Tuberculose

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TUBERCULOSE
- Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis → bacilo de koch
- Tuberculose doença → Pulmonar (80-85%) X Extrapulmonar
Conceitos ● Infecção → contato entre bacilífero (dissemina o bacilo) e suscetível (inala o
bacilo) → para que isso ocorra é necessário aglomeração - doença urbana
● Primoinfecção: 1ª infecção pelo bacilo → não há imunidade específica
● 3 - 8 sem: imunidade celular → geram granuloma do tipo caseoso. (necrose
caseosa) .
● O granuloma não mata o bacilo, apenas controla. Logo, a infecção pode estar em
latência. Se a imunidade tiver uma queda pode liberar o bacilo e gerar a doença.
● O granuloma tende a evoluir (calcificação)
● Nódulo de Ghon → granuloma caseoso que inflamou ao ponto de aparecer na
radiografia.
obs.: doenças granulomatosas → TB, sarcoidose, doença de crohn
- Infecção latente: 90% tem a primoinfecção mas não desenvolvem a doença
- TB primária: desenvolve a doença na primoinfecção
- TB pós-primária: por reativação em queda de imunidade ou reinfecção (nova
infecção)
→ Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)
- O bacilo é estritamente aeróbio logo prefere se alojar em ápices pulmonares que
possuem maiores tensões de O2
Transmissão Pacientes infectados (prova tuberculínica positiva) não necessariamente são
transmissores → bacilíferos
- Apenas os que desenvolvem tuberculose-doença podem eliminar bacilo
- Multi Bacilíferos: forma cavitária → baciloscopia positiva no escarro (BAAR + ) →
são os principais
- Paucibacilíferos (forma não cavitária) → baciloscopia do escarro negativa e
cultura positiva → transmitem beeeem menos
- Não bacilíferos → tuberculose extrapulmonar
OBS.: crianças com a tuberculose-doença não são bacilíferas, são paucibacilíferas →
sempre investigar adulto bacilífero geralmente com contato intradomiciliar
A chance de uma pessoa se infectar após o contato com um paciente bacilífero, depende
da:
- concentração de bacilos expelidos
- da intensidade e frequência do contato → quanto maior o inóculo de bacilos,
maior a chance de infecção e para isso é necessário um contato mais diária,
tipicamente domiciliar
- condições ambientais → ambientes pouco iluminados e pouco ventilados
propiciam a infecção .
- resistência natural do indivíduo exposto
→ Em granulomas com que formam a necrose caseosa há a liberação de enzimas líticas
liquefazendo a necrose e gerando ali um excelente meio de cultura → maior multiplicação
dos bacilos e formação da caverna tuberculosa.
TB Primária - Mais comum: criança (1º contato)
- Em geral é autolimitada, mas pode se expressar com quadro semelhante a uma
pneumonia atípica
- Clínica: “pneumonia “arrastada” não responsiva a ATB
→ Radiologia:
- Adenopatia hilar (unilateral) → proliferação dos bacilos no parênquima é drenado
para os linfonodos mediastinais → aumento desses linfonodos.
→ Transmissibilidade: paucibacilífera
→ A complicação da TB primária é a TB miliar → bacilo se replica em grande quantidade
em diversos órgãos. O corpo não consegue combater a proliferação. “sepse” pelo bacilo
- O nome da doença é referente o padrão radiológico
- Acontece em pacientes com pouco competência imunológica → crianças menores
de 2 anos, adultos imunossuprimidos, não vacinados com BCG
TB Pós-primária - Mais comum em adultos ou adolescentes (reativação ou reinfecção)
- Granuloma se enfraquece e libera os bacilos para replicação →
→ Clínica: quadro respiratório arrastado
- Tosse > 3 semanas, febre vespertina e perda ponderal
- sudorese noturna
- exame físico geralmente normal
→ Radiologia:
- Infiltrado/consolidação alveolar
- Cavitação (formada pela liquefação da necrose caseosa) → normalmente no terço
superior dos pulmões
→ Transmissibilidade: bacilífera
→ Complicação: Bola fúngica (Aspergillus): hemoptise → inflama o tecido da caverna e
gerar um sangramento
- No rx há uma área de consolidação no interior da caverna
- Sinal da lua crescente na TC de tórax
Diagnóstico
>10 anos
Tripé diagnóstico:
- Clínica
- Rx de tórax
- Escarro
OBS.: clínica + rx de tórax já autorizam o tratamento em caso de escarro (-) ou casos
graves
→ Exames do escarro:
1. Teste rápido molecular para TB (TRM-B): pronto em 2h, + sensível que a
baciloscopia e avalia a resistência à rifampicina. Apenas 1 amostra. (TESTE DE
ESCOLHA).
