Doenças do Aparelho Digestivo Casos Clínicos

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Doenças do Aparelho Digestivo
Casos Clínicos.
· 1. Marina 55 anos, queixa-se de dores abdominais em cólica, de instalação súbita há aproximadamente 10 h, acompanhada de náuseas e vômitos, além de distensão abdominal. Nega febre. Os vômitos aliviam as dores, contudo os sintomas logo voltam. Tem a sensação de que a barriga está inchada. Marina refere que não consegue eliminar os gases há duas horas. Antecedentes pessoais: 2 partos cesáreas, histerectomia, colecistectomia.
1. Como você classificaria o quadro apresentado por Marina em relação à Classificação de Risco e Vulnerabilidade?
A. Situação Aguda classificada como de baixo risco, devendo ser atendida no dia.
B. Situação aguda, classificada como vermelha, necessitando de atendimento médico imediato e encaminhamento a serviço de maior complexidade.
C. Situação aguda ou crônica agudizada, classificada como amarela, podendo esperar por atendimento médico após realização de medidas de conforto pela enfermagem.
D. Situação aguda, classificada como vermelha, necessitando de atendimento médico imediato, devendo ser observada e medicada no serviço de saúde.
2. Qual a sua hipótese diagnóstica provável?
A. abdome agudo inflamatório.
B. abdome agudo isquêmico.
C. abdome agudo hemorrágico
D. abdome agudo obstrutivo.
3. Considerando a sua hipótese diagnóstica qual a conduta mais indicada?
A. Fazer medicação para alívio das dores e solicitar Rx simples de abdome.
B. Fazer medicação para alívio das dores e solicitar ultrassonografia de abdome.
C. Fazer medicação para alívio das dores e regular uma vaga para serviço de maior complexidade.
D. Não fazer medicação para alívio das dores e encaminhar ao especialista via agendamento de consulta.
E. Não fazer medicação para alívio das dores e regular uma vaga para serviço de maior complexidade.
· 2. Mário, 70 anos, apresenta melena há dois dias, com sensação de fraqueza e tontura. Há 3 h, com hematêmese, sudorese fria, palidez e tontura. Antecedentes pessoais: etilismo há 20 anos. Ex físico: PA 80/50 FC 123 bpm, hipocorado, pulsos filiformes, com sudorese fria. Presença de aranhas vasculares em tronco e abdome, ginecomastia, presença de hepatomegalia, piparote positivo.
1. Qual o diagnóstico sindrômico?
A. Cirrose hepática.
B. etanolismo.
C. abdome agudo 
D. hemorrágico.
E. hemorragia digestiva.
2. Frente à sua hipótese diagnóstica, qual a conduta mais adequada, considerando as possibilidades de recursos na atenção básica?
A. Solicitar exames para esclarecimento diagnóstico.
B. Solicitar endoscopia digestiva alta.
C. Reposição volêmica.
D. Encaminhar para serviço de maior complexidade, via regulação de vaga.
E. Reposição volêmica e encaminhamento para serviço de maior complexidade.
· 3. Ferdinando é um paciente com 73 anos, tabagista de longa data, apresenta dor abdominal difusa de instalação súbita, de localização indefinida, acompanhada de sensação de angústia. Ex físico: abdome distendido e doloroso difusamente, ruídos hidroaéreos diminuídos, macicez hepática preservada.
1. Qual sua hipótese diagnóstica?
A. abdome agudo hemorrágico.
B. abdome agudo isquêmico.
C. abdome agudo inflamatório
D. abdome agudo obstrutivo.
· 4. Paciente JMSC, feminino, 27 anos, queixas queimação no peito e na “boca” do estômago há 1 ano. Já consultou anteriormente e “deram remédio para verme” sem melhora significativa. Nega antecedentes. Teve duas gestações e conta que piorou este problema durante a gravidez.
Exame físico: bom estado geral, sobrepeso, normotensa, ausculta pulmonar e cardíaca normais, abdome flácido e sem visceromegalias.
1. Qual a sua hipótese diagnóstica?
A. DRGE - Doença do Refluxo Gasto-Esofágico.
boa hipótese, a presença de sintomas típicos, por duas ou mais vezes semanais por dois ou mais meses é suficiente para o diagnóstico desta entidade
B. Úlcera péptica.
C. Gastrite.
2. Qual a sua conduta?
A. Exame de imagem.
B. Exame endoscópico
C. Tratamento empírico (sem exames)
D. Tratamento com drogas inibidoras de bomba de prótons (IBP)
perfeito, esta paciente pode se beneficiar com o uso de drogas antissecretoras, os IBPs são muitos mais potentes e não causam a taquifilaxia, o texto abaixo traz mais explicações
 
Drogas antissecretoras, grupos e equivalência de dose plena
	Grupo1
IBP DOSE PLENA (mg)
	Grupo2
Bloqueadores receptores histamínico Dose
	Omeprazol 40
	Cimetidina 400 x2
	Esomeprazol 40
	Ranitidina 150 x2
	Lansoprazol 30
	famotidina 20 x2
	Pantoprazol 40
	
	Rabeprazol 20
	
Observação: não há equivalência entre drogas de grupos diferentes, pois os IBPs são muito mais potentes que bloqueadores H2 e não apresentam taquifilaxia.
