PHTLS e Trauma Torácico

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Problema 1 - PHTLS e Trauma Torácico
● Segurança da cena
○ Checagem da equipe hospitalar
■ Quantos são, nível de descanso, habilidades
■ Repassar p/ regulação
○ Checagem dos materiais
■ Veículo, materiais de atendimento
■ Ambulância deve ter 50% a mais dos equipamentos necessários
○ Recebimento da chamada
■ Checar percurso, endereço e se há rota mais próxima
■ Checar hospital mais próximo
■ Mentalizar as ações antes de chegar ao local
○ Chegando na cena
■
■ Liberação da cena pela equipe de salvamento → acessar vítimas
○ Biossegurança
● Segurança da vítima
○ Fixar bem cateteres, usar cinto de segurança na vítima
Distribuição trimodal
● Período de Ouro → Horas iniciais → atendimento promove chance de sobrevida
● Prioridades → condições que ameaçam a vida → membros → demais condições
● Avaliação secundária → APENAS SE, o paciente não puder ser removido do local
no momento, NÃO deve postergar o transporte para o ambiente hospitalar
Atendimento Sistemático ao Trauma
Impressão Geral:
1. Observar respiração, consciência, movimentação espontânea
2. Perguntar o que aconteceu? Onde você se machucou?
3. Observar se há fala → pct bem
4. Verificar pulso radial + temperatura + TEC
XABCDE
1. Vias Aéreas
a. Paciente com ronco, gargarejo ou estridor, retração das fossas
supraclaviculares, da parede torácica ou da parede abdominal na inspiração
→ AVALIAR VA
i. Perguntar nome e idade do paciente → se ele responde, VA protegida
ii. Corpos estranhos? Queda da língua?
1. Aspirar com cânulas rígidas ou pinças
2. Elevar mento/anteriorizar mandíbula → cânula de Guedel
3. Instabilidade de cervical → máscara laríngea + estabilizar
manualmente
4. Glasgow ANTES de
IOT/punção da memb.
cricotreoidiana
a. Usar bougie
iii. Imobilização cervical e corporal
→ Evitar rotação, flexão,
extensão do pescoço
iv. Observar sinais de fratura de
face/base de crânio
2. Oxigenação
a. Oxímetro + FR
i. Ofertar O2 → máscara facial, BVM
b. Expor Tórax
i. Turgência jugular + desvio de traquéia?
ii. Ausculta + palpação de caixa torácica
iii. Profundidade da respiração?
3. Instabilidade Hemodinâmica
a. Sinais de instabilidade
i. Estado de consciência, ventilação pulmonar, FC, FR, TEC, PA, pulsos
(presença, qualidade e regularidade), cor da pele (unhas, lábios,
mucosas), umidade (pele seca = bom)
ii. SEM pulso carotídeo/femoral? = PCR
b. Pegar 02 acessos venosos 18G → durante o transporte
i. Pegar no ambiente, apenas se doente estiver preso em ferragens
c. Compressão direta ou curativo compressivo // Torniquete
d. Exposição de tórax e abdome
i. Palpação
ii. Instabilidade pélvica? → imobilizar com lençol
e. Repor volemia
i. Ringer lactato 1000ml, depois, hemoderivados
ii. Manter PAM em 66 mmHg → Hipotensão permissiva → para não
desmanchar o coágulo já formado
iii. Hemoderivados → aplicar ABC score
1.
