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VOL 03 - OBST - SANGRAMENTO DA 2M DA GRAVIDEZ

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o endométrio até a camada es- 
esponjosa. Placenta Increta: 
• Penetra profundamente no 
miométrio. Placenta Percre-
ta: • Atinge a serosa ou até 
outros órgãos adjacentes 
(principalmente bexiga). 
 
Fatores de risco: • Placenta Prévia; • Cesariana 
anterior (quanto mais cesarianas ela tem, maior o 
risco de acretismo). Quadro clínico: • Hemorragia 
na tentativa do sangramento; • Hematúria (quando 
invade a bexiga); • Rotura uterina. Obs.: Pode ser 
assintomática quando feito o diagnóstico no pré natal 
(porque ai não vai ter essas complicações que ocorrem 
durante o parto e não chega nessa fase grave). 
Diagnóstico: USG: • O principal achado é a ausên-
cia do limite hipoecoico na parede uterina atrás da 
placenta (que seria a divisão entre a parede da bexiga 
e a placenta), além de áreas anecoicas (“lagos 
placentários”) na espessura da placenta. 
Sinais no USG 
sugestivos de 
acretismo: irregu-
laridade do con-
junto parede vesical 
posterior e parede 
uterina (setas vazias), 
de imagem hipoecoica correspondente ao espaço 
interviloso sob a placenta e presença de espaços 
vasculares lacunares na espessura da placenta 
 
4 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
(setas cheias), B: bexiga; C: colo uterino; P: 
placenta. Dopplerfluxometria: • Fluxo turbulento 
nos “lagos placentários”; • 
Na placenta percreta: 
hipervascularização (setas na 
imagem) uterovesical e 
hipervascularização subpla-
centária. RNM: • Estaria in- 
dicada nos casos duvidosos ou quando há PP 
posterior (que a USG fica bastante prejudicada); É 
muito útil para avaliação da extensão miometrial, 
parametrial e envolvimento vesical. Obs.: A RNM 
sempre foi classicamente dita como o melhor exame 
para avaliar o acretismo placentário, mas é muito cara, 
e uma boa USG tem uma qualidade muito similar. 
RNM mostrando placenta 
percreta: Setas largas, 
invasão aberrante da 
placenta, chegando próximo 
da cicatriz umbilical junto à 
parede abdominal; setas 
estreitas, extensão superior 
anormal da bexiga, até 
próximo da cicatriz umbilical. 
Conduta: Cuidados pré-operatórios: • Programar 
interrupção eletiva; • Reservar sangue; • Reservar 
CTI; • Preparar para possível histerectomia; • 
Equipe preparada. Conduta ideal: • Histerectomia 
total abdominal. Placenta acreta, prole 
incompleta: Remoção manual (mas tem que estar 
preparado porque pode da merda). 
 
Complicações: • CIVD; •SARA; •Insuficiência renal; 
• Iatrogenias cirúrgicas; • Morte. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
ROTURA UTERINA 
Introdução 
Definição: Consiste no rompimento parcial ou 
total do miométrio durante a gravidez ou o 
trabalho de parto (cavidade uterina se comunica com 
a cavidade abdominal). Epidemiologia: • A rotura 
uterina é uma das mais graves complicações da 
gestação; • Uma das causas de morte materna e 
perinatal. Fatores que contribuem para ocor-
rência: • Multiparidade; • Trabalho de parto 
complicados com distocias que são negligen-
ciadas; • Desproporções cefalopélvicas mal avalia-
das. Principal etiologia: • Países desenvolvidos: 
Pós-cesariana; • Em desenvolvimento: Parto 
obstruído. Fatores de risco: • Cirurgia miometrial 
(cesárea anterior, miomectomia, etc); • Trauma 
abdominal/ uterino (associado também a DPP); 
Malformação congênita (útero bicorno..); • Parto 
obstruído; • Sobredistensão uterina (gemelar, 
polidrâmnio); • Ocitócitos, prostaglandinas (indução 
rápida); • Manobra de Kristeller. 
Classificação 
Rotura uterina parcial ou incompleta: • Preserva 
a serosa uterina; • Quase sempre está associada a 
deiscência de cicatriz uterina; • Em grande 
número de casos se apresenta de forma 
assintomática; • Pode se tornar completa no 
trabalha de parto. Rotura uterina total ou 
completa: • Rompimento da parede uterina 
incluindo a serosa; • Pode ser espontânea ou 
traumática. 
 
