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Prematuridade Professor Edmar INTRODUÇÃO o É impossivel falar de Prematuridade sem falar de Rotura Prematura de Membranas e vice-versa. o Estima-se 45% dos casos de Prematuridade sejam decorrentes de Parto Prematuro com membranas íntegras. o 30% decorram de RPMO. o 25% é uma opção médica, como resolução de complicações. DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA o Parto Pré termo: ocorrido entre 20- 22 e 37 sem. o Prematuridade extrema – abaixo de 28 sem o Prematuridade tardia – acima de 34 sem o Em nosso meio as taxas de PP espontâneo estão em torno de 10% dos nascimentos. o É importante distinguir Prematuro de PIG (pequeno para idade gestacional – correlaciona peso e IG) e RN de baixo peso- considerando-se como parâmetro só o peso independente da IG o A prematuridade se relaciona exclusivamente com a idade gestacional. DEFINIÇÕES o Pré Termo ou prematuro: RN nascido de 20- 22 até 37 semanas. (relação apenas c/ idade gestacional)- independente do peso, pode nascer de 4kg, 3,8kg e mesmo assim ser prematuro o PIG: RN abaixo do 10º percentil para a IG (relação peso/idade gestacional), comum em DM1, HAS, fumante o Baixo peso: RN com peso inferior a 2.500g (relação exclusiva ao peso) o Muito baixo peso: RN com peso inferior a 1.500g o Extremo baixo peso: RN com peso inferior a 1.000g CAUSAS DE PREMATURIDADE 1. Iatrogenia: Cesarea eletiva com data erroneamente calculada. 2. Sobredistensão uterina: Gestação multipla, polidramnia, 3. Amniorrexe prematura: Primária (sem outra causa aparente) ou secundária (infecção, apresentação fetal anômala) a outros elementos. 4. Gestação de Alto Risco: devido a alterações endócrinas e aumento da contratilidade. Doenças da gestação (DM, HAS, hipotiroidismo) 5. Hemorragias da segunda metade da Gravidez: Placenta prévia e DPP, vasa previa 6. Malformações uterinas: Hipoplasia, defeitos de fusão (útero bicorno, didelfo), Miomas. 7. Incompetência cervical: causa prematuridade, amniorrexe. O colo uterino fica aberto no 2 trimestre, após 16 semanas (aborto tardio), com o crescimento do neném o colo não consegue ficar fechado 8. Infecções: com hipertermia levando ao aumento cinética uterina. Corioamnionite tanto por causar óbito fetal como amniorrexe. FISIOPATOLOGIA O PP é evento multifatorial, onde estão envolvidos liberação de citocinas inflamatórias, hormônios hipotalâmicos e adrenais (ocitocina, cortisol e horm. liber. de corticotropina, produção de estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases e formação de trombina. FATORES DE RISCO ESTRESSE: - Solteiras, baixo status socioeconômico (dificuldade de alimentação, remédios), Ansiedade, Depressão, Eventos de vida (divórcio, mortes), Cirurgia abdominal durante a gravidez (apêndice, vesícula). FADIGA OCUPACIONAL: - Postura em pé, uso de maquinas industriais, esgotamento físico, estresse mental e ambiental. DISTENSÃO UTERINA EXCESSIVA: - Gestação múltipla, Polidramnia, Anomalia uterina ou miomatose. FATORES CERVICAIS: - História de aborto de segundo trimestre, História de cirurgia cervical (NIC1, 2, 3), Dilatação ou apagamento prematuro do colo (nasce com 32, 34 semanas). Comprimento Colo < 3 cm 18-24 semanas, abaixo de 2,5 ou 3cm já indica risco de parto prematuro. INFECÇÃO: - IST, Infecções sistêmicas, Pielonefrites, Bacteriúria (muito comum queixa de infecção de urina), doença periodontal (MS possui um índice que avalia o grau de boa assistência a gestante sendo a consulta odontológica um destes fatores de avaliação - se não tiver esse índice satisfatório perde verba). -Todos procedimentos cirúrgicos