2. Baciloscopia (BAAR): coleta 2 amostras. Uma no momento da consulta e outra no
outro dia em jejum.
3. Cultura do escarro: resultados em alguns meses
- Quadro clínico e radiologia muito sugestivos, embora com BAAR e TRM negativos
→ nesse caso é uma TB escarro negativo e já se inicia o tratamento + cultura do
escarro.
Diagnóstico
< 10 anos
Usa-se o sistema de pontuação, uma vez que a criança não vai saber escarrar.
- Analisasse 5 parâmetros:
1. Clínica: quadro respiratório arrastado não responsivo a ATB
2. RX de tórax: adenopatia hilar unilateral
3. Contato com TB
4. Prova tuberculínica → isoladamente não dá diagnóstico.
5. Desnutrição
→ 40 pontos ou mais pode iniciar o tratamento
Outra opção para diagnóstico → Cultura do lavado gástrico.
- A criança não sabe escarrar, logo ela normalmente engole aquele escarro com a
presença do bacilo.
TB Pleural - Forma extrapulmonar + comum
obs.: exceto em crianças e pessoas com HIV → nesses casos a mais comum é a TB
ganglionar
→ Clínica:
- Sintomas respiratórios arrastados com tosse seca (não há secreção pulmonar, pq
a infecção é pleural)
- Dor torácica, dispneia no evoluir
- Febre
→ Toracocentese para avaliar o derrame pleural → caso seja encontrado os padrões
abaixo já está autorizado o tratamento:
- Líquido exsudativo: líquido com proteína devido aumento da permeabilidade
vascular pelo processo inflamatório da infecção → glicose baixa (aumento do
consumo pelas células de defesa) / ADA > 40 U/L (ADA é a enzima liberada pelos
linfócitos no processo imune)
- Glicose baixa é inferior à glicemia plasmática.
- Líquido levemente turvo
- Infiltrado polimorfonuclear que são os neutrófilos (nos primeiros dias de infecção)
→ normalmente se encontra a imunidade celular presente que são os
linfomononucleares (linfócitos)
- ausência de eosinófilo e células mesoteliais ( estarão presentes em
carcinomatose da pleura - CA)
→ Como encontrar o bacilo ?
- O bacilo não está mergulhado no líquido pleural, ele está aderido a pleura, logo é
necessário biópsia (padrão-ouro)
- Baciloscopia e Cultura do líquido podem ser realizados mas tem menos acurácia.
→ Diagnóstico diferencial:
- PAC, abscesso pulmonar, infecção fúngica, neoplasia, silicose, doenças do
colágeno e bronquiectasia
TB meníngea → + comum em crianças e imunodeprimidos
- Forma mais sequelante de TB
→ Clínica:
- Quadro subagudo (+arrastado) e acometimento de par craniano
obs.: o bacilo não está em grande quantidade no LCR, ele permanece aderido às
meninges
→ Punção Lombar
- Rico em proteínas
- Glicose baixa (menor que ⅔ da glicemia)
- Primeiramente pode ter PMN, mas normalmente é linfomononuclear
→ Diagnóstico:
- Baciloscopia ou cultura de LCR → BAIXA ACURÁCIA
● Na prática, se o paciente tem a clínica e os critérios da avaliação liquórica já pode
iniciar tratamento mesmo com a pesquisa de bacilo no líquor negativa.
Tratamento ● Fármacos → foram condensados em cápsulas de COXCIP-4
- Rifampicina + isoniazida
- Pirazinamida
- Etambutol
→ Essas medicações são organizados em esquemas para tratar TB
1. Esquema básico: TB pulmonar e a maiorias das extrapulmonares
● RIPE por 6 meses → 2 RIPE + 4RI
- < 10 anos: não prescrever etambutol (E) → pode gerar neurite óptica.