Conduta e Retorno
A conduta proposta foi: tratamento clínico com IBP por 2 meses e orientação alimentar, se possível controle de peso/ avaliação nutricional. Retornou 6 meses depois, contou que não pode comprar o remédio prescrito, mas o farmacêutico deu ranitidina. Teve melhora inicial, porém apresentou recidiva após 4 meses. O exame físico inalterado em relação ao anterior, exceto por ganho ponderal.
3. Qual a sua conduta nesta situação?
A. solicitar endoscopia
B. insistir no tratamento prescrito
C. é a conduta ideal, provavelmente houve taquifilaxia com uso de ranitidina
D. tratamento da obesidade
E. mandar retornar com o farmacêutico
4. Por quanto tempo manter a medicação?
A. um mês
B. dois meses
C. seis meses
Tratamento prolongado para os casos moderados, com redução progressiva da dose do IBP é uma estratégia muito utilizada
D. uso contínuo
· 5. SR. JRS com 62 anos. Retorna a consulta por dor no peito e queimação na “boca” do estômago. Quando questionado relatou perda ponderal não quantificada e má digestão. Conta que já teve este sintoma, mas na época acordava a noite e que foi tratado por “úlcera” ficando bom por algum tempo. Nega conhecimento de antecedentes. É tabagista.
Ao exame físico: regular estado geral, descorado, emagrecido, normotenso, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações perceptíveis. Abdome escavado e sem visceromegalias. Não tem edema de membros e os pulsos periféricos estão preservados.
1. Qual a sua hipótese diagnóstica?
A. Gastrite.
B. Câncer gástrico.
esta hipótese é adequada para este caso e deve ser considerada no diagnóstico diferencial
C. DRGE. Úlcera péptica.
2. Qual a sua conduta a seguir?
A. tratamento clínico com IBP
B. investigação com EDA - Endoscopia Digestiva 
investigar pacientes que se enquadrem nos sintomas de alerta descritos é mandatório. EDA é um dos principais métodos
Sinais e sintomas de alerta
· Anemia Ferropriva
· Anorexia
· Disfagia/Odinofagia
· Sangramento Gastrointestinal
· Perda Ponderal
· Idade > 50 anos
· Icterícia
· Massa Abdominal
· História de Neoplasia Abdominal
C. Alta investigação com ultrassonografia
D. encaminhar para prontos socorro
Conduta
· Solicitada EDA + pesquisa de Helicobacter pylori e exames de sangue.
· No hemograma: anemia hipocrômica/microcítica com hemoglobina de 
9mg/dl. Leucograma normal, glicemia, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT normais.
· EDA: Lesão ulcerada gástrica em região pré pilórica - biópsias
· Histologia 1: Borda de lesão ulcerada: processo inflamatório crônico.
· Histologia 2: mucosa antral para pesquisa de H. pylori: positivo
3. Como você conduz este caso?
A. Tratamento do H. pylori + IBP por 4 a 8 semanas.
B. Tratamento com IBP em dose dobrada por 2 a 4 meses
C. Ranitidina 150 mg 2x dia por 8 semanas
D. Tratamento com antiácidos
4. O que o endoscopista quer dizer com "Lesão Ulcerada"?
A. que tem uma úlcera péptica
B. que tem câncer gástrico
C. que tem uma lesão desconhecida
D. que tem uma lesão suspeita de neoplasia e se a biópsia for negativa deve ser repetida para controle por uma ou duas vezes.
Não apresenta bons índices de cicatrização ver capítulo de úlcera
5. Prescrito IBP tratamento para H. pylori e IBP por 2 meses, repetir EDA em 6 meses. Interromper tabagismo. O que fazer agora?
A. está curado, ALTA
B. Tem que fazer acompanhamento, ÚLCERA NÃO TEM CURA
C. Tem que tratar a gastrite subjacente ao H. pylori
· 6. MJR, 52 anos, feminino, refere que há um ano, vem apresentandoaumento na produção de gases, sem estar propriamente relacionado com algum tipo de alimentação específica, apresenta-se com distensão abdominal que inclusive têm interferido nas atividades de rotina. Refere eructação excessiva, dor epigástrica sem associação com algum tipo específico de alimento. Relata que no passado apresentava-se com constipação, distensão abdominal e dor a qual melhorava com o ato defecatório.
Há três meses evolui com alteração do hábito intestinal, diarreia explosiva que geralmente incide logo depois do café da manhã e do almoço (3 episódios por semana), com muco. Um dia antes da consulta notou sangramento no papel após defecar. A paciente tem estado depressiva por casa desse quadro, impossibilitando-a de ir ao trabalho e desenvolver suas atividades sociais. Ela prefere ficar em casa continuamente por medo de ocorrer algo mais sério e que ela não tenha controle suficiente (como uma diarreia incontrolável), isso tem deixando-a depressiva e com medo de morrer. Consultou no último mês um psiquiatra sendo prescrito antidepressivo. Após 10 dias tomando o antidepressivo, evolui com boca amarga, sensação de fogo na garganta, por conta própria reduziu drasticamente sua alimentação perdeu 8 kg em 30 dias e mesmo assim apresenta-se com vômitos, uma a duas vezes por semana e dor mal definida em membros superiores e inferiores, além de cefaleia. Procurou um neurologista que sugeriu o diagnóstico de enxaqueca. Durante a consulta ela relata que todas essas queixas parecem afetar as suas relações sexuais por apresentar dispareunia e dor abdominal crônica. Procurou seu ginecologista e realizou uma série de exames, todos normais. No ponto de vista gastroenterológico sente uma profunda falta de esperança em resolver a diarreia e a dor abdominal, pois consultou vários médicos, fez uso de inibidor de bomba de prótons, remédio para vermes e não teve melhora do quadro.
