Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 Terapia nutricional conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral e/ou nutrição enteral. NUTRIÇÃO ENTERAL - DEFINIÇÃO (Resolução RDC n.° 63): “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”. BENEFÍCIOS DA TNE Nos últimos anos tem se observado um maior emprego da TNE em detrimento da TNP - Benefícios fisiológicos: Presença de nutrientes complexos o Estímulo de função digestiva / absortiva o Estímulo para fatores hormonais tróficos na mucosa (como p. ex. gastrina, bombesina e motilina) e sais biliares o Mantém integridade da mucosa GI – mantém homeostase e competência imunológica Reforço da barreira mucosa intestinal evita translocação bacteriana (O Tecido linfóide associado ao intestino é responsável por 50% imunidade do organismo, sendo que 70-80% IgA do organismo é secretada no intestino para atuar na defesa contra patógenos GI); Mantém pH e flora intestinal normais; crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado; Atenua a resposta catabólica; Reduz a incidência de hiperglicemia; Apresenta < incidência de complicações infecciosas em pacientes cirúrgicos quando comparada à NPT; Apresenta menor custo comparada à NPT. INDICAÇÕES DA TNE Pacientes com TGI funcional ou parcialmente funcional, incapazes ou impossibilitados de se alimentarem suficientemente por via oral, com risco de desnutrição. Alimentação insuficiente por via oral: Dan < 2/3 a 3/4 das necessidades diárias Chemin < 60% das suas necessidades Observações: Dan Não iniciar TNE se não houver previsão de manter por 5 a 7 dias não traz benefício para o paciente. Dan Previsão de jejum superior a 3 dias em pacientes críticos constitui indicação de TNE segundo a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN). Chemin Segundo a Associação Americana de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (ASPEN), pacientes severamente desnutridos deverão receber terapia nutricional em 1 a 3 dias da admissão hospitalar. Dan Nutrição enteral pré-operatória – mínimo 10 dias. Dan Quando não se consegue atingir 60% das necessidades nutricionais por via enteral, deve-se considerar o uso associado de TN parenteral. INDICAÇÕES DA TNE DE ACORDO COM A SITUAÇÃO DO TGI: (Dan) 1. Trato íntegro (ingestão inadequada) Lesões no SNC, depressão grave, anorexia nervosa Caquexia cardíaca, câncer Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical ou posicionamento a 0° dificultam alimentação via oral) Queimaduras 2. Dificuldade de acesso ao intestino normal Lesões de face e mandíbula Câncer de boca Cirurgia de esôfago Deglutição comprometida Lesão obstrutiva do esôfago Fístulas de anastomose esôfago-jejunal 3. Comprometimento da digestão e absorção (anormalidades funcionais) Insuficiência pancreática ou pancreatite possibilidade de nutrir pós ângulo de Treitz, pois o estímulo é menor avaliar caso a caso Doenças inflamatórias intestinais Fístulas entéricas de baixo débito Íleo gástrico colônico (normalmente é considerado mais contra-indicação) Síndrome do Intestino Curto Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica Diminuição do esvaziamento gástrico Anormalidades metabólicas do intestino Má-absorção, alergia alimentar múltipla Enterite por radioterapia e quimioterapia Anorexia, câncer Estados hipermetabólicos Queimadura, infecção grave, trauma extenso Cirurgia e hipertireoidismo Obs.: desde que não se constituam contra-indicações absolutas. CONTRA-INDICAÇÕES DA TNE São geralmente relativas ou temporárias, portanto é importante o julgamento clínico e reavaliação freqüente das metas da terapia nutricional. Algumas situações citadas até permitem o uso de TNE, desde que seja mantido acompanhamento intenso. Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso do TGI Doença terminal quando as complicações superam o benefício Síndrome do intestino curto (SIC) fase inicial de reabilitação da cirurgia ou ressecção maciça TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) Prof. Cristina Fajardo Diestel cristinadiestel@nutmed.com.br 2 Obstrução intestinal Refluxo gastro-esofágico intenso Sangramento do TGI intervenção rápida para resolver o sangramento (realização de exames que necessitam de jejum) Vômitos incoercíveis / hiperêmese gravídica dificuldade de manter a sonda posicionada Diarréia refratária avaliar a causa (considerar drogas e perdas hidroeletrolíticas) Fístulas intestinais especialmente jejunais e de alto débito (>500ml/24h) Isquemia gastrointestinal Instabilidade hemodinâmica nutrientes no lúmen intestinal pode levar a isquemia e necrose. Íleo paralítico intestinal - Causas sistêmicas: uremia, DM descompensado, lesão SNC, hipocalemia - Causas não sistêmicas: peritonite grave, hemorragia intraperitoneal, perfuração intestinal. Inflamação do TGI pancreatites graves, enterites graves (actínica ou por quimioterapia) Ausência de função intestinal, devido à estase pós- operatória; Obs.: Dan Ao contrário dos adultos, nos quais em situação de diarréia a nutrição por sonda nasoenteral pode estar contra-indicada, nas crianças com desnutrição e diarréia crônica a nutrição enteral pode trazer melhoras quando a concentração e volumes são aumentados. vagarosamente. (Cuidar, diarréia refratária (grave) encontra-se na lista de contra-indicações de TNE em adultos) SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO Nutrição por Sonda ou Ostomia Deve-se considerar, inicialmente: 1. Período provável da TNE Curta duração sonda nasoentérica com posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal Dan Até 6 semanas - Objetivo de evitar complicações pela permanência prolongada da sonda como: migração da sonda para o esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas (sinusite, rinorréia) e trato respiratório superior, estenose esofágica, paralisia das cordas vocais, irritação e erosão nasais Longa duração ostomia de nutrição (gastrostomia, jejunostomia ou gastrojejunostomia) Dan > 6 semanas Sawaya (DITEN) >3-4 semanas 2. Risco de broncoaspiração ( com déficit neurológico, em pacientes inconscientes, com doença esofágica, com distúrbio da deglutição, tumores de cabeça e pescoço, obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico, gastroparesia e história de aspiração) via de acesso pós-pilórica Observação Dan (2009) Em caso de risco de aspiração pulmonar recomenda-se administrar nutrição jejunal sempre que possível. Em unidades que apresentam maior dificuldade e menor confiabilidade de obter acesso jejunal, essa via de ser instituída apenas para pacientes com risco de intolerância à nutrição enteral, em uso de medicamentos inotrópicos, com alto débito nasogástrico o risco de regurgitação gastro-esofágica e aspiração pulmonar. SONDAS NASOENTERAIS: É o dispositivo mais utilizado em TNE – trata-se de sonda de material biocompatível como polituretano e silicone, calibre entre 8 e 12 Fr, macia e flexível. Embora raras, podem ocorrer complicações durante a passagem das sondas nasoenterais como: pneumotórax, empiema, mediastinite, perfuração esofágica, perfuração gástrica, lesão de dentes, lesão tráqueo-brônquica e arritmias. Existem sondas nasoenterais que tem uma abertura capaz de drenar o estômago e, pela sua extremidade distal, permitem administrar NE no jejuno. As sondas chamadas de Levine são feitas de poliviniletileno e não devem ser usadas por serem consideradas iatrogênicas, pois este tipo de sonda torna- se rígida como calor e na presença de secreções ácidas e suscetíveis a danos, trazendo desconforto e complicações aos pacientes. Além do mais, precisam de trocas mais freqüentes (a cada 07 dias), podendo causar lesões nasais e da região orofaríngea devido à sua rigidez, além de causar incompetência do cárdia e refluxo gastro-esofágico. DECISÃO DA VIA DE ACESSO GÁSTRICA VERSUS PÓS-PILÓRICA (Dan) Entre os critérios utilizados para determinar o posicionamento da sonda estão: - velocidade de esvaziamento gástrico - gastroparesia - uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica e digestiva - risco de aspiração pulmonar ACESSO PRÉ-PILÓRICO (GÁSTRICO) Cateter oro/nasogástrico posicionamento feito a beira do leito manualmente ou com auxílio de endoscopia. Aferição do posicionamento: - Aspiração do conteúdo gástrico; - Ausculta de ruídos hidroaéreos entretanto, os ruídos hidroaéreos podem ser audíveis no epigástrio, mesmo quando a sonda está no esôfago ou na árvore traqueobrônquica. Por outro lado, outras vezes, pode-se não conseguir aspirar o conteúdo gástrico, devido ao colabamento da sonda. Nos casos de dúvida, a radiografia simples de abdome poderá ser necessária. - Controle radiológico (raio X) melhor método Chemin a posição da sonda deve ser sempre certificada através de controle radiológico, pois os outros métodos podem fornecer informação enganosa. 