Tratamento de Gastrite, Diarreia e Parasitoses

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TRATAMENTO DE GASTRITE
1. GASTRITE 
· Gastrite é a inflamação da mucosa que reveste as paredes internas do estômago – aguda ou crônica.
1.1 Causas 
· Uso prolongado de AAS e de anti-inflamatórios.
· Estresse
· Consumo excessivo de bebidas alcóolicas
· Consumo de subst. corrosivas, acidentalmente ou não
· Ingestão de alimentos contaminados, como bactérias, vírus, ou por suas toxinas são causa frequente de inflamação aguda do estômago → gastroenterite aguda.
· Gastrite autoimune, quando o SI produz anticorpos que agridem o próprio organismo.
1.2 Infecção por H. pylori
· Probabilidade de que uma úlcera péptica causada por infecção por H. pylori volte a ocorrer em um ano em uma pessoa não tratada com ATB é >50% → <10% em pessoas que foram tratadas com ATB.
· A erradicação da infecção por H. pylori antes do início do tratamento com AINEs reduz o desenvolvimento de úlceras e o risco de sangramento da úlcera.
· Erradicação da infecção por H. pylori entre os pacientes em uso de AINEs é associada a uma redução de 57% na incidência de úlcera péptica.
2. TRATAMENTO 
· O tratamento de indivíduos assintomáticos é controverso!!
· Reconhecimento do papel de H. pylori no câncer tem levado à recomendação da sua erradicação.
· A erradicação de H. pylori requer terapia com vários fármacos:
· Salicilato de Bismuto em cápsula é não é encontrado no mercado Brasileiro.
2.1 TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA
· Há possibilidades de outras associações, mas o paciente tem que comprar cada medicamento separadamente (cada um custa cerca de 190 reais).
· É vendido 1 medicamento com as 3 drogas juntas em 1 comprimido ou podem ser vendidos separadamente.
2.1.1 Tratamento de regime quádruplo com bismuto
· Pcts alérgicos à penicilina
· Tetraciclinan ou amoxicilina + metronidazol + inibidor da bomba de prótons (IBP) + bismuto.
· Problema: bismuto não é mais encontrado no mercado brasileiro.
· Problema: os horários para tomar cada medicamento dificulta a adesão ao tratamento.
· A efetividade desse tratamento não é tão boa devido a adesão inadequada.
2.1.2 Tratamento quádruplo concomitante
2.1.3 Tratamento quádruplo concomitante + tratamento de regime quádruplo com bismuto
· Não existe um regime de TTO que garanta a cura da infecção por HP em 100% dos pacientes atualmente tem máx. 90%.
· Recomendado como alternativa à terapia tripla padrão em área de ↑ resistência à claritromicina
· Falha da terapia tripla com claritromicina ou terapia quádrupla concomitante:
· Falha de um dos dois regimes de 2° linha → terapia de 3ª linha (muito raro chegar nela)
2.2 TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA 
· Substitui a claritromicina por levofloxacino
· Os horários são mais flexíveis → melhora a adesão.
· OBS: para aumentar as taxas de sucesso das terapias triplas com quinolona, alguns estudos adicionaram sal de bismuto ao regime, o que proporcionou bons resultados para a erradicação.
2.2.1 Pacientes alérgicos à penicilina
2.3 Terapia 1ª linha vs 2ª linha
2.4 TERCEIRA LINHA
· Após falhas terapêuticas deve ser restrito a casos especiais e guiado por testes fenotípicos ou genotípicos de suscetibilidade a antimicrobianos.
2.5 Fatores responsáveis pela diminuição da eficácia terapêutica
· Baixa adesão → principalmente
· Hábitos de vida
· Doenças de base
· Resistência
· Tabagismo
· Alta acidez gástrica → fármacos são melhores absorvidos em baixa acidez
· Polimorfismo CYP2C19
3. CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS
3.1 IBP
· ↓ quantidade de ácido clorídrico.
· Estados de hiperacidez gástrica, de úlceras pépticas benignas, na prevenção de recidivas de úlceras gástricas ou duodenais e na proteção da mucosa gástrica contra danos causados por AINEs.
· Pct HP com úlcera gástrica ou duodenal necessitam de continuação da supressão ácida por, pelo menos, 4 semanas
· O uso deve ser interrompido por até 2 sem antes de realizar testes de diagnóstico para infecção por HP, exceto solorogia.
· Hipomagnesemia tem sido raramente relatada em pct tratados com IBP por menos de 3 meses.
· Idosos: recomendado não ultrapassar 8 semanas (risco de infecção por Clostridium e risco de fratura) e não fazer dose plena 2x/dia.
· Não é necessário ajuste de dose para pct com disfunção do fígado leve a moderada. No entanto, uma redução na dose deve ser considerada com insuficiência grave.
3.2 Claritromicina
· Alimentos diminuem a absorção → tomar em jejum.
Não é recomendado:
· Insuficiência hepática grave
· Insuficiência renal grave → redução da dose
· Interação com uma estatina → miopatia – derivados do Ergot, Ivabradina e Azóis
· Categoria C de gestação e é excretada pelo leite materno 
3.3 Amoxicilina
· Pode ser ingerida com alimentos
· EA: diarreia, enjoos, náuseas, urticária e coceira na pele.
 