Encontra-se abatida, sem esperanças de viver e acredita ter uma doença muito grave, de difícil diagnóstico. Sua relação conjugal acabou, culminando com a separação e agora está prestes a perder o emprego, devido a diversos atestados médico.
Ao exame:
· Bom estado geral, hidratada, eupneica, anictérica, deprimida
· Cardiovascular: sem alterações
· Respiratório: sem alterações
· Abdome: ruídos hidroaéreos aumentado, ligeira distensão abdominal, dor discreta a percussão de modo generalizado. Fígado a 2 cm do rebordo costal direito. Baço não palpável. Ausência de massas à palpação profunda
· Membros inferiores: sem alterações
Antecedentes pessoais:
· Depressão
· Infecção intestinal
Antecedentes familiares:
· Avô materno: faleceu de câncer de intestino
· Mãe: portadora de hipertireoidismo
· Pai: constipação
Antecedentes pessoais:
· Depressão
· Infecção intestinal
Antecedentes familiares:
· Avô materno: faleceu de câncer de intestino
· Mãe: portadora de hipertireoidismo
· Pai: constipação
Exames solicitados para seguimento do caso:
· PPF com coprocultura em três amostras, coletados em dias diferentes
· Colonoscopia com biópsia
· Teste de tolerância a lactose
· Anti corpo anti endomísio
· Anti corpo anti transglutaminase
· T4 e TSH
Desfecho do caso clínico
A paciente foi submetida a colonoscopia, com biópsia seriada do cólon sendo que todas as amostras foram normais. Protoparasitológico de fezes com coprocultura (normal), teste de tolerância a lactose foi positivo, testes de tireoide foram negativos assim como os de intolerância ao glúten. A paciente foi submetida a anuscopia posteriormente e foi evidenciado hemorroida de grau 1, o que justificava o sangramento.
Foi sugerido, mesma restrição dos derivados de leite ou fazer uso de enzimas via oral antes da ingestão de leite e derivados. Correção dos hábitos alimentares, mudança do antidepressivo para um antidepressivo tricíclico e associação Colestiramina. A paciente teve melhora do quadro em questão evoluindo sem alterações com mais de seis meses de tratamento.
1. A SII é uma situação clínica:
A. Rara.
B. Pouco frequente.
C. Muito frequente, pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes.
2. Para fazer o diagnóstico de SII deve se ter em mente:
A. Solicitar a colonoscopia
B. PPFE
C. exames específicos para doença celíaca e intolerância à lactose
D. Critérios clínicos, pois, é uma síndrome de inclusão e não de exclusão
3. A SII é um distúrbio:
A. Psicológico e deve ser tratada com psicólogo
B. Distúrbio intestinal funcional
C. Depressivo e por isso o uso dos antidepressivos são indicados
4. A perda de peso na SII pode ser em decorrência da:
A. Doença
B. Do medo que os pacientes têm em ter sintomas
C. Do medo de ter sintomas e isso faz com que os pacientes possam evitar de comer
5. A SII afeta a qualidade de vida devido:
A. Elaboração de dietas especiais
B. Devido a depressão
C. Pelo fato de os pacientes terem medo de sentir sintomas
D. Por medo da morte
6. Dentre as opções abaixo qual poderia se dizer que faz parte do diagnóstico diferencial SII com diarreia:
A. Doença do refluxo gastroesofágico
B. Dismotilidade
C. Doença celíaca.
D. A Doença celíaca é uma alergia ao glúten, componente de vários carboidratos e seu tratamento baseia-se em retirar tal substância da alimentação
7. Faz parte do tratamento da SII com diarreia:
A. Analgésicos
B. Azatioprina
C. Anti-tnf
D. Colestiramina
E. Nenhuma das alternativas anteriores
8. É incomum na SII/com diarreia
A. Dor abdominal
B. Dismotilidade 
C. Muco
9. Os critérios de Roma podem ser definidos como:
A. Dor abdominal
B. Dor abdominal e flatulência
C. Dor abdominal e sinais de refluxo
D. Dor que alivia após defecar, alteração do hábito intestinal, início da dor associado a alteração na forma ou aparência das fezes
10. Podemos dizer que os subgrupos da SII são:
A. SII/ constipação
B. SII/ diarreia
C. SII/ indeterminado
D. SII associado a constipação, associado com diarreia, SII misto e SII indeterminado
· 7. ACM, 40 anos, feminino, refere que há cinco anos após ingerir um lanche iniciou um quadro de diarreia com sangue mais de 5 episódios por dia, perda de peso de 5 kg em um mês; após ter utilizado probióticos teve melhora do quadro. Dois anos depois passou a ter manchas escuras na pele (não sabe definir o aspecto das mesmas) e discreta dor em membro superior agravada ao movimento. Nessa época procurou um reumatologista, sendo realizado vários exames para artrite e todos com resultados negativos. Refere dor sacral a qual não acredita ter solução devido os diferentes medicamentos que já utilizou para a mesma.