2. Transfusão Massiva (precisa de muitas bolsas) → 04 un. em
1h → hemácias, plasma e plaquetas = 1:1:1 → CIRURGIA
iv.
f. Ácido Tranexâmico → 1 g IV em 10 min em até 3 horas do trauma seguido
de 1 g IV nas próximas 8 horas
4. Distúrbio neurológico
a. Nível de consciência alterado
pode ser por:
i. Hipóxia cerebral, lesão
de SNC, intoxicação
álcool e drogas, diabetes,
convulsões, PCR
b. Glasgow
c. Pupilas → iguais, redondas e
fotorreagentes?
d. Agravantes:
i. Drogas, medicamentos,
hiper/hipoglicemia
ii. Dor cervical
iii.
e. Imobilização em bloco
i. Lateralização → palpar vértebras, abaulamentos, depressões,
hematomas, dor à palpação, desalinhamento de linha média
5. Exposição
a. Expor corpo + procurar lesões
b. Estabilizar fraturas
c. Palpar membros inferiores
d. Cobrir paciente
Monitorização Continuada
- Reavaliar sinais vitais + repetir ABCDE várias vezes → ECG, oximetria
Avaliação Secundária
- Feita após avaliação primária e transporte do doente ao hospital OU se o doente não
puder ser transportado no momento
Ver
- Examinar toda a pele
- Abdome em tábua, hematoma expansivo, petéquias
- Escoriações, queimaduras, contusões, lacerações, massas, edemas
- Cor da pele
Ouvir
- Sons anormais
- Ausculta cardíaca e resp → carotídea
- MV normal, presente em AHT?
Sentir
- Crepitações, dores ao movimento de ossos
- Todos os pulsos presentes?
1. Sinais vitais → pulsos, FR, FC, PA, TX, cor pele → a cada 3-5min
2. Histórico SAMPLA → relatar a equipe de trauma
a. Sintomas = o que ele sente
b. Alergias a meds
c. Medicações usadas no momento
d. Passado médico = comorbidades, doenças em ttt
e. Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
f. Ambiente em que ocorreu trauma
3. Cabeça
a. Palpar couro cabeludo
b. Pupilas
c. Palpar ossos da face
4. Pescoço
a. Palpar → enfisema?
i. Fratura de laringe → crepitação, rouquidão, enfisema
b. Palpação cervical dolorosa? → pescoço estabilizado!!!!
5. Tórax
a. Observar áreas de mov. paradoxal, deformidades
b. Mov. de defesa contra dor?
c. Retração intercostal?
d. Perfurações?
i. Ferimento abaixo do 4º espaço intercostal → possível lesão
perfurante de diafragma ou abdome
e. Ausculta respiratória
f. Bulhas cardíacas abafadas? → tamponamento
cardíaco
6. Abdome
a. Equimoses, sinal do cinto de segurança
b. Palpação de quadrantes, dor?
c. Abdome mole ou tábua?
i. NÃO Precisa AUSCULTAR
7. Pelve
a. Distensão, fraturas?
b. Palpar 1 SÓ vez → instabilidade?
i. Pressionar sínfise púbica e cristas ilíacas bilateralmente = dor ou
instabilidade?
c. Toque retal → próstata móvel? → Não sondar + Urologia!
8. Dorso
a. Lateralização em bloco
b. Auscultar MV bilateral
c. Palpar coluna
9. Extremidades
a. Clavícula até dedos + pelve até pés
b. Crepitação? dor? mov estranho?
c. Sensibilidade? pulsos?
d. Imobilização
10. Exame Neurológico
a. Glasgow + pupilas
i. Desiguais? Hipertensão intracraniana? hematoma intracraniano?
Exames Complementares
- Gasometria, cateter gástrico, urinário, Beta-hCG, lactato
-
- Abdome instável → FAST, Lavado Peritoneal
- Abdome estável → TC, Laparoscopia
ii.
Trauma Torácico
Tórax Instável = 3 ou mais arcos costais fraturados em pelo menos 2 pontos → movimento
paradoxal de segmentos ósseos
- Frequente: contusão pulmonar → insuficiência respiratória
- Hemopneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio, lesão hepática e
esplênica
-
-
(enfisema, pneumotórax, contusão
pulmonar)
- Quadro Clínico
- Dor intensa à palpação, crepitação óssea, equimose e espasmo muscular
sobre o arco costal
- Lesão de parênquima →
frequência respiratória,
saturação da oxihemoglobina,
esforço respiratório,
efetividade da ventilação e
murmúrios vesiculares
- Exames
- Radiografia de tórax em PA e
perfil
- TC → NEXUS
-
- Manejo
- Analgesia
- Monitorar sinais vitais
- Fisioterapia pulmonar
- Uso seletivo de IOT
- Parecer da cirurgia torácica
- Seguimento → consolidação espontânea em 3-6 semanas
Fratura de Esterno
- Impulso contra o painel do veículo → fratura
- Clínica → Dor torácica anterior, dor à palpação pontual sobre o esterno, equimose,
edema de partes moles ou deformidade palpável.