3 Gastrostomia pode ser feita por endoscopia (técnica percutânea - é a mais usada, pode ser feita a beira do leito e permite início rápido da TNE), laparotomia exploradora, guiada por exames radiológicos ou por videolaparoscopia. Contra-indicações da gastrostomia: Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurgia gástrica recente (as 02 últimas podem virar relativas dependendo da experiência técnica) Relativas: obesidade, cirurgia abdominal prévia e distúrbios de coagulação Complicações das Gastrostomias: Sangramento GI a partir da incisão gástrica; Vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal Deiscência de parede abdominal Aspiração pulmonar Escoriações de pele Persistência de fístula após remoção da sonda Migração da sonda e obstrução antropilórica Obs.: Dan (2009) em pacientes com escala de coma de glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial deve-se evitar a alimentação gástrica, devido ao relaxamento do EEI que favorece o refluxo gastro- esofágico e a aspiração pulmonar. Vantagens da utilização via gástrica: Boa tolerância a fórmulas Fácil posicionamento da sonda Maior tolerância a osmolaridade e volumes Maior tolerância à alimentação em bolus Permite progressão mais rápida da dieta Desvantagens da utilização da via gástrica: Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras da deglutição Tosse/náuseas favorecem saída acidental da sonda Na tabela 1, podemos observar as diferenças entre a sonda naso/oro gástrica e a gastrostomia. Tab. 01 Sonda Nasogástrica x Gastrostomia Sonda Nasogástrica Gastrostomia Curta duração Longa duração Passagem manual Passagem endoscópica ou cirúrgica Orifício pequeno fácil obstrução, não permite usar dieta artesanal Orifício grande permite dieta artesanal Deslocamento comum Difícil deslocamento Complicações como migração da sonda para o esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas e trato respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais. Sem complicações com longo prazo, somente problemas com inserção. ACESSO PÓS PILÓRICO Cateter oro/nasoentérico posicionamento manual a beira do leito ou com auxílio de endoscopia. Aferição do posicionamento: - Aspiração de sucos entéricos (e medidas de pH); - Ausculta do ar injetado: - Controle radiológico (raio X) melhor método Chemin a posição da sonda deve ser sempre certificada através de controle radiológico, pois os outros métodos podem fornecer informação enganosa. - Cateter oro-nasoentérico uma vez dentro do estômago, a sonda, se não for fixada na face do paciente, progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximal do jejuno, por ação do peristaltismo digestivo normal, num espaço de tempo de algumas horas após a introdução. Para posicionamento mais seguro, pode-se recorrer a uma endoscopia digestiva alta. Deve-se fazer a confirmação radiológica antes de iniciar a dieta. Observações Dan Deve-se ter em mente que há dificuldade em evitar-se o RGE mesmo com a extremidade da sonda posicionada no jejuno, devido ao deslocamento acidental das sondas e seu retorno para o estômago. Também tosse, vômitos e alterações de motilidade gástrica predispõem ao maior risco de refluxo. Recomenda-se conferir repetidas vezes o local da extremidade da sonda e 4 escolher o melhor método de administração de acordo com as necessidades nutricionais e a doença de cada paciente. Segundo Sawaya, após a introdução da SNE deve-se aguardar de 12-24h para que ela progrida para o jejuno. Embora existam que aumentam o risco de aspiração, não há evidência clínica que justifique a utilização rotineira da nutrição pós-pilórica por não eliminar ou reduzir significativamente o risco de aspiração quando compara a nutrição gástrica, ficando seu uso reservado nas situações de evidência clara de gastroparesia, obstrução de saída gástrica, vômitos e aspirações graves e recorrentes, além dos pacientes Glasgow <12 ou em ventilação artificial devido ao relaxamento do EEI, o que aumenta o risco de aspiração pulmonar. Jejunostomia é realizada pelos mesmos métodos básicos da GTM, com algumas modificações técnicas para acomodá-la em jejuno. Indicações da Jejunostomia: Obstrução do TGI alto Neoplasia em orofaringe/ esôfago/ estômago e pâncreas Esofagectomia Gastrectomia total Pancreatectomia Gastroparesia Complicações das Jejunostomias: Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal Diarréia Obstrução da sonda (o calibre da jejunostomia é semelhante ao de uma sonda nasoentérica) Permanência da fístula jejunal após remoção da sonda Isquemia e necrose intestinal no pós-operatório imediato Volvo Vantagens do acesso pós-pilórico: Permite início precoce da alimentação jejuno retorna peristalse antes do estômago < risco de aspiração > dificuldade de saída acidental da sonda Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente e inoportuna; Desvantagens do acesso pós-pilórico: Síndrome de Dumping; Necessita de controle mais rigoroso na infusão bomba infusora; Requer dietas normo a hipoosmolares; Tem fino calibre e, por isso, nem todas as formulações fluem adequadamente; Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade gástrica alterada ou que são alimentados durante a noite. Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico. OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE OSTOMIAS (GASTRO OU JEJUNOSTOMIA) Indicações de Gastrostomias ou Jejunostomia em situações específicas, segundo Dan (2009): 5 RESUMO Na figura 1A, podemos observar o algorítimo da seleção do acesso de nutrição enteral Fig 1A Seleção da Indicação de Acesso em TNE NECESSIDADES NUTRICIONAIS Sawaya 2013: - Método ideal para determinação das necessidades nutricionais calorimetria indireta - Opção – fórmulas estimativa como Harris Benedict, FAO/OMS - Melhor opção para adultos obesos e não obesos equação de Miflin SL e para pacientes críticos, a equação de Ireton-Jones. - Método mais usado na prática clínica regra de bolso ou kcal/kg, sendo recomendado pelas diretrizes atuais, 25- 35 kcal/kg para adultos sem enfermidades graves ou risco de síndrome de realimentação e 20-25kcal/kg para pacientes graves. Chemin CRITÉRIO DE SELEÇÃO DE DIETAS ENTERAIS As variáveis comumente avaliadas para seleção de dietas enterais são: 1. Densidade calórica 2. Osmolaridade / osmolalidade 3. Fórmula versus via e tipo de administração 4. Fontes e complexidade dos nutrientes 5. Desenho da fórmula x indicação clínica Densidade calórica versus Quantidade de Líquido Recomendado Densidadecalórica é a expressão da quantidade de calorias fornecida por mililitro de dieta pronta. Pode ser TGI funcionante? simnão Nutrição parenteral NE > 6 ou > 3-4 semanas simnão enterostomias Risco de aspiração pulmonar? sim JTT não GTT Sonda nasoentérica Risco de aspiração pulmonar? não Sonda nasogástrica sim Sonda Pós-pilórica 6 calculado pelo n.° total de calorias ao dia dividido pelo volume total de dieta ao dia. - Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta com > densidade calórica 1,5 a 2,0 kcal/ml. Na tabela 2, podemos observar a classificação das dietas em função de sua densidade calórica e quantidade de água livre. Tab. 02 Densidade calórica (DC) e quantidade de água livre nas dietas enterais (Dan e Chemin) Categorização da DC DC fórmula % de água Muito baixa < 0,6 Muito hipocalórica - Baixa 0,6 - 0,8 Hipocalórica - Padrão (Standard) 0,9 – 1,2 Normocalórica 80 – 86 Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76 – 78* Muito alta > 1,5 Muito hipercalórica 69 – 71** Obs. 1: Segundo Dan e Chemin: quantidade de água referente à * 1,5 kcal/ml e ** 2,0 kcal/ml. É muito importante, que, conjuntamente seja feito o cálculo da recomendação hídrica diária para determinar a quantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida, bem como a necessidade de uma complementação de água livre para garantir a correta hidratação do paciente. Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio: o 25 a 40ml/Kg/dia (Dan e Chemin); o 1ml de água/ kcal (Chemin) Crianças: 50 – 60ml/kg/dia (Dan e Chemin); Pode-se calcular a quantidade de líquido em função do total de proteína da dieta 40 a 60 ml / g de nitrogênio. (Dan e Chemin); Para prescrição hídrica considerar: faixa etária, condições climáticas e clínica do paciente (hidratação, hipertermia, diarréia, vômitos, fístulas, grandes queimaduras) ↑ das perdas. Todas as fontes de líquidos administrados a uma paciente que está recebendo NE, incluindo lavagem da sonda de alimentação, medicamentos e líquidos intravenosos devem ser considerados na determinação e cálculo da ingestão do paciente. Pode-se, como citado anteriormente, fornecer água adicional através da sonda de alimentação, conforme necessário. Na tabela 03, podemos observar diferentes bases de cálculos para necessidades hídricas, segundo Dan e Chemin. Tab. 02 Base para Cálculo das Necessidades Hídricas 1500 ml / m² 1500 ml para os 1os 20kg + 20ml/kg acima 30-35 ml/kg (média adultos) 30-35 ml/kg (18-64 anos) 30 ml/kg (55-65 anos) 25 ml/kg (> 65 anos) RDA: 1 ml/kcal 1 ml/kcal + 100 ml/g de nitrogênio Obs.: pacientes em condições clínicas instáveis podem ter outras necessidades que deve ser individualizadas pelo balanço hídrico. Osmolaridade ou Osmolalidade Osmolaridade n° de miliosmoles por litro de solução Osmolalidade n° de miliosmoles por kg de água Ambas refletem concentração de partículas osmoticamente ativas em solução. O padrão é usar osmalilade (mOsm/kg água) Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula: Aumento da hidrólise dos nutrientes Nutrientes: o minerais/eletrólitos, o proteínas e o carboidratos (> hidrolisados) o TCM, por serem mais solúveis que os TCL (Chemin) Na tabela 04, podemos observar a categorização das fórmulas enterais de acordo com sua osmolalidade. Tab. 04 Categorização da Osmolalidade das fórmulas enterais (Dan, Chemin) Hipotônica 280 – 300 mOsm Isotônica 300 – 350 mOsm Levemente hipertônica 350 – 550 mOsm Hipertônica 550 – 750 mOsm Muito hipertônica > 750 mOsm Na prática clínica, estes valores são relacionados com a tolerância digestiva da dieta enteral: Estômago tolera fórmulas com osmolalidade >, enquanto no posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhor toleradas. O uso de BI ↓ a intolerância a fórmulas hipertônicas em TGI distal. Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da fórmula. ATENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950 mOsm observar se não é a medicação a causa da intolerância. Fonte e Complexidade dos Nutrientes nas Fórmulas Enterais Carboidratos Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan e Chemin) Conforme mostra o quadro abaixo, apresentam-se na forma de monossacarídeos (frutose e glicose), dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido de milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e polissacarídeos (amido de milho). As formas predominantes de carboidratos nas dietas enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina 7 ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem ↓ da lactase. A maioria das fórmulas é isenta de lactose. Fibras Principais fontes em NE: pectina, goma-guar e polissacarídeos de soja (principal fonte nas dietas enterais em razão de sua solubilidade). Características do polissacarídeo de soja: Chemin as fontes de fibra mais empregadas em NE tem sido a pectina de característica solúvel, a goma guar e o polissacarídeo de soja que, apesar de conterem uma fração insolúvel importante, são submetidos a um processo de micropulverizaçao de suas partículas, o que lhes confere uma ação no organismo humano, como se fossem fibras do tipo solúvel – auxiliam na regularização do transito intestinal. Dan Não há recomendações específicas para fibras em NE, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e gradualmente, mas não é necessário atingir-se as recomendações para indivíduos adultos normais (25-30 g/dia segundo o Dan). Chemin Hoje, as fibras podem ser ofertadas na nutrição enteral em quantidades próximas a fornecidas por via oral, ao redor de 20 a 30 gramas ao dia, quantidade esta, que parece não interferir na biodisponibilidade dos nutrientes. O conteúdo de fibras nas dietas varia de 4-20 g/litro (Dan) e 5 a 14 g/l (Chemin). Ajudam no controle da glicemia ↓ a hipoglicemia de rebote pós prandial. Regularizam transito intestinal Fermentadas pelas bactérias colonicas formação de AGCC (acetato, butirato (principal) e propionato) que são combustíveis para os colonócitos. ATENÇÃO: usar sondas de calibre 10 a 12 Fr, pois calibres menores ↑ risco de obstrução. Proteínas Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan e Chemin) Para a função principal da proteína, plástica, torna-se imprescindível que haja adequado suprimento de energia, de onde surge a relação kcal não protéicas / g de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação está ao redor de 150 kcal não protéicas / g de nitrogênio, 150:1, variando de 110 a 180:1. Principais fontes na NE: soja, caseína e em menor escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite. 8 Encontradas como: Lipídeos Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan e Chemin) Principais fontes: - TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina, gordura láctea, óleo de peixe fornecem AGE importantes para integridade de membrana e produção de eicosanóides. Não exercem efeito sobre a osmolalidade da solução. - TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído fornece de 8,2 a 8,3Kcal/g, rapidamente absorvidos pela veia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar, tem > influencia na osmolalidade. Não veicula AGE. Segundo Chemin, sua oxidação produz corpos cetônicos e CO2 o que, na cirrose e no shunt porto-caval, podem exacerbar o quadro de confusão mental. - Lipídeos estruturados – são ácidos graxos de cadeia longa e média reesterificados. Há o processo de transesterificação do TCM com o óleo vegetal rico em AGPI, como o ômega 3 ou o ácido linoléico, resultando em triacilglicerol misto, em que cadeias médias e longas estão dispostas na mesma molécula de glicerol. Esta configuração parece atuar positivamente no sistema imune. Vitaminas e Elementos-traço: As fórmulas comerciais completas são adequadas em vitaminas e minerais quando o volume suficiente da fórmula é utilizado para ir ao encontro das necessidades energéticas e dos macronutrientes Algumas fórmulas especializadas em patologias são nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo de vitaminas e minerais. (isso ocorre especialmente nas fórmulas insuficiência hepática e renal) Suplementações de vitaminas e minerais podem ser necessárias para pacientes que recebem formulações nutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas por longos períodos Chemin Não existem ainda recomendações específicas de vitaminas e minerais pra pacientes críticos , entretanto, o aumento do requerimento de nutrientes antioxidantes é teoricamente plausível, destacando-se então, as vitaminas A, C e E. Categorização das Dietas Enterais 1. Quanto à forma de preparo: Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas com alimento in natura ou mesclas de produtos naturais com industrializados (módulos) em cozinha doméstica ou hospitalar. Vantagens: Permite individualização da fórmula, quanto à composição nutricional e volume. Custo aparentemente menor; Desvantagens: Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica do produto final, acarretando em custo real maior que a dieta industrializada; O fornecimento de micronutrientes se mostra inadequado necessária suplementação; Dificuldade de formulação de dietas especializadas Dietas industrializadas em pó: acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados em porções individuais (60-96g) ou em latas ou pacotes com 300-400g. Necessitam de reconstituição em água outro líquido. Vantagens: Menor manipulação do que as dietas caseiras; Permite > individualização da fórmula com < manipulação; > estabilidade bromatológica e microbiológica do que as caseiras; 9 Auxiliam no fornecimento adequado de micronutrientes; Armazenamento facilitado. Desvantagens: Ainda tem alguma manipulação; Podem apresentar problemas de viscosidade dependendo da reconstituição feita. Dietas industrializadas líquidas semi–prontas: são dietas já industrialmente reconstituídas que se apresentam em latas (230-250 ml) ou frascos de vidro (200 – 500 ml) Vantagens: As mesmas que para as em pó, mas que tem um mínimo de manipulação (apenas envase); Baixo risco de contaminação, porém necessitam área de preparo. Desvantagens: Não favorece individualização da fórmula; Mais difícil armazenagem; Dietas industrializadas prontas (sistema fechado): acondicionadas em frascos ou bolsas próprias (500 – 1000ml), são diretamente acopladas no equipo. Em geral, exigem administração contínua, gravitacional ou em bomba de infusão, mas também pode ser intermitente observando-se prazo de validade. Vantagens: Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma área de sonda específica na cozinha hospitalar (RDC n.° 63); Mais prática, com risco mínimo de contaminação. Desvantagens: Não tem possibilidade de alteração da fórmula sendo difícil a individualização; Possíveis perdas de dieta na alteração da prescrição nutricional; Difícil armazenamento. 2. Quanto à Indicação: Dietas enterais de formulação padrão: o próprio nome já explica. Dietas enterais de formulação especializada: exemplo para diabetes, imunonutrição. 3. Quanto ao suprimento de calorias: Dietas enterais nutricionalmente completas: fornecem quantidade os nutrientes necessários adequados. Suplemento nutricional: servem para complementar a alimentação, não fornecem calorias adequadas. 4. Quanto a complexidade dos nutrientes: Dietas poliméricas: macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos). Dietas oligoméricas: macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeos). Segundo Dan (2009), os termos oligomérico e parcialmente hidrolisado são sinônimos. Dietas monoméricas ou elementares: macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma totalmente hidrolisada (AA). 5. Quanto à presença de algum elemento específico: Dietas enterais lácteas ou isentas de lactose Dietas enterais com fibra ou isentas de fibra 10 CÁLCULO DA CARGA DE SOLUTO RENAL (Dan e Chemin) Em situações críticas como, por exemplo, na sepse, no pós-operatório, no politraumatismo, na queimadura grave, a urina torna-se muito densa, com alta osmolaridade, ao redor de 500-1000 mOsm/L, mesmo na vigência de adequada hidratação. Dieta ricas em proteína e/ou eletrólitos, como sódio, potássio e o íon cloreto representam uma elevada carga de soluto renal. A carga de soluto renal tolerada pelos rins, numa situação normal, é de 800 a 1200 mOsm. Portanto, as dietas enterais não devem ultrapassar este valor. Na tabela 6 é explicada como se calcula a carga de soluto renal. Tab. 06 Como calcular a carga de soluto renal Nutrientes Osmolalidade (mOsm) Proteína 01 grama 5,7 mOsm adultos 01 grama 4,0 mOsm crianças Sódio Potássio Cloro 01 mEq 01 mOsm Conversão de mg para mEq mg de Na dividir por 23 mg de K dividir por 39 mg de Cl dividir por 35 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE NE Segundo Dan e Chemin, existem dois métodos de infusão de nutrição enteral por sonda, intermitente e contínua. INTERMITENTE 1. Bolus: infusão com seringa de - 100 a 300ml (Dan) de dieta no estômago a cada 3 a 6h (Dan) por pelo menos 2 a 6 minutos, precedida e seguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável. 2. Gravitacional: - 100 a 300ml (Dan) administrado por gotejamento (60 a 150ml/h) a cada 4 a 6h (Dan) precedida e seguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável. - Segundo Chemin, é a administração de dieta utilizando equipo com pinça. 3. Com bomba infusora (BI): igual a gravitacional, porém com controle de uma BI. Orientações gerais para infusão de dieta intermitente: (Dan) Similar a nutrição oral. Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica. Um ↑ na atividade contrátil do estômago com da taxa de infusão (60ml/min) e volume acima de 350ml causa desconforto Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico normal e com NE domiciliar permite deambulação Iniciar dieta na concentração total a cada 3 – 4h até a meta ser alcançada. IMPORTANTE: monitorar resíduo gástrico e tolerância GI. Fazer a administração com paciente sentado oou reclinado a 45º para prevenir aspiração. Dieta intermitente cíclica (Sawaya, 2013) é aquela que permite pausas de 8-12h diurnas ou noturnas. Recomenda-se interrupção noturna para simular a interrupção da alimentação habitual nesse período e para reduzir o crescimento bacteriano intra-gástrico, promovendo a função bactericida do pH do estômago, não bloqueada pela dieta, o que teria implicações na redução das taxas de pneumonia bacteriana hospitalar. No entanto, o benefício da pausa durante a noite pode ser perdido devido a maioria dos pacientes em cuidados intensivos receberem bloqueadores da secreção ácido no estômago. A administração intermitente não é considerada a melhor opção para pacientes críticos, devido ao uso frequente de sedativos, opiáceos ou outras drogas que diminuem a motilidade gástrica e podem limitar o alcance por dificultar a tolerância ao aporte de nutrientes. CONTÍNUA 25 a 125ml/h (Dan/Sawaya) durante 24h no estômago, duodeno ou jejuno interrompida a cada 6-8h (Dan) / 4-6h (Sawaya) para irrigação com 20 a 30ml de água. Dan – administrada por gotejamento gravitacional ou, de preferência bomba de infusão. Chemin administração usando bomba infusora por um período de 12-24 horas. Indicada para pacientes que não toleram alimentação intermitente ou para aqueles que necessitam de taxas de infusão menores Sawaya, 2013 esta indicada para pacientes com terapia continua com bomba de insulina para diminuir o risco de hipoglicemia, para testar a tolerância em pacientes graves em fase inicial da terapia, em pacientes com distensão abdominal, refluxo gastroesofágico ou com risco de broncoaspiração ou para controlar a diarreia osmótica. Maior segurança e confiabilidade de infusão devido a BI Restrição do paciente ao leito > risco de oclusão da sonda Sawaya 2013 para o cálculo do tempo de infusão é recomendado considerar as atividades de cuidado como higiene brônquica, fisioterapia e transferência para realização de testes diagnósticos, dentre outros. Essas atividades resultam em até 3 a 4h que devem ser deduzidas dashoras totais do dia, com o objetivo de garantir que a quantidade prescrita seja administrada dentro de 24h. Obs.: Chemin cita controle da infusão gravitacional por gotas por minuto. Cada 20 gotas = 01 ml de dieta. Assim, para transformar de ml/h para gotas por minuto – dividir ml/h por 3 (constante). 11 Segundo Sawaya, 2013, pacientes estáveis aceitam a progressão calórica mais rápida, geralmente atingindo a meta calórica em 24-48h. Sugere-se iniciar com gotejamento de 10-40ml//h, evoluindo 10- 20ml//h a cada 8-12h, conforme tolerância. INTERPRETAÇÃO DO RESÍDUO GÁSTRICO (RG) A avaliação de resíduos gástricos é importante para avaliar o esvaziamento gástrico em NE. Altos níveis de RG sugerem intolerância a alimentação e risco de regurgitação e aspiração. Outro procedimento que evita a broncoaspiração é o uso permanente de cabeceira elevada a 30-45º. Existem alguns fatures de risco que favorecem o aumento do RG e a aspiração: redução do nível de consciência por sedação, aumento de pressão intracraniana, doença neuromuscular, anormalidades do trato aerodigestivo, intubação orotraqueal, vômitos, diabetes, refluxo gastroesofágico e idade avançada. O procedimento de verificação do conteúdo residual gástrico é feito após injetar 3 e 5 ml de ar com uma seringa grande (50ml). Segundo Dan RG > 200ml (sonda nasoentérica) ou > 100ml (Gastrostomia) + sinais de desconforto abdominal ou distensão = interrupção da NE e investigação radiológica do paciente (Dan). RG sem sintomas digestivos = retardar dieta por 1h e reavaliar RG. Para pacientes críticos, com intolerância à oferta de NE, que apresentam grande quantidade de resíduo gástrico (250ml) ou vômito, recomenda-se utilizar procinéticos (eritromicina, metoclopramida, bromoprida, cisaprida) Para pacientes com escala de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial, deve-se evitar a alimentação gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter esofagiano interior que favorece o refluxo gastroesofágico e aspiração pulmonar. Segundo Dan (2009) existe um algorítimo para manejo da gastroparesia e do resíduo gástrico: Obs.: considera-se resíduo gástrico aumentado > 200ml após infusão de 6h. NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE Caracterizada por início da dieta após trauma físico, cirúrgico ou sepse: - ideal até 24 horas, aceitável até 48 horas (Dan, 2009) - entre 24 a 48h (Chemin) Esse período pode variar em decorrência de cada caso, mas tem relação com o tipo de paciente (clinico ou cirúrgico) e com a estabilidade hemodinâmica que é um pré-requisito para a NE precoce. Benefícios da Nutrição Enteral Precoce: Dan - Segura e efetiva se iniciada entre as primeiras 24 horas - Diminui a indicação de nutrição parenteral - Favorece atingir as necessidades nutricionais em 03 dias - Atenua a reposta metabólica - Diminui os prejuízos da resposta imunológica - Melhora a cicatrização da área queimada - Mantém a integridade estrutural e funcional da mucosa intestinal - Diminui a permeabilidade da mucosa intestinal - Diminui a ocorrência de translocação bacteriana e de endotoxinas - Previne a ocorrência de úlceras de Curling (de estresse) - Não aumenta a ocorrência de pneumonia aspirativa 12 - Diminui a ocorrência de infecção e sepse - Diminui o tempo de internação - Diminui a mortalidade Recomendações de como fazer segundo Dan (2009) - Iniciar com pequenos volumes (10-15 ml/hora) com 300ml de dieta hidrolisada nas 24 horas e em bomba de infusão e avaliar a cada 6 horas a ocorrência de complicações gastrointestinais como vômitos, distensão abdominal, evacuação e outras complicações. - Deve-se levar em consideração que quando há suspeita de baixo fluxo intestinal (baixa perfusão), a NE pode levar a necrose intestinal não-oclusiva e, assim, deve-se prescrever suporte metabólico e não nutricional com dietas hipocalóricas. Chemin Vantagens acelera a transição para dieta oral, perda de peso (influência positiva sobre o estado nutricional), melhora valores de balanço nitrogenado, demanda metabólica, melhora balanço calórico e tempo de internação. Vantagens adicionais menor incidência de complicações infecciosas, menor readmissão de pacientes cirúrgicos no CTI, menor antibióticoterapia, menor permanência em CTI e no hospital. Recomendações de como fazer segundo Chemin: NE precoce via de acesso de escolha pós- pilórica O intestino é um órgão que é adversamente afetado quando não há suprimento de nutrientes; O fornecimento de 10 a 15% das necessidades calóricas totais, precocemente, por via digestiva parece ser suficiente para minimizar os efeitos adversos do TGI, mesmo que os demais nutrientes estejam sendo ofertados por via venosa. Observem no quadro abaixo os fatores que afetam a barreira intestinal e a microflora de pacientes críticos: Nutrição enteral precoce pós-operatória: (Dan, 2009) Deve ser indicada quando: - em pacientes cuja via oral precoce não pode ser indicada (grandes cirurgias de cabeça e pescoço e do TGI alto) - trauma abdominal grave - pacientes com desnutrição grave - aqueles em que se presume que a alimentação oral não ocorrerá ou será inadequada por 7 a 10 dias no pós- operatório. - existe benefício de usar-se fórmula imunomoduladora Nutrição enteral precoce em pacientes críticos: (Dan, 2009) Iniciar também dentro de 24 a 48 horas. Veja o fluxograma de decisão na nutrição enteral precoce no paciente crítico abaixo: 13 Nutrição enteral precoce no Paciente com Trauma Grave: (Dan, 2009) - Pacientes que possam usar o TGI devem receber NEP - Pacientes impedidos de receber NE ou que por volta do 7º dia não tenha atingido 50% dos requerimentos calculados devem receber NP. PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL NÃO- INDUSTRIALIZADA Segundo o Dan é regido pela RDC n.° 63 de 06 de julho de 2000. Devem existir áreas distintas de preparo: salas para limpeza e higienização, manipulação, envase, dispensação e distribuição. Área de recebimento: recebe o material do fornecedor. Avaliar validade, embalagem, condições do entregador e conferir rotulagem (nome e composição do produto, data de validade e fabricação, lote, registro no órgão oficial, CGC, endereço do fabricante, condições de armazenamento e peso) Área de armazenamento: produtos que vencem 1° devem ser consumidos 1º, proibido material de limpeza, de higiene e caixas de madeira, ventilação adequada, conforto térmico e iluminação uniforme. Os produtos destinados à devolução devem ser identificados por fornecedores e colocados em locais separados da área de armazenamento. Área de higienização: lavagem das mãos e antebraço com sabão líquido, neutro e inodoro. Guarda de amostras: deve-se reservar amostra para análise das diferentes dietas para correções preventivas e corretivas. Uniformes: devem ser usados somente na preparação da dieta e devem ser de cor clara, constituída de sapato fechado, avental fechado ou macacão com manga, decote fechado, gorro ou toca, máscara. Conservação e transporte: conservadas de 2 a 8°C em geladeira exclusiva e transportadas em recipientes térmicos que tenham proteção para luz solar (tempo de transporte não deve ultrapassar 2h) CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM NE Quanto maior a manipulação da fórmula, maior o risco de contaminação. A contaminação: Prejudica e pode comprometer a evolução do paciente É mais freqüente em ambiente hospitalar Pode ocorrer por: falta de higiene correta dos manipuladores, inabilidade na desinfecção dos equipamentos, aditivos contaminados adicionados a dieta, ambiente inapropriado. Além disso, temperatura de transporte da NE, tempo e sistema de administração podem favorecer a contaminação. FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO DE MICROORGANISMOS Nutrientes presentes em abundancia nas fórmulas, favorecem o crescimento Atividade de água (aw) refere-se à disponibilidade da água presente no alimento para reações química e bacteriano. Ideal para crescimento é 0,8 e 1,0 e a maioria dos alimentos tem aw dentro desses limites pH a maioria das fórmulas tem pH em torno de 7,0 que é o ótimo para microorganismososmolaridade fórmulas iso-osmolares favorecem crescimento de microorganismos. Fontes de contaminação: ingredientes não estéreis (alimentos in natura, módulos, água, medicações), manipulação (local e manipuladores), utensílios, temperatura (< 4°C