No momento apresenta-se com alteração do hábito intestinal (diarreia 3 a 4 vezes ao dia) sem sangue, não sabe informar se há presença de muco. Está em tratamento de pele por ter acne severa, sem melhora e apresenta–se com aftas de repetição. Não há relato de perda de peso, porém o paciente não sabe informar quanto havia pesado da última vez.
Antecedentes pessoais:
· Aftas de repetição
· Dificuldade de engravidar
Antecedentes familiares:
· Mãe: diarreia crônica de repetição
· Avó: faleceu de câncer de intestino
Exame físico:
· Cardiovascular (sem alterações)
· Respiratório (sem alterações)
· Abdome (sem alterações)
· MI: manchas escuras na pele
· HD: Síndrome de Má absorção
Exames solicitados:
· Hemograma, proteína C reativa (PCR), alfa glico proteína ácida, VHS (velocidade de hemossedimentação), PPF, teste de tolerância a lactose e anti endomísio
· EDA e colonoscopia
Desfecho do caso:
· Paciente retornou e dentre esses exames a colonoscopia mostrou –se com úlceras no íleo terminal, cólon descendente e reto em meio tecido normal. VHS (velocidade de hemossedimentação) e proteína C reativa altamente positiva.
· A paciente foi encaminhada ao gastroenterologista que trabalha com doença inflamatória intestinal.
1. Dentre as alternativas abaixo, estaria correto dizer que: A causa das doenças inflamatórias intestinais está relacionada ao:
A. Emocional.
B. Hábito alimentar
C. Uso de anti-inflamatórios
D. Fator genético associado ao meio ambiente
2. O diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais pode ser estabelecido com:A. Fator emocional
B. Gravidez
C. Uso de anti-inflamatórios não hormonais
3. Acnes severas podem ser:
A. Sarampo
B. Alergia alimentar
C. Doença de Crohn metastática
4. As doenças inflamatórias intestinais são:
A. Doenças raras
B. Doenças pouco frequente que somente ocorre em países desenvolvidos
C. São doenças que crescem no mundo todo
5. Pode-se dizer que:
A. Toda ileíte é Crohn
B. Que todo Crohn é ileíte
C. Que a doença de Crohn pode atingir da boca até os anus e por isso deve ser solicitado a EDA também
6. O tratamento das doenças inflamatórias e realizado em todos os casos com:
A. Anti-TnfSAntibióticos
B. Imunossupressores
C. 5ASA
D. Depende de cada caso e da localização da doença
7. Dentre as complicações abaixo, qual poderia se dizer que é a mais temível para ambas as doenças:
A. Perda de peso
B. Fistula
C. Abscessos
D. Colangite esclerosante
E. Colangite esclerosante e câncer de intestino
· 8. Homem de 58 anos, obeso e diabético, chega ao pronto-socorro com queixa de dor intensa e contínua em hipocôndrio direito, há 18 horas. Ao exame clínico apresenta-se consciente, ictérico +/4, FC: 120 bpm, PA: 110/60 mmHg e descompressão brusca dolorosa em hipocôndrio direito. Ao ultrassom de abdome foi evidenciado vesícula biliar distendida e de paredes espessadas, sem a presença de cálculos. Não há dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas.
1. Em relação ao presente caso, a hipótese mais provável e a conduta indicada são, respectivamente:
A. Colecistite aguda calculosa; introduzir antibioticoterapia e repetir o ultrassom após 24h
B. Colangite; proceder a papilotoma por via endoscópica
C. Neoplasia de cabeça de pâncreas; solicitar tomografia computadorizada de abdome para confirmação do diagnóstico
D. Colecistite aguda alitiásica; proceder imediatamente à cirurgia
Pelo quadro exposto acima se trata de Colecistite aguda alitiásica, com cirurgia imediata pois pode evoluir para septicemia se não tratado adequadamente
E. Neoplasia de papila de Vater; solicitar endoscopia digestiva alta
· 9. Dona Carolina traz os filhos para avaliação clínica. A criança menor, Bruna, tem 3 anos, sexo feminino, apresentando nódulo firme, do tamanho de uma azeitona, em região de grande lábio, que não é redutível. A mãe diz que o nódulo apareceu há 2 meses e nunca causou problemas. Ela está preocupada porque a vizinha teve “linfoma” que começou com o mesmo sintoma.
Ao exame físico a criança apresenta tumoração firme em região inguinal direita, não redutível à compressão e indolor à palpação. Restante do exame físico sem alterações.
1. Qual o diagnóstico mais provável?
A. Hérnia inguinal indireta com conteúdo intestinal
B. Hérnia femoral
C. Linfadenomegalia inguinal
D. Hérnia inguinal direta
E. Nenhuma das alternativas anteriores
Estes achados são típicos de hérnia inguinal com ovário encarcerado. A hérnia inguinal indireta contendo alça intestinal é a causa mais comum de aumento de volume nesta região, sendo, porém, geralmente redutível. Quando uma criança do sexo feminino desenvolve uma hérnia não- redutível, geralmente a estrutura encarcerada é o ovário. A hérnia femoral é muito rara em crianças (- de 1%), mostrando aumento de volume junto aos vasos femorais. A linfadenomegalia não ocorre nos grandes lábios, sendo o local habitual dos linfonodos lateralmente ao ligamento inguinal.