Nesses casos de crianças, faz o esquema sem E
2. Esquema para TB meníngea:
● RIPE 12 meses → 2 RIPE + 10RI + corticoide (1 - 3 meses para reduzir sequelas
da lesão inflamatória)
- Com o uso da medicação para matar o bacilo pode liberar substâncias
inflamatórias e gerar lesões. O que pode ser reduzido com o uso de
corticoide
3. Falência terapêutica e Multidroga resistência (MDR) → resistência concomitante
à rifampicina e isoniazida
● CLEPT 18 meses
- Capreomicina (EV) / Levofloxacino / Etambutol / Pirazinamida / Terizidona
- Capreomicinaé um aminoglicosídeo injetável 3x/semana
Acompanhamento 2 pilares do acompanhamento:
- Tratamento diretamente observado → o paciente vai ao atendimento para que o
médico ou a equipe veja o paciente usar a medicação. Ou um familiar pode
observar
- Baciloscopia mensal (ideal) ou no mínimo 2º/4º/6º mês → espera-se que ao fim
dos 6 meses a baciloscopia seja negativa
Critério de falência:
1. BAAR (+) ao final do tratamento
2. BAAR (+2/+3) até o 4º mês
3. BAAR anteriormente - e volta a ser +, se mantém por 2 meses
→ Nesses casos é necessário cultura com antibiograma para avaliar resistência
Efeitos colaterais
do tratamento
TODOS causam:
- Intolerância gástrica: náusea, vômitos → são ingeridos em jejum
Rifampicina:
- gripe, alergia (Nefrite intersticial aguda, asma)/ suor ou urina laranja
Isoniazida
- neuropatia periférica: reduz piridoxina (vit B6). parestesias em luva
Pirazinamida
- Hiperuricemia: pode precipitar gota
Etambutol
- Neurite óptica
Levofloxacino
- Lesão aórtica e ruptura tendínea
● RIP → tóxicos para o fígados
- Suspender RIPE por até 30 dias se :
- icterícia
- TGO/TGP > 3X + sintomas
- TGO/TGP > 5X
- Melhorou… deve reintroduzir os remédios por uma ordem:
1º R (intervalo de 3 - 7 dias) 2º I (intervalo de 3 - 7 dias) 3º P ( intervalo de 3 - 7 dias)
- Não melhorou em 30 dias/TB grave/ cirrose prévia: trocar o esquema
- CEL: capreomicina, etambutol, levofloxacino (12 meses)
Situações
especiais
Gestante Usa esquema RIPE + reposição de piridoxina (50 mg/dia)
HIV + TB HIV sem tratamento com TB
- Quem trata primeiro TB ou HIV ? Trata primeiro TB e
depois inicia a terapia retroviral (TARV)
- RIPE → 2 semanas depois iniciar TARV
Diabéticos Durante o tratamento substituir o hipoglicemiantes oral por
insulina.
Nefropatas Clearance de creatinina < 30 ml/min ou em diálise deve modificar
o esquema e suspender o uso de etambutol
Controle → O bacilífero em 15 dias de tratamento não transmite mais o bacilo.
→ BCG protege das formas graves de TB (meníngea e miliar)
→ Pessoa que mora com a pessoa que está com tuberculose: contactantes
- Avaliação dos contactantes:
● Clínica + RX → sintoma e/ou RX alterado → investigar com TRM ou BAAR
● Assintomático com RX normal → ILTB (infecção latente por tuberculose)
→ faz PPD
Infecção Latente → infecção sem doença
- Paciente sem alteração no RX e sem sintomas
- Diagnóstico é feito com a prova tuberculínica (PPD - derivado proteico purificado)
→ em 48h gera uma resposta inflamatória (tem resposta imune ao bacilo) .
- Medir a parte endurecida:
→ < 5 mm (não reator): não infectado → repetir em 8 semanas para ver se tem
viragem (aumento do ppd em 10 mm)
→ > 5 mm (reator): infectado → tratar infecção latente
- Alternativa: IRGA (+)
→ Tratamento da ILTB
- Isoniazida 270 doses (9 a 12 meses) → fármaco de escolha para todos os grupos.
- Rifampicina 120 doses (4 a 6 meses) → preferência para pacientes com < 10
anos ou > 50 anos e hepatopatas.