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AVALIAÇÃO DE EXAMES BIOQUÍMICOS PAULA ALVES LEONI O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS? • LEI N° 8.234/91: REGULAMENTA A PROFISSÃO DE NUTRICIONISTA E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS, DESCREVE AS ATIVIDADES PRIVATIVAS DOS NUTRICIONISTAS. INCISO VIII, DO ART. 4°: O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NECESSÁRIOS AO ACOMPANHAMENTO DIETOTERÁPICO, DESDE QUE RELACIONADOS COM ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO HUMANAS. O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS? • RESOLUÇÃO CFN N° 306/2003: DISPÕE SOBRE A SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NA ÁREA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA. ART.1 – COMPETE AO NUTRICIONISTA A SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NECESSÁRIOS À AVALIAÇÃO, PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL DO CLIENTE-PACIENTE, NÃO ESPECIFICANDO OS EXAMES A SEREM SOLICITADOS, CABENDO AO PROFISSIONAL SOLICITAR ÀQUELES NECESSÁRIOS AO ACOMPANHAMENTO DIETOTERÁPICO DO PACIENTE. O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS? ...ATÉ O MOMENTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE NÃO SÃO OBRIGADAS A COBRIR OS EXAMES SOLICITADOS PELOS NUTRICIONISTAS. DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO Nº 387 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), MESMO SENDO LEGÍTIMO AO NUTRICIONISTA A SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS, A COBERTURA DESTES PELAS OPERADORAS DE SAÚDE AINDA NÃO É OBRIGATÓRIA. CABE AO NUTRICIONISTA CONHECER OS PROCEDIMENTOS ADOTADOS POR CADA EMPRESA E SE APROPRIAR DAS SUAS CARACTERÍSTICAS DE OPERACIONALIZAÇÃO. O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS? LEI FEDERAL Nº 9.656/1998, QUE DISPÕE SOBRE PLANOS E SEGUROS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, NO ART. 12, FACULTA A OFERTA, A CONTRATAÇÃO E A VIGÊNCIA DOS PRODUTOS DEFINIDOS NO PLANO-REFERÊNCIA COM A EXIGÊNCIA DE QUE A COBERTURA DE SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTOS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, SEJAM SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. https://www.cfn.org.br/index.php/faq-items/exames-laboratoriais/ Data da publicação: 18/09/2015 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm https://www.cfn.org.br/index.php/faq-items/exames-laboratoriais/ O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS? RECOMENDA-SE, AINDA, QUE NO INÍCIO DO ATENDIMENTO NUTRICIONAL, SEJAM ESCLARECIDAS ESSAS CONDIÇÕES A SEUS CLIENTES/PACIENTES, DE ACORDO COM CADA PLANO DE SAÚDE, COM A PATOLOGIA OU SITUAÇÃO NUTRICIONAL DO INDIVÍDUO. DESSA FORMA, O PROFISSIONAL DEVE CONSIDERAR AS DIRETRIZES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) COM RELAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS ESTABELECIDAS PELA COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PLANOS DE SAÚDE E AS LIMITAÇÕES REFERENTES AOS EXAMES LABORATORIAIS. O NUTRICIONISTA PODE FAZER SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS? AÇÃO CIVIL PÚBLICA DO CFN A JUSTIÇA FEDERAL JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DO CFN FEITO NA AÇÃO CIVIL PÚBLICA (PROCESSO Nº 54588303.2010.4.01.3400) QUE SOLICITAVA À ANS A ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, A FIM DE QUE CONSTE QUE O NUTRICIONISTA PODE SOLICITAR EXAMES LABORATORIAIS NECESSÁRIOS AO ACOMPANHAMENTO DIETOTERÁPICO, COM A CONSEQUENTE COBERTURA DE PAGAMENTO PELOS PLANOS DE SAÚDE. CONTUDO, EM ABRIL DE 2018, EM SESSÃO REALIZADA NA 8º TURMA DO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 1º REGIÃO – TRF1, FOI DADO PROSSEGUIMENTO AO JULGAMENTO DE APELAÇÃO INTERPOSTA PELA ANS, CONTRA O CFN. A 8ª TURMA DECIDIU POR MAIORIA DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA PELA ANS. RECOMENDAÇÃO CFN, Nº 005, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2016 • 1- ELABORAR O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL COM BASE NOS DADOS CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS, ANTROPOMÉTRICOS E DIETÉTICOS, ATIVIDADE INDISPENSÁVEL NA ASSISTÊNCIA DIETÉTICA A INDIVÍDUOS SADIOS OU ENFERMOS. • 2 – SOLICITAR OS EXAMES LABORATORIAIS EXCLUSIVAMENTE NECESSÁRIOS À AVALIAÇÃO, À PRESCRIÇÃO E Á EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E DIETOTERÁPICA DO CLIENTE-PACIENTE. • 5 – SOLICITAR EXAMES LABORATORIAIS CUJOS MÉTODOS TENHAM SIDO APROVADOS CIENTIFICAMENTE. É DE RESPONSABILIDADE DO NUTRICIONISTA FUNDAMENTAR TAIS SOLICITAÇÕES EM SEU ASPECTO TÉCNICO E LEGAL, QUANDO NECESSÁRIOS, NÃO CABENDO AO CFN E CRN O ESTABELECIMENTO DE UM ROL DE EXAMES LABORATORIAIS. • 7 – DENUNCIAR O DESCUMPRIMENTO NA ACEITAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS AO CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS DE SUA JURISDIÇÃO, ÀS SECRETARIAS ESTADUAIS E MUNICIPAIS NO CASO DO SUS E À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), QUANDO OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE E SEGURADORAS DE SAÚDE. • HTTPS://WWW.CFN.ORG.BR/WP-CONTENT/UPLOADS/2016/12/RECOMENDACAO_SOBRE_EXAMES_LABORATORIAIS1.PDF https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/2016/12/Recomendacao_sobre_exames_laboratoriais1.pdf HEMOGRAMA • É UM DOS EXAMES LABORATORIAIS MAIS UTILIZADOS NA PRÁTICA CLÍNICA E NO ATENDIMENTO AMBULATORIAL. • COMO UM DOS OBJETIVOS DESTA ANÁLISE, PODEMOS CITAR A INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA FERROPRIVA. • NESSA SÉRIE SÃO AVALIADOS OS VALORES DE HEMATÓCRITO (HT), HEMOGLOBINA (HB) E TAMBÉM OS VALORES HEMATIMÉTRICOS, OS QUAIS REFLETEM AS CARACTERÍSTICAS DOS ERITRÓCITOS QUANTO AO VOLUME E AO CONTEÚDO DE HEMOGLOBINA. HEMÁCIAS ALTERAÇÕES NA CONTAGEM DE HEMÁCIAS MOSTRAM QUE HÁ UM PROBLEMA NA SUA PRODUÇÃO OU DESTRUIÇÃO, MAS NÃO INDICA A CAUSA. ALGUMAS CAUSAS POSSÍVEIS PARA A CONTAGEM DE HEMÁCIAS BAIXAS: TRAUMAS, DESTRUIÇÃO EXCESSIVA, HEMORRAGIAS NO TRATO DIGESTÓRIO, DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS, DOENÇA RENAL (↓DE ERITROPOETINA). ALGUMAS CAUSAS POSSÍVEIS PARA O AUMENTO: PRODUÇÃO EXCESSIVA, DOENÇAS PULMONARES, DESIDRATAÇÃO. • DURANTE