2. Se os achados clínicos são compatíveis com ovário encarcerado, quando a cirurgia deveria ser realizada?
A. Cirurgia de emergência – encaminhar ao hospital imediatamente
B. Cirurgia de urgência – dentro de 24 horas
C. Encaminhar ao especialista para ser operada nos próximos dias
Como geralmente é assintomático, a maior parte dos encarceramentos de ovário são diagnosticados após semanas ou meses. Isquemia ovariana é rara. A melhor resposta seria operar assim que possível, o quanto antes, sem, no entanto, caracterizar emergência/urgência
D. Cirurgia eletiva nos próximos meses
E. Nenhuma das alternativas anteriores
3. A família deve ser informada a respeito dos sintomas de estrangulamento de alça intestinal ou de torção de ovário. Qual dos sintomas/sinais a seguir poderiam diferenciar a torção do estrangulamento?
A. Hiperemia local
B. Edema local
C. Dor à manipulação
D. Aumento de volume local
E. Nenhuma das alternativas anteriores
Pode ser difícil diagnosticar torção do ovário do encarceramento de intestino. O sintoma mais frequente é o vômito bilioso no encarceramento e não bilioso (reflexo) na torção ovariana. Todos estes sintomas são preocupantes e deverão indicar cirurgia imediatamente
· 10. Dona Carolina traz também Júlio, seu enteado de 20 anos, que apresenta sensação de peso e dor em bolsa escrotal direita quando faz atividade física. Houve aumento da dor desde ontem, após jogo de futebol com os amigos. Ao exame físico você nota aumento de volume em bolsa escrotal direita à manobra de Valsalva com o paciente em pé e dor à palpação da região com o paciente deitado, apesar do abaulamento ter desaparecido espontaneamente. Testículos indolores à palpação. Restante do exame físico sem alterações.
1. Qual o diagnóstico mais provável?
A. Varicocele direita
B. Hérnia inguino-escrotal à direita
A varicocele, além de ser mais comum à esquerda, apresenta dor em peso sem abaulamento local, sendo a varicosidade de cordão facilmente observada ao exame físico. A orquiepididimite normalmente cursa com dor progressiva, com aumento de volume testicular do lado afetado e dor à palpação do testículo. A hérnia femoral, muito rara no sexo masculino, se apresentaria com abaulamento em região femoral, fora do canal inguinal, e a torção de testículo é um quadro agudo, com forte dor local, normalmente acompanhada de vômitos e elevação do testículo afetado. A sintomatologia em questão se refere a hérnia inguinal redutível, ou seja, aquela aonde o saco herniario retorna à cavidade peritoneal espontaneamente ou com manobras digitais.
C. Orquite à direita
D. Hérnia femoral
E. Torção de testículo à direita
2. Qual a complicação mais frequente neste caso?
A. Obstrução intestinal
A obstrução intestinal acontece pelo encarceramento e/ou estrangulamento de alça de delgado no saco herniário. A alça fica presa no local, há edema local com posterior isquemia da mesma, levando a vômitos, distensão abdominal e sinais flogísticos na região. O tumor de testículo, apesar de apresentar-se como aumento de volume testicular, não apresenta relação com hérnia inguinal. A hidrocele associada pode ocorrer em pacientes com quadros associados de ascite. A infertilidade normalmente acontece em casos de varicocele, ou secundária a isquemia testicular por compressão da artéria testicular em casos de hérnia encarcerada, o que não ocorreu neste caso.
B. Tumor de testículo
C. Hidrocele
D. Infertilidade
E. Varicocele
3. Faria algum exame para confirmação do diagnóstico? Qual?
A. O diagnóstico é clínico, não sendo necessários exames complementares
A história clínica de abaulamento aos esforços redutível ao repouso ou à compressão manual, associada ao exame físico bem-feito normalmente é suficiente para o diagnóstico. Deve-se realizar o exame inicialmente em pé, com manobras de Valsalva para se observar o abaulamento e com o paciente deitado, introduzir o dedo no orifício inguinal externo para identificar se a hérnia é direta ou indireta. Na dúvida razoável, pede-se ultrassonografia de parede abdominal, exame menos invasivo e que mostra o saco herniário mesmo em pequenas hérnias
B. Ultrassonografia de abdome
C. Ultrassonografia de parede abdominal
D. Tomografia computadorizada
E. Ressonância nuclear magnética
4. Quando deve ser realizado o tratamento definitivo?
A. Ao diagnóstico – encaminhar ao serviço ambulatorial de cirurgia
O tratamento das hérnias inguinais é sempre cirúrgico (a não ser que haja comorbidade proibitiva naquele doente), uma vez que a tendência é de crescimento da hérnia. A cirurgia é urgência somente nos casos com encarceramento/estrangulamento, podendo ser realizada eletivamente na grande maioria dos casos. Não há tratamento clínico para as mesmas, mas pode-seorientar manobras digitais e de contenção para aqueles pacientes com comorbidades que impeçam a cirurgia.
