Manejo Dispepsia

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988 DIRETRIZES CLÍNICAS
CME
Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia
Paul M. Moayyedi, MB, ChB, PhD, MPH, FACG1, Brian E. Lacy, MD, PhD, FACG2, Christopher N. Andrews, MD3, Robert A. Enns, MD4,
ColinW. Howden, MD, FACG5 e Nimish Vakil, MD, FACG6
Atualizamos as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG) 
sobre dispepsia em uma diretriz conjunta de dispepsia ACG / CAG. Sugerimos que os pacientes ≥60 anos de idade que 
apresentam dispepsia sejam investigados com endoscopia digestiva alta para excluir patologia orgânica. Esta é uma 
recomendação condicional e os pacientes com maior risco de malignidade (como passar a infância em um país de alto risco de 
câncer gástrico ou ter um histórico familiar positivo) podem receber uma endoscopia em uma idade mais jovem. Os recursos de 
alarme não devem precipitar automaticamente a endoscopia em pacientes mais jovens, mas isso deve ser considerado caso a 
caso. Recomendamos que pacientes <60 anos de idade façam um teste não invasivo
Helicobacter pylori e tratamento se positivo. Aqueles que são negativos ou não respondem a esta abordagem devem ser submetidos 
a um teste de terapia com inibidor da bomba de prótons (IBP). Se forem antidepressivos tricíclicos ineficazes (TCA) ou terapias 
procinéticas podem ser tentados. Pacientes submetidos a uma endoscopia onde nenhuma patologia foi encontrada são definidos 
como portadores de dispepsia funcional (DF).H. pylori a erradicação deve ser oferecida a esses pacientes se eles estiverem 
infectados. Recomendamos PPI, TCA e terapia procinética (nessa ordem) para aqueles que falham ou sãoH. pylori negativo. Não 
recomendamos o teste de motilidade gastrointestinal superior (GI) de rotina, mas pode ser útil em pacientes selecionados.
Am J Gastroenterol 2017; 112: 988–1013; doi: 10.1038 / ajg.2017.154; publicado online em 20 de junho de 2017
INTRODUÇÃO reveja os dados (12) para uma diretriz ACG e CAG conjunta sobre o manejo 
da dispepsia.As descrições dos sintomas gastrointestinais superiores datam de 
milhares de anos (1). Os “distúrbios estomacais” tornaram-se uma 
obsessão dos países desenvolvidos no século XVIII (2), quando o termo 
dispepsia foi cunhado pela primeira vez (3). Uma revisão sistemática (4) 
relatou que ~ 20% da população apresenta sintomas de dispepsia 
globalmente. A dispepsia é mais comum em mulheres, fumantes e em uso 
de antiinflamatórios não esteroidais (4). Pacientes com dispepsia têm 
expectativa de vida normal (5), porém, os sintomas impactam 
negativamente na qualidade de vida (6,7) e há um impacto econômico 
significativo para o serviço de saúde e a sociedade (8). Estima-se que a 
dispepsia custe ao serviço de saúde dos EUA mais de US $ 18 bilhões por 
ano (8) e os custos sociais provavelmente serão o dobro (9), com 2–5% 
(refs 7,9) afastando-se do trabalho por causa dos sintomas. O manejo 
econômico da dispepsia pode reduzir seus encargos econômicos e de 
saúde, mas já se passaram mais de 10 anos desde que o American College 
of Gastroenterology (ACG) (10) ou a Canadian Association of 
Gastroenterology (CAG) (11) publicaram diretrizes sobre dispepsia. 
Portanto, atualizamos a sistemática anterior
DEFINIÇÃO DE DISPEPSIA E ESCOPO DA DIRETRIZ
Dispepsia foi originalmente definida como qualquer sintoma relacionado 
ao trato gastrointestinal superior (13). O comitê de Roma desenvolveu 
definições iterativas de dispepsia que se tornaram mais específicas, 
culminando em Roma IV (ref. 14). Essas definições tentaram minimizar a 
inclusão de doença do refluxo gastroesofágico em pessoas com dispepsia, 
excluindo pacientes com azia e regurgitação ácida (15). As definições de 
Roma têm sido úteis para padronizar melhor os pacientes incluídos em 
estudos de dispepsia, mas são menos relevantes para a prática clínica, 
pois há uma sobreposição considerável na apresentação dos sintomas 
(16), dificultando a classificação em muitos pacientes que se apresentam 
na atenção primária e secundária. Por esse motivo, usamos uma definição 
clinicamente relevante de dispepsia como dor epigástrica predominante
1Divisão de Gastroenterologia, Universidade McMaster, Hamilton, Ontário, Canadá; 2Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Líbano, 
New Hampshire, EUA; 3Departamento de Medicina da Universidade de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá; 4Divisão de Gastroenterologia, Hospital St Paul's, University of British 
Columbia, Paci fi c Gastroenterology Associates, Vancouver, British Columbia, Canadá; 5Divisão de Gastroenterologia, Centro de Ciências da Saúde da Universidade do 
Tennessee, Memphis, Tennessee, EUA; 6Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, Madison, Wisconsin, EUA.
Correspondência: Dr. Paul M. Moayyedi, MB, ChB, PhD, MPH, FACG, Divisão de Gastroenterologia, McMaster University Medical Center, 1200 Main Street West, 
Hamilton, Ontario, HSC 4W8B, Canadá. E-mail: moayyep@mcmaster.ca
Recebido em 31 de maio de 2016; aceito em 28 de março de 2017
The American Journal of GASTROENTEROLOGIA VOLUME 112 | JULHO 2017www.nature.com/ajg
Baixado de https://journals.lw
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Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 989
com duração de pelo menos 1 mês. Isso pode estar associado a qualquer 
outro sintoma gastrointestinal superior, como plenitude epigástrica, 
náusea, vômito ou azia, desde que a dor epigástrica seja a principal 
preocupação do paciente. Embora essa definição possa diferir 
ligeiramente das usadas em estudos específicos, achamos que ela 
representa melhor o problema clínico e a amplitude das definições de 
estudos usadas ao longo do tempo, local e populações de pacientes. A 
dispepsia funcional refere-se a pacientes com dispepsia em que a 
endoscopia (e outros exames quando relevantes) descartou a patologia 
orgânica que explica os sintomas do paciente.
Esta diretriz se concentrará nas investigações iniciais para dispepsia, 
como Helicobacter pylori (H. pylori) teste e endoscopia, bem como terapias 
farmacológicas, como H. pylori tratamento, PPIs e terapia procinética. Não 
abordamos o manejo de patologias orgânicas que podem se manifestar 
com dispepsia identificada à endoscopia, como esofagite ou úlcera 
péptica, pois há outras diretrizes de ACG para essas doenças específicas 
(17). Além disso, quandoH. pylori teste ou tratamento é recomendado, não 
especificamos qual investigação ou qual terapia usar, pois isso será 
abordado em uma diretriz ACG em H. pylori e outras diretrizes recentes 
foram publicadas (18). As seções de tratamento garantem uma 
advertência importante. As recomendações são feitas com base nos dados 
disponíveis para pacientes que falham na terapia padrão inicial, comoH. 
pylori erradicação, terapia com IBP e uso de um TCA ou agente 
procinético. Essas recomendações são feitas de maneira sequencial, 
reconhecendo que, a cada ensaio terapêutico, há tempo e despesas 
significativos envolvidos no tratamento desses pacientes, e que há poucos 
dados disponíveis avaliando prospectivamente pacientes dispéticos que 
falham em terapias consecutivas. No entanto, como esse distúrbio é 
comum e os pacientes não respondem uniformemente a um 
medicamento, acreditamos ser importante abordar as principais opções 
de tratamento clínico, apesar dos dados limitados. A suposição deste 
último ponto é que os pacientes que continuam a consultar devido a 
sintomas persistentes desejam tratamento adicional.
A literatura global foi revisada e esta diretriz tem uma perspectiva 
internacional. No entanto, o ponto de vista principal adotado em relação 
aos Estados Unidos e Canadá e nossas recomendações podem não se 
aplicar a outros países em alguns casos. Indicamos no texto áreas 
específicas onde variações locais na incidência de doenças ou 
disponibilidade de medicamentos podem resultar em abordagensdiferentes sendo recomendadas em outros países.
Todas as recomendações estão listadas em Tabela 1.
Tabela 1. Resumo e força das recomendações
1. Sugerimos que pacientes com dispepsia com 60 anos ou mais façam uma endoscopia 
para excluir neoplasia gastrointestinal alta. Recomendação condicional, evidência de 
qualidade muito baixa.
2. Não sugerimos endoscopia para investigar características de alarme para 
pacientes com dispepsia com idade inferior a 60 anos para excluir neoplasia 
digestiva alta. Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada.
3. Recomendamos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos façam 
um teste não invasivo para H. pylori, e terapia para H. pylori infecção se 
positiva. Recomendação forte, evidência de alta qualidade.
4. Recomendamos que pacientes com dispepsia com menos de 60 anos de idade 
recebam terapia empírica com IBP, caso sejam H. pylori-negativos ou que 
permanecem sintomáticos após H. pylori terapia de erradicação. Recomendação 
forte, evidência de alta qualidade.
5. Sugerimos pacientes com dispepsia com idade inferior a 60 anos que não respondem ao 
IBP ou H. pylori a terapia de erradicação deve ser oferecida terapia procinética. 
