000/mL. A redução na concentração plaquetária em parte é causada pela hemodiluição.
Aparelho Cardiovascular: 
- O volume de sangue aumenta em média de 30% (máximo 20 semanas).
- O DC aumenta já com cinco semanas de gestação e reflete a redução na RVP e o aumento da FC. Durante a gravidez normal, reduzem-se a PAM e a RV, e aumentam o volume sanguíneo e a taxa de metabolismo basal.
- O DC aumenta 1,2 L/min – quase 20% – quando a gestante é colocada em decúbito lateral esquerdo.
- Há um aumento da pressão venosa nos MMII pela compressão parcial da VCI, pelo aumento de volume do útero. 
- A FC em repouso aumenta 10 bpm; 
- Pela diminuição da RVP Pode ocorrer câimbras, edemas e varizes. 
- Muitos dos ruídos cardíacos normais à ausculta podem ser alterados durante a gestação. Ex: Desdobramento exagerado da 1ª bulha. Sopro sistólico em 90% das gestantes com desaparecimento logo após o parto. 
- Na gestação normal, todos os componentes do SRAA ficam aumentados. A renina é produzida pelo rim materno e pela placenta, e o substrato da renina (angiotensina) é produzido em maiores quantidades pelos fígados materno e fetal. A elevação nos níveis da angiotensina resulta, em parte, da maior produção de estrogênios durante a gravidez normal, sendo importante para a manutenção da PA no 1ª trimestre.
- Hipertensas a mais de 5 anos, quando ficam gestantes é indicado pelo MS fazer um RX tórax (alterações da área cardíaca, serve para saber se é ou não decorrente da gestação).
Sistema Respiratório 
- Aumento da quantidade de ar movimentado em cada ciclo e um aumento da FR devido ao consumo de ar pelo feto; 
- Diminuição da expansão dos pulmões devido à elevação do diafragma (4cm – útero aumente.), gerando fadiga e dispneia; Causando diminuição da capacidade residual funcional (20 a 30% ou 600 a 700ml)
- O consumo de oxigênio aumenta cerca de 20%, e em gestações multifetaisé 10%.
Sistema Urinário 
- O rim aumenta em torno de 1,2 cm, a TFG aumenta 25% 2 semana após a fecundação e 50% no 2ª trimestre. Isso ocorre devido a hemodiluição induzida pela hipervolemia  e o fluxo plasmático renal aumenta cerca de 80% antes do final do primeiro trimestre.
- Até 300mg de proteína podem ser encontrados na urina da gestante.
- Maior propensão a formação de cálculos renais. 
- 3 ITU durante a gestação é caracterizada gestação de risco. 
- Devido ao aumento do volume sanguíneo, os rins filtram maior quantidade de sangue, resultando em maior volume de urina eliminada. 
- No começo da gestação o aumento da vontade de urinar se deve a maior anteroflexão do útero.
- Polaciúria – devido à ação da progesterona no relaxamento da musculatura lisa, ocasionando a dilatação dos ureteres e no final da gravidez, pelo aumento da pressão do útero sobre a bexiga. (se atentar a dor).
Trato Gastrintestinal:
- Náuseas tendem a ocorrer pela manhã, pode estar relacionada com níveis crescentes de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e de estrogênios.
- A gengivite, é consequente ao acúmulo da placa bacteriana na margem gengival, e se apresenta com eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada. 
- As gengivas estão comumente edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com facilidade.
- Durante os dois primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos (reduz ulceras).
- O sistema GI (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece atônico durante toda a gestação. PG
- Pirose: combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-abdominal. 
- Atonia do cólon explica a grande frequência da constipação intestinal – progesterona (PG).
- A vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande tendência de formar cálculo.
- Plenitude gástrica esta relacionada com a Pg.
Sistema endócrino
- Hipófise: aumento em cerca de 135%. Volta ao tamanho normal seis meses após o parto.
