Cuidados Pediátricos: Integralidade e Prevenção

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1 Laís Flauzino | PEDIATRIA | MEDICINA 
PUERICULTURA 
Conceito: 
Conjunto de ações pediátricas de monitoramento de 
situações da rotina que resultam em estratégias de 
promoção da saúde e prevenção de doenças, com 
objetivos que extrapolam a infância saudável e 
alcançam a saúde do futuro adulto. 
 
O pediatra deve trabalhar com a visão de 
integralidade da criança. 
 
 
Dentre os determinantes sociais da saúde estão: 
• Situação de vida e segurança alimentar 
• Riscos ambientais 
• Adaptação à gravidez 
• Violência por parceiro íntimo 
• Uso de tabaco, drogas e álcool pela mãe 
• Fatores de proteção – grau de informação, 
constelação familiar 
• Tradições culturais 
 
É importante a vigilância do desenvolvimento 
neuropsicomotor (DNPM) para identificar 
transtornos comportamentais e do desenvolvimento, 
como o TEA que demanda intervenção precoce para 
resgatar atrasos e melhorar o prognóstico. 
 
DURANTE A CONSULTA: 
✓ Verificar situação vacinal 
✓ Investigar as rotinas de refeições e de sono 
✓ Observar a dinâmica familiar – relação pais e 
filhos, vínculos, manifestações de afeto, 
estabelecimento de limites ou permissividade e 
sinais de estresse tóxico (pode causar danos 
irreversíveis ao DNPM e aumentar riscos para 
doenças orgânicas). 
✓ 
TEMPO DE EXPOSIÇÃO A TECNOLOGIAS 
DIGITAIS: 
Uso excessivo e precoce e não supervisionado 
causam: 
 
Orientar para o uso sem causar danos ao DNPM e à 
saúde infantil – controle de conteúdo, 
estabelecimento de limite de tempo. 
 
 
 
OS PRIMEIROS MIL DIAS DE VIDA: 
Conjunto de intervenções ou “janelas de 
oportunidades” no período dos “mil dias” – 
compreendidos entre o tempo da gestação a termo 
(280 dias) somado aos primeiros 2 anos de idade (730 
dias – que apresentam alto impacto na redução da 
mortalidade e morbidade, incluindo danos ao 
crescimento ponderoestatural e ao 
neurodesenvolvimento da criança. 
• A desnutrição materno-infantil influencia no 
aumento da morbidade e mortalidade infantil. 
• Correlação dos índices maternoinfantis (altura da 
mãe, peso ao nascer, RCIU com peso, altura e IMC 
da criança aos 2 anos) – há nítida influência nos 
resultados finais na vida adulta com redução na 
altura final, no nível de escolaridade, na 
produtividade econômica, alterações no IMC, 
níveis glicêmicos e variações na PA. Destaque: a 
desnutrição intrauterina pode estar associada a 
aumento na incidência de doenças mentais. 
• A altura da criança aos 2 anos de idade é o melhor 
preditor do capital humano futuro. 
• Intervir nesta fase maternoinfantil, promovendo 
aleitamento materno exclusivo até o 6° mês de 
vida, educação para uma alimentação 
complementar saudável, com ou sem 
fornecimento de suplementos alimentares, e 
intervenções com micronutrientes específicos 
Integralidade 
da criança
predisposições 
genéticas 
(biológicas)
influências ambientais 
(ecológicas)
determinantes 
sociais da saúde
Deficiências visuais 
Deficiências 
auditivas
Deficiências 
posturais 
Distúrbios do sono
Alteraçoes de 
humor
Isolamento Agressividade Depressão
↓ capacidade 
cognitiva e 
produtiva
Déficit de atenção
Problemas de 
linguagem
Transtornos 
ligados ao 
sedentarismo -
obesidade
 
2 Laís Flauzino | PEDIATRIA | MEDICINA 
como vitaminas A e D, ferro e zinco, são 
estratégias gerais. 
• A redução na carga de doenças com estratégias 
sanitárias, como saneamento básico, promoção 
da lavagem das mãos, vacinação maternoinfantil, 
etc, têm resultados positivos em curto, médio e 
longo prazos, com documentação cientifica 
comprovando redução dos DALY, melhora da 
estatura final e redução de doenças crônico-
degenerativas. 
 
