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VOL 03 - OBST - SANGRAMENTO DA 2M DA GRAVIDEZ

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1 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
Sangramentos da Gestação – 2a Metade 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE 
PLACENTA (DPP) 
INTRODUÇÃO 
Definição: Consiste na separação intempestiva e 
prematura da placenta normalmente inserida no 
corpo uterino, após a 20-22 semanas de gestação 
e antes da expulsão fetal. Acarreta sangramento 
uterino e reduz o aporte de oxigênio e ao feto, 
gerando um quadro de sofrimento fetal agudo → 
Risco para o feto e para gestante. Classificação: 
 
Fisiopatologia: Hemorragia decidual→ Hematoma 
retroplacentário → Hipertonia uterina, contrações 
→ Hipotonia uterina 
pós-parto → Liberação 
de tromboplastina 
(formação de coágulo 
retroplacentário -figura-) 
→ Consumo dos fatores 
de coagulação → CIVD. 
• Macroscopicamente, o útero apresenta-se 
edemaciado, arroxeado e com sufusões 
hemorrágicas. O miométrio está extensamente 
infiltrado por sangue, o que dissocia e desorganiza 
o sistema de fibras 
musculares, essa alte-
ração é responsável 
pela hipotonia pós-
parto. Chamado de 
“Útero de Couvelaire” 
ou apoplexia útero-
placentária. 
Fatores de risco: Causas traumáticas: • Versão 
fetal externa; • Retração uterina intensa; • 
Miomatose uterina; • Traumatismo abdominal. 
Causas não traumáticas: • Síndromes 
hipertensivas; • Tabagismo; • Cocaína; • RPMO; • 
Corioamnionite; • Idade > 35a. 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal escuro, súbito; • Dor 
abdominal; • Hemoâmnio (sangramento cai dentro 
da cavidade amniótica – figura A-). 
 
Obs.: Em 20% dos casos, o sangramento é oculto. 
Exame físico: • Hipertensão (50%); • Hipertonia 
uterina; • Pulso paradoxal de Boero; • Parto em 
alude (muito rápido); • Sofrimento ou óbito fetal. 
Diagnóstico é eminentemente clínico! Não 
necessita fazer exame de imagem. Exames 
laboratoriais: • Hemograma completo; • Tipagem 
sanguínea; • Coagulograma; • Rotina de PE (se 
paciente hipertensa). 
CONDUTA 
Depende de: • Comprometimento materno; • 
Comprometimento fetal (Vitalidade fetal);• Idade 
gestacional. 
 
*Parto iminente: Já no período expulsivo. Obs.: Feto 
vivo faz-se o parto pela via mais rápida. 
Amniotomia 
Benefícios: • Reduz a compressão da VCI; • 
Dificulta ampliação do descolamento; • Melhora 
hipertonia, coordena contrações; • Identifica 
hemoâmnio; • Diminui a pressão intrauterina; • 
Diminui o risco de coagulopatias; • Induz ou 
acelera o trabalho de parto. Obs.: As referências 
indicam fazer SEMPRE, mas não é obrigatório fazer. 
 
2 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
Não brigar com a questão se não tiver essa opção, mas 
se tiver marcar amniotomia seguida de cesárea no feto 
vivo caso parto não iminente. 
Complicações 
Principais: • Choque hipovolêmico e suas 
complicações mais frequentes: ◦ Insuficiência 
renal aguda; ◦ Necrose hipofisária (Síndrome de 
Sheehan – manifesta com agalactia, amenorreia e, com 
o tempo, insuficiência da suprarrenal e hipoti-
reoidismo; na RNM: “sela vazia”-). • Coagulação 
intravascular disseminada; • Útero de Couvelaire. 
PLACENTA PRÉVIA (PP) 
INTRODUÇÃO 
Definição: Implantação de qualquer parte da pla-
centa total ou parcialmente no segmento infe-
rior do útero após 28 semanas de gestação. Obs.: 
O diagnóstico só pode ser feito após 28 semanas, pois 
a placenta pode migrar ao longo da gestação, porém, 
o quanto antes fizer o diagnóstico melhor. Definição 
mais completa: Implantação heterotópica da 
placenta sobre o orifício cervical interno (OI), 
cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-
se deste (até 2cm de distância de acordo com algumas 
referências). Fisiopatologia: • Geralmente a pla-
centa procura se implantar nos locais mais vascu-
larizados (fundo e parte superoposterior do útero); • 
A decidualização pobre do útero, possivelmente 
relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas 
do endométrio, acompanhada de vascularização 
defeituosa, parece estar diretamente associada 
com a placentação heterotópica (inserção da 
placenta uterina em local anômalo); • A placenta 
desvia-se da área de inserção primitiva e procura 
áreas com melhores condições de nutrir o ovo, 
expandindo-se superficialmente; • Por outro lado, 
em condições de hipóxia relativa, como no 
tabagismo, acontece hipertrofia compensatória 
das vilosidades coriônicas, que leva ao aumento da 
ocorrência de placenta prévia; • Além disso, a 
anormalidade de implantação placentária se 
complica, com certa frequência, com acretização 
placentária e inserções heterotópicas do cordão 
umbilical Classificação: Total ou Central completa 
ou Completa: • Recobre totalmente a área do OI 
(conduta vai ser sempre cesárea). Parcial: • Recobre 
parcialmente a área do OI. Marginal: • O bordo 
placentário tangencia a borda do OI sem 
ultrapassá-la. Baixa: • Placenta locali-zada no 
segmento inferior do útero, porém a borda 
placentária não alcança o OI e se localiza em um 
raio de 2cm desta estrutura - pode ser chamada 
placenta segmentar ou implantação baixa da placenta. 
 