odontológicos correm risco devido a coagulopatia gestacional. PATOLOGIA PLACENTÁRIA: - Placenta prévia, DPP, sangramento vaginal. ANTECEDENTES OBSTETRICOS - Parto prematuro anterior (gera chance de 37% de risco de outro, se já tiver 2 partos prematuros a chance vai para 70%) - Infecção amniótica - RPMO, alterações hormonais Sangramento de 1 e 2 trimestre: predispõe o colo a fatores irritativos que causam contrações OUTROS: - Traumas, Parto prematuro anterior, Uso de drogas, Tabagismo, Alcoolismo, Raça negra, Pré natal inadequado, Hb < 10, Contratilidade uterina excessiva, Baixo nível educacional, Fatores genéticos, Desnutrição e baixo IMC, Idade materna <15-18, >40. Atividade física exagerada. FATORES FETAIS: - Anomalia congênita, Crescimento restrito, Sexo masculino. QUADRO CLÍNICO o A Atividade uterina segue um determinado padrão de acordo com a idade gestacional. o Contrações de Braxton-Hicks, são fisiológicas, tem sua frequência aumentada com a IG. o Entre 28 a 32 sem: 2 a cada hora. o Entre 33 e 36 sem: 3 a cada hora. o No TPP a atividade uterina está precocemente aumentada, com dor, mesmo depois de sedação e repouso. o Elas percebem a barriga endurecer mas normalmente não está acompanhada de cólica ou dor. Se a dor melhora espontaneamente com repouso ou medicamentos, ela não é preocupante. As contrações efetivas não melhoram com esses analgésicos comuns. DEFINIÇÃO DE TPP – PROVA o Presença de 4 ou + contrações em 30 min de pelo menos 40 seg. (1 a cada 5-8 min). o Dilatação do colo de pelo menos 2-3 cm. Deve ter a dilatação e + um fator o Apagamento do colo uterino de pelo menos 50% MARCADORES DE PARTO PREMATURO USG USG p/ avaliação do comprimento do colo uterino: - Não está recomendado em mulheres de baixo risco porque não traz nenhum benefício nestes casos – preciso triar, acompanhar e avaliar caso a caso para indicar a USG - Mulheres com alto risco p/ prematuridade, a distância menor que 2.5 cm entre orifício int e externo, entre 18 e 24 sem. parece ser um marcador de risco p/ PP antes de 35 sem. - Comprimento do colo maior que 3 cm, em mulheres com contrações define um falso TPP. - A maior contribuição deste exame é seu valor preditivo negativo – se você faz o USG e o colo está com mais de 2,5cm, é quase certo que não haverá parto prematuro. Se colo curto, abaixo de 2,5cm ela pode ter PP mas não quer dizer que terá – ele não serve para confirmar só apontar a possibilidade. Mas se o comprimento for maior que 2,5cm é certeza de que ela não terá. Se ela não tiver a dilatação, o USG auxilia no diagnostico. Se ela tiver dilatação o diagnostico é clinico e eu preciso intervir para evitar a progressão para dilatação. Na direita temos colo curto e liquido aminiotico em dedo de luva, sendo um preditivo de PP. Uso progesterona quando ela possui colo curto < 25mm DOSAGEM DE FRIBRONECTINA FETAL: - Acredita que esta seja uma cola do trofoblasto, que promove a adesão uteroplacentária e membrana fetal decídua. É liberada nas secreções cervicovaginais. Dependendo da concentração se associa ao PP. Importante seu valor Predit. Neg. É uma glicoproteína produzida pelo trofoblasto, presente em condições normais antes das 20 semanas e após 35 semanas. Entre 20 e 22 semanas com a fusão do amnio e corion ela desaparece. Se estiver presente: marcador de TPP, elevado valor preditivo negativo por ate 2 semanas após o teste (96%). Testagem apenas em Gestante sintomáticas (com contrações involuntárias) Coleta necessita de: - Bolsa integra - Abstinência sexual - Ausencia de sangramento vaginal - Dilatação < 3cm - Não realizar toque vaginal antes OUTROS MARCADORES: - Hormônio liberador