17 - Nodulo Pulmonar

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Nódulo Pulmonar 
Definição 
- “Opacidade arredondada, de limites bem definidos, com 3cm ou menos no maior 
diâmetro, circundado por parênquima pulmonar normal” (As lesões com > 3 cm são 
chamadas de massas)
- Seu achado radiológico acidental ocorre em 90%
Importância 
- Há a possibilidade de que um nódulo represente uma forma precoce de carcinoma 
brônquico 
Causas Possíveis 
- Causas malignas: 
• Carcinomas
• Metástases 
• Linfoma extranodal 
- Causas benignas: 
• Granulomas infecciosos (Tuberculose)
• Outras infecções (principalmente fúngicas)
• Neoplasias benignas (ex: hamartoma)
• Vascular (ex: malformações arteriovenosas, hematoma, TEP, etc)
• Inflamação (ex: nódulo reumatóide, sarcoidose, etc)
Causas mais prevalentes 
- Granulomas (60%) 
- Carcinoma brônquico (28%) 
Granulomas 
- Características: Nódulo cortical, com bordar irregulares, frequentemente calcificado, 
com lesões satélites sem adenopatias 
- Principal causa de granuloma é a tuberculose
Carcinoma Brônquico 
- É o nódulo mais importante, pois se diagnosticado nesta fase tem bom prognóstico
- Características: Nódulo não calcificado, com bordos irregulares e com halo de 
infiltração periférica, sem lesões satélites e, por vezes, acompanhado de adenopatia 
regional e estria pleural (altamente sugestivo de neoplasia)
- Mais localizado na região medular
- Cavitação central ocorre em 20% dos casos 
- Imagem do nódulo em vidro fosco (“nódulo não sólido) na TC é muito sugestivo de 
carcinoma bronquiolo alveolar 
Condroadenoma (Hamartoma) 
- Tumor benigno que ocorre normalmente em pessoas de 55 anos 
- Características: Lesão nodular cortical, densa, limites lisos, com calcificações típicas 
(“em pipoca”), sem adenopatias regionais ou reação pleural
- Consistência pétrea 
- Raramente é maior do que 4cm 
Metástase Pulmonar 
- Representam 10% dos nódulos pulmonares
- 90% dos pacientes apresentam antecedentes ou neoplasia concomitante 
- Características: Lesão periférica, única ou múltipla, predominando em lobos inferiores, 
com limites lisos, sem adenopatias regionais
- Raramente cavita ou tem calcificações
- Caso haja calcificações deve-se pensar em tumores primariamente calcificados (ex: 
osteosarcoma)
- Tomografia pode mostrar o vaso e o tumor embolizado 
Tumor Carcinóide 
- Tumor neuroendócrino
- Localização central
- Apresenta-se frequentemente com pneumonia ou atelectasia e escarro hemático
- Características: Densidade homogênea, limites lisos e bordas pouco onduladas 
- Raramente calcificado ou múltiplo 
- 10% apresentam envolvimento ganglionar regional 
Propedêutica do Nódulo Pulmonar 
- Ferramentas diagnósticas: 
• História clínica
• Métodos de imagem
• Exames de escarro (raro)
• Punção pulmonar
• Broncoscopia
• Videotoracoscopia
• Toracotomia exploratória 
- História clínica: 
• É comum a história de artrite, trauma e tabagismo 
• 50% dos nódulos em maiores de 50 anos são neoplásicos
• Pacientes jovens (menos de 35 anos) não tabagistas apresentam apenas 1% de 
chance de neoplasia 
- Punção pulmonar: 
• Alta positividade em lesões periférica
• Em lesões benignas apresenta baixa acurácia
• Mais indicada em neoplasias inoperáveis, de aspecto dúbio, risco cirúrgico ou 
lesões bilaterais —> ou seja —> indicada quando pode mudar a atitude terapêutica 
• Pode causar pneumotórax e escarro hemático em 12-20% dos casos 