B. Ao diagnóstico – encaminhar ao serviço de urgência
C. Após tratamento clínico
D. Quando e se houver complicações
E. Nenhuma das alternativas anteriores
· 11. Maria Júlia, 35 anos, procura o serviço de saúde pois notou abaulamento em região epigástrica, pequeno e doloroso, após sua segunda gestação, há 6 meses. O abaulamento não melhorou após o fim da mesma, havendo piora da dor com atividade física. Relata ainda tumoração redutível em região umbilical desde a infância, indolor, mas acha que aumentou a protrusão do umbigo após as duas gestações, sentindo-se envergonhada ao despir-se.
Ao exame físico apresenta afastamento dos retos abdominais, mais visível às manobras de Valsalva. Na linha média apresenta abaulamento fixo e doloroso, de 0,5 cm de diâmetro, cerca de 5 cm acima da cicatriz umbilical. Em região umbilical palpa-se anel herniário de 1 cm de diâmetro, indolor. Restante do exame físico sem alterações.
1. Qual foi a causa da diástase dos retos abdominais?
A. A hérnia umbilical
B. A hérnia epigástrica
C. As duas gestações
A diástase ou afastamento dos músculos reto abdominais é muito comum na infância ou em situações de aumento da pressão intra-abdominal, como nos casos de gestação, havendo melhora espontânea após vários meses. A indicação cirúrgica é geralmente estética, uma vez que a diástase não apresenta alteração funcional para os pacientes.
D. A idade da paciente
E. Nenhuma das alternativas anteriores
2. Qual foi a causa da hérnia umbilical?
A. As duas gestações
B. A idade da paciente
C. A hérnia é congênita
A hérnia umbilical ocorre pelo não fechamento do anel umbilical ao nascimento. Pode haver fechamento espontâneo, motivo pelo qual espera-se pelo menos até os dois anos de idade antes de indicar-se a cirurgia. A fragilidade na linha alba ocorre nas hérnias epigástricas, onde temos a saída normalmente de gordura pré-peritonial pelos forames vasculares alargados, com encarceramento e dor frequente
D. Defeito na linha alba
E. Nenhuma das alternativas anteriores
3. Qual o melhor momento para o tratamento das mesmas?
A. Imediatamente. O risco de encarceramento é grande
B. Aguardar um ano após o fim da gestação
C. Cirurgia somente em caso de encarceramento
D. Encaminhar ao serviço ambulatorial para cirurgia assim que possível
A hérnia umbilical raramente encarcera e a hérnia epigástrica geralmente encarcera gordura pré-peritonial, motivo pelo qual não há urgência no reparo cirúrgico, podendo ser agendado eletivamente
E. Nenhuma das alternativas anteriores
4. Dois anos após a cirurgia Maria Júlia retorna queixando-se novamente de abaulamento em região epigástrica, doloroso e fixo, porém mais próximo ao apêndice xifóide do que anteriormente. Qual o diagnóstico mais provável?
A. Deiscência da sutura
B. Recidiva da hérnia epigástrica
C. Nova hérnia epigástrica
A deiscência da sutura aparece precocemente, no mesmo local da cirurgia anterior, correspondendo mais tarde à recidiva da hérnia. Como a hérnia epigástrica aparece por fragilidade na linha alba, novas hérnias poderão ocorrer em outros locais após a correção cirúrgica. O acúmulo de líquido (seroma) pode ocorrer logo após a qualquer cirurgia com o uso ou não de telas nas herniorrafias.
D. Seroma no local da cirurgia
E. Recidiva da hérnia umbilical
· 12. ETC, Paciente 21 anos, sexo feminino, com queixa de dor e sangramento anal em grande quantidade, há 5 meses, após parto normal, no papel higiênico e no vaso sanitário, após evacuação, persistindo a dor por muito tempo após término da evacuação. Hábito intestinal irregular, às vezes fezes endurecidas, com esforço ao evacuar, outras vezes, evacuação fácil, sem esforço. Refere que só consegue evacuar em sua própria casa. Refere saída de tumoração anal durante evacuação, que ela empurra de volta. Nega cólicas ou dor abdominal.
Exame abdominal normal. Exame proctológico em decúbito lateral esquerdo com as pernas fletidas apresentando à inspeção presença de plicoma anal, com lesão ulcerada da borda anal, em região posterior do canal anal e, ao toque retal, dor importante, hipertonia anal e tumoração palpável e endurecida em canal anal, de coloração rósea e móvel.
1. Qual o diagnóstico?
A. Hemorroidas
B. Câncer anorretal
C. Fissura anal
Caracteriza-se por uma lesão ulcerada no anoderma do canal anal. A dor apresenta intensidade máxima durante ou imediatamente após a evacuação. Sua localização predominante é na região posterior do canal anal. Em decorrência do processo inflamatório que a fissura anal pode acarretar, em cerca de 30% dos enfermos pode haver um plicoma (prega cutânea, edemaciada ou não, em forma de capuz, na extremidade externa da lesão fissuraria) sentinela e uma papila anal hipertrófica, chamados de tríade fissuraria. A hipertonia anal pode ocorrer pelo esforço evacuatório que causa uma contínua excitação do esfíncter anal interno.