- RX/TC
- Analgesia ou cirurgia
Lesão balística não penetrante
- Impacto da bala contra a roupa de proteção
- Clínica → eritema, equimose, dor intensa à palpação, enfisema subcutâneo,
crepitação ou deformidade óssea
- Exames → USG FAST, RX, TC
- Manejo → tratamento das feridas
- Observação por 4-6 horas
Lesões Pulmonares
- Contusão → impacto + edema alveolar + hemorragia
- Laceração pulmonar → perfuração do parênquima
- Clínica → dispneia, taquipneia, cianose, taquicardia, hipotensão e hematomas na
parede torácica, MV abolidos, estertores, fratura de arcos costais
- Sintomas surgem minutos após trauma
- Dura 48-72 horas
- Acometem um lobo ou segmento
- Exames
- Oximetria decrescente
- Gasometria
- RX: consolidação franca ou infiltrado alveolar
- DDX → SDRA → + tardia, inicia 24-72h após a injúria
-
- Manejo → suporte
- Evitar IOT, pois prejudica a recuperação
- MAS, se há grave hipoxemia → IOT seletiva em cada pulmão, 02
ventiladores, tubo duplo-lúmen
- Cirurgia se sangramento ativo
Pneumotórax
● Simples → NÃO há comunicação
com a atmosfera
○ Causas: costela fraturada,facada, PAF
○
● Hipertensivo
○
○ Acúmulo de ar + desvio do mediastino p/ hemitórax oposto + compressão do
pulmão bom e grandes vasos
■ Compressão veia cava → redução débito cardíaco → hipóxia +
choque obstrutivo + acidose
○ Taquicardia, hipotensão, dessaturação de oxihemoglobina, distensão venosa
jugular (DVJ) e murmúrios vesiculares abolidos no lado ipsilateral.
Quadro Clínico do PNT
- Dispneia, dor torácica
- Cianose ou aparência “saudável”
- MV reduzido/ausente + hipertimpanismo
Diagnóstico
- USG Fast >>> RX
- Qualquer suspeita de PNT → drenagem torácica
- PNT Oculto → não apareceu em RX, mas em TC
Manejo
- PNT Simples + TC limpa → observar 6 horas + liberar
- PNT simples + RX limpo → repetir antes de alta
- PNT hipertensivo
- Cateter 14-G → 4/5º espaço intercostal, linha axilar
- Dreno torácico
- Paciente intubado PP + RCP → risco de PNT hipert. → pct manifesta-se com
resistência à intubação
- PNT aberto
- PHTLS: curativo de 3 pontas
- Hospitalar: VNIPP + dreno
- PNT moderado/grave → drenagem (fazer outro orifício, não usar ferimento à bala,
apenas colocar curativo 3 pontas) + selo d’água ou vácuo
- Dreno: 36-F a 40-F em adultos e 16-F a 32-F em crianças
- Complicações → hemotórax, edema pulmonar, fístula broncopleural,
vazamentos pleurais, empiema, enfisema subcutâneo, infecção, laceração da
artéria intercostal, pneumotórax contralateral e lesão do parênquima
- ATB profilático:
- cefazolina 1 a 2 g administrada antes da drenagem de tórax ou em
até uma hora OU vancomicina (1 g) ou a clindamicina (600 mg)
Hemotórax
- Lesão de artérias intercostais → acúmulo de sangue → cavidade pleural
- Sintomas → choque hipovolêmico → dispneia, taquicardia, hipoxemia + MV reduzido
+ percussão maciça
- DX → RX → ortostase → apagamento de seios costofrênicos, margens da pleura
- Supino → opacidade difusa discreta
-
- Grande volume → hemotórax hipertensivo → choque obstrutivo + hemorrágico