DALY (disability adjusted life Years) – abreviatura para 
ano de vida ajustado por incapacidade; um DALY é 
igual a 1 ano perdido de vida saudável 
 
OS PRIMEIROS 1.100 DIAS E A 
PERICONCEPÇÃO: 
Aumentou-se a janela de oportunidades de 
intervenção. 
Fatores nutricionais e ambientais, que antecedem a 
fecundação, podem influenciar na saúde futura. 
• Fatores nutricionais podem afetar as células 
germinativas masculinas e femininas antes da 
concepção e modificar o desenvolvimento do 
embrião e do feto. 
• A qualidade do óvulo pode ser afetada, ao longo 
da vida, por eventos ou exposições ambientais, 
alimentares, medicamentosas, etc, deixando claro 
o fator de risco idade-dependente. 
• Fator-chave é a nutrição – deficiência do ácido 
fólico: ingestão adequada de folato para todas 
mulheres em idade fértil a fim de reduzir o risco 
de defeitos congênitos do tubo neural (DTN) após 
estudos relacionarem o aumento das 
concentrações de homocisteína à presença 
dessas malformações congênitas. 
A Febrasgo recomenda: 
✓ Mulheres em idade reprodutiva, portadoras ou 
não de polimorfismo genético nos genes que 
regulam o metabolismo do folato, se beneficiam 
da suplementação de L-metilfolato, a forma ativa 
do ácido fólico. 
✓ A suplementação deve ser iniciada ao menos 30 
dias antes da provável concepção e mantida até o 
final do 1° trimestre da gestação. 
 
• Os mecanismos patogênicos envolvidos na 
produção defeituosa de espermatozoides são 
desconhecidos. 
• A maioria dos compostos essenciais necessários 
para a síntese de DNA e a espermatogênese 
deriva da alimentação e também sofre influências 
ambientais – a concentração dos nutrientes 
necessários na dieta e outros fatores relevantes na 
vida do homem podem ter efeitos substâncias na 
qualidade e na reprodução do espermatozoide. 
• Suplementação de micronutrientes para o 
homem, também 3 meses antes da fecundação, 
com destaques para vitamina E, selênio, zinco e 
ácido fólico, para prevenção da metilação do 
DNA e da modificação nas histonas da carga 
genética do espermatozoide. 
 
EPIGENÉTICA: 
A metilação do DNA influencia a organização da 
cromatina, que leva à repressão de genes e de 
elementos transponíveis (Transcrição). 
As modificações pós-tradução, nos ribossomos, 
podem ocorrer em proteínas chamadas histonas, 
alterando diferentes aminoácidos e suas respectivas 
posições, resultando em uma multiplicidade de 
combinações constituindo um verdadeiro “código de 
histonas”. 
É importante salientar que a reversibilidade faz parte 
do conceito de epigenética; ou seja, os fenótipos 
diferentes produzidos a partir da mesma sequência 
de DNA por meio de modificações epigenéticas são 
potencialmente reversíveis, uma vez que não há 
mudança na sequência dos nucleotídeos do DNA. É 
este ponto que difere uma modificação epigenética 
de uma mutação e, assim, apresentam-se como uma 
janela de oportunidade para intervenção. 
No mecanismo epigenético, tudo está interligado. 
Pré-concepção, idade materna e paterna, nutrição, 
desenvolvimento intrauterino, componentes 
químicos ambientais, fármacos, xenobióticos e toda 
uma influência multifatorial na metilação do DNA, 
ativando ou reprimindo funções gênicas, podem levar 
a doenças autoimunes, câncer, distúrbios mentais, 
diabetes, entre outras doenças crônicas não 
transmissíveis (DCNT). 
 
A relação da epigenética com o ambiente e o estresse 
tóxico: 
• Intergeracional – um trauma que leva a um 
desenvolvimento de estresse pós-traumático, 
cujo impacto induziu alterações gênicas durante a 
vida, levando a adoecimentos posteriores, físicos 
e psicoemocionais que não estavam em sua 
programação gênica. 
• Transgeracional – segunda e terceiras gerações 
que descendem das vítimas da tragédia, uma 
prevalência acentuada de transtornos 
depressivos e de ansiedade, embora eles não 
tivessem passado pela experiencia traumática 
propriamente dita. 
 