Recomendação condicional evidência de qualidade muito baixa.
6. Sugerimos pacientes com dispepsia com idade inferior a 60 anos que não respondem 
ao PPI ou H. pylori terapia de erradicação deve ser oferecida terapia TCA. Evidência 
de baixa qualidade de recomendação condicional.
7. Recomendamos pacientes com DF que são H. pylori positivo deve ser prescrita 
terapia para tratar a infecção. Recomendação forte, evidência de alta 
qualidade.
8. Recomendamos pacientes com DF que são H. pylori-negativos ou que permanecem 
sintomáticos apesar da erradicação da infecção devem ser tratados com terapia com 
IBP. Recomendação forte, evidência de qualidade moderada.
9. Recomendamos que os pacientes com DF não respondam ao PPI ou H. pylori terapia de 
erradicação (se apropriado) deve ser oferecida terapia TCA. Recomendação 
condicional, evidência de qualidade moderada.
10. Sugerimos que os pacientes com DF não respondam ao PPI, H. pylori terapia de 
erradicação ou terapia com antidepressivo tricíclico deve ser oferecida terapia 
procinética. Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa.
11. Sugerimos que os pacientes com DF que não respondem à terapia medicamentosa 
devem receber terapias psicológicas. Recomendação condicional, evidência de 
qualidade muito baixa.
12. Não recomendamos o uso rotineiro de medicamentos complementares e 
alternativos para DF. Recomendação condicional, evidência de qualidade 
muito baixa.
13. Não recomendamos estudos de motilidade de rotina para pacientes com DF. 
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa.
14. Nós sugerimos estudos de motilidade para pacientes selecionados com DF, onde 
gastroparesia é fortemente suspeitada. Recomendação condicional, evidência 
de qualidade muito baixa.
DF, dispepsia funcional; H. pylori, Helicobacter pylori; PPI, inibidor da bomba de 
prótons; TCA, antidepressivo tricíclico.
METODOLOGIA DE DIRETRIZES e o Cochrane Controlled Trials Register e esses bancos de dados foram 
pesquisados desde o início até dezembro de 2015 (Apêndice 1).
Dois pesquisadores independentes (PMM e Cathy Yuan) avaliaram a 
elegibilidade e extraíram os dados. Tomamos a definição mais 
rigorosa de melhora da dispepsia como o resultado se mais de uma 
definição de melhora fosse dada (ou seja, a definição que resultou na 
menor taxa de resposta ao placebo). As estatísticas resumidas foram 
expressas como risco relativo (RR) e número necessário para tratar 
(NNT) com intervalos de confiança de 95% (IC) e um modelo de 
efeitos aleatórios foi usado. Usamos a abordagem GRADE (19) para 
avaliar a qualidade da evidência e dar força de recomendação.
O grupo foi escolhido para representar uma perspectiva de cuidados 
secundários e terciários dos Estados Unidos e Canadá no tratamento da 
dispepsia, com experiência em metodologia de diretrizes, motilidade, 
endoscopia e terapias farmacológicas. O grupo formulou declarações que 
seguiram o formato PICO (população, intervenção, comparador, resultado) 
para orientar a busca por evidências (Mesa 2). Revisões sistemáticas foram 
conduzidas para estratégias de manejo iniciais de dispepsia não 
investigada, bem como para terapias farmacológicas para DF que 
apoiassem as declarações PICO. Um profissional experiente desenvolveu 
as estratégias de busca para MEDLINE, EMBASE
© 2017 pelo American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGIA
990 Moayyedi et al.
Mesa 2. Declarações PICO avaliadas na diretriz de dispepsia
Questão Informal PICO Question
Comparador
Método
População Intervenção (ões)
Endoscopia
Resultado
Qual é a avaliação inicial mais 
adequada para pacientes ≥60 
anos de idade com
dispepsia?
Pacientes adultos com dispepsia 
não investigados, estratificados 
por idade
Sintomático
gestão
1. Cânceres GI superiores 
detectados
2. Cânceres GI superiores precoces 
detectados
3. Taxas de malignidade 
GI superior por idade
4. Eventos adversos
Dados observacionais
Os recursos de alarme são úteis na identificação 
de pacientes com dispepsia e malignidade do 
trato gastrointestinal superior?
Adulto não investigado
pacientes com dispepsia
Pacientes com um ou 
mais recursos de alarme
Pacientes sem
recursos de alarme
Sensibilidade, especificidade, 
razões de verossimilhança positivas 
e negativas para identificar 
malignidade GI superior e todas as 
patologias orgânicas
Dados observacionais
(transversal,
caso-controle e
estudos de coorte)
É H. pylori testar e tratar a 
estratégia inicial mais adequada 
para pacientes <60 anos com 
dispepsia?
Adulto não investigado
pacientes com dispepsia
H. pylori testar e 
tratar
1. Endoscopia
2. PPI empírico
terapia
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Relacionado à saúde
custos de dispepsia
5. Eventos adversos
RCTs
A terapia empírica com IBP é a 
estratégia mais adequada para 
pacientes <60 anos de idade com 
dispepsia que são H. pylori
negativo ou permanece sintomático 
após a terapia de erradicação?
Adulto não investigado
pacientes com dispepsia
PPI empírico
terapia
1. Placebo
2. Não faça nada
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Custos de dispepsia 
relacionados à saúde
5. Eventos adversos
RCTs
3. H2RA
4. Procinético
A terapia pró-cinética empírica é a 
estratégia mais adequada para 
pacientes <60 anos de idade com 
dispepsia que permanecem 
sintomáticos após H. pylori testar e 
tratar e PPI empírico?
Adulto não investigado
pacientes com dispepsia
Procinético Placebo ou fazer
nada / antiácidos
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Eventos adversos
RCTs
A terapia antidepressiva empírica 
é a estratégia mais adequada 
para pacientes <60 anos de idade 
com dispepsia após
H. pylori testar e tratar e 
terapia empírica com IBP?
Adulto não investigado
pacientes com dispepsia
Antidepressivo
terapia
Placebo ou fazer
nada / antiácidos
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Eventos adversos
RCTs
É H. pylori terapia de erradicação 
em H. pylori-pacientes positivos 
eficazes na redução dos sintomas 
de DF?
Pacientes adultos com 
dispepsia e epi-
dor / desconforto gástrico e 
uma EGD normal que são 
H. pylori positivo
H. pylori erradica-
terapia de ção
Antibióticos placebo 1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Relacionado à saúde
custos de dispepsia
5. Eventos adversos
RCTs
A terapia com IBP é eficaz na 
redução dos sintomas de DF?
Pacientes adultos com 
dispepsia e epi-
dor / desconforto gástrico e 
uma EGD normal
Terapia PPI 1. Placebo 1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Eventos adversos
RCTs
2. H2RA
3. Procinético
A terapia antidepressiva é eficaz 
na redução dos sintomasda DF?
Pacientes adultos com 
dispepsia com dor / 
desconforto epigástrico 
predominante e EGD normal
Antidepressivo
terapia
Placebo ou fazer
nada / antiácidos
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Eventos adversos
RCTs
A terapia procinética é eficaz na 
redução dos sintomas de DF?
Pacientes adultos com 
dispepsia e epi-
dor / desconforto gástrico e 
uma EGD normal
Terapia procinética Placebo ou fazer
nada / antiácidos
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Eventos adversos
RCTs
As terapias psicológicas são 
eficazes na redução dos sintomas 
da DF?
Pacientes adultos com 
dispepsia e epi-
dor / desconforto gástrico e 
uma EGD normal
Psicológico
terapia
Cuidados usuais ou terapia 
simulada
1. Resolução da dispepsia
2. Melhora da dispepsia
3. Qualidade de vida
4. Eventos adversos
RCTs
EGD, endoscopia digestiva alta; DF, dispepsia funcional; GI, gastrointestinal;H. pylori, Helicobacter pylori; H2RA, H2-antagonista do receptor; PICO, população, intervenção, comparador, 
resultado; PPI, inibidor da bomba de prótons; RCT, ensaio clínico randomizado.
The American Journal of GASTROENTEROLOGIA VOLUME 112 | JULHO 2017www.nature.com/ajg
Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 991
A qualidade da evidência foi expressa como alta (a estimativa do 
efeito provavelmente não mudará com os novos dados), moderada, 
baixa ou muito baixa (a estimativa do efeito é muito incerta) com 
critérios reprodutíveis objetivos que determinam como isso é 
avaliado que envolve o risco de viés dos estudos, evidência de viés de 
publicação, heterogeneidade inexplicada entre os estudos, 
objetividade das evidências e precisão da estimativa do efeito (20). 
