5.1 - Osteoporose no idoso

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TBL 5 – HAB. MÉDICAS VII – OSTEOPOROSE 
CAMILA MATARAZZO
DEFINIÇÃO
Doença óssea disseminada em todo o esqueleto, caracterizada por ↓ massa óssea, alteração da microarquitetura do tecido ósseo com fragilidade e suscetibilidade a fraturas.
· Manifestações clínicas: fraturas e suas complicações.
Fraturas típicas ocorrem em colo do fêmur, vértebras e punho, porém, qualquer osso está suscetível.
 OBS: fraturas de colo de fêmur são as mais graves, sendo que entre 5-20% das vítimas morrem no mesmo ano e 50% das que sobrevivem se tornam incapacitadas ou dependentes permanentes.
CLASSIFICAÇÃO
· PRIMÁRIA
· Tipo I ou pós-menopausa: caracterizada por ↑ reabsorção óssea;
· Tipo II ou senil: caracterizada por ↓ formação óssea.
· SECUNDÁRIA
É decorrente de outra patologia.
AVALIAÇÃO MASSA ÓSSEA
Medida de massa óssea = melhor determinante de risco de fratura.
· ↑massa óssea = infância e adolescência
· Pico = 3ª década de vida
· Após ocorre declínio progressivo e contínuo
Mulher adulta < massa óssea em relação ao homem em todas as idades.
A perda de massa óssea associada a idade é de aproximadamente 1% ao ano, podendo chegar até 5% ao ano após a menopausa.
Melhor forma de quantificar a massa e diagnosticar osteoporose = densitometria óssea.
· método + utilizado = densitometria com dupla energia (DEXA) baixa radioatividade, custo razoável e pode ser utilizada universalmente
· Resultado = analisa o escore-T [comparação com a massa óssea de jovens entre 25-45 anos]. Osteoporose – escore-T > -2,5 DP
 OBS: escore-Z é uma medida em relação a média de densidade óssea para a população da mesma idade do paciente.
As medidas são realizadas nas vértebras lombares (L1-L4) e fêmur (colo, triângulo de Wards e torcânter maior).
Qual paciente deve medir densidade mineral óssea?
· Todas as mulheres ≥ 65 anos
· Mulheres com deficiência estrogênica com < 45 anos
· Mulheres na peri e pós-menopausa com fatores de risco
· Mulheres com amenorréia secundária prolongada (> 1 ano)
· Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática
· Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais
· Homens com ≥ 70 anos
· Indivíduos que apresentam perda de estatura (>2,5cm) ou hipercifose torácica
· Indivíduos em uso de corticóide por mais de 3 meses (dose >5mg de prednisona)
· Mulheres com ↓ índice de massa corporal (>19kg/m2)
· Portadores de doenças ou sob uso de medicamentos associados a perda de massa óssea
· Para monitoramento da evolução da doença e dos diferentes tratamentos disponíveis
AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO
Idade, sexo, peso e raça – mas só eles não são suficientes para predizer osteoporose.
FRAX (Instrumento de Avaliação do Risco de Fratura) = estima a probabilidade do risco de fratura em 10 anos – utiliza a DMO do colo de fêmur para avaliar.
 OBS: cada país considera um valor para avaliar o risco de fraturas.
MARCADORES BIOQUÍMICOS ÓSSEOS
Determinam as alterações do metabolismo ósseo (se reabsorção ↑ ou formação óssea ↓).
Deve-se determinar dosagem de: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e fosfatase ácida.
Na urina: cálcio de 24h deve estar > 75mg. 
 - Se estiver abaixo, indica deficiência de vit D e baixa absorção intestinal de cálcio.
· Marcadores de FORMAÇÃO óssea: fosfatase alcalina, osteocalcina, peptídeo procolágeno, osteonectina e sialoproteínas óssea II.
· Marcadores de REABSORÇÃO: fragmentos amino e carboxiterminais das moléculas de colágeno tipo I – interligadores C-terminais (CTX) e interligadores N-terminais (NTX).
Dosagem sérica de vit D (25-OH-vitamina D): 
· <20 ng/mL: deficiente
· 30 – 60 ng/mL: ideal
· >150 ng/mL: tóxico
BIOPSIA ÓSSEA
Indicada nos casos de: suspeita de osteomalácia não esclarecida com a dosagem da vit D, falha no tratamento clínico, estudo bioquímico divergente, avaliação da qualidade do osso.