 Hipócrates: 
“Somos o que comemos”. 
Complemento: “somos o que nossos avós e nossos 
pais comeram e sentiram”. 
 
PROGRAMAÇÃO METABÓLICA: 
Muitos estudos apoiam o conceito de que a 
suscetibilidade a inúmeras doenças não começa na 
vida adulta, mas cedo no desenvolvimento. 
A programação metabólica tem como base o 
conceito de que o meio ambiente hostil pode 
determinar alterações na expressão gênica, sem 
alteraro genoma do indivíduo, ou seja, a epigenética. 
 
3 Laís Flauzino | PEDIATRIA | MEDICINA 
Segundo este conceito, um agravo em fases críticas 
do desenvolvimento, que altera uma estrutura 
somática ou o ajuste de um sistema fisiológico, tem 
consequências na saúde do indivíduo em longo 
prazo. 
Para a criança, a obesidade se apresenta como um 
fator desencadeante para uma série de 
comorbidades que interferem na saúde atual e futura. 
Dentre elas, destacam-se: dislipidemias, resistência 
insulínica, problemas ortopédicos, hipertensão 
arterial, esteatose hepática, infarto do miocárdio e 
acidente vascular cerebral. 
O reconhecimento e a condução da programação 
metabólica devem ocorrer desde o começo da vida. 
 
ATENDIMENTO AMBULATORIAIS NOS 
PRIMEIROS 2 ANOS: 
Ponto crucial: 
Estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o 6° 
mês de vida, seguido da alimentação complementar 
até os 2 anos de idade. 
 
 
 
✓ Vitamina D: a partir da 1ª semana de vida até os 
12 meses – 400 UI/dia; de 12 a 24 meses – 600 
UI/dia. Para prematuros, a suplementação oral de 
vitamina D deve ser iniciada quando o peso for 
maior que 1.500g. 
✓ Ferro: suplementação profilática com dose de 1 
mg de ferro elementar/kg/dia, dos 3 aos 24 meses 
de idade, independentemente do regime de 
aleitamento. 
✓ Avaliação do crescimento e desenvolvimento 
✓ Vacinação – conferir e recomendar o calendário 
vacinal 
✓ Segurança: alertar para prevenção de acidentes – 
sufocação, quedas, e o proscrito andador, 
choques, quinas dos móveis, medicamentos e 
produtos de limpeza, afogamento e mordidas de 
animais. 
 
Suplementação de Vitamina D: 
É necessária a ativação da vitamina D para a absorção 
de cálcio pelo organismo. 
A vitamina D faz a síntese de uma proteína que é 
responsável pelo transporte do cálcio de dentro das 
células intestinais para a corrente sanguínea. 
A vitamina só é capaz de realizar essa síntese após 
uma cascata de ativação que se dá inicialmente pela 
ingestão de alimentos que contenham sua forma 
inativa, pela exposição a raios solares e pela ação de 
enzimas localizadas no fígado e nos rins. 
Obs: A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta evitar 
a exposição direta ao sol em crianças abaixo de seis 
meses – deve-se usar protetores mecânicos como 
sombrinhas, guarda-sóis, bonés e roupas de 
proteção. Entre seis meses e dois anos o uso de filtros 
solares físicos/minerais deve ser incentivado – filtros 
próprios para bebês. Os filtros infantis podem ser 
usados a partir dos 2 anos. 
Isto ocorre principalmente devido a necessidade de 
manutenção da integridade da pele, que em lactentes 
e RNs é mais fina e apresenta menor produção de 
melanina, portanto, é mais suscetível aos danos da 
radiação ultravioleta. A exposição excessiva ao sol na 
primeira infância está associada ao aumento do risco 
de câncer de pele no futuro. 
Na pele, os raios UV transformam o 7-
desidrocolesterol (o precursor da vitamina presente 
nos alimentos) em pré-vitamina D3, e este por sua vez 
sofre isomeração por calor e vira Colecalciferol (ou 
vitamina D3). 
 Bom, a partir disso, o Colecalciferol se liga à proteína 
transportadora (DBP) e através da corrente sanguínea 
atinge o fígado. Lá, sofre hidroxilação pela enzima 
CYP2R1 e dá origem ao Calcidiol, que percorre a 
corrente sanguínea (através também da DBP) e chega 
aos túbulos renais proximais. 
Nos rins, o Calcidiol sofre ação da 1,ALFA-
HIDROXILASE que realiza uma translocação, 
transformando-o em Calcitriol. 
O Calcitriol é a forma ativa da vitamina, a qual é 
utilizada na absorção de cálcio. 
Para realizar todo esse processo sem a necessidade 
de exposição solar, a suplementação de RNs ocorre 
através do consumo do Colecalciferol. É esse 
composto que é utilizado pela farmacologia para 
suplementação, pois não precisa de ativação solar, já 
que já está ativado. 
No intestino, a sua forma ativa induz a síntese de 
CALBIDINA-D28K, que é uma proteína ligante de 
Cálcio capaz de se ligar em até 4 íons deste. 
Basicamente, o Ca2+ entra de maneira livre do lúmen 
intestinal para o interior da célula do intestino, e lá se 
 