Um resumo da qualidade da evidência para as declarações é dado em
Tabelas 3–5. A força da recomendação foi dada como forte (a maioria 
dos pacientes deve receber o curso de ação recomendado) ou 
condicional (muitos pacientes terão este curso de ação recomendado, 
mas escolhas diferentes podem ser apropriadas para alguns 
pacientes e uma discussão maior é necessária, portanto cada 
paciente pode chegar a uma decisão com base em seus valores e 
preferências). A força da recomendação é baseada na qualidade da 
evidência, riscos x benefícios, valores e preferências dos pacientes, 
bem como custos (21). Usamos uma abordagem Delphi modificada 
para desenvolver consenso com base nas evidências com discussão 
iterativa sobre as evidências para cada declaração por e-mail e 
telefonemas com uma reunião presencial. A votação de todas as 
declarações foi unânime, incluindo a força ou recomendação e a 
qualidade das evidências.Tabela 1. Algoritmos para o manejo 
sugerido de pacientes com dispepsia não diagnosticada e DF são 
fornecidos em figura 1 e Figura 2, respectivamente.
detecção precoce do câncer gástrico (23) e modelagem econômica (27). Esses 
tipos de dados são indiretos e muitas vezes superestimam o benefício da 
endoscopia, de modo que os médicos podem tratar uma minoria de pacientes 
com mais de 60 anos com terapia empírica, desde que sintam que o risco de 
malignidade do câncer gastrointestinal superior é baixo. Por outro lado, o risco 
de malignidade do trato gastrointestinal superior aumenta naqueles que 
nasceram e passaram a infância em certas regiões geográficas, como o sudeste 
da Ásia e alguns países da América do Sul (31). À luz da recomendação 
condicional com a qualidade da evidência sendo baixa, o limite de idade para 
endoscopia deve ser reduzido nesses pacientes, e possivelmente em outros, de 
acordo com o julgamento clínico. Em casos limítrofes, o sexo do paciente pode 
ser levado em consideração, pois o risco de câncer GI superior ajustado pela 
idade é cerca de duas vezes maior nos homens do que nas mulheres (31). Como 
acontece com todas as diretrizes, as decisões clínicas devem ser baseadas nos 
sintomas, preocupações do paciente, achados do exame físico, estudos 
laboratoriais e radiológicos e dados da literatura, quando disponíveis.
DECLARAÇÃO 2. NÃO SUGEREMOS ENDOSCOPIA PARA 
INVESTIGAR RECURSOS DE ALARME PARA PACIENTES COM 
DISPEPSIA MENORES DE 60 ANOS PARA EXCLUIR NEOPLASIA 
GI SUPERIOR
Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada
Diretrizes anteriores (10–12) geralmente recomendavam endoscopia digestiva 
alta em qualquer idade quando recursos de alarme (por exemplo, perda de 
peso, anemia, disfagia, vômito persistente) estão presentes. No entanto, uma 
revisão sistemática de sete estudos que avaliaram mais de 46.000 pacientes com 
dispepsia submetidos à endoscopia digestiva alta descobriu que os recursos de 
alarme tinham valor limitado (32). Os recursos de alarme também tiveram 
utilidade limitada na detecção de qualquer patologia orgânica (malignidade, 
úlcera péptica ou esofagite) (33). Recursos de alarme individuais, como perda de 
peso, anemia ou disfagia, tiveram sensibilidades e especificidades de ~ 66% com 
uma razão de verossimilhança positiva de 2,74 (IC de 95% = 1,47–5,24) (31). Isso 
significa que, se um paciente com dispepsia apresentar um recurso de alarme, 
ele terá um risco de 2 a 3 vezes de ter malignidade GI superior subjacente. No 
entanto, o risco de uma pessoa < 60 anos com malignidade é geralmente muito 
baixo, portanto, mesmo com um recurso de alarme, o risco ainda é muito <1% e 
é muito improvável que a endoscopia de todos os pacientes jovens com recursos 
de alarme seja custo-efetiva. Os dados publicados desde esta revisão sistemática 
foram estudos administrativos de banco de dados que confirmaram que os 
recursos de alarme têm um baixo valor preditivo positivo e, portanto, são de 
valor limitado na estratificação de pacientes para endoscopia (34–37). Deve-se 
observar que esta diretriz não cobre pacientes que apresentam características 
de alarme, como disfagia progressiva e / ou perda de peso na ausência de dor 
epigástrica. Esses pacientes não atendem às definições de dispepsia e estão fora 
do escopo desta diretriz. Da mesma forma, esta diretriz não cobre 
apresentações de dor epigástrica que sugerem uma fonte pancreática ou biliar 
(por exemplo, dor irradiando para as costas), que geralmente deve solicitar 
imagens apropriadas, como ultrassom ou TC. Além disso, as características de 
alarme não discutidas acima (por exemplo, icterícia) claramente precisam ser 
investigadas com outros testes além da endoscopia. O câncer de pâncreas pode 
se apresentar como dor epigástrica e seria sensato excluir esse diagnóstico em 
pacientes
DECLARAÇÃO 1. SUGERIMOS QUE PACIENTES COM DISPEPSIA 
COM 60 ANOS OU MAIS TEM UMA ENDOSCOPIA PARA EXCLUIR 
NEOPLASIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa
O câncer gástrico é a terceira causa mais comum de mortalidade por câncer em todo o mundo, com quase um milhão de casos anualmente (22) e 
freqüentemente se apresenta com dispepsia. A endoscopia pode detectar o câncer gástrico em um estágio mais precoce (23) e, portanto, é 
aconselhável em pacientes com risco significativo dessa doença. A endoscopia também pode diagnosticar o adenocarcinoma esofágico, que tem 
aumentado rapidamente na América do Norte, embora agora haja evidências de que o aumento da incidência está atingindo um platô (24). Embora a 
endoscopia seja o teste padrão ouro para o diagnóstico de malignidade, ela é cara e invasiva, com pequeno risco de morbidade e mortalidade graves 
(25,26). Todas as diretrizes recomendaram, portanto, abordagens alternativas para o tratamento da dispepsia em pacientes com baixo risco de 
malignidade. O risco de malignidade está predominantemente relacionado à idade e, portanto, as diretrizes anteriores da ACG (10) sugeriram que a 
endoscopia de rotina para investigar dispepsia só deveria ser realizada em pacientes com 55 anos ou mais. Aumentamos esse limite ainda mais para> 
60 anos de idade, pois a evidência de que a endoscopia era custo-efetiva no limite de 55 anos naquela época era limítrofenas análises econômicas 
(27). Além disso, nos 10 anos desde então, a incidência específica de idade de câncer gástrico caiu ainda mais nos EUA e Canadá (28,29) e estudos 
mostraram que o custo da endoscopia por caso de câncer gastrointestinal superior detectado é proibitivo (30) . Demos a esta afirmação uma 
recomendação condicional, pois a qualidade da evidência é muito baixa. Os dados referem-se principalmente a bancos de dados nacionais de risco de 
câncer gastrointestinal superior (28,29), série de casos sobre 60 anos de idade como evidência de que a endoscopia era custo-efetiva no limiar de 55 
anos de idade naquela época era limítrofe nas análises econômicas (27). Além disso, nos 10 anos desde então, a incidência específica de idade de 
câncer gástrico caiu ainda mais nos EUA e Canadá (28,29) e estudos mostraram que o custo da endoscopia por caso de câncer gastrointestinal 
superior detectado é proibitivo (30) . Demos a esta afirmação uma recomendação condicional, pois a qualidade da evidência é muito baixa. Os dados 
referem-se principalmente a bancos de dados nacionais de risco de câncer gastrointestinal superior (28,29), série de casos sobre 60 anos de idade 
como evidência de que a endoscopia era custo-efetiva no limiar de 55 anos de idade naquela época era limítrofe nas análises econômicas (27). Além 
disso, nos 10 anos desde então, a incidência específica de idade de câncer gástrico caiu ainda mais nos EUA e Canadá (28,29) e estudos mostraram 
que o custo da endoscopia por caso de câncer gastrointestinal superior detectado é proibitivo (30) . Demos a esta afirmação uma recomendação 
condicional, pois a qualidade da evidência é muito baixa. Os dados referem-se principalmente a bancos de dados nacionais de risco de câncer 
gastrointestinal superior (28,29), série de casos sobre 29) e estudos têm mostrado que o custo da endoscopia por caso de câncer gastrointestinal 
superior detectado é proibitivo (30). Demos a esta afirmação uma recomendação condicional, pois a qualidade da evidência é muito baixa. Os dados 
referem-se principalmente a bancos de dados nacionais de risco de câncer gastrointestinal superior (28,29), série de casos sobre 29) e estudos têm 
mostrado que o custo da endoscopia por caso de câncer gastrointestinal superior detectado é proibitivo (30). Demos a esta afirmação uma recomendação condicional, pois a qualidade da evidência é muito baixa. Os dados referem-se principalmente a bancos de dados nacionais de risco de câncer gastrointestinal superior (28,29), série de casos sobre
© 2017 pelo American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGIA
992 Moayyedi et al.
com idade superior a 60 anos apresentando início de dispepsia pela 
combinação da endoscopia com uma modalidade de imaginação que 
avalia o pâncreas, como a ultrassonografia abdominal. Em pacientes com 
<60 anos de idade, o câncer de pâncreas é raro e é importante notar que 
uma revisão sistemática de> 57.000 pacientes com dispepsia <0,01% 
tinham câncer de pâncreas (32). Isso é consistente com a baixa incidência 
de câncer de pâncreas na população dos Estados Unidos com <60 anos de 
idade. A probabilidade pré-teste de câncer de pâncreas, mesmo em 
pacientes com dispepsia, é provavelmente muito baixa nessa população e, 
portanto, não recomendamos exames de imagem de rotina do pâncreas 
em pacientes mais jovens com dispepsia.
