4 - Iatrogenia, polifarmácia e desprescrição

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TBL 4 – HAB. MÉDICAS VII – IATROGENIA, POLIFARMÁCIA E DESPRESCRIÇÃO NO IDOSO
CAMILA MATARAZZO
ALTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS
FARMACOCINÉTICA 
Processos que determinam a concentração de uma droga no corpo a partir de sua entrada (dose, freqüência, absorção, distribuição, metabolização, excreção);
OBS: principal componente que o envelhecimento altera.
ALTERAÇÕES NAS 4 ETAPADAS DA FARMACOCINÉTICA
1. ABSORÇÃO: passagem de um fármaco de seu local de administração até a circulação sistêmica
Biodisponibilidade o quanto da droga que atinge a circulação após sua administração.
- Drogas injetáveis apresentam 100% de biodisponibilidade e isso não se altera com a idade.
- Outras drogas que possuem outras vias de administração terão alterações.
 Uso oral – biodisponibilidade sujeita a alterações do trato digestório que alteram absorção: ↓ superfície absortiva, ↑ pH gástrico, ↓ fluxo sanguíneo esplâncnico e ↓ peristalse.
 Transdérmicos – vascularização ↓ afeta absorção
OBS: na prática, as alterações de absorção possuem pouca repercussão na biodisponilidade das drogas.
2. DISTRIBUIÇÃO passagem do fármaco da circulação para os tecidos/fluidos/órgãos.
É dependente de fatores como nível de proteínas séricas ligantes e proporção de água e gordura. 
 - drogas hidrofílicas terão seu volume de distribuição reduzido e, portanto, será necessário que uma dose menor da droga
 - drogas lipofílicas serão o contrário, terão maior volume de distribuição e uma meia-vida aumentada, podendo se acumular causando toxicidade (ex: bzd).
OBS: na prática, as alterações de distribuição possuem bastante repercussão na distribuição das drogas.
3. METABOLIZAÇÃO transformação da droga de forma inativa em ativa.
Ocorre principalmente no fígado e nos rins, mas também podem ocorrer nos pulmões e intestino.
· Efeito de primeira passagem = fenômeno do metabolismo da droga no qual a concentração do fármaco é significativamente reduzida pelo fígado antes de atingir a circulação sistêmica.
4. EXCREÇÃO/ Clearance eliminação dos metabólitos da droga. 
Dependem das funções hepáticas e renais.
 - clearance renal: estimado pelos cálculo do clearance de creatinina OU emprego de fórmulas (CKD-EPI, equação de Cockroft-Gault, MDRD)
OBS: a equação de Cockroft-Gault tende a superestimar a função renal nos idosos.
 - clearance hepático: não é possível ser estimado (mas não esquecer que existe ↓fluxo sg hepático).
OBS: ↓clearance → ↑MEIA-VIDA.
FARMACODINÂMICA 
As interações que a droga faz no corpo (locais que atua, receptores, etc).
ALTERAÇÕES DA FARMACODINÂMICA
São menos estudadas do que as farmacocinéticas.
Os efeitos das drogas dependem da interação com os receptores.
Ex: receptores beta-adrenérgicos possuem uma resposta reduzida, por isso que os idosos são menos sensíveis ao efeito dos betabloqueadores ou beta-agonistas.
POLIFARMÁCIA
Uso de 5 ou + medicações concomitantemente.
OBS: polifarmácia excessiva = uso de 10 ou + medicações.
Riscos da polifarmácia: erros de prescrição; dificuldade de adesão; prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados; reação adversa a medicamentos; interação medicamentosa.
IATROGENIA
Iatrogenia é a conseqüência prejudicial à saúde de um paciente de uma ação (certa ou errada, justificada ou não) praticada pelo médico ou outro membro da equipe.
FATORES DE RISCO PARA IATROGENIA
· Presença de multimorbidade;
· Maior grau de complexidade das doenças;
· Má condição clínica inicial ou doença descompensada;
· Polifarmácia;
· Tempo de internação (diretamente proporcional);
· Desempenho funcional (inversamente proporcional).