e > 80°C – previnem crescimento bacteriano), transporte (em recipientes térmicos entre 02 e 08°C), tempo de administração (fórmulas prontas = 8-12h / reconstituídas = 4h / sistema Fechado = 24 – 36h) após abertas/manipuladas as dietas devem ser utilizadas dentro de 24h, se não utilizadas devem ser desprezadas 14 utilização do equipo de sistema por mais de 24h, condições inseguras de armazenamento. Prevenção da contaminação sistema: n° mínimo de conexões. fórmulas: preferencialmente estéreis ou menos manipulada possível, água de bom padrão manipuladores: capacitados, exames médicos atualizados tempo de administração: respeitar os limites estabelecidos para cada fórmula. estocagem: manter a 4°C até infusão no paciente. material: descartar após 24 horas de uso. Conseqüências da contaminação: distensão abdominal, vômito, diarréia, colonização do TGI, infecção e sepse, maior morbimortalidade COMPLICAÇÕES DA TNE As complicações podem ser classificadas primariamente como gastrointestinais, mecânicas e metabólicas, infecciosas, respiratória e psicológicas, entretanto, quando elas ocorrem, a distinção pode não ser evidenciada tão claramente, tornando o diagnóstico da etiologia um dado muito importante. COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS mais comuns (Dan) Náuseas e vômitos (Dan) Causas: intolerância a lactose – se for o caso, usar fórmula isenta de lactose excesso de gordura na fórmula – a gordura não deve exceder 30% VET infusão rápida – se sonda gástrica iniciar com 40- 50 ml/h / pos pilórica 20-25 ml/h, progredir criteriosamente solução hiperosmolar (> 350 mOsm) – usar fórmulas isotônicas, se for o caso sabor desagradável – acrescentar flavorizante Estase gástrica - RG (> 50% do volume infundido após 2h da infusão) - oferta em bolus e usar procinético – verificar se gastroparesia diabética refluxo gastroesofágico (RGE) – alimentar pós pilórico Estase gástrica (Dan) – corresponde a presença de 50% ou mais de volume de dieta após 02 horas de infusão. Causas: hipotensão sepse estresse após anestesia e cirurgia pacientes com tumor gástrico pacientes com doenças auto-imunes após a realização de vagotomia no uso de alguns medicamentos como: analgésicos (fentanil, codeína, morfina), anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas, medicamentos para doença de Parkinson), antiácidos contendo alumínio e narcóticos. Má-absorção: (Dan) - absorção intestinal reduzida de nutrientes - ocorre defeitos na mucosa, porém a má digestão também pode ocorrer. - diarréia crônica com esteatorréia são os sintomas principais. Distensão abdominal (Dan) Causas: infusão rápida administração em bolus – mudar para intermitente gravitacional grandes volumes - volume e lentamente intolerância a lactose Constipação Causas: inatividade da motilidade – bloqueadores neuromusculares, antagonistas de canal de Ca, vincristina e anticolinergicos tem essa ação Desidratação Falta de fibra A constipação pode ocasionar sintomas como distensão abdominal, vômitos, inquietude, obstrução e perfuração intestinal (Dan, 2009). Diarréia – complicação mais atribuída à dieta - Causas não relacionadas à TNE: medicações – sorbitol, ATB, bloqueadores H2, laxantes, suplementos com K e P, antiácidos com Mg, colchicina, propanolol, digitálicos se for o caso, suspender merdicamento a base de magnésio e usar lactobacillus hipoalbuminemia – provoca edema de mucosa intestinal ↓ absorção se for o caso, administrar albumina exógena, usar formulações isotônicas e concentrar gradualmente a dieta atrofia de mucosa deficiência de lactase se for o caso, usar dieta sem lactose super-crescimento bacteriano intolerância à soja se for o caso, usar dieta sem soja má absorção de gordura se for o caso, usar dietas com baixo teor de gorduras, prescrever enzimas pancreáticas para pacientes com insuficiência pancreática. citomegalovírus Insuficiência Pancreática Antibóticoterapia prolongada Infecção por Clostridium difficile colite + diarréia Condições clínicas do paciente e doença de base (Chemin) - Causas relacionadas à TNE: Infusão rápida reduzir a infusão da dieta para 40-50ml/hora, quando sonda posicionada no estômagfo; 20-25 ml/horas quando sonda posicionada no duodeno, progredir lentamente. Excesso de gordura (> 35% VET) Fórmulas hipertônicas – usar isotônicas e taxa de infusão para 40-50 ml/h no estômago e pós- pilórica 20-25 ml/h, aumentar densidade calórica com polímeros de glicose. Contaminação da fórmula ou equipo controlar o preparo e a qualidade microbiológica da dieta. 15 Dieta gelada suspender a dieta e aquecer até temperatura ambiente Sonda pós-pilórica se possível, reposicionar a sonda a nível gástrico. Dieta sem fibras a presença de fibras na dieta visa, prioritariamente regularizar o trânsito intestinal e minimizar o risco de diarréia. A goma- guar hidrolisada tem sido apontada como uma fonte de adequada de fibras para a TNE, uma vez que não exerce influência na viscosidade e fluidez da fórmula líquida, minimizando o incoveniente de obstrução da sonda. Segundo Chemin, a goma guar é a fibra que mais produz ácidos graxos de cadeia curta ATENÇÃO Dan: se diarréia intensa e rebelde ao controle, usar anti-diarreico, suspender dieta por 12h e reiniciar a 40 – 50ml/h, progredindo lentamente. Após, suspender por 2 dias a medicações e monitorar evacuações. Fórmula enteral de escolha na diarréia, segundo Dan (2009) dieta de baixa osmolaridade e enriquecida com fibras solúveis. O uso de prebióticos, probióticos ou simbióticos em pacientes críticos ainda estão sob investigação para tratamento e prevenção da diarréia nos pacientes críticos. Veja abaixo, o fluxograma para manejo da diarréia proposto por Dan (2009): 16 METABÓLICAS Complicações menos comuns na NE que em NPT e em NE, particularmente comuns com uso de fórmulas elementares. As complicações metabólicas da TNE são citadas no quadro abaixo. Complicação Etiologia Controle Hiper - hidratação Desnutrição grave Insuficiência Cardíaca, renal ou hepática Excesso de líquidos administrado Aumentar DC da dieta Diurético BH diário Controle de peso Desidratação Formulas hipertônicas Diarréia Oferta hídrica insuficiente Dietas hiperprotéicas Formulas isotônicas Controlar diarréia Repor água após dietas Balanço hídrico diário Observar pele e mucosa Hiperglicemia Deficiência de insulina (trauma, sepse, DM, queimadura, cirurgia, uso de corticóides) Oferta energética excessiva Insulina e/ou hipoglicemiantes orais Dietas isentas de sacarose Monitorização da glicemia Avaliar a oferta energética Hipoglicemia Suspensão súbita da dieta em pacientes hiperglicêmicos hiperinsulinização Monitorizar glicemia Observar sinais e sintomas 20 ml de glicose a 50% EV Anormalidades em eletrólitos e elementos traço diarréia infecção desnutrição disfunção renal monitorar eletrólitos observais sinais clínicos: tremores, anemia, dificuldade de cicatrização observar drogas que interferem na absorção Alterações das funções hepáticas sobrecarga calórica substratos inapropriados toxinas observar transaminases usar dietas especializadas 17 MECÂNICAS relacionadas com a sonda e variam com o tipo e a posição. Obstrução da sonda: lavagem incorreta 30ml de água após dieta e medicação Dan impactação de drogas desobstruir com vitamina C / água morna / enzimas pancreáticas / bebidas carbonatadas / bicarbonato de sódio / papaína Chemin no caso de obstrução da sonda a mesma deve ser desobstruída com água dobramento e nó na sonda retirar e reintroduzir Saídaou migração acidental da sonda: - causas relacionadas à TNE: alteração da peristalse auscultar 3x/dia e avaliar aspirado paciente hiperativo Rx abdome Erosões nasais, necrose e abcesso septonasal: sonda de grosso calibre usar sondas até 12Fr sonda pouco flexível usar sondas de poliurietano ou silicone e lubrificar narinas, usar fitas apropriadas para fixar a sonda Sinusite aguda, rouquidão, otite sonda de pouca flexibilidade permanência prolongada preferir ostomias para NE de tempo indeterminado Esofagite, ulceração esofágica, estenose: sondas calibrosas vômitos persistentes RGE Ruptura de varizes esofageanas: Iirritação e pressão excessiva retirada da sonda + esclerose endoscópica esofagites JTM, NPT em último caso Fístula traqueoesofágica: necrose por pressão na parede posterior da traqueostomia e anterior do esôfago usar GTT, JTM ou NPT INFECCIOSAS tem como principal conseqüência a gastroenterocolite por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula. RESPIRATÓRIAS A pneumonia aspirativa é a complicação mais grave da TNE, sua incidência varia de 21 a 95% Causas: oferta exagerada de dieta retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico posicionamento inadequado da sonda controle radiológico + aspiração do conteúdo migração da sonda auscultar e observar aspirado posicionamento inadequado do paciente cabeceira a 30-45⁰ e verificar RG antes de cada nova etapa Obs.: o paciente neuropata tem maior risco de broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência de mecanismos reflexos de proteção contra o vômito. Prevenção: - Chemin - deve-se manter o paciente em decúbito elevado durante e por 01 hora após a administração da dieta. PSICOLÓGICAS monotonia alimentar auto imagem prejudicada depressão e ansiedade falta de estímulo ao paladar insociabilidade inatividade desconforto pela presença da sonda Controle laboratorial: hemograma completo, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, fósforo, cloro e magnésio(semanal). PTNs totais e frações, TAP, PTT, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubina, lipidograma, uréia urinária/24h e avaliação antropométrica (quinzenal) CONCLUSÃO: a NE é a via mais natural quando a via oral não é possível, incluindo maiores benefícios fisiológicos e metabólicos além de maior segurança e menor custo. Portanto se o TGI funciona, USE-O! INDICADORES DE QUALIDADE EM NUTRIÇÃO ENTERAL (RESULTADOS) SAWAYA: - tempo de jejum antes do início da TNE (não deve ultrapassar 72h) - evolução do estado nutricional para verificar resposta adequada da terapia escolhida - frequência de reavaliação periódica em pacientes em TNE - % de pacientes com volume de NE infundido maior que 70% - incidência de diarreia NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR: INTRODUÇÃO E BASES TÉCNICAS (Chemin) O custo da terapia nutricional domiciliar é significativamente menor do que a hospitalar. Esta modalidade de terapia difere da intra-hospitalar apenas porque é realizada em domicílio. As indicações para terapia nutricional domiciliar encontram-se no quadro abaixo A seleção dos pacientes para terapia nutricional domiciliar deve atender aos critérios do quadro abaixo: usar sonda até 12 FR e/ou realizar JTM 18 A seleção da via de acesso para nutrição enteral domiciliar deve seguir os critérios do quadro abaixo: Todos os pacientes devem ser orientados de maneira minuciosa quanto a terapia nutricional e, eventualmente, pode-se hospitalizar o paciente com objetivo de fornecer treinamento mais intensivo. O período de adaptação do doente corresponde aos primeiros 14 dias de nutrição enteral dominciliar. Como critérios de reabilitação nutricional domiciliar considerar os critérios do quadro abaixo : ASPECTOS ECONÔMICOS DOS CUIDADOS NUTRICIONAIS (Chemin) O suporte nutricional deve ser corretamente prescrito para que possamos observar os seus reais benefícios, pois sua não-prescrição pode acarretar “custos”. A presença de infecção correlaciona-se com a desnutrição 1,5x a mais do que em pacientes não desnutridos. A idade acima de 60 anos aumenta a chance de desnutrição em 1,8x. O tempo de interação, em relação a data de avaliação nutricional , quando acima de 08 dias, foi associado a pior estado nutricional em 2,7x. A presença de câncer aumenta o risco de desnutrição em 8,1x e a localização anatômica da enfermidade no trato digestório alto associa-se a desnutrição 15,7x. Não tratar precocemente os doentes desnutridos cirúrgicos aumenta os custos hospitalares de maneira significativa. O Inquérito Brasileiro de Nutrição (INBRANUTRI) revelou que somente 6,1% dos doentes internados recebem tratamento com nutrição enteral e 1,2% com nutrição parenteral. Num estudo feito em São Paulo, foi revelado que todas as internações sem intervenção de TN resultaram num leito para 450,4 habitantes, enquanto com o uso da TN passaria a haver 01 leito para cada 514,6 habitantes, ocorreria uma taxa maior de ocupação hospitalar e menor tempo de internação com o uso de TN. O trabalho em equipe multiprofissional pode ser responsável por redução do custo. A TN neste contexto deve ser adotada com base num manual de boas práticas com vistas a buscar garantir os melhores resultados clínicos e, conseqüentemente, exibir as significativas reduções de custos. Convencionalmente e, na maioria das vezes, a TN tem sido instituída sob regime de internação e, não necessariamente, tem seguimento domiciliar após alta hospitalar. Por outro lado, a alta hospitalar quase sempre não coincide com a alta nutricional, e muitos são os casos de interrupção do atendimento nutricional por não existir modelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalar em home care. Porém, existe economia com o doente em domicílio, confrontando o custo da internação com o do tratamento domiciliar. O modelo de atendimento denominado modelo integrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada do modelo domiciliar. O paciente, ora internado, ora domiciliar, não sofre interrupção em seu atendimento nutricional. PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA TERAPIA NUTRICIONAL – ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA (Chemin) O profissional nutricionista pode atuar de maneira direta ou indireta. Os profissionais de ação direta seriam 229 aqueles que assistem a unidade de internação e os pacientes ambulatoriais. Já os de ação indireta, os nutricionistas responsáveis pela área de produção de dietas enterais das cozinhas hospitalares e aqueles atuantes nas indústrias de alimentos, responsáveis pela assessoria técnica na formulação e distribuição dos produtos enterais industrializados. Determinou-se ser de competência do nutricionista como membro de uma equipe de terapia nutricional: Realizar a avaliação do estado nutricional inicial e periódica, envolvendo a abordagem clínica subjetiva, coleta de medidas mensuráveis (antropométricas, inquérito alimentar, exames laboratoriais, indicadores clínicos e a realização da avaliação corporal); Determinar as necessidades nutricionais Participar da seleção do paciente candidato a suporte nutricional, considerando a interpretação de dados procedentes da avaliação nutricional; Opinar na indicação quanto ao suporte e via de acesso; Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia nutricional a ser utilizada, seja esta durante a internação, no momento da alta hospitalar ou ambulatorial e domiciliar; Formular a prescrição dietética, de acordo com as necessidades nutricionais do paciente, adaptando-a à via de acesso de possível utilização, em consonância com a avaliação da equipe multiprofissional; Selecionar e/ou elaborar a formulação a ser utilizada no suporte nutricional e adequá-las às condições clínicas do paciente; Participar da supervisão da administração das soluções nutritivas; Avaliar a tolerância das soluções nutritivas e a eficácia do suporte nutricional, realizando as modificações sempre que necessárias; Realizar evolução dietoterápica, estabelecer o diagnóstico nutricional, determinaros critérios de reabilitação nutricional; Participar da especificação do material, equipamento e matéria-prima a serem empregados no preparo, armazenamento, distribuição e administração das soluções nutritivas; Supervisionar o preparo das dietas enterais, em local específico, assegurando a manipulação, armazenamento e distribuição adequados bromatológica e microbiologicamente; Participar das atividades didáticas e científicas da equipe, visando estabelecer um determinado padrão de qualidade na terapia nutricional; Realizar o treinamento e reciclagem do pessoal técnico e operativo envolvido na terapia nutricional; Participar de todas as atividades administrativas pertinentes à equipe de terapia nutricional; Criar mecanismos de auto-avaliação da performance da equipe de terapia nutricional visando ao seu auto- gerenciamento. Para tal, devem ser estabelecidos metas e objetivos mensuráveis, avalia-los periódica e regularmente, garantindo a busca e a manutenção do mais alto nível de qualidade de seus processos, procedimentos e de seus elementos. Além disso, o nutricionista com membro de uma equipe de terapia nutricional tem obrigações legais no que concerne ao aspecto ético. Sob este enfoque, o nutricionista deve: Quanto ao paciente em terapia nutricional: o Interromper o tratamento quando os riscos superam os benefícios; o Prover aos pacientes, sem discriminação, todos os recursos tecnológicos em suporte nutricional necessários ao tratamento nutricional e disponíveis na instituição; Quanto ao paciente sem possibilidades terapêuticas: o Prover, no mínimo, os cuidados nutricionais básicos; o Continuar o tratamento nutricional, uma vez iniciado; o Evitar que a terapia nutricional seja a causa mortis; o Prover tratamento nutricional simbolicamente significativo; Quanto ao desenvolvimento de pesquisa: o Submeter protocolos de pesquisa à aprovação prévia pelos comitês de bioética do hospital. Mesmo aprovados, o paciente deve estar ciente de todos os detalhes do mesmo e consentir, por escrito, sua participação; Quanto ao aspecto do custo: o Estar consciente para não tomar decisões unilaterais quanto à prover, negar ou o retirar terapia nutricional com o argumento de limitar custo ou racionar recursos. 230 Questões: 1) A nutrição enteral é de indicação rotineira, com eficácia comprovada, diante das seguintes complicações: (A) Quimioterapia em altas dosagens, pós-operatório imediato, choque (B) Fístulas de alto débito, pancreatite aguda grave, pré- operatório imediato (C) Disfagia grave, fístulas digestivas de baixo débito, grandes queimados (D) Obstrução intestinal mecânica complexa, enterite aguda e politraumatismo 2) Em terapia nutricional enteral de adultos, quando se analisa o fator tempo na indicação da via de acesso, passa-se a recomendar preferencialmente a ostomia em relação à sonda nasal, quando se prevê uso da terapia por período maior que: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002) (A) 2 semanas (B) 3 semanas (C) 5 semanas (D) 6 semanas 3) Na seleção de dietas enterais é importante considerar que a presença de goma guar numa formulação contribui para: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002) (A) Retardar esvaziamento gástrico e trânsito intestinal (B) Retardar esvaziamento gástrico e acelerar trânsito intestinal (C) Acelerar esvaziamento gástrico e retardar trânsito intestinal (D) Acelerar esvaziamento gástrico e trânsito intestinal 4) Na seleção de dietas enterais é importante considerar a densidade calórica que, em fórmulas normocalóricas é padrão variar de: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002) (A) 0,6-0,8kcal/ml (B) 0,9-1,2kcal/ml (C) 1,3-1,5kcal/ml (D) 1,6-2,0kcal/ml 5) Com relação às dietas enterais, não é correto afirmar que: (Ministério da Saúde 2005) (A) o teor protéico em formulas enterais fornece de 4 a 32% do total de quilocalorias; (B) as formulas poliméricas contem proteínas intactas biologicamente completas, como caseinato, lactoalbumina, carne e proteína isolada de soja; (C) As fontes de carboidratos usadas em formulas enterais são frutas e vegetais, xarope de milho sólido, amido hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose, frutose e glicose; (D) são necessários 6% das calorias diárias na forma de acido linoléico para prevenir deficiência de ácidos graxos essenciais; (E) as formulas padrão contêm de 80 a 85% de água livre, as formulas com maior densidade calórica podem ter 60% de água livre. 