DIARREIA CRÔNICA

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
DIARREIA CRÔNICA
>4 semanas;
TODA DIARREIA CRÔNICA DEVE SER INVESTIGADA!
CLASSIFICAÇÃO
Sobreposição de mecanismos fisiopatológicos associados;
DIARREIA X ENCOPRESE
Enconprese é a criança que suja a calcinha/ cueca de fezes amolecidas, isso é devido a constipação porque as fezes estão empedradas no reto, as fezes moles consegue deslizar pelas laterais antes de ganhar forma e devido a distensão do reto, a criança não consegue identificar a vontade de defecar. INCONTINÊNCIA FECAL.
RAIO X COCOTRASTE.
DIARREIA EXCSUDATIVA/ INFLAMATÓRIA
· Lesões de mucosa por processos inflamatórios diversos (infecciosos ou não);
· Pequeno volume e frequência elevada;
· Pode apresentar muco, pus ou sangue, associada a dor abdominal;
· Tenesmo e sintomas sistêmicos;
DIARREIA DISABSORTIVA
· Deficiência no processo de digestão dos alimentos e/ou lesões parietais do intestino delgado;
· Redução da capacidade absortiva;
· Fezes de grande volume e explosivas;
· Flatulências, distensão abdominal e perda ponderal;
· DOENÇA CELÍACA;
DIARREIA AQUOSA
SECRETORA
· Hipersecreção de água, eletrólitos pelo enterócito e déficits variáveis de absorção;
OSMÓTICA
· Retenção de água no lúmen intestinal secundária, substâncias não absorvidas com alto poder osmótico;
· Intolerância a lactose;
HIPERMOTILIDADE
· Trânsito intestinal acelerado;
· Síndrome do intestino irritável;
DIARREIA CRÔNICA SANGUINOLENTA
Pode ser secundária a infecções bacterianas por Shigella, Salmonella, C. difficile, E. coli e outras, mas deve estar relacionada com doença intestinal inflamatória.
DIARREIA CRÔNICA NÃO SANGUINOLENTA
Pequena probabilidade de infecções bacterianas mais comuns, investigar G. lamblia e C. difficile.
Giardíase: Criança foi pra creche e está com cólica intestinal, com períodos intercalados entre diarreia e constipação. Trata com metronidazol ou ceconidazol.
TIPOS DE DESIDRATAÇÃO:
DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA
Maioria, com sódio sérico normal.
DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA
10-20% dos casos;
Na< 130 mEq/L;
LEC-> LIC;
QUADRO CLÍNICO:
1. Sinais de desidratação acentuados;
2. Choque precoce;
3. Sede discreta;
4. Edema cerebral -> Convulsão (muita água para dentro das células, isso ocorre apenas em quadros graves);
A HIPONATREMIA É O DISTÚRBIO MAIS COMUM! Há uma secreção de ADH, osmorreceptores do hipotálamo e com a reabsorção maior de água/ retenção de líquido, baixando o sódio! Se tiver baixo volume, ocorre o mesmo. Geralmente, é devido a hipovolemia, ela tem prioridade quando comparada à osmolaridade, a prioridade é manter volume!
ELEVAÇÃO DA OSMOLARIDADE -> SECREÇÃO DE ADH -> DUCTOS COLETORES -> RETENÇÃO DE ÁGUA.
HIPOVOLEMIA-> ESTÍMULO DA SEDE -> SECREÇÃO DE ADH E CONVERSÃO RENAL DE ÁGUA;
EXEMPLO:
DIARREIA= Perdas: 50 mEq/L sódio. Reposição hídrica -> água livre -> hiponatremia.
Perda de sódio e água= organismo vai reter água para compensar a depleção de volume intravascular;
-Papel do ADH.
Se for uma diarreia secretora, com perda excessiva de sódio, o risco de hiponatremia é ainda maior, por exemplo na cólera.
PRIORIDADE DO TRATAMENTO:
1. Restaurar a volemia;
a. SF a 0,9%;
CONVULSÕES
2. Solução hipertônica: Sódio a 3% (tentar não fazer muito!);
a. 1 ml/kg leva a aumento de 1 mEq/L;
b. Fazer 4 a 6 ml/kg;
CORREÇÃO RÁPIDA DO SÓDIO:
Risco: Mielinólise central pontina (paciente com desidratação hiponatrêmica, com baixa osmolaridade plasmática, se aumentar a osmolaridade sérica de forma muita acelerada, há uma desidratação muito rápida da célula e ela pode ser destruída);
Evitar aumentos superiores a 12 mEq/L/dia;
DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA
4 a 5% dos casos;
Na> 150 mEq/L;
LIC->LEC;
EXEMPLO:
Diarreia com perdas de 50 mEq/L de sódio, sem reposição hídrica-> hipernatremia.