TRATAMENTO
Não-medicamentoso
Cessar tabagismo, reduzir consumo de cafeína e álcool, dieta rica em cálcio (leite e derivados, éixe, verduras verde escuro), exercícios regulares (mínimo 3x/semana). 
 OBS: exercícios físicos: desenvolvimento ósseo + potencializa efeito medicamentos + melhora agilidade, equilíbrio, coordenação, massa muscular + reduz quedas em até 25%. Imobilização: perda de massa óssea.
 OBS: mulheres pós-menopausa: exercícios aeróbicos e resistidos (caminhada, corrida, bicicleta, musculação).
Medicamentoso
Recomendado para mulheres com osteoporose e fatores de risco ou homens acima de 50 anos com osteoporose ou história de fratura de fêmur/ vertebral = ↓ risco de novas fraturas.
· Suplementação:
- Cálcio (tratamento e prevenção): doses de 1g/dia redução de cálcio ↑ PTH que vai ↑ reabsorção óssea.
- Vit. D3 (colecalciferol): doses de 400-800UI principalmente, em pacientes com baixa ingestão de alimentos ricos em vit D, baixa exposição ao sol ou má-absorção.
 OBS: paciente com ↓ nível de vit. D sérica deve fazer reposição semanal de 7.000UI (casos mais graves deverão ter maiores níveis de reposição).
Medicamentos são classificados de acordo com o seu principal mecanismo de ação:
· Antirreabsortivos: bifosfonados (alendronato, risedronato, ibandronato de sódio, ácido zoledrônico), terapia de reposição hormonal (TRH), androgênios, raloxifeno, calcitonina e denosumabe
· Estimulantes da formação óssea: teriparatida
ANTIRREABSORTIVOS
TRH: Acarreta parada no processo de perda de massa óssea. Além dos efeitos osteotróficos, o estrogênio também melhora equilíbrio, coordenação motora, orientação espacial e ajuda a minimizar risco de queda.
A TRH ↑ risco de CA de mama, IAM e AVC por isso, deve ser receitado para mulheres em pós-climatério imediato e sintomático.
Não se recomenda uso > 5 anos, por isso, não é uma opção de tratamento para pacientes idosas.
RALOXIFENO – Modulador seletivo do receptor de estrógeno (SERM): inibe a reabsorção óssea por ser agonista do estrogênio no receptor específico.
- posologia: 1 cp de 60mg ao dia
- é um SERM de 2ª geração (efeito órgão-específico nos órgãos-alvo de ação do estrogênio)
- ação antagonista: endométrio e mama
- ação agonista: osso e sistema cardiovascular
- melhora perfil lipídico (↓ LDL e colesterol total)
- apresenta ↓ na incidência de CA de mama invasivo
- é uma boa opção terapêutica para o tratamento da osteoporose em mulheres com doença dispéptica ou antecedente familiar de CA de mama
**Efeitos colaterais: ondas de calor e câimbras (+comuns); TVP e TEP (+sérios).
CALCITONINA: também possui ação analgésica óssea. 
 OBS: perde efeito de inibição da reabsorção óssea após 2-3 anos de uso devido ao mecanismo de acomodação do receptor.
- forma injetável (subcutâneo) na dose de 50-100 UI/dia 
- forma de spray nasal na dose de 100-200 UI/dia
 OBS: não tem evidência que reduz prevalência de novas fraturas.
BIFOSFONADOS: potentes inibidores de reabsorção óssea.
- tratamento de 1ª linha para osteoporose e prevenção de fraturas.
- efetivos para prevenção da perda óssea associada a deficiência de estrogênios, ao uso de glicocorticóides e a imobilidade.
- são absorvidos no intestino delgado e possuem redução na absorção se forem administrados com alimentos que contém cálcio ou bebidas que não seja água.
- não devem ser usados em pacientes com insuficiência renal grave devido a sua eliminação renal (não são metabolizados e são excretados de forma intacta pela urina)
- de 20-50% dos bifosfonados absorvidos se ligam a superfície óssea após 12-24h de sua administração.
- em mulheres pós-menopausa ou com múltiplos fatores de risco, deve-se usar por 5-10 anos com períodos de descanso para que não haja congelamento do mecanismo de metabolismo ósseo.
- pacientes com poucos fatores de risco deve-se considerar uso de 5 anos com intervalos de 1-2 anos de descanso e reavaliação terapêutica após esse período.
Mecanismo de ação: são análogos do pirofosfato e se ligam aos cristais de hidroxiapatita na superfície óssea, principalmente, nos sítios de remodelação ativa. Irá inibir os osteoclastos, ↓ a ação reabsortiva e a produção de enzimas lisossomais. Há ↓ dos marcadores dereabsorção e de formação óssea, o que mostra ↓ do processo de remodelamento, levando a um ↑ DMO devido ao ↑ processo de mineralização óssea.