4 Laís Flauzino | PEDIATRIA | MEDICINA 
liga a CALBIDINA-D28K, e entra na corrente 
sanguínea através da bomba de Ca2+ATPASE. 
Nos rins, a vitamina D ativa age na absorção de Cálcio 
e de Fosfato. Já nos ossos, estimula junto ao 
Paratormônio (PTH) a ação de osteoclastos – a sua 
sinalização é feita através do receptor nuclear de 
vitamina D (VDR) -. 
 
PUERICULTURA DO PRÉ-ESCOLAR: 
Entre os 24 e 48 meses de idade: 
• as crianças refinam as habilidades adquiridas nos 
2 primeiros anos de vida 
• apresentam grande plasticidade neuronal – 
permite vasto aprendizado. 
 
Interação com crianças e adultos promove 
socialização e ajuda a realizar descobertas no 
ambiente onde estão inseridas, por meio de situações 
cotidianas e de brincadeiras. 
A criança aprende pela observação e imitação, faz 
grandes avanços na linguagem verbal, aprende a 
expressar seus sentimentos e adquire habilidades 
motoras, noções sobre o autocuidado, autonomia na 
alimentação e controle de esfíncteres, que 
possibilitará encerrar o uso de fraldas. 
A criança aprende a conviver em grupo. 
 
 
 
PUERICULTURA DO ESCOLAR: 
As consultas passam a ser anuais – o pediatra precisa 
nesta oportunidade: 
• observar a capacidade da criança em seguir novas 
direções 
• avaliar suas habilidades de linguagem 
• nível de maturidade 
• capacidade motora 
 
Atividades escolares exigem maior capacidade de 
trabalhar em grupo – requer maior controle nas 
habilidades sociais. 
As crianças devem obedecer às regras, se dar bem 
com seus pares e evitar extrapolações no 
comportamento. 
Cresce a importância nas habilidades em ouvir, ler, 
matemática e conexões mais complexas. 
 
 
A partir dos 7 anos, aumenta a interatividade com os 
amigos e a criança começa a migrar do “mundo em 
família” para o “mundo dos amigos”. Aos 7 ou 8 anos 
de idade, a criança começa a olhar fora da família para 
novas ideias e atividades. É uma grande oportunidade 
para atividades coletivas, esportivas ou artísticas. 
Frequentemente tem interesses por crianças da 
mesma idade e do mesmo sexo e pode começar a se 
interessar por algumas crenças e práticas que diferem 
dos de sua família. 
A fase pré-púbere começa com uma grande 
labilidade emocional. Nesta idade, a criança começa 
a mostrar seu desenvolvimento cognitivo e 
desenvolve suas forças e habilidades de comunicação 
para traçar uma trajetória de desenvolvimento em 
direção à independência madura e autônoma. 
O superego recém-formado, ou consciência, 
permite a compreensão de regras, relacionamentos e 
costumes sociais. 
 