QUADRO CLÍNICO
1. Turgor pouco alterado;
2. Choque é tardio;
3. Hipertonia, hiperreflexia;
4. Sede intensa;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MAIS LEVES -> DEMORA PARA PROCURAR ASSISTÊNCIA MÉDICA.
· Retração do tecido cerebral;
· Ingurgitamento dos vasos intracranianos;
COMPLICAÇÕES
Hemorragia cerebral;
Trombose;
Efusão subdural;
TRATAMENTO
Prioridade -> restaurar a volemia;
SF a 0,9%; Água pura não deve ser feita!
Correção rápida-> riscos!
Osmois idiogênicos (o sistema nervoso produz dentro das células substâncias com capacidade osmótica, diminuindo a perda de água para o meio extracelular, então se abaixa muito o sódio LEC, essas células podem absorver muito líquido. Isso só ocorre com a cronificação do quadro);
Se fez edema cerebral, trata com manitol.
RISCO NA CORREÇÃO RÁPIDA:
· Edema cerebral;
· Não reduzir além de 12 mEq/L/dia.
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
Edema cerebral/ convulsão;
ETIOLOGIAS
1. Doença celíaca;
2. Doença inflamatória intestinal;
3. Pancreatite crônica;
4. Colite pseudomembranosa;
5. Intolerância à lactose;
6. Supercrescimento bacteriano;
7. Má absorção devido a cirurgias prévias (ressecção intestinal extensa);
8. Giardíase (PSF);
9. Colite isquêmica;
10. Diarreia por drogas;
11. Colites microscópicas (colágena e linfocítica);
12. Diarreia de causas endócrinas (DM, hipertireoidismo, tumores neuroendócrinos);
13. Disabsorção de sal biliar;
EXAMES COMPLEMENTARES
INICIAIS; INESPECÍFICOS: Avaliar as alterações gerais decorrentes da diarreia, sugerir a possibilidade de doença infecciosa ou direcionar o diagnóstico para doença orgânica ou funcional;
HEMOGRAMA: Desvio à esquerda ou apenas neutrofilia: bacteriana; Neutropenia: Salmonelose (febre tifoide), E. coli, Yersinia e Campylobacter; Eosinofilia: enterites eosinofílicas e parasitoses, como a estrongiloidíase; Anemia: processo crônico ou sangramento oculto; Trombocitose: DII (doença de Crohn e RCUI), servindo de alerta para doença ativa e risco de complicações tromboembólicas;
UREIA E CREATININA: Avaliar a função renal é imprescindível, já que a desidratação pode causar insuficiência renal de intensidade variável, e se não for tratada a tempo, pode ser até mesmo irreversível;
SÓDIO E POTÁSSIO SÉRICOS: A secreção ativa ou passiva de líquidos pela luz intestinal causada pela diarreia provoca desequilíbrios hidroeletrolíticos que exigem correção por via oral ou infusão venosa;
HIPERNATREMIA: Subestima! Leva mais água para o líquido extracelular, os sinais demoram para aparecer.
HIPONATREMIA: Sinais de desidratação evidentes precocemente- dosado no plasma (líquido fora da célula). O choque ocorre rapidamente.
DESIDRATAÇÃO + DIARREIA: Geralmente é isotônica (o rim compensa).
Fórmula: (2 X Na) + (Glicose / 18)
VALOR NORMAL: 285- 295 mOsm/ kg
SÓDIO (normal): 135-145 mEq/L
 
 
ALBUMINA SÉRICA: Diarreia crônica associada à má absorção pode provocar a queda dos níveis séricos dessa proteína calprotectina fecal – a calprotectina corresponde a 60% do conteúdo protéico citoplasmático dos polimorfonucleares neutróflos. Seus níveis plasmáticos aumentam 5 a 40 vezes na presença de processos infecciosos ou infamatórios,19 com níveis ainda mais elevados nas fezes (6 vezes os níveis plasmáticos). Seus níveis fecais são determinados pela ELISA, com valor superior da normalidade de 50 mcg/g. É importante na distinção entre processos funcionais e processos infamatórios, sugerindo a presença destes últimos quando acima de 100 mcg/g. Valores elevados indicam fortemente a presença de doença orgânica, porém, valores dentro da normalidade não determinam a presença de doença funcional, uma vez que doenças orgânicas nas quais não há ativação dos polimorfonucleares neutróflos, como a doença celíaca e o carcinoma do cólon, podem ter resultados negativos.
pH FECAL E SUBSTÂNCIAS REDUTORAS
EPF (são raras as verminoses, mas pode haver);
COPROCULTURA;
EAF (sangue, leucócitos) APLV? DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL?;
SUDAN (gordura fecal);
	Gordura fecal em 72 horas (giardíase);
	Teste do suor (fibrose cística >60);
Anticorpos (celíaco):
	Antigliadina, antiendomísio, antitransglutaminase tecidual (os dois últimos são muito específicos, não precisa nem de biópsia); Faz dosagem da IgA total, porque muitos celíacos não tem IgA. Se positivo, faz EDA.