de corticotropina, estriol salivar, estradiol, citocinas inflamatórias, Alfa Feto Proteina e HCG, fosfatase alcalina, etc→ não são tao usados na pratica e possuem pouco valor preditivo efetivo. PROGNÓSTICO o O parto pré-termo é responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças. o O parto prematuro associa-se à maior suscetibilidade aos tocotraumatismos (lesões causadas duranteo trabalho de parto) e anóxia, podendo haver graves lesões cerebrais. A apresentação pélvica, o prolapso de cordão e o parto precipitado agravam a anóxia. o A prematuridade pode se associar a sequelas tardias, como retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior chance de óbito no 1º ano de vida e complicações imediatas como hiperbilirrubinemia (ictéricos e precisam tomar banho de luz). o Enterocolite necrotizante, fibroplasia retrocristaliniana, hemorragia intracraniana (usa-se o sulfato de magnésio para neuroproteção abaixo de 32 semanas), e SAR que é a principal causa de morte no RN pré-termo e doença da membrana Hialina. o SINDROME DE ANGUSTIA RESPIRATÓRIA: os pneumócitos I são desprovidos de atividade secretora, enquanto os do tipo II sintetizam e armazenam o surfactante pulmonar, esta substância é responsável pela estabilidade alveolar reduzindo a tensão superficial (faz uma bolha de proteção entre as mm do pulmão, dificultando o colabamento), diminuindo a pressão para a expansão alveolar e impedindo seu colabamento. DIAGNÓSTICO DE PREMATURIDADE Podemos perceber que a maior parte das complicações referentes a prematuridade esta relacionada a imaturidade fetal. - AMNIOCENTESE. o Dosagem de creatinina: valores maior ou igual a 2% falam a favor de concepto maduro. o Percentual de cel fetais maduras: avaliação da maturidade epidérmica. o Teste de clements: coleta do liquido aminiotico e visualização de bolhas após agitação do frasco que indica lecitina produzida pela via Cistinadifosfo-colina (produção de surfactante por via estável após 35 sem). Quando o neném esta maduro as bolhas ficam persistentes e quando esta imaturo elas desaparecem rapidamente o Relação Lecitina/Esfingomielina; se igual a 2,0 provável maturidade pulmonar. o Dosagem de fosfatidilglicerol: elemento do surfactante, maior que 0.3 sugere mat. pulmonar. o Pesquisa de Corpos Lamelares o Na pratica diária estes exames não são realizados frequentemente. PREVENÇÃO o Consiste na eliminação e redução de fatores de risco: Pré-natal rigoroso. Diminuição da atividade física. CERCLAGEM: Período ideal entre 11 e 15 sem. A realização de cerclagem entre 24 e 28 sem. deve ser avaliada individualmente devido aos riscos de RPMO. • Prevenção Rastreio e profilaxia para infecção por Estreptococcus do grupo B PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO o Ainda é um grande desafio à obstetrícia. o - Identificar infecções urinárias, o - Adaptação laboral às gestantes de risco o - Uso de progesterona em grupos de risco (parto prematuro anterior, cerclagem cervical (não há limite de cerclagens – ocorrem quantas forem necessárias), malformações uterinas= 100mg/dia de 24 a 34 semanas e para os colos com 1,5 cm ou menos na 20-25ª semana, 200 mg/dia até 34 semanas). o - Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em centro 2º ou 3º dependendo da idade gestacional. Melhor forma para transporte é intrautero. o - Não existe evidências de que repouso no leito (como a gestação é um estado trombogênico, o repouso absoluto não é indicado) e hidratação melhorem a prevenção do parto prematuro. CONDUTAS NA PREVENÇÃO DO TPP MEDIDAS INEFICAZES NA DIMINUIÇÃO DO PP. o Repouso domiciliar ou hospitalar o