A qualidade da evidência é moderada, pois é baseada em estudos 
transversais e há alguma heterogeneidade inexplicada entre os 
estudos. A recomendação é condicional, pois o grupo sentiu que uma 
minoria de pacientes <60 anos de idade com recursos de alarme 
justificaria a endoscopia, particularmente se o recurso fosse 
proeminente (por exemplo, perda de peso> 20 libras ou disfagia 
rapidamente progressiva) ou se uma combinação de recursos 
estavam presentes. Os dados atuais não avaliaram sintomas graves 
ou combinações de características, portanto, a necessidade de 
endoscopia deve ser avaliada caso a caso nessas circunstâncias, 
usando o julgamento clínico. O risco também aumenta com a idade, 
de modo que o limite para encaminhar para endoscopia digestiva alta 
seria menor em uma pessoa de 58 anos em comparação a uma de 28 
anos com dispepsia e características de alarme.
O outro principal parceiro paraH. pylori testar e tratar foi terapia empírica 
com IBP. Houve quatro estudos (43,47–49) envolvendo 1.608 pacientes com 
dispepsia que compararam essas estratégias com o acompanhamento de 1 ano. 
No geral, 73% dos pacientes apresentaram dispepsia no final de 1 ano de 
acompanhamento noH. pylori teste e tratamento do grupo vs. 78% no grupo 
PPI. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas estratégias 
(RR = 0,89; IC 95% = 0,77-1,04) (Apêndice 2; Figura 5 do apêndice).Uma revisão 
sistemática (50) constatou que havia uma tendência de redução do custo para H. 
pylori testar e tratar em comparação com a terapia empírica com PPI, mas isso 
não foi estatisticamente significativo. A tendência para benefícios e custos 
favoreceuH. pylori testar e tratar em comparação com PPI empírico e, portanto, 
o grupo sentiu que esta era a estratégia inicial preferida com supressão de ácido 
reservada para aqueles que eram H. pylori negativos ou que continuaram a ter 
sintomas apesar da terapia de erradicação. A qualidade da evidência foi alta, 
pois os resultados foram robustos com CIs estreitos. Todos os ensaios foram de 
alto risco de viés, pois o cegamento não foi possível com esse tipo de 
comparação. O impacto da redução de custos e da endoscopia foi muito forte e 
havia pouca heterogeneidade clinicamente importante entre os estudos. Os 
ensaios randomizados que avaliaramH. pylori testar e tratar todos os relatados
H. pylori taxas de infecção que estavam entre 20 e 30% (refs 38–44,47–
49). Uma diretriz anterior (12) sugeriu que a terapia PPI pode ser a 
abordagem de primeira linha apropriada quandoH. pylori
as taxas de prevalência são <15% na população testada. Sentimos que 
muitas vezes é difícil saber o queH. pylori a prevalência é na população 
local e mesmo com taxas muito baixas de teste de infecção e tratamento é 
provavelmente a estratégia de primeira linha mais econômica, pois os 
dados de ensaios randomizados sugerem que esta abordagem reduzirá as 
taxas de câncer gástrico em pessoas infectadas (51,52) .
DECLARAÇÃO 3. RECOMENDAMOS QUE OS PACIENTES COM 
DISPEPSIA MENORES DE 60 ANOS DEVEM FAZER UM TESTE 
NÃO INVASIVO PARA H. PYLORI, E TERAPIA PARA H. PYLORI 
INFECÇÃO SE POSITIVA
Recomendação forte, evidência de alta qualidade DECLARAÇÃO 4. RECOMENDAMOS QUE OS 
PACIENTES COM DISPEPSIA MENORES DE 60 
ANOS DEVEM TER TERAPIA EMPÍRICA PPI SE FOR
H. PYLORI-NEGATIVO OU QUE PERMANECE 
SINTOMÁTICO APÓS H. PYLORI TERAPIA DE 
ERADICAÇÃO
Seis ensaios (38-43) comparados H. pylori testar e tratar com endoscopia 
digestiva alta imediata em 2.399 pacientes com dispepsia não 
diagnosticada. A maioria dos estudos acompanhou os pacientes por 1 ano 
e não houve diferença em termos de sintomas globais de dispepsia no 
final do acompanhamento entreH. pylori teste e tratamento e endoscopia 
imediata (74 vs. 77%, respectivamente, continuaram a ter sintomas) com 
um RR de dispéptico remanescente no H. pylori testar e tratar em 
comparação com o grupo de endoscopia de 0,94 (IC de 95% = 0,84-1,04) (
Apêndice 2: Apêndice Figura 1). Vinte e cinco por cento dos pacientes no
H. pylori teste e tratamento de braço tiveram uma endoscopia GI superior ao longo de 
um período de 1 ano em comparação com quase todos os pacientes no braço de 
endoscopia imediata (Apêndice2: ApêndiceFigura2). Este foi o principal condutor na 
economia de custos estatisticamente significativa no H. pylori teste e tratamento do 
grupo (economia média = $ 402; IC de 95% = $ 329- $ 475) (Apêndice 2: Apêndice 
Figura 3) (39–41,43,44). Sugerimos que os médicos esperem pelo menos 4 semanas 
antes de reavaliar a resposta sintomática a
H. pylori terapia de erradicação.
Dois ensaios(45,46) envolvendo 563 H. pylori-pacientes com 
dispepsia infectados randomizados para terapia de erradicação ou 
placebo. Houve um benefício estatisticamente significativo deH. pylori
terapia de erradicação (RR restante dispéptico = 0,81; IC 95% =
0,70-0,94) com um NNT de sete (IC 95% = 5-14) (Apêndice 2: 
Apêndice Figura 4).
Recomendação forte, evidência de alta qualidade
Houve seis ensaios clínicos randomizados (RCTs) (53–58) avaliando 2.709 
pacientes com dispepsia que compararam a terapia com IBP com placebo 
ou terapia antiácido. Os sintomas gerais de dispepsia estavam presentes 
em 50% do grupo PPI vs. 73% do grupo placebo (RR restante dispéptico no 
PPI = 0,75; IC 95% = 0,64-0,88) (Apêndice 2: Apêndice Figura 6) com um 
NNT de seis (IC 95% = 4–11). A qualidade da evidência foi alta, embora 
alguns estudos tenham um risco claro de viés, o efeito foi forte e a maioria 
dos estudos relatou um efeito estatisticamente significativo da terapia 
com IBP sobre os sintomas. A abordagem alternativa para a terapia com 
IBP é reduzir a produção de ácido
ção com um H2-antagonista do receptor (H2RA). Houve 7 RCTs (53,57,59-63) 
avaliando 2.456 pacientes com dispepsia comparando estes
duas abordagens. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre PPI e H2RA no fornecimento de alívio dos sintomas (RR = 0,93; IC 95% 
= 0,76-1,16) com uma grande quantidade de heterogeneidade entre
estudos (eu2 =91% (Apêndice 2: Apêndice Figura 7). Quatro ensaios 
(53,59,60,62) tiveram um efeito significativo a favor do PPI, dois ensaios
The American Journal of GASTROENTEROLOGIA VOLUME 112 | JULHO 2017www.nature.com/ajg
Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 993
(57,63) não apresentou diferença significativa entre os dois grupos
e um ensaio mostrou um benefício de H2RA (ref. 61). Este ensaio (61) 
avaliou um H2RA não disponível no Ocidente. Não é biologicamente 
plausível que H2RA seria mais eficaz do que a terapia com IBP; E se
este ensaio é excluído, há um benefício significativo do PPI em relação ao H
2RA (RR restante dispéptico = 0,81; IC 95% = 0,72–0,91). Não há
uma grande diferença de custo entre H2Terapia de AR e PPI e o grupo 
sentiu que o equilíbrio das evidências apoiava PPI empírico sobre
H2Terapia de AR.
Houve cinco ensaios clínicos randomizados (43,64-67) envolvendo 1.752 dispepsia
pacientes que não encontraram nenhuma diferença significativa nos sintomas 
de dispepsia entre a endoscopia imediata e supressão de ácido empírica
sessão com PPI ou H2Terapia de AR (RR = 1,00; IC de 95% = 0,94-1,05) (
Apêndice 2: Apêndice Figura 8).
A evidência foi classificada como alta, pois não havia preocupações com 
relação à heterogeneidade, viés de publicação, imprecisão ou risco de viés 
na estimativa do efeito. A evidência é um tanto indireta, pois estamos 
recomendando isso para pacientes com dispepsia que são
H. pylori-negativos ou sintomáticos após a terapia de erradicação. Os 
ensaios eram de um grupo não selecionado de pacientes com dispepsia, 
mas a maioria eraH. pylori-negativo e sentimos que este menor grau de 
indecisão da evidência foi insuficiente para reduzir a qualidade dos 
ensaios. Também deve ser observado que os ensaios com PPI usaram a 
dosagem padrão uma vez ao dia. É improvável que doses mais altas de IBP 
aumentem o benefício na dispepsia.
DECLARAÇÃO 5. SUGERIMOS PACIENTES COM DISPEPSIA 
MENORES DE 60 ANOS QUE NÃO RESPONDEM AO PPI OU 
H. PYLORI A TERAPIA DE ERADICAÇÃO DEVE SER 
OFERECIDA TERAPIA PROCINÉTICA
Recomendação condicional evidência de qualidade muito baixa
Há uma relativa escassez de dados avaliando a terapia procinética no 
tratamento da dispepsia não diagnosticada. Não houve estudos 
randomizados comparando a terapia procinética com placebo. Houve 
três estudos (57,62,66) que compararam IBP com terapia procinética 
em 680 pacientes com dispepsia. O acompanhamento foi de 4 a 52 
semanas e houve uma tendência de o PPI ser mais eficaz do que a 
terapia procinética (RR = 0,78; 0,60-1,02,P =0,06) (Apêndice 2: 
Apêndice Figura 9) mas isso não alcançou significância estatística. 