**Efeitos colaterais: esofagite, náuseas e vômitos.
- medicamentos disponíveis: alendronato de sódio, risedronato de sódio, ibandromato de sódio e ácido zoledrônico.
· Alendronato de sódio: 10mg para uso diário e 70mg para uso semanal (↓ efeitos dispépticos e ↑ aderência ao tto). Deve ser tomado preferencialmente em jejum, 30 min antes da refeição, com água e longe da dose do comprimido de cálcio.
OBS: o comprimido não deve ser ingerido na posição deitada devido ao risco de ulcera esofágica.
Contraindicações absolutas: insuficiência renal grave e doenças do trato gastrointestinal alto (acalasia e estenose de esôfago).
Contraindicação relativa: doença do refluxo gastroesofágico.
**Efeitos colaterais: gastrite e esofagite.
· Risedronato de sódio: 5mg para uso diário, 35mg para uso semanal e 150mg para uso mensal. Mesmas recomendações de uso que do alendronato.
OBS: é o melhor bifosfonado para redução de fraturas de fêmur.
· Ibandromato de sódio: dose mensal de 150mg VO ou 3mg IV a cada 3 meses. Mesmas recomendações que do alendronato.
· Zoledronato (ácido zoledrônico): dose anual de 5mg.
Usado IV nos casos de hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo, metástase óssea e doença de Paget.
DENOSUMABE: é um imunobiológico – anticorpo monoclonal anti-RANKL (proteína reguladora dos osteoclastos)
- dose semestral de 60mg via subcutânea
- deve ser mantido de forma permanente e, caso suspenso, deve ser substituído por outro tipo de protetor como bifosfonado ou teriparatida
ESTIMULANTES DA FORMAÇÃO ÓSSEA
TERIPARATIDA: é um recombinante sintético de 34 aa do PTH que se liga ao receptor de PTH e estimula ação dos osteoblastos (formação óssea).
- posologia: 20mcg/dia por via subcutânea. 
Possui meia-vida de 4h, ação após 30min e pico em 2h. Ao final de 24h não pode mais ser detectado no plasma.
- não há evidências de sinergismo entre bifosfonados e teriparatida -> pode ser uma boa opção nos intervalos de um ou outro tratamento
Contraindicações absolutas: hipercalcemia não esclarecida, hiperparatireoidismo, doença de Paget.
OUTROS TRATAMENTOS
Testosterona: recomendada para homens com osteoporose e deficiência hormonal comprovada.
 OBS: andrógenos não são recomendados para mulheres devido a seus efeitos virilizantes.
GH: só se mostra eficiente em pacientes com deficiência comprovada.
SEGUIMENTO TERAPÊUTICO
Pacientes em tratamento devem ser acompanhados para que se posse identificar possíveis falhas terapêuticas ou não aderência.
Após o inicio do tto, a densitometria deverá ser repetida em 1 ano e a conduta estabelecida de acordo com o resultado encontrado:
1- Se ↑ DMO: manter o tto e repetir a cada 2 anos;
2- Manutenção da DMO: manter tto e repetir em 1 ano;
3- Se ↓ DMO: confirmar aderência e repetir em 1 ano. Realizar os marcadores bioquímicos especialmente de reabsorção, que deverão estar reduzidos nas pacientes em uso de bifosfonados e raloxifeno, ou de formação, no caso do uso de teriparatida.
4- Se ↓ DMO após 2º ano: modificar o tto farmacológico e pesquisar causas 2ª. Repetir a densitometria após 1 ano para verificar a resposta terapêutica.
5- Fraturas na vigência de denosumabe ou bifosfonado: indicação de uso de teriparatida
Deve-se fazer uso de medicação por 5-10 anos, devido a risco de fraturas atípicas, dando intervalo de 1-2 anos reavaliação do metabolismo e DMO.
Após início do tto:
- densitometria somente após 1 ano para mostrar a real eficiência do medicamento
- marcadores bioquímicos após 3 meses para ver se houve modificação no metabolismo ósseo.
Sugere-se medida de DMO em:
- mulheres com > 65 anos
- mulheres < 65 anos + fatores de risco e/ou fratura
Prevenção: dieta rica em cálcio, sol (fonte vit. D), suplementação de vit D e atividade física.
Toda fratura osteoporótica indica que houve uma perda de oportunidade de prevenção ou detecção precoce.