6) Na avaliação das formulas alimentares por sonda, além da concentração de calorias, proteínas, carboidratos, gorduras, minerais e vitaminas, é importante observar a: A) liquidez B) osmolaridade C) digestibilidade D) homogeneidade 7) Uma dieta enteral polimérica industrializada, contendo 1,3 kcal/ml e uma osmalalidade de 330 mOsmol/kg de água, é categorizada, respectivamente, como: (Concurso da Residência Nutrição HUPE- 2004) (A) normocalórica / hipertônica (B) hipercalórica / hipertônica (C) normocalórica / isotônica (D) hipercalórica / isotônica 8) “O gotejamento continuo é uma forma mais comum de administração de alimentação enteral” . Paciente, criticamente enfermo, iniciará terapia de nutrição enteral com um volume total de 1500 ml/dia. Considerando o gotejamento contínuo, você prescreveria inicialmente um volume de: (Bombeiros – nutricionista – 2001) (A) 60 a 80 ml/h (B) 30 a 50 ml/h (C) 10 a 20 ml/h (D) 55 a 65 ml/h (E) 80 a 100 ml/h 9) Forma de alimentação enteral planejada para facilitar a digestão e a absorção com suprimento de macronutrientes, particularmente proteínas, em uma forma hidrolisada ou parcialmente hidrolisada, tais como peptídeos ou aminoácidos é reconhecida como: (Bombeiros – nutricionista – 2001) (A) monomérica (B) modular (C) polimérica (D) dietas para fins especiais (E) artesanal 10) Para um paciente com trato gastrintestinal funcionante, porém com retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e vômito, deve-se optar pelo suporte nutricional: (PMRJ 2000) (A) enteral por via nasogástrica (B) enteral por via nasoduodenal (C) oral (D) parenteral total (E) parenteral periférico 11) A carga de soluto renal tolerada pelos rins numa situação normal é de 800 a 1.200 mOsm/1. Qual a carga de soluto renal em uma formulação enteral contendo 54,3 mEq de sódio, 85,8 mEq de potássio e 52,2 mEq de cloreto? (A) 96 mOsm/1 (B) 128 mOsm/1 (C) 192 mOsm/1 (D) 256 mOsm/1 (E) 320 mOsm/1 12) Qual a contra-indicação absoluta de alimentação por via enteral? (CSM) (A) fÍstulas enterocutaneas de baixo debito (B) Íleo pos-operatorio prolongado (C) desnutrição moderada (D) queimaduras 231 (E) câncer 13) A diarréia é uma complicação comum ao uso de nutrição enteral. Quanto aos fatores relacionados à formula que possam justificar a diarréia, assinale a alternativa incorrecta: (A) alta osmolaridade da dieta (B) intolerância a lactose (C) contaminação da dieta (D) intolerância ao volume administrado (E) presença de má absorção ou de outros distúrbios gastrointestinais 14) A implementação da terapia nutricional enteral no paciente crítico deve ocorrer em curto espaço de tempo. Para inicio da sua administração é exigência primária: (HUPE 2002) (A) albumina sérica acima de 2mg/dl (B) hemoglobina acima de 10mg/dl (C) balanço acido-basico normal (D) estabilidade hemodinâmica 15) Entende-se por formula enteral polimérica aquela que é: (PMRJ-2001) (A) composta de macronutrientes íntegros, principalmente proteínas inteiras (B) composta de proteínas hidrolisadas (C) administrada em períodos de tempo específicos por todo o dia (D) uma mistura de nutrição parenteral total e cíclica (E) administrada diretamente dentro de uma veia periferica (D) hidrolizada 16) A ostomia é a colocação cirúrgica de sonda, sendo indicada nos casos de: (Governo do Estado do Piauí – 2006) (A) odinofagia; (B) coma prolongado; (C) refluxo gastroesofágico; (D) risco de aspiração; (E) vômitos 17) As fórmulas poliméricas caracterizam-se por oferecer: (Marica, 2006) (A) nutrientes sob a forma de oligossacarídeos (B) alimentos in naturae/ou industrializados liquefeitos (C) nutrientes não hidrolisados em soluções de baixa osmolaridade (D) nutrientes na sua forma mais simples e hidrolisados (E) apenas alimentos industrializados liquefeitos 18) Dentre as orientações para o emprego da nutrição enteral (NE), assinale a alternativa correta. (A) Deve-se prescrever a NE em casos de íleo paralítico. (B) O peristaltismo intestinal não interfere no posicionamento da sonda. (C) Para as sondas de localização duodenal e jejunal, prefere-se utilizar as fórmulas hiperosmóticas. (D) No que se refere à composição das fórmulas enterais, a ingestão de ácidos graxos essenciais deve ser de 3% a 4% do total das necessidades energéticas. (E) Atualmente, as fórmulas especializadas para diabéticos apresentam quantidades mais baixas de gordura total. 19) São indicações de nutrição enteral (UFSC – 2003): (A) manter trofismo intestinal (B) trato gastrointestinal intacto (C) grave comprometimento do trato gastrointestinal (D) as alternativas A e B são corretas 20) A osmolaridade ideal das dietas enterais, para evitas complicações como diarréias, náuseas e vômitos, deve ser de, aproximadamente (mOsm/l) (UFSC – 2003): (A) 650 (B) 500 (C) 380 (D) 480 21) Embora não seja totalmente unânime, comumente o período de tempo que diferencia Nutrição Enteral de curto e de longo prazo é de: (A) 10 dias (B) 2 semanas (C) 6 semanas (D) 10 semanas 22) Dentre as situações citadas abaixo, constitui indicação de colocação pós-pilórica da sonda para Nutrição Enteral: (A) Lesão de face e mandíbula (B) Gastroparesia (C) Obstrução intestinal (D) Caquexia cardíaca 23) A utilização de fibras solúveis em Nutrição Enteral: (A) Acelera trânsito intestinal (B) Retarda esvaziamento gástrico (C) Retarda a atividade da lipase lipoprotéica (D) Acelera a absorção da glicose 24) D. Júlia 45 anos, com seqüela neurológica devido a acidente automobilístico, recebe nutrição enteral domiciliar via gastrostomia há 2 anos. Está impossibilitada de receber alimentação por via oral e não recebe hidratação venosa. Portanto, as necessidades hídricas de dona Júlia devem ser fornecidas exclusivamente por via enteral. As necessidades de fluidos, ml/Kg, para adultos podem ser estimadas em: (Residência HUPE / 2007) (A) 30 a 35 (B) 20 a 25 (C) 35 a 40 (D) 25 a 30 25) Paulo, 62 anos, internou na enfermaria de cirurgia de tórax para ser submetido a esofagectomia. Durante a cirurgia, foi confeccionada uma jejunostomia para instituir nutrição enteral precoce. O nutricionista optou por prescrever uma dieta a base de di e tripeptídeos porque esta formulação (Residência HUPE / 2006): (A) é melhor absorvida do que uma dieta à base de aminoácidos cristalinos (B) favorece maior retenção nitrogenada que proteínas intactas (C) tem maior osmolaridade do que as dietas monoméricas 232 (D) requer pequena capacidade de digestão de peptídeos 26) A melhor via de acesso indicada para Terapia nutricional prolongada (menor que seis semanas), considerando um paciente, homem idoso, desnutrido (75% do peso habitual), com comprometimento total da capacidade de deglutição logo após acidente vascular encefálico, é: (Residência – HUPE/2000) (A) Cateter nasogástrico (B) Cateter nasoentérico (C) Periférica para NPP (D) Jejunostomia (E) Gastrostomia 27) Nas dietas poliméricas e oligoméricas, a proteína veiculada é oriunda de alimentos que são fontes de proteína animal ou vegetal. A proteína obtida através do tratamento térmico de uma emulsão aquosa de soja, posteriormente desidratada ou liofilizada, é classificada como (Residência – HUPE/2002): (A) Intacta (B) Elementar (C) Aglutinada (D) Hidrolisada 28) O conhecimento das fontes de substratos e sua apresentação nas formulações enterais se fazem necessário para prescrição dietética. O aumento da absorção da água e do sódio, diminuindo o risco de diarréia, pode ser favorecido pela proteína na seguinte forma (Residência – HUPE/2004): (A) Intacta (B) Elementar (C) Oligomérica (D) Parcialmente hidrolisada 29) Durante a administração de dieta enteral, a melhor conduta para um paciente que apresenta distensão abdominal é: (Residência – HUPE/1997) (A) Utilizar laxativos (B) Reduzir gotejamento (C) Utilizar dietas isentas de fibras (D) Administras água após a dieta (E) Aumentar a concentração da dieta 30) A nutrição enteral é de indicação rotineira, com eficácia comprovada, diante das seguintes situações (Residência – HUPE/1992): (A) quimioterapia em altas dosagens, pós-operatório imediato e choque; (B) fístula de alto débito, pancreatite aguda grave, pré- operatório imediato (C) disfagia grave, fístula digestiva de baixo débito e grandes queimados (D) Obstrução intestinal mecânica completa, enterite aguda e politraumatismos (E) Enterite aguda, grandes traumatizados e desnutrição moderada com baixa ingestão oral 31) A osmolaridade é a medida de concentração das partículas osmoticamente ativas na solução. Os principais componentes dietéticos que influenciam a osmolaridade são: (A) açúcares simples e lipídios (B) açúcares compostos e lipídios (C) cloreto de sódio e açúcares simples (D) cloreto de sódio e açúcares compostos 32) José, 25 anos, índice de massa corporal = 25,2 kg/m², foi operado há três dias para ressecção de hemangioma hepático. Apresenta-se, no momento, com peristalse inaudível, distensão abdominal franca e cateter nasogástrico em sifonagem, com drenagem de 800ml nas últimas 24 horas, estando impossibilitado de alimentar-se via oral. A conduta nutricional correta para o momento é dieta do tipo: (A) Nutrição parenteral periférica (B) Nutrição parenteral total (C) Enteral (D) Zero Considere o quadro abaixo para responder as questões 13 e 14: João, 45 anos, portador de cirrose crônica, ascite e varizes de esôfago, é internado no CTI devido a encefalopatia hepática grau IV. Apresenta-se com hipoalbuminemia e desnutrição grave. 