Dois estudos (57,62) mostraram que a terapia com PPI foi superior e 
um (66) não relatou nenhuma diferença.
Todos os ensaios eram de alto risco de viés e o efeito era incerto, então 
a qualidade da evidência foi classificada como muito baixa. Sentimos que a 
terapia procinética deve ser oferecida apósH. pylori testar e tratar e / ou 
terapia com IBP falhou, pois a terapia com IBP é mais eficaz na doença do 
refluxo gastroesofágico (68) e na úlcera péptica (69) e tem maior eficácia 
na DF usando comparações indiretas de dados randomizados (ver abaixo). 
Além disso, os procinéticos avaliados em ensaios randomizados (cisaprida 
e mosaprida) não estão disponíveis na maioria dos países do mundo. 
Dados os riscos de efeitos colaterais potenciais com procinéticos, eles 
devem ser usados na dose eficaz mais baixa e consistente com as 
recomendações de segurança específicas do país (por exemplo, uso de 
metoclopramida menos de 12 semanas (70), dose de domperidona 30 mg 
por dia ou menos (71)).
© 2017 pelo American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGIA
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Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 995
© 2017 pelo American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGIA
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996 Moayyedi et al.
≥ 60 anos de idade Paciente adulto com dispepsia <60 anos de idade
H. pylori
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H. pylori
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Figura 2
Resposta Resposta Não
Resposta
Resposta TCA
Sucesso ou procinético
Resposta Não
Resposta
Considerar
psicoterapia
Figura1. Algoritmo para o tratamento da dispepsia não diagnosticada.
H. pylori positivo Paciente com dispepsia funcional H. pylori negativo
H. pylori
erradicação PPISem resposta
Resposta
Resposta
Resposta TCA
Sucesso Não
Resposta
Resposta
Procinético
Resposta
Não
Resposta
Considerar
psicoterapia
Figura 2. Algoritmo para o tratamento da dispepsia funcional.
The American Journal of GASTROENTEROLOGIA VOLUME 112 | JULHO 2017www.nature.com/ajg
Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 997
DECLARAÇÃO 6. SUGERIMOS PACIENTES COM DISPEPSIA 
MENORES DE 60 ANOS QUE NÃO RESPONDEM AO PPI OU 
H. PYLORI A TERAPIA DE ERADICAÇÃO DEVE SER 
OFERECIDA TERAPIA ANTIDEPRESSANTE TRICÍCLICA
heterogeneidade inexplicada entre os estudos e nenhuma evidência de 
viés de publicação. A recomendação é forte, pois a abordagem é custo-
efetiva (97) e os eventos adversos associados aos antibióticos são 
geralmente leves. Embora o impacto nos sintomas de dispepsia seja 
modesto,H. pylori a erradicação também pode reduzir o risco futuro de 
câncer gástrico e úlcera péptica e os benefícios dessa abordagem 
claramente superam os danos da prescrição de antibióticos. É importante 
notar que as evidências sugerem que os antibióticos reduzem os sintomas 
de dispepsia e a suposição é que isso se deve à erradicação
H. pylori infecção. É possível que a eficácia esteja relacionada ao 
tratamento de outros agentes infecciosos (98) que podem causar 
dispepsia, mas esta nuance não altera a recomendação de queH. pylori-
Pacientes com DF positiva devem receber terapia de erradicação.
Recomendação condicional evidência de baixa qualidade
Não existem ensaios clínicos randomizados de terapias antidepressivas com dispepsia inundada. Uma 
revisão sistemática (72) identificou 13 estudos envolvendo 1.241 pacientes com DF que avaliaram drogas 
psicotrópicas em comparação com placebo. A revisão identificou três estudos que avaliaram a terapia 
com TCA e essas drogas tiveram um efeito significativo na redução dos sintomas de dispepsia (RR = 0,74; 
IC 95% = 0,61–0,91). Nenhum efeito foi observado com a terapia com inibidores da recaptação da 
serotonina. A qualidade da evidência é baixa, pois não há estudo avaliando dispepsia indeterminada. Os 
resultados são, portanto, indiretamente aplicados a essa população com a suposição de que a maioria 
dos pacientes com dispepsia na América do Norte terá DF (73). É improvável que os ADT tenham um 
grande impacto na úlcera péptica ou na doença do refluxo gastroesofágico e, portanto, sua eficácia na 
população com dispepsia geral provavelmente será menor do que a estimada na revisão sistemática. A 
recomendação é condicional com base na baixa qualidade das evidências, nos eventos adversos 
associados aos ADTs (72) e na consideração de que alguns pacientes não gostarão do estigma percebido 
de tomar um antidepressivo. A decisão de usar TCAs será, portanto, feita caso a caso e o grupo não 
encontrou uma preferência na ordem em que a terapia procinética ou TCA é prescrita. os eventos 
adversos associados aos ADTs (72) e as considerações de que alguns pacientes não gostarão do estigma 
percebido de tomar um antidepressivo. A decisão de usar TCAs será, portanto, feita caso a caso e o 
grupo não encontrou uma preferência na ordem em que a terapia procinética ou TCA é prescrita. os 
eventos adversos associados aos ADTs (72) e as considerações de que alguns pacientes não gostarão do 
estigma percebido de tomar um antidepressivo. A decisão de usar TCAs será, portanto, feita caso a caso 
e o grupo não encontrou uma preferência na ordem em que a terapia procinética ou TCA é prescrita.
DECLARAÇÃO 8. RECOMENDAMOS PACIENTES COM 
DISPEPSIA FUNCIONAL QUE SEJAM H. PYLORI-
NEGATIVO OU QUE PERMANECE SINTOMÁTICO 
APESAR DA ERADICAÇÃO DA INFECÇÃO DEVE SER 
TRATADA COM PPI TERAPIA
Recomendação forte, evidência de qualidade moderada
Há algumas evidências de que um subconjunto de DF pode estar relacionado à 
sensibilidade aumentada ao ácido (99). Identificamos 15 ensaios clínicos 
randomizados em 14 artigos (100–113) avaliando 5.853 pacientes com DF que 
compararam a terapia com PPI em dose padrão e / ou baixa com placebo. O 
acompanhamento durou 2–8 semanas e todos os resultados relatados em 
termos de melhora global dos sintomas de dispepsia. Combinamos os braços de 
PPI de dose baixa e padrão, pois a comparação entre os dois não revelou 
nenhuma diferença significativa. No geral, 2.724 / 3.916 (69,6%) pacientes no 
grupo de PPI tiveram persistência dos sintomas de dispepsia em comparação 
com 1.457 / 1.937 (75,2%) no grupo de controle. Houve um impacto 
estatisticamente significativo da terapia com IBP nos sintomas de dispepsia 
(dispepsia RR remanescente = 0,87; IC 95% = 0,82–0,94;
P <0,00001) (Apêndice 2: Apêndice Figura 11) com um NNT de 10 (IC 
95% = 7–20).
Ensaios clínicos randomizados comparando alternativas à terapia com 
PPI foram considerados. Houve dois RCTs (100.114) comparando PPI
DECLARAÇÃO 7. RECOMENDAMOS PACIENTES COM 
DISPEPSIA FUNCIONAL QUE SÃO H. PYLORI POSITIVO 
DEVE SER PRESCRITO TERAPIA PARA TRATAR A 
INFECÇÃO
Recomendação forte, evidência de alta qualidade
Pacientes que realizam endoscopia com achados normais e dor 
epigástrica predominante são considerados portadores de DF. Um 
diagnóstico positivo de DF também pode ser feito sem endoscopia, 
usando sintomas clínicos e história (14). Pacientes com endoscopia 
normal devem fazer biópsias gástricas para avaliar a presença deH. 
pylori infecção se o teste não invasivo anterior não tiver sido 
realizado. Existem várias razões biologicamente plausíveis pelas quais
H. pylori infecção pode levar a sintomas de dispepsia em DF
(74). Identificamos 22 ensaios clínicos randomizados (75-96) avaliando 4.896H. pylori-
pacientes com DF positivos que compararam a terapia de erradicação com 
antibióticos placebo. O acompanhamento durou de 3 a 12 meses e todos 
deram resultado em termos de melhora global dos sintomas de dispepsia. 
No geral 1.767 / 2.604 (67,9%) pacientes noH. pylori O grupo de terapia de 
erradicação teve persistência dos sintomas de dispepsia em comparação 
com 1.751 / 2.292 (76,4%) no grupo de controle. Houve um impacto 
estatisticamente significativo deH. pylori erradicação dos sintomas de 
dispepsia (dispepsia RR remanescente = 0,91; IC 95% = 0,88–0,94;
P <0,00001) sem heterogeneidade significativa (χ2 =20,5, P =0,49,
eu2 =0%) (Apêndice 2: Apêndice Figura 10). Não houve assimetria do 
gráfico de funil e o NNT foi de 12,5 (IC 95% = 10-20).
