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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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amamentação. A presença de deformidades nos mamilos, assim como de traumas mamilares, 
geralmente ocasionados por posicionamentos e pega inadequados, pode dificultar o processo 
de amamentação, gerando ansiedade no casal. Os traumas mamilares incluem eritema, 
edema, fissuras, bolhas e equimoses. O tratamento desses traumas mamilares consiste no uso de 
analgésicos, do próprio leite materno ou de cremes para acelerar a cicatrização das mamas 
(vitamina A e calciferol - vitamina D, lanolina anidra modificada ou corticosteroides). 
Mastite é o processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (mais comumente 
o quadrante superior esquerdo), que pode ou não progredir para infecção bacteriana. As 
fissuras são, na maioria das vezes, a porta de entrada das bactérias. Essa infecção ocorre mais 
frequentemente na segunda ou terceira semana após o parto, e é raro que venha a aparecer 
depois da 12ª semana. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante 
favorecem a instalação da infecção, em geral causada pelo Staphylococcus aureus. Na 
mastite, a parte acometida da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada, edemaciada e 
quente. Quando existe infecção, pode haver manifestações sistêmicas importantes, como mal-
estar, febre alta (acima de 38 º C) e calafrios. O mais importante no tratamento da mastite é o 
esvaziamento adequado da mama; e a manutenção da amamentação está indicada por não 
oferecer riscos ao recém-nasàdo de termo sadio. Pode-se administrar também 
antibioticoterapia se os sintomas forem graves desde o início, se houver fissura mamilar visível ou 
abscesso e se não ocorrer melhora após 24 a 48 horas do início do quadro. A presença de 
abscessos faz necessária a drenagem das coleções. 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
Exames laboratoriais 
Não se recomenda a avaliação de rotina da taxa de hemoglobina e do hematócrito 
após partos não complicados. A determinação dessas taxas pode ser útil nos casos de anemia 
materna prévia ou de hemorragia. Do mesmo modo, a contagem de leucócitos também não 
é preditiva de infecção iminente, já que leucocitose de até 15.000/ mL ocorre frequentemente 
em puérperas. A avaliação laboratorial deve ser reservada para as pacientes com suspeita 
clínica de infecção. 
Vacinação 
Antes da alta hospitalar, devem ser checadas a situação vacinal e as sorologias da mãe. 
Se necessário, a imunização para rubéola, hepatite B e coqueluche (dTpa) pode ser realizada 
no próprio hospital ou no puerpério tardio. Mulheres RhD-negativo, não sensibilizadas e com 
recém-nascido RhD-positivo, devem receber imunoglobulina anti-D preferencialmente até 72 
horas depois do parto. 
Depressão 
Infelizmente, muitas mulheres, após o parto, apresentam alterações de humor de curta 
ou longa duração. Tanto a depressão como a psicose pós-parto podem comprometer a função 
materna de cuidar e até colocar em risco o recém-nascido. Uma variante da depressão, o blues 
puerperal consiste em uma situação transitória caracterizada por alteração leve e rápida do 
comportamento, seguida de tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração, 
insônia e choro fácil. Cerca de 40 a 80% das puérperas podem desenvolver essas alterações de 
humor, em geral 2 ou 3 dias após o parto. Os sintomas tipicamente se acentuam no quinto dia 
de pós-parto e desaparecem depois de 2 semanas. Na grande maioria dos casos, não é 
necessário nenhum tratamento, a não ser reconhecer o problema e tranquilizar a puérpera. 