A GRAVIDEZ, A RETENÇÃO DE ÁGUA DILUI AS CÉLULAS NO SANGUE; • PESSOAS QUE VIVEM EM GRANDES ALTITUDES TEM CONTAGEM DE HEMÁCIAS MAIORES; HEMOGLOBINA • É UMA PROTEÍNA INTRACELULAR CONTIDA DENTRO DA HEMÁCIA. ELA EXERCE PAPEL FUNDAMENTAL NO TRANSPORTE DE OXIGÊNIO (O2 ) DO PULMÃO AOS TECIDOS E DE GÁS CARBÔNICO (CO2 ) DOS TECIDOS AO PULMÃO. • É A VARIÁVEL LABORATORIAL QUE INDICA A ANEMIA. • A ANEMIA É UMA CONDIÇÃO CARACTERIZADA PELA REDUÇÃO NO NÚMERO DE ERITRÓCITOS POR UNIDADE DE VOLUME DE SANGUE OU POR UMA REDUÇÃO NA HEMOGLOBINA DO SANGUE PARA ABAIXO DAS CONCENTRAÇÕES DAS NECESSIDADES FISIOLÓGICAS. • A ANEMIA NÃO É UMA DOENÇA, MAS UM SINTOMA DE DIVERSAS CONDIÇÕES, INCLUSIVE A PERDA EXCESSIVA DE SANGUE, EXCESSO DE DESTRUIÇÃO DE CÉLULAS VERMELHAS OU REDUÇÃO DA FORMAÇÃO DESSAS CÉLULAS. HEMATÓCRITO • INDICA O PERCENTUAL DE GLÓBULOS VERMELHOS PRESENTE EM CERTA QUANTIDADE DE SANGUE. • O HEMATÓCRITO AVALIA A PORCENTAGEM DAS HEMÁCIAS QUE PODE ESTAR DIMINUÍDA POR REDUÇÃO DA SÍNTESE (DOENÇA RENAL, HEMORRAGIAS) E/OU POR PERDAS (HEMÓLISE, QUEIMADURA, HEMORRAGIAS). PARÂMETROS HEMATIMÉTRICOS VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) • AVALIA O VOLUME MÉDIO DAS HEMÁCIAS, OU SEJA “MEDE O TAMANHO” DAS HEMÁCIAS. • AJUDA NO DIAGNÓSTICO DA ANEMIA. MICROCÍTICAS = VOLUME REDUZIDO NA PRESENÇA DE DEFICIÊNCIA DE FERRO, TRAÇO TALASSÊMICO E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. MACROCÍTICAS = VOLUME ELEVADO NA PRESENÇA DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU FOLATO. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM) • CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA NAS HEMÁCIAS. • CAUSA DOS VALORES ANORMAIS SEMELHANTES AOS DO VCM. CONCENTRAÇÃO DA HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM) • CONCENTRAÇÃO DA HEMOGLOBINA CONTIDA NA HEMÁCIA. ESSE VALOR CONFERE A COLORAÇÃO DAS HEMÁCIAS, POIS A COLORAÇÃO DEPENDE DA HEMOGLOBINA, LOGO, COM POUCA HEMOGLOBINA A CÉLULA SE COLORE POUCO, FICANDO COM O CENTRO ESBRANQUIÇADO. • NORMOCRÔMICAS • HIPOCRÔMICAS = REDUZIDA NOS PACIENTES COM DEFICIÊNCIA DE FERRO E TRAÇO TALASSÊMICO. RDW (RED CELL DISTRIBUTION WIDTH) • INDICA A VARIAÇÃO DE TAMANHO DAS HEMÁCIAS. • VALORES NORMAIS = 11%-14% • QUANDO ELEVADA, INDICA ANISOCITOSE. • ANISOCITOSE = EXISTÊNCIA DE HEMÁCIAS DE TAMANHOS DIFERENTES EM UMA MESMA AMOSTRA DE SANGUE. É ENCONTRADA EM CASO DE ANEMIA E OUTRAS DOENÇAS SANGUÍNEAS. ANEMIAS • ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA: VCM DIMINUÍDO E CHCM DIMINUÍDO. EXEMPLO: ANEMIA FERROPRIVA E TALASSEMIAS (MENORES QUANTIDADE DE PROTEÍNA TRANSPORTADORAS DE OXIGÊNIO DO QUE O NORMAL). • ANEMIA NORMOCÍTICAE NORMOCRÔMICA: VCM E CHCM NORMAIS. EXEMPLO: ANEMIA FALCIFORME E ANEMIA CAUSADA PELA FALTA DE ERITROPOETINA (DOENTES RENAIS CRÔNICOS). • ANEMIA MACROCÍTICA E NORMOCRÔMICA: VCM AUMENTADO E CHCM NORMAL. EXEMPLO: ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (GRANDES GLÓBULOS VERMELHOS, IMATUROS E DISFUNCIONAIS). EXAMES LABORATORIAIS PARA ACOMPANHAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA FERROPRIVA