A qualidade da evidência é alta, pois o subconjunto de ensaios de baixo risco 
de viés deu um resultado estatisticamente significativo semelhante e não há
para H2AR em 740 pacientes com DF sem diferença significativa 
entre as duas terapias (RR = 1,27; IC 95% = 0,83-1,94). Há insuf-
dados fiáveis para ter confiança de que H2RA não é inferior à terapia com 
PPI e a terapia com PPI resulta em um suprimento ácido mais profundo
pressão. Houve quatro RCTs (115-118) envolvendo 892 pacientes com 
DF comparando PPI com procinéticos. Houve uma diferença 
estatisticamente significativa entre as duas terapias a favor da terapia 
com PPI (dispepsia RR remanescente = 0,90; IC de 95% = 0,81-1,00,
P =0,04) (Apêndice 2: Apêndice Figura 12).
Os dados sugerem que não há valor em dobrar a dose da terapia com 
IBP, portanto, o medicamento deve ser descontinuado se o paciente não 
responder após 8 semanas de dose padrão, terapia uma vez ao dia. A 
análise de subgrupo sugere que os pacientes com sintomas relacionados à 
azia mais proeminentes respondem melhor à terapia com IBP (119), mas 
não há evidências de que a síndrome da dor epigástrica responda melhor 
do que a dispepsia do tipo síndrome da angústia pós-prandial (115). 
Portanto, não recomendamos o uso do tipo de sintoma na DF para 
orientar a escolha do tratamento. A qualidade
© 2017 pelo American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGIA
998 Moayyedi et al.
das evidências era moderada, pois havia algumaheterogeneidade inexplicada nos dados. A recomendação foi 
forte, pois a terapia com IBP é bem tolerada e barata.
Avaliamos preocupações recentes com relação ao risco de longo prazo 
da terapia com IBP, entre as quais foram hipotetizadas fratura de quadril, 
pneumonia adquirida na comunidade, infecção por C. difficile, distúrbios 
eletrolíticos e demência (120). No entanto, sentimos que a explicação mais 
provável para essas associações é a confusão residual (121) e mesmo que 
as associações fossem causais, o número necessário para causar danos 
era> 1.000 na maioria dos casos (122) e os benefícios superavam 
quaisquer danos conhecidos. No entanto, a terapia com IBP deve ser 
interrompida se não estiver mais fornecendo benefícios e os pacientes não 
devem receber terapia com IBP a longo prazo sem tentativas de retirá-la a 
cada 6-12 meses, consistente com a orientação do FDA dos EUA (123)
sivamente em FD e identificamos 26 ensaios clínicos randomizados 
em 23 artigos (132–154) envolvendo 8.788 pacientes com DF. Houve 
um efeito estatisticamente significativo da terapia procinética na 
redução dos sintomas globais de DF com um RR de dispéptico 
remanescente no grupo procinético de 0,92 (IC 95% = 0,88-0,97) (
Apêndice 2: Apêndice Figura 13) com um NNT de 12,5 (IC 95% = 8–
25). Nenhuma das terapias pró-cinéticas elegíveis para revisão para 
esta diretriz está disponível nos EUA, Canadá ou Europa. Não existem 
ensaios clínicos com metoclopramida na DF.
Houve sete ensaios (155–161) envolvendo 263 pacientes com sintomas 
gastrointestinais superiores que avaliaram a domperidona. Todos estes foram 
excluídos, pois não atenderama priori critérios de elegibilidade. O motivo usual 
era que os pacientes receberam farinha de bário em vez de endoscopia e / ou 
uma definição não padrão de dispepsia foi usada. No entanto, sintetizamos 
esses dados, uma vez que a domperidona está disponível no Canadá e em 
alguns outros países, embora não nos Estados Unidos. No geral, houve um 
efeito estatisticamente significativo sobre os sintomas (RR permanecendo 
sintomático com domperidona = 0,71; IC de 95% = 0,53-0,97) (Apêndice 2: 
Apêndice Figura 14) com aNNT de 3 (IC 95% = 2–8). A qualidade da evidência foi 
classificada como muito baixa, pois todos os dados da domperidona tinham 
risco incerto ou alto de viés e nenhum atendia aos critérios de elegibilidade. 
Todos os outros dados procinéticos tinham heterogeneidade inexplicada 
significativa e havia evidência de viés de publicação, pequenos estudos positivos 
conduzindo o resultado e estudos maiores mostrando pouco ou nenhum efeito 
do tratamento (teste de Egger para viés—P =0,004). Além disso, alguns 
procinéticos têm risco significativo de eventos adversos (131) com a 
metoclopramida sendo associada a distonia, movimentos do tipo parkinsonismo 
e / ou discinesia tardia, enquanto a domperidona pode causar prolongamento 
do QT que por sua vez pode aumentar o risco de arritmias graves naqueles com 
problemas cardíacos pré-existentes condições.
DECLARAÇÃO 9. RECOMENDAMOS PACIENTES COM 
DISPEPSIA FUNCIONAL QUE NÃO RESPONDEM AO PPI 
OU H. PYLORI TERAPIA DE ERADICAÇÃO
(SE APROPRIADO) DEVE SER OFERECIDA TERAPIA 
ANTIDEPRESSANTE TRICÍCLICA
Recomendação condicional, evidência de qualidade moderada
As terapias com antidepressivos demonstraram, em estudos 
randomizados, reduzir os sintomas da síndrome do intestino irritável (124). 
Há uma grande sobreposição entre a síndrome do intestino irritável e a DF 
(125), portanto, é plausível que os antidepressivos também sejam eficazes 
para os sintomas de dispepsia. Uma revisão sistemática (72) identificou 13 
ECRs avaliando drogas psicotrópicas em DF. Houve três estudos (126–128) 
envolvendo 339 pacientes com DF comparando TCAs com placebo. Houve 
um efeito estatisticamente significativo na redução dos sintomas de 
dispepsia (RR = 0,74; IC 95% = 0,61–0,91) com um NNT de seis (IC 95% = 6–
18). Houve dois ensaios (128,129) envolvendo 388 pacientes com DF 
comparando SSRIs com placebo. Não houve efeito estatisticamente 
significativo da terapia com ISRS nos sintomas de dispepsia (RR = 1,01; IC 
95% = 0,89-1,15) (72).
A qualidade da evidência foi moderada, pois havia alguma incerteza em 
torno da estimativa do efeito dos TCAs, uma vez que o IC de 95% era 
amplo. A recomendação foi condicional, pois os ADTs estão associados a 
eventos adversos (que incluem constipação, boca seca, retenção urinária e 
sonolência) (72) e uma proporção significativa de pacientes pode preferir 
não tomar medicamentos antidepressivos. Em contraste com as 
afirmações 5 e 6 acima, deve-se observar que recomendamos o TCA antes 
da procinética para o tratamento de DF com base na evidência superior de 
TCA nesta indicação.
DECLARAÇÃO 11. SUGERIMOS QUE OS PACIENTES COM 
DISPEPSIA FUNCIONAL QUE NÃO RESPONDEM À TERAPIA 
COM MEDICAMENTOS DEVEM SER OFERECIDOS TERAPIAS 
PSICOLÓGICAS
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa
Há um grande número de estudos que sugerem que as terapias 
psicológicas são eficazes na síndrome do intestino irritável (124), embora a 
qualidade desses dados seja muito baixa. Uma revisão sistemática anterior
(162) de terapias psicológicas em DF sugeriram que o número de ensaios 
era limitado, portanto, nenhuma conclusão firme poderia ser feita. 
Atualizamos esta revisão e agora identificamos um total de 12 ensaios 
clínicos randomizados (163–174) envolvendo 1.563 pacientes com DF. 
Todos os ensaios relataram um benefício estatisticamente significativo das 
terapias psicológicas sobre o controle, que era o manejo mais comum. 
Esses estudos relataram uma variedade de intervenções psicológicas; as 
abordagens mais comuns eram a terapia cognitivo-comportamental ou 
outras formas de psicoterapia. Apenas quatro artigos (165,169,172,174) 
descreveram o resultado em termos de uma melhora dicotômica nos 
sintomas de dispepsia em 789 pacientes com DF. Esses estudos sugeriram 
que houve um benefício significativo de terapias psicológicas na redução 
dos sintomas de dispepsia (RR = 0,53; IC de 95% = 0,44-0,65) (Apêndice 2: 
Apêndice Figura 15) com um NNT de três (IC 95% = 3–4).
DECLARAÇÃO 10. SUGERIMOS OS PACIENTES COM 
DISPEPSIA FUNCIONAL QUE NÃO RESPONDEM AO PPI,
H. PYLORI TERAPIA DE ERADICAÇÃO OU TERAPIA 
ANTIDEPRESSANTE TRICÍCLICA DEVE SER OFERECIDA 
TERAPIA PROCINÉTICA
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa
Pacientes com DF geralmente apresentam distúrbios da motilidade gástrica 
(130) e muitos agentes farmacológicos foram desenvolvidos para melhorar o 
esvaziamento gástrico (131). A procinética foi estudada extensivamente
The American Journal of GASTROENTEROLOGIA VOLUME 112 | JULHO 2017www.nature.com/ajg
Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 999
A qualidade dos dados é muito baixa, apesar de um efeito 
razoavelmente dramático na redução dos sintomas de dispepsia. 
