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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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o descrito anteriormente, podendo chegar a 
até 10 horas na primípara (Tabela 1 e Figura 4). 
 
 
E importante destacar que nesse estudo praticamente 50% das gestantes utilizaram 
ocitocina e/ ou analgesia e que, por isso, a evolução apresentada não representa a evolução 
natural do trabalho de parto sem intervenções. 
Diagnóstico de trabalho de parto 
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações 
uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo 
uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse 
diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo 
quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas 
(pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), 
esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino. 
EXPULSAO 
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido 
do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e 
das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). Nesse período, ocorre a maioria 
dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o 
segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única 
cavidade. Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a 
saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de 
contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro 
(posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício 
interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida (Figura 5). A descida do 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica (Figura 3) e 
compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. A primeira caracteriza-se 
pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, 
enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee. A 
duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência 
contrátil do útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas 
multíparas e 60 minutos nas primíparas. O American College of Obstetricians and Gynecologists 
(ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) apontam que é difícil determinar o 
intervalo máximo de tempo que seria seguro para a duração do segundo período. Avaliam que 
diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e 
consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem 
analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a duração do segundo 
estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso fosse realizada analgesia epidural. 
 
DEQUITAÇAO 
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a 
placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito 
uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu 
descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, 
associada às contrações uterinas vigorosas e indolores (Figura 6). Há dois tipos clássicos de 
descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o 
marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), 
definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente (Figura 6). 
Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar 
é a face fetal, e no periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente 
e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. 
O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta. 
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela 
deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação 
se dá nos primeiros 10 minutos. 
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO 
Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora 
após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora 
do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto. Nesse período, ocorrem a 
estabilização dos sinais vitais matemos e a hemostasia uterina. Essa primeira hora caracteriza-se 
pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela 
indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue. A redução do volume uterino 
causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. 
A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita 
por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O trombotamponamento é a segunda 
linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinas que 
recobrem o leito placentário. Segundo Greenberg, citado por Rezende, a retirada desses 
coágulos intrauterinas após o final do parto é um processo não fisiológico e, portanto, deveria 
ser evitada. A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras 
miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento 
de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, d o 
trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos 
trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há distensão excessiva do útero, 
como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda, na presença 
de polidrâmnio. A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora), e o 
maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado 
pré-gravídico. 
 
PONTOS-CHAVE 
• Durante a gestação, a contratilidade uterina possui quatro fases: quiescência (fase 1), 
ativação (fase 2), estimulação (fase 3) e involução (fase 4). 
• Aquiescência (fase 1) da contratilidade uterina caracteriza-se por um estado de relativa 
refratariedade a agentes que determinam contrações miometriais. 
• A ativação (fase 2) da contratilidade uterina é caracterizada por modificações cervicais e 
pela descida do fundo uterino. 
• A estimulação (fase 3) da contratilidade uterina é o próprio trabalho de parto e se divide 
clinicamente em três estágios: dilatação, expulsão e dequitação. 
• A involução (fase 4) da contratilidade uterina é marcada pelo retorno ao estado pré-gravídico 
com início 1 hora após o nascimento e por uma contração persistente que promove a involução 
uterina. 
• A dilatação cervical, primeiro período da estimulação, é representada por uma curva 
sigmoide dividida em fase latente e fase ativa. A primeira dura 8 horas em média, e a segunda, 
em torno de 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de aproximadamente 1,2 
cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. 
• O segundo período da estimulação (expulsão) tem início com a dilatação completa e se 
encerra com a saída do concepto. 
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TUTORIAL 3

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