33) O tipo de acesso para nutrição enteral mais indicado neste momento é: (A) cateter nasoentérico (B) cateter nasogástrico (C) gastrostomia (D) jejunostomia 34) Devido ao estado clínico de João, a oferta de líquidos deve ser bem controlada. Na discussão do caso junto à equipe, o nutricionista é questionado em relação ao volume de água livre ofertado através da dieta enteral que João recebe. Sabendo que o paciente recebe 1000ml de dieta enteral ao dia, com densidade calórica de 1,5 kcal/ml, o nutricionista deverá responder que o volume de água livre, em média, é, em ml, de: (A) 690 a 710 (B) 760 a 780 (C) 800 a 860 (D) 870 a 900 35) Recentemente, vários estudos têm proposto o uso de alimentação enteral precoce após trauma e/ou sepse, prevenindo complicações freqüentes, com exceção de: (A) secreção excessiva de hormônios catabólicos (B) aumento do balanço nitrogenado negativo (C) aumento da carga bacteriana intestinal (D) translocação bacteriana (E) distensão abdominal 36) Os alimentos que podem ser utilizados na alimentação enteral são: (Prefeitura Municipal de Diadema/SP – 1999) (A) sucos de frutas, açúcar, amido, caseinatos, gema de ovo, leite e creme de leite. (B) açúcar, solução fisiológica, suco de frutas e frutas em pedaços. (C) caldo de carne, vegetais crus, caseinatos e farinhas. (D) suco de laranja, alimentos pastosos, açúcar e legumes. (E) creme de leite, carnes, farinha e ovos. 37) O aminoácido abaixo citado é usado em nutrição enteral nas situações clínicas que cursam com imunossupressão: (Niterói - 2008) (A) triptofano. (B) histidina. 233 (C) cisteína. (D) arginina. (E) metionina. 38) Em uma dieta enteral com 1500ml, ofertou-se 200g de carboidratos, 80g de lipídios e uma densidade calórica de 1,2kcal/ml. A relação kcal não protéica / g de nitrogênio da dieta é: (Secretaria Estadual de Saúde / 2009) (A) 21,7 (B) 25,7 (C) 135,7 (D) 160,7 (E) 118,60 39) Considerando as características das fórmulas enterais, assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em cada uma das assertivas abaixo: (Especialização INCA/2009) ( ) Dietas normocalóricas apresentam densidade calórica entre 0,9 e 1,2 kcal/ml ( ) Dietas contendoaminoácidos promovem maior estímulo à produção de hormônios intestinais do que dietas contendo proteínas intactas ( ) Dietas com maiores densidades calóricas apresentam menores quantidades de água ( ) Dietas poliméricas apresentam especialmente as proteínas na forma intacta ( ) Dietas enterais contendo 300 a 350 mOsm/Kg de água são consideradas isotônica Assinale a alternativa CORRETA: (A) F, F, V, V, V (B) V, F, V, V, V (C) F, V, V, V, F (D) F, V, F, V, V 40) São consideradas contra-indicações da nutrição enteral: (Especialização INCA/2009) (A) Obstrução intestinal completa, íleo paralítico e esvaziamento gástrico comprometido (B) Íleo paralítico, refluxo gastroesofágico e sangramento do trato digestivo (C) Obstrução intestinal completa, íleo paralítico e má absorção extrema (D) Obstrução intestinal incompleta, gastroparesia e íleo paralítico 41) São consideradas vantagens do cateter de posicionamento gástrico, EXCETO: (A) Menor risco de saída acidental da sonda (B) Progressão mais rápida da dieta (C) Meio mais fisiológico para fornecimento de nutrientes (D) Melhor tolerância a fórmulas hiperosmóticas 42) Podem ser indicações de terapia de nutrição enteral com sonda nasogástrica, EXCETO: (Aeronáutica/2009) A) Hiperemese gravídica. B) Caquexia cardíaca. C) Queimaduras em grande extensão. D) Anorexia nervosa. 43) O TCM é um recurso muito utilizado em fórmulas de Nutrição Enteral devido a sua absorção e digestão facilitada no trato gastrintestinal, além de contribuir para aumentar a densidade calórica dessas fórmulas. Assinale quantas calorias são fornecidas por 14mL de TCM em uma fórmula: (Aeronáutica/2009) (A) 126kcal. (B) 47,6kcal. (C) 112kcal. (D) 56kcal. 44) Na prática clínica, das situações abaixo, a que está INCORRETA, em relação à suplementação de glutamina é: (Macaé, 2009) (A) doenças inflamatórias intestinais e fases adaptativas após ressecções maciças (B) hipercatabolismo como câncer, choque, sepse e queimaduras severas (C) jejum digestivo, com suplementação por via enteral (D) transplante, em especial, no de medula óssea 45) Das alternativas abaixo, aquela que NÃO se relaciona com a terapia de nutrição enteral é: (Macaé, 2009) (A) A terapia nutricional enteral é indicada quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inferior a 2/3 a ¾ das necessidades diárias nutricionais (B) A osmolaridade e a osmolalidade refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas na solução, por esta razão, para fins comparativos de fórmulas, torna-se desnecessário padronizar as grandezas das medidas (C) As fórmulas que apresentam valores de densidade calórica de 0,9 a 1,2 kcal/ml são classificadas como padrão (D) As formulas enterais que apresentam valores de osmolalidade de solução entre 300 e 350 mOsm/kg são classificadas como isotônicas. 46) Correlacione a 1ª coluna (complicações metabólicas mais freqüentes da nutrição enteral) com a 2ª coluna (descrição da causa mais comum da complicação metabólica). (Polícia Militar 2010) 1ª coluna 2ª coluna 1. Hiponatremia ( ) insuficiência renal 2. HIpocalemia ( ) diarréia 3. Hiperfosfatemia ( ) hiperhidratação 4. Desidratação ( ) oferta energética excessiva 5. Hiperglicemia ( ) síndrome de realimentação Assinale a alternativa que apresenta a ordem correta: (A) 3, 4, 1, 5, 2 (B) 2, 1, 4, 3, 5 (C) 4, 3, 2, 5, 1 (D) 1, 2, 3, 4, 5 47) Em relação à Terapia Nutricional Enteral e Parenteral assinale a alternativa INCORRETA: (PM São Gonçalo 2010) (A) Para pacientes com câncer no estômago é fundamental que a nutrição enteral seja composta por dieta oligoméricas ou monoméricas, pois a maioria dos pacientes não tolera bem as fórmulas poliméricas (B) Em pacientes com fístula digestiva pós-operatória de alto débito, associada à distensão abdominal, a nutrição parenteral é a conduta preferencial, pois propicia repouso intestinal e favorece o fechamento espontâneo da fístula. (C) Pacientes em uso de Nutrição Parenteral Total (NPT) podem apresentar colestase e hipofosfatemia 234 (D) A localização da sonda em posição jejunal permite boa aceitação de fórmulas hiperosmolares (E) Quando houver risco de broncoaspiração a sonda de alimentação enteral deve ser posicionada após o piloro 48) Após analisar o rótulo da dieta enteral que se segue, assinale a alternativa CORRETA: (PM São Gonçalo 2010) (A) A dieta apresenta elevada densidade calórica ideal para ser utilizada em pacientes hipermetabólicos e com restrição hídrica (B) Esta dieta é levemente hipertônica o que pode ser observado pelo valor da relação kcal não protéica / g de nitrogênio (C) A dieta em questão apresenta um baixíssimo teor de proteína o que pode ser evidenciado pelo valor da relação kcal/g de nitrogênio (D) Esta dieta é própria para ser administrada via sonda pós-pilórica pois apresenta seus macronutrientes na forma intacta, ou seja, polimérica. (E) A fonte de lipídios utilizada é TCM, favorecendo absorção e o fornecimento de calorias imediatas para o paciente que estiver utilizando a mesma. 49) Na indicação e emprego de terapia nutricional enteral, deve-se considerar que: (Emgepron 2010) (A) a localização duodenal e jejunal da sonda permite boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas. (B) a motilidade gástrica é menor com soluções nutricionais enterais de pH superior a 3,5. (C) a alimentação via sonda nasogástrica apresenta alto risco de aspiração para pacientes com dificuldades neuromotoras da deglutição (D) a osmolaridade da fórmula enteral é influenciada principalmente pelo conteúdo de lipídios e amido da solução Ronaldo, 65 anos internou na enfermaria de clínica médica com pneumonia e derrame pleural. Após três dias de tratamento evoluiu com sepse, sendo transferido para a Unidade de Terapia Intensiva. Foi realizada intubação endotraqueal, realizada hidratação venosa associada de antibioticoterapia e indicação de alimentação enteral. De acordo com o caso, responda as questões 50 e 51. (Residência HUPE/2011) 50) Os componentes da fórmula a ser infundida que representam elevada carga de soluto renal são: (A) sódio, cálcio e ferro (B) sódio, potássio e cloreto (C) magnésio, cálcio e fósforo (D) magnésio, fósforo e potássio 51) No 8º dia de internação na Unidade de Terapia Intensiva, Ronaldo apresentou vômito em grande volume seis horas após a infusão da 3ª etapa de nutrição enteral. A equipe de enfermagem programou a aspiração da sonda com seringa de 50ml antes de cada infusão e a cada 4 horas nos 5 dias subseqüentes. O nutricionista responsável verificou que o volume do aspirado gástrico foi de 160ml. Diante desta situação, a equipe tomou a seguinte conduta: (A) mantê-la, retornando o aspirado gástrico (B) mantê-la, desprezando o aspirado gástrico (C) suspende-la, mantendo a sonda em sifonagem (D) suspende-la, reposicionando a sonda a nível entérico 52) Na impossibilidade da utilização da via oral para a administração da dieta, a via enteral se torna a opção mais fisiológica. Quanto à via de acesso da dieta enteral, é CORRETO afirmar que: (Residência UFRJ/2011) (A) a nasoduodenal geralmente é utilizada para nutrição no pós-operatório em combinação com a descompressão gástrica (B) a jejunostomia é indicada quando a nutrição for inferior a 3 semanas devido ao risco de aspiração pulmonar (C) a nasogástrica é preferencial para a nutrição de curta duração e permite a administração contínua (D) a nasoentérica permite o uso de sondas de maior calibre que a enterostomia, o que facilita a administração de dietas com maior osmolaridade 53) Assinale a alternativa que indica os casos em que a terapia nutricional enteral é contra-indicada. (Fiocruz/2010) (A) alcoolismo crônico, pancreatite e anorexia nervosa. (B) trauma, neoplasias e septicemia. (C) refluxo gastroesofágico intenso, enterocolite grave e pancreatite aguda grave. (D) inconsciência, fístula grave e doença de Crohn. (E) íleo paralítico, depressão grave e queimaduras. 54) Na transição da alimentação enteral por sonda para a oral aconselha-se uma dieta: (Fiocruz/2010) (A) rica
Compartilhar