FERRO/TRANSFERRINA/FERRITINA • O FERRO É TRANSPORTADO NO PLASMA, LIGADO A UMA GLICOPROTEÍNA ESPECÍFICA, DENOMINADA TRANSFERRINA, E É ARMAZENADO PRINCIPALMENTE NAS CÉLULAS DA MEDULA ÓSSEA, FÍGADO E BAÇO SOB A FORMA DE FERRITINA. • A FERRITINA É A MAIS IMPORTANTE PROTEÍNA DE RESERVA DO FERRO, SENDO ENCONTRADA EM TODAS AS CÉLULAS, ESPECIALMENTE NAQUELAS ENVOLVIDAS NA SÍNTESE DE COMPOSTOS FÉRRICOS E NO METABOLISMO E NA RESERVA DO FERRO. • A DOSAGEM DE FERRITINA É O MELHOR INDICADOR DA QUANTIDADE DE FERRO ARMAZENADA NO ORGANISMO. VALORES DE REFERÊNCIA PARA DOSAGEM DE FERRO E TRANSFERRINA PARÂMETROS DA AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE FERRO. PERFIL LIPÍDICO COLESTEROL TOTAL • CORRELACIONADO AO RISCO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES. HDL COLESTEROL • CHAMADO DE COLESTEROL BOM POR INDICAR QUE É UM FATOR DE RISCO NEGATIVO. • AÇÃO PROTETORA CONTRA A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA, ATUA NO RETORNO DO COLESTEROL DOS TECIDOS PERIFÉRICOS PARA O FÍGADO (TRANSPORTE REVERSO). LDL COLESTEROL • SEUS NÍVEIS SÉRICOS ESTÃO DIRETAMENTE ASSOCIADOS NO PROGNOSTICO DE RISCO DE ATEROESCLEROSE. TRIGLICERÍDIOS • A INGESTÃO DE ÁLCOOL PODE AUMENTAR OS RESULTADOS. • ALGUNS ANTICOAGULANTES TAMBÉM AFETAM O RESULTADO. • SUA DETERMINAÇÃO É SIGNIFICATIVA NO RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS. COLESTEROL NÃO-HDL • PODE FORNECER MELHOR ESTIMATIVA DA CONCENTRAÇÃO DE PARTÍCULAS ATEROGÊNICAS, ESPECIALMENTE EM PACIENTES DE ALTO RISCO, PORTADORES DE DIABETES E/OU SÍNDROME METABÓLICA. • A FRAÇÃO COLESTEROL NÃO-HDL É USADA COMO ESTIMATIVA DO NÚMERO TOTAL DE PARTÍCULAS ATEROGÊNICAS NO PLASMA (VLDL + IDL + LDL). • O COLESTEROL NÃO-HDL É CALCULADO FACILMENTE PELA FÓRMULA: COLESTEROL NÃO-HDL = CT – HDL-C ÍNDICE DE CASTELLI PERMITEM AVALIAR O FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES. ASSIM, QUANTO MAIOR O NÍVEL DE LDL E MENOR DE HDL, MAIOR SERÁ O RISCO O QUAL PODE SER QUANTIFICADO ATRAVÉS DOS ÍNDICES DE CASTELLI: ÍNDICE DE CASTELLI I = COLESTEROL TOTAL / HDL; ÍNDICE DE CASTELLI II = LDL /HDL. O RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR ESTARÁ AUMENTADO QUANDO: ÍNDICE DE CASTELLI I: FOR MAIOR QUE 4,4 ÍNDICE DE CASTELLI II: MAIOR QUE 2,9. DISLIPIDEMIAS • A CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA DAS DISLIPIDEMIAS CONSIDERA OS VALORES DE CT, LDL-C, TG E HDL-C E COMPREENDE QUATRO TIPOS BEM DEFINIDOS: a) HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA: ELEVAÇÃO ISOLADA DO LDL-C (≥160MG/DL) b) HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA: ELEVAÇÃO ISOLADA DOS TGS (≥150 MG/DL) c) HIPERLIPIDEMIA MISTA: VALORES AUMENTADOS DE LDL-C (≥160 MG/DL) E TG (≥150 MG/DL). NO CASO EM QUE TGS ≥400 MG/DL, O CÁLCULO PELA FÓRMULA DE FRIEDEWALD É INADEQUADO, DEVENDO-SE, CONSIDERAR ENTÃO A HIPERLIPIDEMIA MISTA QUANTO CT ≥200. d) HDL-C BAIXO: REDUÇÃO DE HDL-C (HOMENS <40MG/DL E MULHERES <50MG/DL) ISOLADA OU EM ASSOCIAÇÃO A AUMENTO DE LDL-C OU DE TG. GLICEMIA MARCADORES DE PERFIL GLICÍDICO • A DETERMINAÇÃO DOS VALORES DA GLICEMIA DE JEJUM E DA HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) DEVE FAZER PARTE DA AVALIAÇÃO CLÍNICA DE PACIENTES COM RISCO CARDIOVASCULAR AUMENTADO. • A DOSAGEM DA HBA1C É IMPORTANTE NO CONTROLE DA GLICEMIA EM PACIENTES DIABÉTICOS. DIFERENTEMENTE DA GLICEMIA DE JEJUM, A HEMOGLOBINA GLICADA É UM MARCADOR CRÔNICO DAS ALTERAÇÕES DA GLICEMIA AO LONGO DOS ÚLTIMOS 2 A 3 MESES. VALORES ESPERADOS DE NORMALIDADE SÃO DE ATÉ 6,5% EM RELAÇÃO À HEMOGLOBINA TOTAL. • INDIVÍDUOS COM ALTO RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE DIABETES – HBA1C ENTRE 5,7 A 6,4 (SBD 2015- 2016). • GLICOSE AUMENTADA + HBA NORMAL = BOM CONTROLE NOS ÚLTIMOS DOIS MESES. • GLICOSE NORMAL + HBA AUMENTADA = CONTROLE INADEQUADO NOS ÚLTIMOS DOIS MESES. MARCADORES DE PERFIL GLICÍDICO • TODO PACIENTE DE ALTO RISCO OU COM EVIDÊNCIAS DE DOENÇA CARDIOVASCULAR DEVE MANTER SUA GLICEMIA < 100 MG/Dℓ E HBA1C < 7%, DE ACORDO COM A SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES E A AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. • O TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE (TTOG) TAMBÉM É BASTANTE UTILIZADO NO DIAGNÓSTICO DE DM. NESSE TESTE, A GLICEMIA É AVALIADA A CADA 30 MIN APÓS A INGESTÃO DE UMA DOSE DE 75 G DE GLICOSE (100 G PARA GESTANTES). • A DOSAGEM DA INSULINA DE JEJUM É UM MÉTODO SIMPLES PARA A AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE À INSULINA. EM JEJUM, NÍVEIS DE INSULINA ENTRE 1,9 E 23 ΜUI/Mℓ SÃO CONSIDERADOS ADEQUADOS. A DOSAGEM DE INSULINA NÃO É UTILIZADA PARA O ESTABELECIMENTO DO DIAGNÓSTICO DE DIABETES. DIABETES GESTACIONAL • DIAGNÓSTICO DE DMG COM TOTG COM INGESTÃO DE 75G DE GLICOSE (OMS/2013): JEJUM = 92-125 MG/DL 1 HORA = 180 MG/DL 2 HORAS = 153-199 MG/DL *UM VALOR ALTERADO JÁ CONFIRMA O DIAGNÓSTICO FATORES INTERFERENTES DOS EXAMES DE GLICEMIA • PREPARO DO PACIENTE; • OBTENÇÃO DA AMOSTRA; • INTERFERENTES NA AMOSTRA; • ARMAZENAMENTO DA AMOSTRA; • ANÁLISE (ERROS LABORATORIAIS); BIBLIOGRAFIA • COSTA, M.J.C.C. INTERPRETAÇÃO DE EXAMES BIOQUÍMICOS PARA O NUTRICIONISTA (SÃO PAULO: ATHENEU, 2009) • MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. KRAUSE: ALIMENTOS, NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA. RIO DE JANEIRO: ELSEVIER, 2012. • CFN. RECOMENDAÇÃO CFN N° 005, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2016. SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS. • V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROESCLEROSE. • RIBEIRO, SANDRA LIMA, MELO, CAMILA DE, TIRAPEGUI, JULIO. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - TEORIA E PRÁTICA, 2ª EDIÇÃO.. [MINHA BIBLIOTECA]. • ROSSI, LUCIANA, GALANTE, ANDREA POLO. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - NOVAS PERSPECTIVAS, 2ª EDIÇÃO.. [MINHA BIBLIOTECA]. • HOERBE, ANDRIGHETTI, L. FARMACOLOGIA APLICADA À NUTRIÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS. GRUPO A, 2018. [MINHA BIBLIOTECA]. • SILVEIRA, CORRÊA, RAFAELA D. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL APLICADA. GRUPO A, 2016. [MINHA BIBLIOTECA].
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