Abstinência sexual o Tocólise profilática o Tocólise de manutenção o Antibióticoprofilaxia em assintomáticas o Uso de escore de risco p/ prematuridade. MEDIDAS POTENCIALMENTE EFETIVAS NA DIMINUIÇÃO DO PP. o Suplementação com progestágeno – ate a 34 semana o Interrupção do tabagismo. o Interrupção do uso de drogas e álcool. o Circlagem. o Redução da atividade física. o Tto das infecções genitourinária o Tto da bacteriúria assintomática – se cultura positiva mesmo que assintomática = tratamento o Prevenção de infecção odontológica EXAME FÍSICO o Avaliar contração uterina por meio de palpação abdominal. (frequência, intensidade e duração). o Ausculta BCF o Exame especular na suspeita de perda liquido via vaginal. o Toque vaginal se não houver suspeita de rotura membranas e/ou placenta prévia. o Se houver sangramento via vaginal pensar em pl. prévia e DPP. PROPEDEUTICA AUXILIAR o Hemograma, Urina I, Cultura, o Pesquisa estreptococo B (se não tiver sido feita previamente) – a cultura deve ocorrer entre 35-37 semanas o Ultrassonografia (avaliar placenta prévia, rotura de membranas, idade gestacional, medida do comprimento colo < 2,5cm). TRATAMENTO TOCOLÍTICOS: o - Iniciar assim que concluir o diagnóstico (respeitando as contraindicações de seu uso (taquicardia, hipotensão), tanto materna qto fetal). CONTRAINDICAÇÕES: - MATERNAS: o Corioamnionite, Sangramento grave, DHEG, Condições clínica materna. - FETAIS: o Morte fetal, Anomalias fetais incompatíveis com a vida, comprometimento fetal, restrições de crescimento grave (CIUR) grave, Idade gestacional maior que 34 semanas (se tiver UTI não tem porque realizar bloqueio do TPP). Contraindicações relacionadas às drogas tocolíticas. o Internação, monitoração fetal, hidratação materna, atenção às complicações do tratamento (arritmias, hipotensão, taquicardia). NIFEDIPINA: 1ª escolha. 10 mg VO a cada 20´ até 4 doses. Ou 20 mg VO e se necessário 20 mg após 90-120´ se após isso persistir atividade uterina, usar outra medicação. A manutenção será feita com 20 mg VO cada 4 a 8 h, no máximo 72 h. (contraindicação PA< 90/50 ou BAV). INDOMETACINA: Dose de ataque 50 mg VO ou 100 mg VR, e Manutenção 25 mg VO 4-6 h, por 48-72 h. Ou 100 mg VR/dia máximo 02 doses. (Contraindicada para Nefro e hepatopatias, Rotura membranas/Oligoamnio, Asma, Ulcera péptica, após 32 semanas p/ evitar fechamento precoce ducto arterioso – todo anti inflamatório possui essa possibilidade). SALBUTAMOL, TERBUTALINA: são relaxantes de musculatura lisa - (betamiméticos) 5mg (10 amp. De 1 ml) 500 ml sg. 5%, {0,01mg/ml}. Iniciar 10mcg/min {60ml/h ou 20gts/min} aumentar 10 mcg/min a cada 20 min. Até inibir contrações ou efeitos colaterais à droga (Pulso >120bpm, dor torácica, Hipotensão, ...) Manter por 60 min e diminuir 10 mcg/min. a cada 30 min. Até a menor dose efetiva. Manter 12/24 horas. RITODRINA: é um betamimético- 50 mg (05 amp.) em 500 ml SG. 5% (0,1mg/ml) Iniciar 50mcg/min (30 ml/h ou 10gts/min) IV. Aumentar 50mcg/min a cada 20´até inibir contrações ou efeitos colaterais materno (fc materna 120bpm, dor torácica, hipotensão,...) Manter 60´. Reduzir 5mcg/min de 30/30´até atingir dose que mantenha sem contração. Manter por 12 h. ATOSIBANO: (Antagonista da Ocitocina) Tem potente ação tocolítica, mas estudos não demonstraram superioridade em comparação à Nifedipina. Além de apresentar ALTO CUSTO. - Preparo: SG.5% 90 ml, Atosibano 7,5mg/ml 10 ml, - FASE 1: 7,5 mg/ml (0,9ml= 6,75mg) em bolus durante 01 minuto. - FASE 2: 300 mcg/min (24ml/h= 18mg/h) durante 03 h. - FASE 3: 100 mcg/min (08ml/h= 06mg/h) durante 45 h. Não ultrapassar 48 h ou dose máxima de 330 mg