Insuficiência renal:
· Leve: nenhuma alteração na dose
· Moderada: máx. 500mg, 2x ao dia (de 12 em 12h)
· Grave: máximo 500 mg/dia
· Hepatopatias: sem necessidade de ajuste
· Categoria B (não pode ser usada) na gestação, compatível com amamentação
· Interação com Venlafaxina, Varfarina e Metotrexate
3.4 Salicilato de bismuto
· Citroprotetores: formam uma barreira protetora devido às ligações com glicoproteínas, uma vez que se deposita sobre a lesão ulcerada e em suas margens reforçando a camada de muco. Estimula a produção de prostaglandinas e bicarnonato.
· Mais de 99% do bismuto adm é excretado pelas fezes.
· Categoria C na gestação
· Devido ao conteúdo em salicilatos → cautela em pct com gota, diabetes, úlceras hemorrágicas, hemofilia ou outras condições hemorrágicas (como dengue).
· As tetraciclinas sofrem uma redução de 30-50% da sua absorção. O uso concomitante não é recomendado e a tetraciclina deve ser adm de 2 a 3h antes do bismuto.
3.5 Oriente o paciente
· Uso de AINEs ou AAS, mesmo em baixas doses, aumenta o risco de úlceras e suas complicações.
· Anticoagulantes (cumarínicos, clopidogrel e novos anticoagulantes orasi) podem aumentar o risco de úlcera/sangramento.
· Em pct com alto risco de desenvolver úlceras, antes do início do tratamento a longo prazo com AINEs ou AAS, mesmo em doses baixas, HP deve ser rastreada e erradicada → erradicação por si só não impede a recorrência de úlcera/sangramento.
TRATAMENTO DA DIARREIA
4. DIARREIA 
4.1 PREVENÇÃO
· Diarreia viral 
· Comum em creches e lares de idosos → evitar contato direto pessoa-pessoa.
· Diarreia bacteriana e parasitárias
· Diarreia secundária
4.2 Objetivos
· Administrar dieta adequada
· Prevenir distúrbios hidroeletrolíticos
· Alívio sintomático
· Tratar causa
· Gerenciar distúrbios secundários
4.3 Recomendações para tratamento da diarreia AGUDA
4.4 Recomendações para tratamento da diarreia CRÔNICA
5. TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
· Dieta: interrupção de alimentos sólidos e lácteos (24h), dieta leve, especialmente se há náuseas e vômitos. Ex: sopa 
· Crianças com diarreia bacteriana → alimentação saudável e normal, se possível
· Reposição oral:
 
· Razão açúcar para sódio recomenta 3:1
· Não possuem as [ ] eletrolíticas recomendadas → não é a mesma coisa que soro
6. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
· Agentes antimotilidade
· Adsorventes
· Compostos antisecretores
· ATB
· Antiparasiátios
· Enzimas e probióticos
 
6.1 Agentes antimotilidade
6.2 Antissecretores 
Salicilato de Bismuto: 
· Salicilato (interação com anticoagulantes)
· Salicismo: zumbido, náuseas e vômitos.
· Reduz abs da tetraciclina
· Interfere em estudos radiográficos intestinais
· Escurecimento da língua e fezes (uso frequente)
· Ataques de gota em susceptíveis.
6.3 A loperamida continua sendo amplamente usada no tratamento da diarreia!
· Receptores opioides δ ou μ → nervos entéricos, células epiteliais e nos músculos.
· Motilidade intestinal (receptores μ)
· Secreção intestinal (receptores δ)
· Absorção (receptores δ e μ)
· 40-50x mais potente que a morfina como agente antidiarreico.
· Atua rapidamente depois ad adm oral e os níveis plasmáticos máximos são atingidos em 3-5h.
6.4 Probióticos
· Ajudam a restaurar o balanço da microbiota intestinal.
· Redução do crescimento e do poder invasivo das bactérias patogênicas.
· Aumentaa capacidade protetora da barreira da parede intestinal.
· Melhora da resposta imune.
· Floratil AT está indicado na prevenção da diarreia causada por ATB e quimioterápicos e como auxiliar no TTO da diarreia causada pelo Clostridium difficile.
 