D. Abscesso perianal
E. Procidência Retal
 
13. BFT, PACIENTE MASCULINO, 78 ANOS COM QUADRO DE SANGRAMENTO ANAL, RUTILANTE, QUE SUJA A ROUPA, DURANTE A EVACUAÇÃO E FORA DELA, SEM DOR, COM HÁBITO INTESTINAL NORMAL, PRURIDO ANAL E PRESENÇA DE MUCO NA ROUPA ÍNTIMA.
Exame abdominal normal. Exame proctológico em decúbito lateral esquerdo com as pernas fletidas, apresentando à inspeção ausência de tumoração externa anal ou lesão ulcerada da borda anal e, ao toque retal, ausência de dor ou tumoração endurecida tocável em canal anal, presença de sangue na luva. Solicitado ao paciente ficar uns minutos de pé, forçando a evacuação e observado saída de mucosa em todos os quadrantes do ânus com sinais de sangramento.
1. Qual o diagnóstico?
A. Hemorroidas
B. Câncer anorretal
C. Fissura anal
D. Prolapso hemorroidário
E. Procidência Retal
Resposta Correta!
Procidência retal caracteriza-se pela exteriorização, através do canal anal de todas as camadas do reto, pode haver desconforto, sangramento, secreção de muco e raramente, dor local. O diagnóstico muitas vezes só consegue ser feito com o paciente fazendo esforço evacuatório em pé ou sentado no vaso sanitário.
14. OBS, PACIENTE DE 72 ANOS COM QUADRO DE TRATAMENTO PARA HEPATITE C, REFERE DOR ABDOMINAL EPIGASTRALGIA E DIARRÉIA, COM DOR ANAL APÓS INICIAR A DIARRÉIA. REFERE ANTECEDENTE DE 4 COLONOSCOPIAS NORMAIS.
Exame abdominal normal. Exame proctológico em decúbito lateral esquerdo com as pernas fletidas apresentando ao toque retal presença de tumoração tocável de canal anal dor leve, ausência e de sangue na luva.
1. Qual o diagnóstico?
A. Hemorroidas
Resposta Correta!
Este caso faz parecer que a paciente tem alguma complicação da Hepatite , mas não. Hemorroidas tem consistência amolecida ao toque.. O sangramento é o sintoma mais comum e, na grande maioria das vezes, não é volumoso e sim, intermitente e de pequena monta (embora não seja muito frequente, o paciente pode, algumas vezes, apresentar anemia importante). A incidência de sangramento hemorroidário levando a um quadro de anemia importante foi observada a cada 0,5 pacientes em 1000/ano.
O aumento crônico do esforço evacuatório aumenta a possibilidade de surgimento do prolapso hemorroidário que é, em última análise, a consequência do relaxamento do tecido conjuntivo localizado entre a mucosa e a camada muscular do reto. Quando a queixa principal do paciente for referida como dor, atenção especial deve ser dada para a possibilidade de estar presente alguma complicação da doença hemorroidária: trombose hemorroidária aguda, associação com fissura anal ou o surgimento de um abscesso perianal.
B. Câncer anorretal
C. Fissura anal
D. Prolapso hemorroidário
E. Abscesso perianal
15. JSC, escolar de oito anos, morador de zona rural, é trazido ao ambulatório por sua avó, que relata que seu neto “é magro e não come “devido a dor abdominal de início há vários meses. Exame físico: hipocorado (+/4+). Exames laboratoriais: Ht: 33%; Hb: 9,8g/dl; parasitológico de fezes: larvas de Strongyloides stercoralis e cistos de Giárdia lamblia.
1. Além de prescrever sulfato ferrosoe adequar a dieta oferecida, qual a prescrição adequada?
A. Primeiro secnidazol para Giárdia lamblia e depois tiabendazol para o estrongiloide.
B. Primeiro metronidazol para o estrongiloide e depois secnidazol para Giárdia lamblia.
C. Primeiro metronidazol para Giárdia lamblia e não tratar S. stercoralis.
D. Primeiro metronidazol para Giárdia lamblia e depois tiabendazol para o estrongiloide.
E. Primeiro tiabendazol para o estrongiloide e depois metronidazol para Giárdia lamblia.
Resposta Correta!
Em casos de poliparasitismo, quando não houver possibilidade de usar uma única droga com ação sobre todos os parasitas, deve-se inicialmente tratar os vermes com possibilidade de migração no trato gastrointestinal, como Ascaris lumbricoides e Strongyloides stercoralis. Por isso tratamos primeiro o estrongiloide com tiabendazol, uma vez que o metronidazol não trata esta infecção.
16. AMS, pré-escolar, vem a consulta acompanhado de sua mãe que refere que há cerca de 1 mês criança vem apresentando quadro de prurido anal, irritabilidade e insônia, sem outras queixas. Ao exame físico observa-se criança eutrófica em bom estado geral. No exame físico observa-se apenas hiperemia anal com algumas escoriações perianais.
1. Qual o provável parasita envolvido no quadro acima descrito?
A. Ancylostoma duodenalis
B. Enterobius vermiculares
Resposta Correta!
A fêmea do Enterobius vermiculares fecundada migra do ceco para o ânus, principalmente à noite, ocasionando intenso prurido principalmente noturno.