DIRECIONADOS/ ESPECÍFICOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
· Avaliação da mucosa gastroduodenal;
·Coleta de biópsia da 2ª porção duodenal (doença celíaca);
COLONOSCOPIA
· Diagnóstico diferencial das colites/ doença inflamatória intestinal;
· Avaliação da mucosa e realização de biópsias seriadas;
ENTEROSCOPIA (avalia o delgado, mas não biópsia);
CÁPSULA ENDOSCÓPICA;
TC/ RNM DE ABDOME TOTAL;
 
DOENÇA CELÍACA
· Enteropatia induzida pela ingestão do glúten, acomete intestino delgado proximal;
· Má absorção de ferro, ácido fólico, cálcio e vitaminas lipossolúveis;
· Diversas apresentações clínicas (clássica, atípica, silenciosa e latente);
· DOENÇA CELÍACA CLÁSSICA
· SINAIS E SINTOMAS DE MÁ ABSORÇÃO: Diarreia, esteatorreia, perda de peso/ retardo no crescimento ou edema por hipoalbuminemia;
· Desnutrição, anemia, fadiga e dor abdominal; 
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
Associação com outras doenças autoimunes;
· DIAGNÓSTICO
· Dosagem de anticorpos (antigliadina, antitransglutaminase, antiendosmísio);
· Endoscopia digestiva alta com biópsias da 2ª porção duodenal;
· Predisposição genética HLA-DQ2 d HLA-DQ8;
· Lesão dermatológica herpética. 
· TRATAMENTO
· Suspender o glúten;
 
INTOLERÂNCIA A LACTOSE
· Deficiência ou ausência de uma enzima intestinal chamada lactase;
· Deficiência congênita da enzima: a criança nasce com um defeito genético que impossibilita a produção da lactase;
· Diminuição na produção da lactase em consequência das doenças intestinais;
· Deficiência primária
CLÍNICA:
1. Dor e distensão abdominal;
2. Flatulências;
3. Náuseas;
4. Diarreia;
EXAMES DIAGNÓSTICOS:
Tira o leite ou toma a lactase (50g) antes das refeições.
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À LACTOSE (TTL 50g):
	Glicemia: 
		Basal: 84 mg/dL;
		30 min: 85 mg/dL;
		60 min: 81 mg/dL;
		90 min: 80 mg/dL;
		120 min: 78 mg/dL;
A glicemia deveria ter subido acima de 20 mg/dL, se não subiu é porque não absorveu!
O paciente deveria ter tido um 104 durante as medidas.S
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
· Retocolite ulcerativa (RCU);
· Doença de Crohn;
· Colite microscópica;
PANCREATITE CRÔNICA
· Diarreia disabsortiva;
· Deficiência na produção de enzimas digestivas;
DIAGNÓSTICO
· Quantitativo- gordura fecal em 72 horas;
· Qualitativa- Pesquisa de gordura fecal (Sudam III);
TRATAMENTO
· Dosagem de elastase fecal;
· Reposição por via oral de enzimas pancreáticas;
DISTÚRBIOS FUNCIONAIS
· SII forma diarreia/ mista;
· Cronicidade >ou igual a 6 meses;
· Atividade 3 meses;
· Frequência 1x/ semana;
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
TRATAMENTO
· A terapêutica é específica, guiada de acordo com a etiologia;
· Hidratação;
· Manejo de eletrólitos;
· Suporte nutricional;
· LOPERAMIDA 2mg, A CADA EVACUAÇÃO (DOSE TOTAL DE 16 mg/d);
· Derivado opioide sem ação central;
· CODEÍNA 5-30 mg, até 6/6 horas;
· Opioide com potente ação central;
· RACECADOTRILA 100mg, 8/8 horas
· Inibidor da encefalinase;
DIARREIA CRÔNICA INESPECIFÍCA/ COLO IRRITADO= NÃO PERDE PESO.
GIARDÍASE/ DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL (Crohn, retocolite ulcerativa)/ FIBROSE CÍSTICA/ SÍNDROME DISABSORTIVA PÓS- GASTROENTERITE/ DOENÇA CELÍACA
DOENÇA DE CROHN X RETOCOLITE ULCERATIVA
CROHN: Sintomas mais sistêmicos.
RETOCOLITE ULCERATIVA