· Deve ser tomado de preferência em jejum ou meia hora antes das refeições.
6.5 Quando fazer a antibioticoterapia?
· Maioria: rotavírus, norovírus, enterovírus e adenovírus
· Evitar: síndrome hemolítico-urêmica → E. coli 0157:H7 e portador crônico de Salmonella spp.
· Indicada: <6 meses, bacteremia, toxemiados e complicação extraintestinal e/ou imunodeprimidos.
6.6 Antibioticoterapia – CRIANÇAS 
· Confirmação laboratorial:
6.7 Antibioticoterapia – ADULTOS
6.8 Avaliação dos objetivos terapêuticos
· Melhora dos sintomas: 24 a 72h
· Monitoramento da frequência de evacuações
· Monitorar peso corporal, eletrólitos séricos, hemograma, urina e cultura (se necessário).
7. Diarreia AGUDA vs GRAVE 
· ATB: devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de cólera grave.
· Em outras condições, os ATBs são ineficazes e não devem ser prescritos!!!
7.1 Planos de tratamento
· Plano A: diarreia e hidratado
· Plano B: diarreia e algum grau de desidratação
· Plano C: diarreia e desidratação grave
7.2 PRIMEIRA ESCOLHA
· Tratamento no domicílio
· Aumentar a oferta de líquidos (reidratação oral)
· Manutenção da alimentação
· Líquidos adequados: soro caseiro/industrializado e água
· Líquidos inadequados: refrigerantes, líquidos açucarados, chás, sucos comercializados, café
· Suplementação de Zinco
Sinais de alarme:
· Aumento da frequência das dejeções líquidas
· Vômitos frequentes
· Sangue nas fezes
· Recusa para ingestão de líquidos
· Febre
· Diminuição da atividade
· Presença de sinais de desidratação
· Piora do estado geral
7.3 SEGUNDA ESCOLHA 
· Soro de reidratação oral → supervisão médica
· Manter aleitamento materno
· Jejum apenas durante período de reidratação
· Após procedimentos iniciais → procedimentos de 1ª escolha
Fracasso:
· Dejeções aumentam
· Vômitos incoercíveis
· Desidratação severa
7.4 TERCEIRA ESCOLHA 
· Soro de reidratação parenteral
Indicações:
· Desidratação grave
· Contraindicação de reidratação oral
· Choque hipovolêmico
 
Critérios para internação:
· Choque hipovolêmico ou desidratação grave.
· Manifestações neurológicas, vômitos biliosos ou de difícil controle.
· Falha na terapia
7.5 Terapia de reposição oral
TRATAMENTO DE PARASITOSES
8. PARASITOSES
8.1 Objetivos 
· Erradicar o parasita
· Reduzir a morbidade
· Evitar complicações da diarreia prolongada
· Evitar a má absorção
8.2 ANTIPARASITÁRIOS
· Alcançar o parasito onde esteja (tecidos, sangue, intestino, etc).
· Ter boa tolerância para o hospedeiro.
· Apresentar ação maléfica sobre o helminto.
· Amplo espectro de ação.
· Apresentar baixo custo.
· Adm em dose única ou esquemas de curta duração.
· Possibilitar o uso profilático.
· Possibilitar o tratamento em massa.
8.3 Medicamentos antiparasitários
· Reações adversas
· Contraindicações
· GI: náuseas, vômitos, diarreia, cólicas, anorexia, dor abdominal, flatulência, constipação, gosto metálico, glossite.
· SN: cefaleia, tontura, sonolência, astenia, vertigem e tremores.
· Reação dissulfiram: desconforto abdominal, vômitos e hipotensão.
· Outros: aumento da função hepática, febre, neutropenia e prurido.
8.4 NITAZOXANIDA
· Inibe enzima indispensável à vida do parasita (piruvato-ferrodoxina-oxidorredutase)
EA/precauções:
· Dor abdominal, diarreia, vômitos e cefaleia
· Pode, raramente, deixar a urina amarelada-esverdeada
· Crianças menores de 2 anos
· Usuários de anticoagulantes (cumarínicos) 
· Gastroenterites virais provocadas por rotavírus e norovírus:
 
· MENOS ESQUISTOSSOMOSE!! 
9. Farmacoterapia ANTI-PROTOZÁRIO
10. Farmacoterapia ANTI-HELMÍTICA
· Promove a paralisia do verme
· Prova lesão na cutícula do verme
· Podem interferir no metabolismo do verme
· Esquistossomose só é tratada com Oxamniquina e Praziquantel!