C. Strongyloides stercoralis
D. Ascaris lubricoides
E. Trichuris trichura
2. Qual exame deve ser solicitado para confirmação do diagnóstico?
A. Exame da fita-cola
Resposta Correta!
O encontro de ovos nas fezes é raro porque eles ficam aderidos à pele. Deve-se, portanto, fazer swab com fita adesiva transparente junto a região anal a qual é posteriormente examinada ao microscópio. Exames de imagem não ajudam nem hemograma uma vez que não costuma haver alterações.
B. Radiografia simples de abdome
C. Hemograma
D. Ultrassonografia
E. Enema opaco
3. Qual(is) destas entidades devem ser pensadas como diagnóstico diferencial?
A. Dermatite perianal
B. Hemorroida
C. Abuso sexual
D. Proctite
E. Todas as anteriores
Resposta Correta!
Caso não se consiga visualizar o verme na região perianal ou o exame de fita-cola for negativo para ovos de Enterobius vermicularis, todas estas hipóteses devem ser aventadas.
4. Uma vez confirmada infecção parasitária, qual a melhor conduta a ser adotada?
A. Apenas tratar a criança.
B. Apenas detectar o adulto portador da doença e tratá-lo.
C. Tratar a criança e seu agregado familiar e orientar uso de calçados.
D. Tratar a criança e o seu agregado familiar; orientar o corte de unhas e troca de lençóis, toalhas, roupas íntimas de forma a evitar re-infestações.
Resposta Correta!
Nesta infecção é muito importante tratar os familiares porque o índice de re-infestações é muito alto. O cuidado com as roupas é porque a fêmea migra para região anal para colocar os ovos que podem ser encontrados nas roupas íntimas e da casa. O uso de sapatos não se aplica neste caso uma vez que a contaminação é apenas fecal-oral.
E. n. d. a.
5. Uma vez confirmada infecção parasitária, qual o tratamento específico?
A. Tetraciclina
B. Metronidazol
C. Piperazina
D. Praziquantel
E. Pamoato de pirvínio
Resposta Correta!
A droga de escolha para o tratamento do enterobius vermicularis é o Pamoato de pirvínio, como opção temos o mebendazol (100 mg 2 x dia por 3 dias) e o albendazol 400 mg em dose única (10mg/kg).
17. MF, 4 anos de idade, feminina, natural e procedente de Campo Grande. Morava em apartamento no centro da cidade e mudou-se para condomínio fechado de classe alta há 3 meses. Vai a consulta de rotina com pediatra. Mãe não tem queixas. Apesar do exame físico e do crescimento pondero-estatural serem normais, pediatra opta por fazer hemograma e exame protoparasitológico de fezes. O hemograma mostra-se normal, porém no exame de fezes foi detectada presença de ovos viáveis de Schistosoma mansoni.
1. Tanto o pediatra quanto a família ficam alarmados com o diagnóstico e juntos tentam descobrir como a criança adquiriu tal parasita. Qual das hipóteses abaixo o pediatra deve considerar?
A. A criança deve ter ingerido água contaminada na escola.
B. A cozinheira ter transmitido através de contaminação da mamadeira.
C. A babá deve ter transmitido através do contato próximo.
D. A criança deve ter adquirido durante banho no lago do condomínio.
Resposta Correta!
A única forma de se contaminar com S. mansoni é pela penetração de cercarias na pele, geralmente, de pés e pernas, durante contato com águas contaminadas. Vale ressaltar que os focos são geralmente peridomiciliares como valas de irrigação de hortas, açudes (reservatórios de água e local de lazer) e pequenos córregos.
E. n. d. a.
2. Uma vez que a criança se encontra assintomática, qual a melhor conduta?
A. Praziquantel sem necessidade de controle de cura.
B. Niridazol dose única sem necessidade de controle de cura.
C. Oxaminiquine dose única + 6 exames de fezes com intervalo de 1 mês cada.
Resposta Correta!
O tratamento é sempre recomendado quando há ovos viáveis e na fase inicial da doença impede a evolução para a forma crônica. A droga de primeira escolha é Oxaminiquine e o controle de cura é necessário. O Praziquantel é usado apenas quando há falha de tratamento com Oxaminiquine.
D. Metronidazol por 10 dias e um exame de fezes após 1 mês para controle de cura.
E. Observação e tratamento apenas se apresentar sintomas.
3. Considerando que a criança se contaminou há 2 meses, após mudar para o condomínio e começar a nadar no lago quais exames complementares são suficientes para o acompanhamento deste caso?
A. Exame parasitológico de fezes + Leucograma
Resposta Correta!
Considerando que estamos diante de fase aguda da esquistossomose, o exame de fezes com ovos viáveis de S. mansoni e o leucograma que pode evidenciar leucocitose com desvio a esquerda e eosinofilia são suficientes. A endoscopia é necessária para avaliar pacientes na fase crônica da doença na busca de varizes de esôfago devido a hipertensão portal. A biópsia retal é usada apenas em casos suspeitos em que os exames de fezes são negativos.
B. Biópsia retal + Leucograma
C. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia
D. Colonoscopia + biópsia retal
E. Leucograma + retossigmoidoscopia