- Prolactina: Síntese na hipófise anterior.
- Hormônio do crescimento: secretado pela hipófise materna e em oito semanas já é secretado pela placenta. A partir da 17ª semana, fica quase restrita a placenta - são importantes para o crescimento fetal, assim como para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. 
- O HPL é o principal determinante da resistência à insulina na segunda metade da gestação.
- Ocitocina e ADH: secretados pela hipófise posterior. O ADH não esta alterado durante a gravidez, mas a deficiência está associada ao diabetes insípido.
- Glândula tireoide: Ocorre aumento em decorrência da hiperplasia e maior vascularidade. A produção de seus hormônios aumenta em 40 a 100% para dar resposta as necessidades fetais e maternas. 
Principais hormônios que sofrem modificações: estrogênio e progesterona.
Aumento: prolactina, ACTH, T3 E T4 livre, cortisol, aldosterona e relaxina.
Diminuem: FSH, LH e TSH (primeiro trimestre).
Sistema musculoesquelético: 
- Lordose progressiva e exagerada – desloca o centro da gravidade para trás. - Aumento excessivo de peso.
- Marcha anserina - Maior mobilidade das articulações da pelve.
Sistema Tegumentar 
- Depósito de gordura causando um estiramento da pele, resultando em estrias gravídicas; FR associados: ganho de peso durante a gestação, genética e menor idade materna e HF (fazer hidratação da pele). Principais sintomas coceiras.
- Hiperpigmentação na pele: linha nigra (tende a desaparecer) e cloasma (manchas castanhas no rosto e não diminui). Os níveis do hormônio estimulador de melanócitos, um polipeptídeo semelhante à corticotrofina, encontram-se muito elevado ao longo da gravidez. Possibilidade: estrogênio e Pg têm efeitos estimulantes de melanócitos.
- Relacionada com o calor, não só a exposição ao sol mas a luz.
- Sudorese, espinhas e pêlos em excesso (lanugem), devido à hiperatividade das glândulas sudoríparas sebáceas e dos folículos pilosos.
- Alterações vasculares: angiomas. O aumento do fluxo sanguíneo nas gestantes serve para dissipar o excesso de calor gerado pelo aumento do metabolismo (na face, pescoço, palma da mão pode ficar mais avermelhada).
Mamas 
- Tem sua sensibilidade aumentada; 
- Aparecimento da rede venosa de Haller, devido a hipervascularização, resultando na dilatação venosa; 
- Hiperpigmentação e aumento das aréolas; 
- Hipertrofia das glândulas sebáceas das aréolas (lubrificação da aréola) – Tubérculos de Montgomery; 
- Ereção e aumento do tamanho dos mamilos, possível presença de colostro em torno de 7 a 8 semanas.
Sistema Nervoso Central 
- Labilidade emocional. 
- Atentar para depressão pós-parto.
- Redução da memória relacionada com a gravidez, limitada ao último trimestre. 
Aparelho Genital 
- Aumento do corpo uterino em 1kg no peso devido ao alongamento e engrossamento das fibras musculares; (fora da gravidez pesa 70 gr, ao final da gravidez 1,100kg).
- Crescimento uterino não é regular 🡪 12 semanas 🡪 o fundo é palpado acima da sínfise púbica.
- A forma do útero passa de piriforme (pera) para a forma ovoide. 
- A JEC é mais visível durante a gestação. SINAL DE GOOODELL (amolecimento)
- Mudança na coloração do colo, vagina, vulva e períneo devido ao aumento do fluxo sanguíneo; 
- A produção do muco cervical torna-se abundante (espesso, opaco, viscoso, formando o tampão mucoso, que obstrui o canal cervical, protegendo a cavidade uterina). Por efeito da progesterona.
Referências: 
ZUGAIB, Marcelo; FRANCISCO, Rossana Pulcineli V. Zugaib obstetrícia 4a ed. . Barueri, São Paulo: Editora Manole, 2019.