Iatrogenia está dentro dos “5 I’s” instabilidade, imobilidade, incontinência, intelecto comprometido e iatrogenia).
EXEMPLOS DE AÇÕES IATROGÊNICAS 
· Durante procedimentos diagnósticos: IRA após uso de contraste, preparos que envolvam risco de desidratação, delirium após indução anestésica, perfuração de vísceras em exames endoscópicos. 
· Decorrente de intervenções terapêuticas: procedimentos invasivos ou cirúrgicos, complicações pós-operatórias, reações adversas a medicamentos (RAM)
· Infecções hospitalares, úlceras por pressão, etc.
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
Qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas no homem para profilaxia, diagnóstico, terapia da doença ou para modificação de funções fisiológicas.
· RAM ↑ risco de óbito (>20%), de internação, de custo e pode desencadear a “cascata iatrogênica” (ex: dor tratada com opioide causando constipação que é tratada com laxante)
Forma de evitar a cascata iatrogênica: verificar se qualquer sintoma do paciente não é atribuível a algum medicamento de que faça uso, sobretudo se houver contemporaneidade entre a introdução (ou ↑ dose) do medicamento e o surgimento do sintoma.
Fatores de risco para RAM: polifarmácia; multimorbidade; grau de complexidade das doenças; má condição clínica no momento da admissão; tempo de internação; baixo desempenho funcional; alteração do metabolismo e excreção hepática; má adesão ao tratamento; déficit cognitivo; uso de medicações potencialmente inapropriadas.
DESCPRESCRIÇÃO
Processo de retirada de medicamentos inapropriados, supervisionado por um profissional de saúde, com o objetivo de administrar a polifarmácia e melhorar desfechos.
A desprescrição depende da participação do paciente (ou seu responsável) no processo terapêutico e de uma boa comunicação entre médico e paciente.
A preocupação com uso excessivo de medicação não se resolve apenas com a restrição, deve-se tornar disponível o tratamento não-farmacológico (fisioterapia, nutricionista, psicoterapia).
Há inúmeros parâmetros para a adequação de prescrição de medicamentos:
· START = contempla as omissões terapêuticas – aquilo que deveria ser tratado, mas frequentemente, não é.
· STOPP = contempla as medicações de não deveriam ser usadas em idosos, estabelecendo uma balança entre o benefício e malefício do uso.
· Critérios de Beers = lista de medicamentos inapropriados
CLASSES FARMACOLÓGICAS PROBLEMÁTICAS
· AINE’s: 
- risco de lesão TGI (úlceras gástricas + sangramento ou perfuração) – que piora com o uso associado de corticoide, antiagregante plaquetário e anticoagulante. 
- Nefrotoxicidade, principalmente se usados com diuréticos. 
· Anticoagulantes: riscos de sangramento. É mais comum a omissão terapêutica.
· Digoxina: limiar de toxicidade fácil de ultrapassar se disfunção renal e desidratação.
- Interage com outros antiarrítmicos e tem potencial anti-colinérgico. 
· Anti-hipertensivos: podem causar desidratação, hipotensão postural, bradicardia, edema. 
- Alfa-agonistas (metildopa, clonidina) agem no SNC, podendo causar sonolência e depressão.
· ATB: depende da classe e requer indicação e ajuste de dose.
· BZD: ação 1ª de efeito inibitório no SNC (↓ atenção e reflexos), provocando sonolência e confusão mental e alto índice de dependência.
· Anticolinérgicos: risco de sonolência, confusão mental, declínio cognitivo, constipação intestinal, xerostomia, taquicardia.
Portanto, as complicações iatrogênicas são, normalmente, previsíveis e preveníveis.
Deve-se realizar revisão periódica da prescrição e procura de alternativas não-farmacológicas ao tratamento.
Referência: Geriatria Prática Clínica, Duarte PO, Amaral JRG.2020 Editora Manole