 
 
 
 
Legenda da imagem: A. Completa segmentária. B. 
Completa corporal. C. Ruptura incompleta, com 
grande hematoma distendendo o ligamento largo. 
Quadro Clínico 
Durante a gravidez: • Abdome agudo; Hemorragia 
abdominal; Irritação peritoneal. Durante o parto: 
Síndrome de Bandl-Frommel: • Útero em formato 
de ampulheta, contrações uterinas vigorosas e 
dolorosas. • Sinais de iminência de rotura: ◦ Sinal 
de Bandl: Distensão do segmento inferior, for-
 
5 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
mando um anel entre o segmento e o corpo 
uterino, formando uma depressão em faixa infra-
umbilical (útero aspecto ampulheta); ◦ Sinal de 
Frommel: distensão dos ligamentos redondos e 
desviados para a face ventral do útero. 
 
Síndrome de distensão 
segmentária. Retração pato-
lógica do anel de Bandl, com 
excessivo adelgaçamento 
do segmento inferior. Os 
ligamentos redondos estão 
retesados (Frommel). 
Sinais de Rotura Uterina Consumada: • Dor súbita 
e lancinante na região hipogástrica seguida da 
melhora da sintomatologia; • O trabalho de parto 
é imediatamente paralisado; • Na rotura completa 
é possível a palpação de partes fetais através da 
parede abdominal; • A hemorragia pode ser 
discreta ou grave, ou pode ser oculta ou se 
manifestar por sangramento vaginal (em alguns 
casos pode evoluir com choque hipovolêmico); • Sinal 
de Clark: Enfisema subcutâneo, percebido com 
crepitações na palpação abdominal; Sinal de 
Reasens: Ascenção da apresentação (percebido 
pelo toque vaginal) - patognomônico; • Morte fetal. 
 
Conduta 
Iminência de rotura: • Cesariana; • Uterolíticos 
(descrito na literatura, mas na prática não se faz). 
Rotura Consumada: • Rafia uterina ou 
histerectomia (a escolha depende da extensão da 
lesão). 
 
 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
Definição: Os vasos prévios correspondem a uma 
anomalia de inserção do funículo umbilical na 
placenta, na qual os, vasos umbilicais, que correm 
livres sobre as membranas (sem proteção da 
placenta ou da geleia de Wharton), cruzam o 
segmento inferior uterino, e se colocam à frente 
da apresentação. Assim, estão mais propensos a 
traumas e rupturas, levando a um sangramento 
de origem fetal. 
 
Fatores de risco: • Inserção Velamentosa: ◦ Prin- 
cipal FR; ◦ Ocorre 
quando os vasos 
umbilicais passam 
entre as membranas 
amnióticas somente. 
• Placenta Bilobada: ◦ Completa separação da 
placenta em 2 lobos com veias e artérias umbilicais 
distintas que se unem em um único cordão. • Pla-
centa Sucenturiada: ◦ Presença de lobos aces-
sórios, que recebem vascularização do cordão. 
 
Quadro clínico: • Hemorragia no momento da 
amniorrexe; • Sofrimento/óbito fetal súbitos. 
Exames de Imagem: USG: • A avaliação do local da 
inserção placentária é recomendada durante o 
exame morfológico de segundo trimeste e pode 
identificar precocemente uma vasa prévia com 
auxílio da dopplerfluxometria. 
 
 
6 Raissa Novelli – OBST VOL.03 – MEDCURSO2022 
Prognóstico: • É pior quando a veia umbilical é 
acometida. Neste caso, a morte do feto é quase 
imediata. Conduta: • Cesariana de emergência. 
 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
Definição: Por definição, seio marginal consiste na 
extrema periferia do espaço interviloso. Suas 
paredes são formadas pela placa basal e pelas 
membranas, no ponto onde ambos se refletem 
sobre a decídua vera. A decídua vera é aquela que 
"atapeta" toda cavidade uterina, com exceção da 
zona correspondente a implantação. Na rotura de 
seio marginal há um trauma da periferia do espaço 
interviloso. Conceitos: • O espaço interviloso é o 
local da placenta voltado para o útero, que recebe 
o sangue materno. Ele fica entre a face lateral da 
placenta, que está em contato com o feto e o 
líquido amniótico, e a face materna da mesma, 
região em que a placenta se implanta no útero (“é 
o meio da placenta”). • O seio marginal é a área em 
que a face fetal e a face materna na placenta se 
juntam (“é a borda da placenta”). 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico: • Pequeno sangramento vaginal, 
vermelho