- Broncoscopia: 
• Exame de eleição para diagnóstico de nódulo 
• Quando o nódulo mostra comunicação co brônquio a chance é maior de 
diagnóstico 
• Lesões periférica, únicas e pequenas apresentam menor índice diagnóstico 
- Videotoracoscopia: 
• É mais invasivo 
• Pode ser diagnóstico e terapêutica 
• Possibilita realizar biópsia de congelação
• Normalmente é indicada quando o diagnóstico não foi possível com outros métodos
• Algumas vezes precisa ser convertida para cirurgia aberta para realizar a completa 
remoção do tumor 
Recursos de Imagem 
- Tamanho do nódulo: 
• Acima de 2cm —> 14% são benignos
• Acima de 3cm —> 6% são benignos
- Presença de calcificação: 
• É o achado mais sugestivo de natureza benigna (neoplasia raramente calcifica)
• Indica nódulo inflamatório 
• Indica lesão antiga (calcificação demora 15 anos)
• Calcificações múltiplas em casca de cebola definitivamente indica benignidade 
• No entanto, é necessário ter atenção especial para calcificação periférica em nódulo 
com características de malignidade 
- Nº de nódulos: 
• Associar a história clínica (ex: TB normalmente causa múltiplos nódulos)
- Localização do nódulo: 
• Nódulos em região medular indica maior chance de lesão maligna 
• No entanto, nódulos em região cortical não afasta malignidade nem confirma 
- Lesões satélites: 
• Nódulos satélites múltiplos sugerem granuloma (benignidade)
• Nódulo de periferia limpa indica maior chance de não ser granuloma 
- Aspecto das bordas: 
• É um dos aspectos mais valiosos para o diagnóstico diferencial 
• Lesões sólidas, com bordas espiculadas, mal definidas, imprecisas possuem maior 
chance de malignidade 
• Lesões císticas, com bordas lisas e bem definidas possuem maior chance de 
benignidade 
- Modificação do diâmetro: 
• Nódulo com estabilidade do diâmetro por 2 anos —> benigno
• Nódulo com diminuição do tamanho indica lesão inflamatória que curou ou tumor 
com necrose central 
- Estria Pleural: 
• Expressa uma infiltração de tecido linfático peritumoral 
• É sugestivo de neoplasia periférica 
• Quando há retração da pleura visceral indica invasão desta estrutura
- Adenopatia regional: 
• Indica metástase (malignidade):
• Carcinoma indiferenciado de pequenas células é o que mais precocemente se 
dissemina por via linfática
• Metástase pulmonar raramente se dissemina por gânglios regionais 
• No entanto, fungos também podem causar adenopatia
- Impregnação de contraste: 
• Captação com aumento de densidade de 38 UH —> lesão maligna (indica tumor 
altamente vascularizado) 
• Tumores com aumento superior a 15 UH —> sugestivo de malignidade
• Captação de até 10 UH —> lesão benigna 
- PET Scan: 
• Estuda o metabolismo celular (consumo de glicose)
• Sensibilidade de 95% e especificidade de 80% 
• Pode ser falso positivo em tumores bem diferenciados ou de crescimento lento ou 
tumores muito pequenos (<1,5cm)
• Além disso, pode ser falso positivo em nódulos de histoplasmose e 
coccidioidomicose 
• Baixa captação em lesão em vidro fosco não exclui carcinoma
• Valor de SUV > 2,5 —> praticamente confirma neoplasia 
Calculadora de Risco 
- Para determinar a chance de um nódulo de ser maligno pode-se lançar mão da 
“calculadora de risco
- Leva-se em consideração: 
• Prevalência 
• Idade 
• Diâmetro
• Bordas
• Tabagismo
• Calcificação
Conduta 
Protocolo de nódulos pulmonares 
- De acordo com o tamanho do nódulo e o risco do paciente: