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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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não são capazes 
de comprimir o colo uterino durante o trabalho de 
parto e, portanto, são considerados procidências ou 
procúbitos. A frequência de cada uma das 
apresentações está descrita na Tabela 1. 
POSIÇÃO E VARIEDADE DE POSIÇÃO 
Adota-se a definição de posição fetal da escola alemã, que a descreve como a relação 
do dorso fetal com o lado materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira 
posição) ou direita (segunda posição). A finalidade da posição é buscar a melhor localização 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que 
será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes. Exceção é feita 
para as apresentações cefálicas defletidas de 3° grau, em que os 
batimentos cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na 
face anterior do tronco do concepto (Figura 5). 
A variedade de posição complementa a orientação 
espacial do concepto ao relacionar um ponto de referência da 
apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia 
materna, levando-se em consideração as faces anterior, posterior 
ou lateral da gestante. Condicionou-se, para tal, o emprego de 
três letras como nomenclatura definidora de apresentação, 
posição e variedade de posições fetais (Figura 6): 
• A primeira letra diz respeito ao ponto de referência da 
apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso), M 
(mento), S (sacro) e A (acrômio). 
• A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual está 
voltado o ponto de referência fetal (posição): D, (direita) e E 
(esquerda). É importante lembrar que essa letra é suprimida nas 
variedades anteroposteriores (sacral e púbica). De modo geral, as 
posições esquerdas são mais frequentes. 
• A terceira letra indica a variedade de posição, conforme o feto 
esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia 
materna: A (anterior) - eminência ileopectínea, T 
(transversa) - extremidade do diâmetro transverso, P 
(posterior ou púbis) - sinostose sacrilíaca ou púbis, S (sacro) 
- materno. 
Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, 
realiza-se toque vaginal procurando identificar a variedade 
de posição, tendo por base a relação entre pontos de 
reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes 
ósseos reais, enquanto pontos de referência são 
convenções para nomear os pontos de reparo. Além da 
variedade de posição, pode-se lançar mão de outras 
referências fetais como as linhas de orientação, que são 
formações lineares da superfície da apresentação fetal 
tomadas por reparo e que coincidem com um dos diâmetros da bacia em determinado 
momento do trabalho de parto. Entre os pontos de referência, é muito importante diferenciar, 
ao exame clínico de toque vaginal, a fontanela lambdoide (em forma de "Y") e a fontanela 
bregmática (em forma de losango) para determinar corretamente a variedade de posição. 
Possuem relação com a variedade de posição, auxiliando a reconhecê-la na prática clínica, 
conforme a Figura 7 e Tabela 2: 
• Sutura sagital: cefálicas fletidas. 
• Sutura sagitometópica: cefálicas defletidas de 1 ° grau ou bregmáticas. 
• Sutura metópica: cefálicas defletidas de 2° grau ou de fronte. 
• Linha facial: cefálicas defletidas de 3° grau ou de face. 
• Sulco interglúteo: pélvicas. 
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA 
Em termos gerais, divide-se o mecanismo de parto em seis tempos. E importante salientar 
que essa divisão tem apenas fins didáticos, uma vez que esses tempos do mecanismo de parto 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
se sobrepõem continuamente, configurando um movimento harmônico de espira, segundo 
Briquet. Os seis tempos do mecanismo de parto são descritos de forma generalizada, podendo-
se extrapolá-los para outros tipos de apresentação. As descrições que se seguem trarão, 
portanto, apenas as particularidades de cada uma das apresentações e suas variações, 
considerando que o conceito básico dos movimentos que ocorrem a cada tempo é o mesmo 
para todas elas. 
 
 
INSINUAÇAO 
Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, 
perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da baàa materna. Dessa form 
a, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas 
apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. A Tabela 2 determina o ponto de reparo, o ponto 
de referência, a linha de orientação e o diâmetro de insinuação das diferentes apresentações 
da situação longitudinal. Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está 
insinuada, significa que o ponto de referênàa ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas 
maternas (plano O de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. Exceção é 
feita para os casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito rasa. A 
ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, 
mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior (Figura 8). A insinuação 
nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Em 60% das gestantes, o 
feto orienta-se de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 
18,5%, no primeiro oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminênàa ileopectínea esquerda); 
em 16%, no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea direita); 
e em 5,5%, no diâmetro anteroposterior. As posições esquerdas são sempre mais frequentes que 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
as direitas, representando aproximadamente dois terços 
das ocorrências em cada uma das variedades de 
posição. 
No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude 
indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro 
occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior 
da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido 
de encontro ao estreito superior, exagera-se a flexão e 
ocorre a substituição por diâmetros menores: 
suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 
cm). O mecanismo de flexão cefálica é resultante da 
pressão axial do feto. A articulação da cabeça com a 
coluna vertebral representa uma alavanca de braços 
desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do 
outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de 
cima para baixo, e havendo uma contrapressão representada pela resistência da parede 
pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel) (Figura 9). 
Em primigestas a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do 
parto. Já em multíparas, a insinuação pode ocorrer a qualquer momento, desde antes do início 
do trabalho de parto até após a dilatação completa do colo uterino (segundo período). A 
ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso no sentido de descartar 
desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o 
canal de parto (tumores, placenta etc.). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para 
maiores preocupações, uma vez que a maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto 
vaginal. 
Assinclitismo e sinclitismo 
Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante 
móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior como também 
movimentos de flexão lateral. Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais 
atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos 
ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). Dessa forma, quando a sutura 
sagital

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