CORTICOSTEROIDES: o - É a principal estratégia para redução da morbidade e mortalidade perinatal, associada à prematuridade. (membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante). Os benefícios máximos ocorrem se o parto ocorrer entre 24 h e 07 dias da última dose. (Mesmo fora desse intervalo ainda há benefícios). Após 7 dias ainda pode repetir mais 1 ciclo de corticosteroides e após isso não precisa ficar repetindo os ciclos. Só se realiza o corticoide se estiver em via de interrupção dessa gestação muito próxima. o BETAMETASONA 12 mg IM 24/24 h, 02 doses ou o DEXAMETASONA 06 mg IM 12/12 h, 04 doses. o INDICAÇÕES: 24 a 34 semanas o CONTRA-INDICAÇÕES: Infecção, Parto iminente. o REPETIÇÃO DE DOSES: Ainda controverso. Repetirapós 07 dias da 1ª, antes de 32 semanas. (benefícios a curto prazo são evidentes a dúvida é longo prazo). EFEITOS COLATERAIS: o - Aumenta contagem leucócitos em 30% (se > 20.000 investigar infecção) o - redução linfócitos em 45% (após 24 h de Betametazona) regridem após 03 dias. o Hiperglicemia materna (aumentar dose insulina s/n) o Alterações nos parâmetros de avaliação fetal (aum. ou dim. BCF, aum. ou dim. Variabilidade BCF, diminuição mov. Fetais. (são transitórios 3-4 dias). ANTIBIÓTICOS: O streptococus agalactiae do grupo B está na vagina e reto da mulher e causa sepse neonatal, meningite e pneumonia - Só devem ser usados para a profilaxia da sepsis pelo estreptoco B (EGB), em gestante em trab. Parto ou com rotura de membranas antes de 37 semanas, com risco iminente de parto com cultura EGB (+) ou sem cultura. Parto pode ser vaginal – não tem problema. Deve-se administrar ANT 4h antes do parto para que chegue no bebe e proteja ele ao passar na via vaginal. - membranas rotas > 18 h. (sem cultura) - bacteriúria por EGB - História prévia de RN infectado por EGB Temperatura intraparto >= 38ºc - Ideal intervalo de 4 h entre início antibiótico e o parto - Manter até inibição efetiva contrações ou até o parto. - Pode manter por mais de 48 h se o parto não tiver ocorrido e ainda houver risco de ocorre em breve. PROFILAXIA DA SEPSE NEONATAL o Penicilina G cristalina 5.000.000 UI IV ataque e 2.500.000 UI IV 4/4 h até o nascimento. (a não ser que tenha cultura vaginal e retal negativas há menos de 5 semanas).ou o Ampicilina 2 g IV ataque e 1 g IV 4/4 h até o parto. ou o Cefazolina 2 g IV ataque e 1 g IV 8/8 h até o parto. ou o Clindamicina 900 mg IV 8/8 h até o parto. (alergia penic.) ou o Eritromicina 500 mg IV 6/6 h até o parto. ou o Vancomicina 1 g IV 12/12 h até o parto. A pesquisa do estreptococos B ocorre entre 35-37 semanas, com validade de 5 semanas, realizada por swab anal e vaginal ▪ O Streptococcus agalactiae, principal causador de pneumonia e sepse em neonatos, é o estreptococo do grupo B!. ▪ A profilaxia é feita com Penicilina cristalina 5 milhões de unidades de ataque, e depois 2,5 milhões de unidades a cada 4 horas até o parto. ▪ Para ser considerado efetivo, deve haver no mínimo a aplicação de duas doses. Outra opção é a ampicilina, com 2 g de ataque e 1 g a cada 4 horas. ▪ Em caso de alergia a penicilina, podemos lançar mão da clindamicina 900mg de 8 em 8h TRATAMENTO ANTIBIÓTICOS: EM CULTURAS NEGATIVAS PARA EGB NÃO USAR PROFILAXIA EM NENHUMA SITUAÇÃO, nem com a membrana rota. PROFILAXIA DA HEMORRAGIA INTRACRANIANA o SULFATO DE MAGNÉSIO: imediatamente antes do parto na dose de 4 g IV em 20 minutos. Em gestações abaixo de 30 semanas (reduz paralisia cerebral e disfunção motora das crianças). o VIA DE PARTO: Indicação obstétrica. Exceto em prematuros extremos (< 1.500g).
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