5 Laís Flauzino | PEDIATRIA | MEDICINA 
 
 
Chegando aos 9 a 10 anos preocupa-se com a 
chegada da fase de puberdade – marcada nas 
meninas pelo desenvolvimento das mamas e nos 
meninos pelo aumento testicular. 
Essas mudanças são acompanhadas pelo estirão do 
crescimento. 
Com essa idade, a criança tornou-se membro de um 
grupo de pares – amigos do mesmo sexo e esses 
amigos assumem grande importância em sua vida. 
A crescente independência da criança da família 
agora é mais aparente. 
Os pais podem reconhecer o desejo da criança por 
independência, oferecendo oportunidades para 
ganhar privilégios, demonstrando sua 
responsabilidade. Em algumas famílias surge o 
conflito se os pais interpretam mal essa transição. 
 
 
ADOLESCÊNCIA: 
A OMS define a adolescência como o intervalo entre 
os 10 e os 19 anos de idade – período caracterizado 
por grandes transformações físicas, psicológicas e 
sociais. 
A puberdade é o fenômeno biológico que se refere 
às mudanças fisiológicas e morfológicas resultantes 
da reativação dos mecanismos neuro-hormonais do 
eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal. 
As principais manifestações da puberdade são: 
• O estirão puberal e as mudanças na composição 
corporal 
• Desenvolvimento gonadal, dos órgãos de 
reprodução, das características sexuais 
secundárias e dossistemas e órgãos internos. 
Ocorre grande variabilidade no tempo de início, na 
duração e na progressão do desenvolvimento 
puberal. 
• Considera-se atraso puberal a ausência de 
caracteres sexuais secundários em meninas a 
partir dos 13 anos; e em meninos a partir dos 14 
anos. 
A monitoração do desenvolvimento puberal é feita 
pela classificação de Tanner, que estudou e 
sistematizou a sequência dos eventos puberais em 
ambos os sexos, em 5 etapas: 
• Quanto ao sexo feminino, considera o 
desenvolvimento mamário e a distribuição e a 
quantidade de pelos púbicos; 
• No sexo masculino, o aspecto dos órgãos genitais 
e também a quantidade e a distribuição dos pelos 
púbicos. 
 
 
O período de adolescência caracteriza-se como uma 
fase de grande desenvolvimento e de mudanças 
físicas, psíquicas e comportamentais, de aumento da 
liberdade, busca da independência e enfrentamento 
de uma nova realidade de vida. 
O pediatra têm o dever de garantir o direito dessas 
crianças e adolescentes de viver de maneira 
igualitária, livre de estigmas e desigualdade. 
É fato que a adolescência está cada dia mais precoce 
e também mais prolongada, e que pode estar 
associada a novos estilos de vida familiar, comunitária 
e social, influenciados, principalmente, por acesso a 
informações, sobretudo após o advento da internet e 
das redes sociais. 
 
A consulta médica do adolescente deve ter como 
objetivo, além da prevenção de agravos, o 
diagnóstico, a monitoração, o tratamento e a 
reabilitação dos problemas de saúde, a identificação 
de adolescentes e jovens que estejam sujeitos a 
comportamentos de riscos ou que se encontrem em 
estágios iniciais de distúrbios físicos e/ou emocionais; 
a promoção de imunização adequada, 
esclarecimentos sobre cuidados com a saúde oral, 
hábitos nutricionais adequados, incluindo os 
benefícios de uma alimentação saudável e da 
manutenção do peso ideal, e aconselhamento de 
práticas sexuais responsáveis e seguras. 
 
O pediatra precisa estar preparado para entender o 
adolescer, um fenômeno que se configura como uma 
etapa da vida resultante de transformações que 
acompanham o fenômeno da puberdade, no qual 
interagem fatores psíquicos, socioculturais e as 
diversas realidades existenciais de cada adolescente. 
 
6 Laís Flauzino | PEDIATRIA | MEDICINA 
O pediatra faz parte desse complexo processo, 
passageiro, mas definitivo para um “adultecer” sadio. 
 
Pediatria, Sociedade Brasileira D. Tratado de pediatria 
(volume 1). Disponível em: Minha Biblioteca, (5th 
edição). Editora Manole, 2021. 
https://www.sanarmed.com/suplementacao-de-
vitamina-d-em-recem-nascidos-como-forma-de-
substituir-o-banho-de-sol-nao-mais-recomendado-
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