Todos os estudos apresentaram alto risco de viés, pois não houve 
cegamento e isso é importante, pois o resultado da melhora da 
dispepsia é subjetivo. Havia uma heterogeneidade inexplicável entre 
os estudos e muitos usaram diferentes formas de terapia psicológica, 
portanto, há uma falta de precisão em torno da estimativa do efeito 
de qualquer tipo de intervenção psicológica. A recomendação foi 
condicional porque a qualidade dos dados era muito baixa, pode ser 
cara e requer muito tempo e motivação do paciente.
foram identificados em até 40% dos pacientes com DF (12.180). No entanto, isso 
pode ser identificado com precisão com apenas dois estudos especializados de 
motilidade (ou seja, barostato gástrico ou tomografia computadorizada de 
emissão de fóton único), nenhum dos quais está prontamente disponível
(183). O esvaziamento gástrico retardado, usando testes cintilográficos ou testes 
respiratórios, foi identificado em até 30% dos pacientes com DF, embora a 
extensão desse retardo seja geralmente leve (12,180,182). Um recente estudo 
multicêntrico grande, usando um protocolo validado de exame deesvaziamento 
gástrico em fase sólida de 4 h com todos os estudos lidos em um centro, 
descobriu que 21% dos pacientes que atendiam aos critérios de Roma II para DF 
tinham esvaziamento gástrico retardado (128). Os sintomas de DF também 
podem surgir devido a uma infecção anterior (viral, bacteriana, protozoária), 
hipersensibilidade visceral, medicamentos, eosinofilia duodenal e feedback 
anormal ou excessivo do intestino delgado superior (180,181,184). Infelizmente, 
no entanto, a identificação dos mecanismos fisiopatológicos anormais que 
fundamentam o desenvolvimento dos sintomas de DF não alterou diretamente 
as estratégias de tratamento. Por exemplo, vários estudos demonstraram uma 
falta de relação entre os sintomas de DF e o esvaziamento gástrico 
(149,185,186). Como os testes para medir a acomodação gástrica não estão 
prontamente disponíveis (tomografia computadorizada de emissão de fóton 
único e barostato) ou caros, invasivos e desconfortáveis (barostato), e porque 
atrasos no esvaziamento gástrico não estão precisamente relacionados aos 
sintomas, testes de motilidade de rotina para pacientes com DF não são 
recomendados.
DECLARAÇÃO 12. NÃO RECOMENDAMOS O 
USO ROTINA DE MEDICAMENTOS 
COMPLEMENTARES E ALTERNATIVOS PARA A 
DISPEPSIA FUNCIONAL
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa
Medicamentos complementares e alternativos (CAM) são usados por 
cerca de 20% da população em geral para sintomas gastrointestinais
(175). A proporção de pacientes de cuidados secundários e terciários 
com DF em uso de CAM pode ser ainda maior. Essas intervenções 
foram revisadas (131) e existem vários remédios fitoterápicos 
propostos, bem como outras abordagens. Muitos deles foram 
submetidos a estudos randomizados, mas as abordagens são muito 
diversas para tirar conclusões definitivas. Por exemplo, uma revisão 
qualitativa (176) identificou 26 métodos CAM para o tratamento de 
FD. Um dos maiores testes individuais está relacionado ao STW 5, 
uma preparação à base de plantas contendo extratos de tufo de doce 
amargo, flor de matricária, folhas de hortelã-pimenta, cominho, raiz 
de alcaçuz e erva-cidreira. 315 pacientes com DF foram randomizados 
para STW 5 ou placebo por 8 semanas (177) e houve um benefício 
estatisticamente significativo para o tratamento ativo, mas foi apenas 
marginal (Pontuação de Sintomas Gastrointestinais melhorou 6,9 ± 4.
5,9 ± 4,3, P =0,04) e não está claro se essa diferença foi clinicamente 
significativa. Uma revisão sistemática (178) da fitoterapia chinesa em DF 
identificou 13 estudos envolvendo 1.153 pacientes. A revisão concluiu que 
havia um sinal de que a fitoterapia chinesa pode melhorar os sintomas de 
DF, mas os testes foram de qualidade metodológica muito baixa. Da 
mesma forma, uma revisão Cochrane (179) da acupuntura em DF 
identificou sete estudos envolvendo 542 pacientes em DF. Mais uma vez, 
os autores consideraram que os dados eram de qualidade muito baixa e 
concluíram que não estava claro se a acupuntura era eficaz na DF. O CAM 
pode ser apropriado para pacientes individuais interessados em explorar 
essas abordagens, desde que estejam cientes de que não há evidências 
suficientes para determinar o benefício ou risco dessas intervenções.
DECLARAÇÃO 14. SUGERIMOS ESTUDOS DE MOTILIDADE 
PARA SELECIONADOS PACIENTES COM DISPEPSIA 
FUNCIONAL ONDE A GASTROPARESE É FORTEMENTE 
SUSPEITA
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa
A gastroparesia pode ser diagnosticada usando uma combinação de sintomas 
(por exemplo, náuseas, vômitos, dor abdominal, saciedade precoce, inchaço), 
uma endoscopia alta que não mostra evidência de obstrução mecânica e um 
retardo no esvaziamento gástrico usando um varredura de esvaziamento 
gástrico em fase sólida (187). A DF pode ser diagnosticada usando uma 
combinação de sintomas (por exemplo, dor abdominal alta, náuseas, vômitos, 
saciedade precoce, inchaço) e uma endoscopia digestiva alta normal
(14). Embora geralmente considerados distintos, há uma sobreposição 
significativa nesses dois distúrbios e eles provavelmente representam parte de 
um espectro de distúrbios sensório-motores gástricos (182). Conforme 
observado, a maioria dos pacientes (70–80%) com DF apresenta esvaziamento 
gástrico normal; portanto, o teste de motilidade de rotina não é necessário. Em 
pacientes com DF com retardo do esvaziamento gástrico, o grau de retardo é 
geralmente leve (10-20% do material remanescente em 4h) (128). O paciente 
ocasional com DF com sintomas persistentes de náusea e vômito pode ter um 
atraso acentuado no esvaziamento gástrico (188,189), e identificá-lo poderia 
levar a uma mudança na terapia. Infelizmente, não há dados de ECRs para 
responder à questão de como o manejo médico muda se um atraso acentuado 
no esvaziamento gástrico for identificado. O paciente com vômitos diários ou 
intratáveis pode ter gastroparesia em vez de DF e deve ser investigado de 
forma adequada. Sentimos que uma varredura do esvaziamento gástrico de fase 
sólida de 4 horas deve ser realizada em pacientes com DF com sintomas 
predominantes de náuseas e vômitos graves que falham na terapia empírica.
DECLARAÇÃO 13. RECOMENDAMOS CONTRA ESTUDOS DE 
MOTILIDADE DE ROTINA PARA PACIENTES COM 
DISPEPSIA FUNCIONAL
Recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa
O diagnóstico e o tratamento da DF podem ser desafiadores porque os sintomas 
se desenvolvem devido a uma série de processos fisiopatológicos diferentes 
(12,180–182). Acomodação gástrica anormal tem
© 2017 pelo American College of Gastroenterology The American Journal of GASTROENTEROLOGIA
1000 Moayyedi et al.
AGRADECIMENTOS 15. Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Distúrbios gastroduodenais funcionais. 
Gastroenterology 2006; 130: 1466–79.
16. Vakil N, Halling K, Ohlsson L et al. Os sintomas se sobrepõem entre o sofrimento 
pós-prandial e as síndromes de dor epigástrica da classificação de dispepsia de 
Roma III. Am J Gastroenterol 2013; 108: 767–74.
17. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Diagnóstico e tratamento da doença do 
refluxo gastroesofágico. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308–28.
18. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV et al. O consenso de Toronto para o 
tratamento de Helicobacter pylori infecção em adultos. Gastroenterology 2016; 
151: 51–69.
19. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G et al. Classificação da qualidade das evidências e 
força das recomendações GRADE: um consenso emergente sobre a 
classificação da qualidade das evidências e força das recomendações. BMJ 
2008; 336: 924–6.
20. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Classificação da qualidade da evidência e 
força das recomendações: O que é "qualidade da evidência" e por que ela é 
importante para os médicos? BMJ 2008; 336: 995–8.
21. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Avaliação da qualidade da evidência e 
força das recomendações: indo das evidências às recomendações. BMJ 
2008; 336: 1049–51.
22. Projeto GLOBCAN, Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer. http: // 
globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/stomach-new.asp. Acessado em 11 de 
maio de 2016.
23. Spahos T, Hindermarsh A, Cameron E et al. Tempo de espera da endoscopia e impacto do 
esquema de espera de duas semanas no diagnóstico e evolução do câncer 
gastrointestinal superior. Postgrad Med J 2005; 81: 728–30.
24. Pohl H, Sirovich B, Welch HG. Incidência de adenocarcinoma de esôfago: estamos 
atingindo o pico? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 1468–70.
25. Quine MA, Bell GD, McCloy RF et al. Auditoria prospectiva da endoscopia digestiva 
alta em duas regiões da Inglaterra: métodos de segurança, pessoal e sedação. 
Gut 1995; 36: 462–7.
26. Ben-Menachem T, Decker A, Early DS et al. Eventos adversos da endoscopia 
digestiva alta. Gastrointest Endosc 2012; 76: 707–18.
27. Barton PM, Moayyedi P, Talley NJ et al. Análise de custo-eficácia: aplicações. 
Med DecisionMaking 2008; 28: 33–43.
28. Programa do Instituto Nacional do Câncer, Vigilância, Epidemiologia e ResultadosFinais. http://seer.cancer.gov/data/. Acessado em 24 de maio de 2016.
29. Statistics Canada. Tabela 102-0551. Taxa de mortalidade e mortalidade, por causas agrupadas 
selecionadas, faixa etária e sexo, Canadá, anual (tabela). CANSIM (banco de dados). Data de 
modificação: 10 de dezembro de 2015. Disponível em: http: //www5.statcan. gc.ca/cansim/a26?
lang=eng&id=1020552. Acessado em 26 de janeiro de 2016.
30. Vakil N, Talley N, van Zanten SV et al. Custo de detecção de lesões malignas por 
endoscopia em 2.741 pacientes dispépticos na atenção primária sem sintomas de 
alarme. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 756–61.
31. Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer. http://gco.iarc.fr/today/ home. 
Acessado em 12 de maio de 2016.
32. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB et al. Valor limitado de recursos de alarme no 
diagnóstico de malignidade gastrointestinal superior: revisão sistemática e 
meta-análise. Gastroenterology 2006; 131: 390–401.
33. Moayyedi P, Talley N, Fennerty MB et al. A história clínica pode distinguir 
entre dispepsia orgânica e funcional? JAMA 2006; 295: 1566–76.
34. Collins GS, Altman DG. Identificando pacientes com câncer gastroesofágico 
não detectado na atenção primária: validação externa do QCancer®
(Gastro-esofágico). Eur J Cancer 2013; 49: 1040–8.
35. Jones R, Latinovic R, Charlton J et al. Sintomas de alarme no diagnóstico precoce de câncer 
na atenção primária ”estudo de coorte usando o General Practice Research Database. 
BMJ 2007; 334: 1040.
36. Stapley S, Peters TJ, Neal RD et al. O risco de câncer esofagogástrico em pacientes 
sintomáticos na atenção primária: um grande estudo caso-controle usando 
registros eletrônicos. Br J Cancer 2013; 108: 25–31.
37. National Collaborating Center for Cancer. Suspeita de câncer: reconhecimento e 
encaminhamento. Diretriz NICE de junho de 2015 (NG-12). http://www.nice.org.uk/ 
guidance / NG12 / evidências. Acessado em 12 de fevereiro de 2016.
38. Heaney A, Collins JSA, Watson RGP et al. Um estudo prospectivo randomizado de uma política de 
"teste e tratamento" versus gerenciamento baseado em endoscopia em jovens
Helicobacter pylori pacientes positivos com dispepsia tipo úlcera, encaminhados a uma 
clínica hospitalar. Gut 1999; 45: 186–90.
39. Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P et al. Helicobacter pyloriteste-e-erradique versus 
endoscopia imediata para tratamento de pacientes dispépticos: um estudo 
randomizado. Lancet 2000; 356: 455–60.
40. McColl KE, Murray LS, Gillen D et al. Ensaio controlado randomizado de endoscopia 
com teste para Helicobacter pylori em comparação com não invasivo
H pylori teste sozinho no tratamento da dispepsia. BMJ 2002; 324: 999.
Somos gratos a Cathy Yuan e Maria Ines Pinto-Sanchez por 
conduzir revisões sistemáticas que apoiam esta diretriz. Também 
somos gratos a Grigoris Leontiaidis, Joseph Ahn e Lauren Gerson 
por fornecerem liderança no processo que apoiou esta diretriz 
ACG / CAG conjunta.
CONFLITO DE INTERESSES
Fiador: Paul Moayyedi, MB, ChB, PhD, MPH, FACG.
Contribuições de autores específicos: Todos os autores contribuíram 
com a elaboração das afirmações das diretrizes, interpretação das 
evidências de cada afirmação e redação do artigo.
Ajuda financeira: Nenhum.
Potenciais interesses concorrentes: Paul Moayyedi aceitou honorários 
de palestrante da Allergan e da Abbvie. Ele tem participado de conselhos 
consultivos para os produtos farmacêuticos Allergan, Shire e Salix. Ele 
recebeu fundos de pesquisa da Allergan e da Takeda. Colin Howden é 
consultor da Allergan, Aralez, Ironwood, Otsuka, SynteractHCR, Takeda e 
US World Meds. Christopher N. Andrews tem honorários da Allergan, 
Abbvie, Pendopharm, Lupin e Medtronic; suporte de pesquisa da Janssen 
e HPI Pharma; e é Diretor da Callitas Pharma. Robert Enns não tem 
conflitos. Nimish Vakil é consultor da AstraZeneca, Ironwood, Restech, 
Yuhan, Allergan, Otsuka, US World Meds e Actavis. Brian E. Lacy faz parte 
do conselho consultivo da Ironwood, Covidien e Salix e recebeu apoio de 
pesquisa da Covidien.
REFERÊNCIAS
1 Hoffer SE. Estômago de Cícero: indignação política e o uso de repetidas 
expressões alusivas na correspondência de Cícero. Em: Morello R, Morrison AD 
(eds) Cartas antigas: Epistolografia clássica e tardia. Oxford University Press, 
Oxford, Reino Unido, 2007.
Whiting S. Memoirs of a Stomach. WE Painter: London, UK, 1853. Baron 
JH, Watson F, Sonnenberg A. Três séculos de sintomas estomacais. 
Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 821–9.
Ford AC, Marwaha A, Sood R et al. Prevalência global e fatores de risco para 
dispepsia não investigada: uma meta-análise. Gut 2015; 64: 1049–57. Ford AC, 
Forman D, Bailey AGet al. Efeito da dispepsia na sobrevida: um estudo 
longitudinal de acompanhamento de 10 anos. Am J Gastroenterol 2012; 107: 
912–21.
Ford AC, Forman D, Bailey AG et al. Má qualidade de vida inicial e novo aparecimento 
de dispepsia: resultados de um estudo de acompanhamento longitudinal de 10 anos. 
Gut 2007; 56: 321–7.
Veldhuyzen van Zanten S, Wahlqvist P, Talley NJ et al. Ensaio clínico randomizado: 
o fardo da doença da dispepsia não testada antes e depois do tratamento com 
esomeprazol - resultados do estudo STARS II. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 
714–23.
Lacy BE, Weiser KT, Kennedy AT et al. Dispepsia funcional: o impacto 
econômico para os pacientes. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 170–7. 
Moayyedi P, Mason J. Consequências clínicas e econômicas da dispepsia na 
comunidade. Gut 2002; 50 (supl 4): 10–12.
Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dispepsia. Am J 
Gastroenterol 2005; 100: 2324–37.
Veldhuyzen van Zanten SJ, Bradette M, Chiba N et al. Recomendações baseadas em 
evidências para o gerenciamento de curto e longo prazo da dispepsia não investigada 
na atenção primária: uma atualização da ferramenta de gerenciamento clínico do 
Canadian Dyspepsia Working Group (CanDys). Can J Gastroenterol 2005; 19: 285–303.
Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological 
Association - revisão técnica sobre a avaliação da dispepsia. 
Gastroenterology 2005; 129: 1756–80.
Colin-Jones DG, Bloom B, Bodemar G et al. Tratamento da dispepsia: relato de 
grupo de trabalho. Lancet 1988; 331: 576 ± 9.
Stanghellini V, Chan FKL, Hasler WL et al. Transtornos gastroduodenais. 
Gastroenterology 2016; 150: 1380–92.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
The American Journal of GASTROENTEROLOGIA VOLUME 112 | JULHO 2017www.nature.com/ajg
Diretriz Clínica ACG e CAG: Manejo da Dispepsia 1001
41. Arents NLA, Thijs JC, van Zwet AA et al. Abordagem para o tratamento da 
dispepsia na atenção primária: um ensaio randomizado comparando 'testar e 
tratar' com endoscopia imediata. Arch Intern Med 2003; 163: 1606–12.
42. Mahadeva S, Chia YC, Vinothini A et al. Custo-efetividade e satisfação com um 
Helicobacter pylori Estratégia de '' testar e tratar '' em comparação com a 
endoscopia imediata em jovens asiáticos com dispepsia. Gut 2008; 57: 1214–20.
43. Duggan AE, Elliott CA, Miller P et al. Ensaio clínico: um ensaio randomizado de 
endoscopia precoce, Helicobacter pylori teste e terapia empírica para o 
tratamento da dispepsia na atenção primária. Aliment Pharmacol Ther 2009; 
29: 55–68.
44. Myres P, Thalanany M, Wilkinson C et al. Endoscopia de acesso aberto para
Helicobacter pylori Pacientes positivos com dispepsia na prática geral, isso é 
necessário? University of Wales College of Medicine - relatório final do estudo, 
2002.
45. Chiba N, Veldhuyzen van Zanten SJO, Sinclair P et al. Tratando Helicobacter pylori 
infecção em pacientes de cuidados primários com dispepsia não investigada: o 
tratamento empírico da dispepsia adulta canadense -Helicobacter pylori
ensaio clínico controlado randomizado positivo (CADET-HP). BMJ 2002; 324: 1012–7.
46. Stevens R, Baxter G. Benefit of Helicobacter pylori erradicação no tratamento da 
dispepsia semelhante à úlcera na atenção primária. Gastroenterology 2001; 120 
(5 Suplemento 1): A50.
47. Manes G, Mencheise A, de Nucci C et al. Prescrição empírica