Obs.: O quadro clínico da PP total e parcial são muito 
semelhantes, e o da PP marginal e de inserção baixa 
são semelhantes. Quando a banca não especifica o tipo 
de PP sempre pensar que vai ser o PP total ou parcial! 
Fatores de risco: • Cicatrizes uterinas prévias 
(principalmente cesarianas anteriores); • Idade > 35a; 
• Multiparidade; • Endometrite; • Abortamento 
provocado; • Tabagismo; • Grande volume placen-
tário (gemelares). Obs.: Lembrar que idade > 35 anos, 
Tabagismo, Gemelar também são FR para DPP. 
DIAGNÓSTICO 
Quadro clínico: • Sangramento vaginal vermelho 
vivo; • Indolor; • Espontâneo; • Parada espon-
tânea. Exame físico: • Tônus uterino normal; • BCF 
sem alterações; • Exame especular identifica 
fonte. TOQUE VAGINAL PROSCRITO!! 
 
Exames laboratoriais: • Hemograma completo; • 
Tipagem sanguínea; • Coagulograma. Exames de 
imagem: • USG: ◦ O diagnóstico da placenta prévia 
é feito pela USG transabdominal (pode ser iden-
tificado entre 20-24sem -mostra exatamente a locali-
zação placentária e a sua posição em relação ao OI-). 
Obs.: O USG transabdominal é transvaginal é melhor 
pois tem menos falso-positivos. 
 
 
 
 
 
◦ A dopplerfluxometria complementa a USG, é útil 
para avaliar se tem acretismo placentário 
diagnóstico (e a RNM confirma o diagnóstico). 
 
3 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
DPP x PP 
 
Obs.: O sofrimento fetal se ocorrer na PP é tardio. 
CONDUTA E COMPLICAÇÕES 
Depende de: • Intensidade do sangramento e 
condição hemodinâmica materna; • IG (gestação 
está a termo?);• IG; • Tipo de inserção. 
IG e Sangramento 
 
Conduta conservadora: • Acompanhamento de 
pré-natal cuidadoso; • Orientadar a não ter rela-
ções sexuais; • Pode-se considerar o uso de corti-
coterapia para acelerar a maturidade pulmonar. 
Tipo de inserção 
 
PP Total: • Via de parto é sempre cesariana, é 
indicação absoluta, mesmo se feto morto. PP 
Parcial: • Cesariana; • *Exceto em multíparas se o 
parto estiver próximo do fim, o sangramento seja 
discreto, e não haja obstáculo mecânico impor-
tante para o parto vaginal. PP Marginal ou Baixa: 
• O parto vaginal pode ser permitido; A amnioto-
mia pois ela favorece a descida da apresentação, 
permite a compressão do bordo placentário e 
diminuir a hemorragia. Esta amniotomia na 
paciente com PP marginal é chamada de método 
de Puzos, que é exatamente igual à realização da 
convencional, mas com objetivo diferente. 
Complicações: • Atonia pós-parto e hemorragia; • 
Infecção puerperal; • Lacerações de trajeto; • 
Distócia de parto; • Acretismo placentário; • Parto 
prematuro; • Amniorrexe prematura; • Apresen-
tações anômalas; • Discinesias uterinas. 
Acretismo Placentário 
Definição: Qualquer implantação placentária na 
qual há aderência anormalmente firme à parede 
uterina, sendo a classificação dada pela profun-
didade da implantação. Classificação: Placenta 
Accreta: • Invade

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