Eventualmente, pode ser necessário o uso de benzodiazepínicos, em baixas doses, como o 
clonazepam ou o lorazepam, antes de dormir. Essas drogas devem ser administradas por curto 
período, já que chegam ao recém-nascido pelo leite materno. Se o blues puerperal persistir por 
mais de 2 semanas ou houver piora, deve-se proceder uma cuidadosa anamnese em busca de 
sintomas de depressão, presentes em quase 20% das puérperas. A depressão pós-parto tem 
incidência semelhante à da depressão comum em mulheres não grávidas, mas o início de novos 
episódios depressivos é maior nas 5 primeiras semanas de puerpério. Antecedente de depressão 
(antes da gestação, do parto ou do puerpério) é o principal fator de risco para um novo 
episódio. Não há associação entre depressão pós-parto e o tipo de parto. Os sintomas da 
depressão puerperal, em geral, costumam manifestar-se até 30 dias após o parto e incluem 
alterações somáticas, como distúrbios do sono, da energia, do apetite, do peso, da função 
gastrointestinal e da libido. Sintomas adicionais que podem aparecer consistem em ansiedade 
extrema (ataques de pânico), irritabilidade, raiva, sentimentos de culpa e incapacidade de 
cuidar do recém-nascido. O médico deve pesquisar sintomas sugestivos de depressão, já na 
primeira visita após o parto, e também no retorno seguinte (4 a 6 semanas de puerpério). 
Até o momento não existe um instrumento específico a fim de detectar a depressão pós-
parto. Sendo assim, algumas escalas foram desenvolvidas para caracterizar esse problema. 
Uma delas é a Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression 
Scale - EPDS), desenvolvida na Inglaterra, em 1987. Esse instrumento foi validado e adaptado 
em diversos países, entre eles o Brasil, onde tem caráter autoavaliativo e é específico para o 
pós-parto, além de ser considerado de fácil aplicação e interpretação. O rastreamento deve 
ser feito independentemente se a paciente tem ou não antecedente de depressão ou outras 
alterações psiquiátricas. 
Para os casos leves e moderados de depressão pós-parto, a primeira abordagem de 
tratamento pode ser a terapia psicossocial (por exemplo, psicoterapia interpessoal, terapia 
comportamental e em grupo e terapia do cônjuge e familiar). Nos casos mais graves, deve ser 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
administrado tratamento medicamentoso, com a terapia psicossocial como adjuvante. A 
eletroconvulsoterapia também pode ser de grande auxílio para o tratamento de algumas 
formas de depressão pós-parto, com poucos efeitos adversos para a mãe e o recém-nascido. 
Ela é particularmente útil quando o tratamento rápido se impõe, em casos de depressão grave 
com sintomas psicóticos, episódios de mania ou ainda para puérperas com risco maior de 
suicídio ou infanticídio. Além disso, pode ser usada para a lactante, já que não há efeitos sobre 
o leite materno. 
Alta hospitalar 
Após parto vaginal não complicado, a puérpera poderá receber alta hospitalar em 24 
horas e, em caso de cesárea, esta normalmente se prolonga para 48 horas. No entanto, antes 
de deixar o hospital, a mãe deve ser orientada com relação às modificações esperadas no 
período pós-parto e aos cuidados que deverá ter consigo (mamas, períneo etc.) e com o 
recém-nascido. Alguns hospitais oferecem manuais de orientação para referência futura. 
Se não foi feita a inserção precoce, deve-se esperar cerca de 6 semanas após o parto 
para posicioná-lo na cavidade uterina. E preciso salientar que a amamentação tem eficácia 
limitada como método anticoncepcional após o terceiro mês do pós-parto. Das mulheres que 
amamentam exclusivamente, 93% não ovulam por 3 meses após o parto, e 88% por até 6 meses. 
A amenorreia parece ser um bom preditor do sucesso da amamentação no atraso ao retorno 
da fertilidade. Mulheres que amamentam exclusivamente e mantêm-se amenorreicas estão 
98% protegidas de uma nova gravidez pelos primeiros 6 meses. Para as lactantes, o uso de 
anticoncepcionais de progesterona somente, minipílulas ou medroxiprogesterona de depósito 
não afeta a qualidade tampouco diminui a produção de leite. Esses são os anticoncepcionais 
de escolha para mulheres lactantes segundo o American College of Obstetricians and 
Gynecologists