- USG Fast >>> RX
-
- Manejo
- Drenagem torácica
- Autotransfusão
- Sangramentos > 1500ml ou 200ml/h por 2h → toracotomia
Lesão Traqueobrônquica
Trauma contuso → pescoço/tórax → rompimento de árvore traqueobrônquica
Clínica:
- Hemoptise
- Enfisema
- Pneumomediastino
- Pneumotórax que não drena
*Broncoscopia ou TC
Manejo
- Intubação seletiva, insuflar o cuff distal à lesão + broncoscopia + Cirurgia
Lesão Diafragmática
Trauma contuso/perfurante → hérnia diafragmática → estrangulamento de vísceras
- Geralmente lado esquerdo
- Sintomas podem surgir depois de meses
- TC → Cirurgia
Trauma cardiovascular
- Concussão → “atordoamento” do miocárdio
- Adolescentes → Trauma contuso torácico → SEM alteração estrutural
- Arritmia breve, hipotensão e perda de consciência
- PCR irreversível
- RCP + teste de estresse, RNM
- Contusão
- Trauma contuso → lesão cardíaca
- Taquicardia sinusal, redução débito → choque cardiogênico
- ECG anormal → arritmias, distúrbios de ocndução, isquemias → internar
- Troponina
- ECO → apenas se troponina e ECG anormais
- Manejo
- Acesso venoso + O2 + analgésicos
- Tratar arritmias se houver
- Se IAM = cateterismo/cirurgia
- Ruptura → Fatal → VD
- Sobrevivência → depende do tempo + pericárdio
- Clínica → tamponamento cardíaco + hemorragia, choque, turgência jugular
- USG FAST + Cirurgia
- Toracotomia de urgência + pericardiotomia
- Cateter foley insuflado + pressão digital
- Tamponamento cardíaco
- Arma branca ou PAF → Zona de risco → Aumento da P + Vol intrapericárdico
→ reduz débito cardíaco → reduz PA, pulsos + aumenta FC
-
- Tríade de Beck → bulhas abafadas + hipotensão + turgência jugular (30%
dos casos)
- Manejo:
- USG FAST
- Drena com gelko, NÃO resolve? = é
tamponamento e não pneumotórax
- Expansão volêmica 14G
- Pericardiocentese ou Toracotomia
Lesão Aórtica Contusa
- Impacto sobre o istmo aórtico → laceração
- Dor interescapular ou retroesternal, lesões em tórax
- Hipertensão generalizada, dispneia, hipoperfusão,
disfagia, estridor
- Hemotórax maciço esquerdo
- RX → alargamento de mediastino superior (não é patognomônico)
-
- TC >>> RX
-
- Manejo
- Manter PA entre 100-120 mmHg
- Esmolol, betabloq = bólus de 0,5 mg/kg ao longo de um minuto, seguido por
uma infusão de 0,05 mg/kg/min
- Se não resolver → associar Nitroprussiato de sódio 0,25 a 0,5 mcg/kg por
minuto.
- Cirurgia
Perfuração esofágica
- Laceração → Pressão negativa torácica → conteúdo esofágico → mediastino →
mediastinite bacteriana
- Dor pleurítica → piora com deglutição ou flexão de pescoço, do abdome para o
tórax, dorso
- Dispneia, Hidropneumotórax, empiema
- Lesão traumática → dor no pescoço, disfagia, tosse, alterações vocais, hematêmese
- Ruptura espontânea/síndrome de Boerhaave → êmese + dor torácica intensa,
enfisema subcutâneo e colapso cardiopulmonar
- Manejo → Endoscopia***/RX + cirurgia
- Derrame pleural à esquerda, pneumotórax e mediastino alargado
- ATB amplo espectro + VA pérvia + reposição volêmica