Hemorragia Digestiva Alta (DUP varicosa)

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Hemorragia Digestiva Alta
Sangramento intraluminal resultante de uma lesão proximal ao ligamento de Treitz (ou até a segunda porção duodenal, na altura da papila)
Causa frequente nas unidades de emergência
Responsável por cerca de uma internação a cada 10.000 adultos/ano
Ocorre 2x mais em homens
Mortalidade em torno de 1,9 e 2,5%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VELASCO, I. T., et al, 2020
Esôfago
Estômago
Duodeno
Trato gastrointestinal superior
Ângulo de Treitz: formado ao nível da junção duodenojejunal
CLASSIFICAÇÃO
VARICOSA
NÃO VARICOSA
Doença ulcerosa péptica
Laceração de Mallory-Weiss
Esofagite
Malformações vasculares
Neoplasias
Lesão de Dieulafoy
…
Varizes esofagicas
Varizes gástricas
15%
85%
Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
QUADRO CLÍNICO
HEMATÊMESE
OUTROS
Náuseas
Sudorese
Sede
Síncope
Taquicardia
Hipotensão
Dispnéia
Choque
HEMATOQUEZIA
MELENA
Sangue digerido nas fezes com odor característico
Laivos de sangue
“Borra de café”
Menos comum (11%)
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
Sangue em borra de café tem melhor prognóstico que o sangue vivo 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
VELASCO, I. T., et al, 2020
ANAMNESE
VELASCO, I. T., et al, 2020
Dados com infecção por vírus C e etilismo = sugere varizes esofágicas
Síndrome dispéptica e o uso de AINEs = sugere doença ulcerosa péptica
Sintomas dispépticos = também podem sugerir esofagites
EXAME FÍSICO
VELASCO, I. T., et al, 2020
MASSA PALPÁVEL
LINFONODOS
TOQUE RETAL
Sempre indicada. Pode demonstrar sangue em dedo de luva
Nódulo da “irmã Maria-José”
Linfonodo de Virchow
VELASCO, I. T., et al, 2020
ASCITE
ERITEMA PALMAR
CIRCULAÇÃO COLATERAL
Spiders e teleangiectasias
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Sugerem sangramento varicoso por cirrose ou hipertensão portal
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
EDA
VELASCO, I. T., et al, 2020
EXAMES COMPLEMENTARES
EDA
Exame de escolha para diagnóstico etiológico
Estabilidade hemodinâmica
Deve ser realizado o mais precoce possível. Ideal < 24h ou 12h 
Se visualização prejudicada ou sangramento interrompido no momento do exame, é recomendado repetir em 24h
Administração de fármacos análogos da somatostatina também pode levar à parada temporária de sangramento = indicados na suspeita de sangramento por varizes gastroesofágicas
VELASCO, I. T., et al, 2020
EXAMES COMPLEMENTARES
Mapeando hemácias marcadas por tecnécio
Visualiza sangramentos de até 0,1 mL/min
Pode ser feito caso a fonte de sangramento não seja detectada
Exame positivo em 45% dos casos
CINTILOGRAFIA
Visualiza sangramentos de até 0,5 mL/min
Pode realizar o diagnóstico em casos de EDA negativo ou em sangramentos importantes com visualização difícil pela EDA
Delinear a anatomia da lesão sangrante e sua etiologia
ARTERIOGRAFIA
Cintilografia: acurácia < 80%
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma 
Coagulograma
Função renal e hepática
Eletrólitos
Tipagem sanguínea
Albumina e bilirrubina total (para avaliar Child-Pugh)
ESCORE DE GLASGOW BLATCFORD SIMPLIFICADO 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
VELASCO, I. T., et al, 2020
FATORES CLÍNICOS (hemorragia grave)
Taquicardia, hipotensão
Aspirado nasogástrico com sangue vermelho 
Concentração de hemoglobina < 8 g/dL 
1 único positivo seria indicativo de EDA
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
SOARES, D. C. B., et al, 2018
	CLASSIFICAÇÃO DE FORREST	RISCO DE RESSANGRAMENTO
	Forrest I (hemorragia ativa) 
Ia (sangramento arterial em jato
Ib (sangramento lento, "babando")	90%
	Forrest II (sinais de hemorragia recente) 
IIa (vaso visível não sangrante) 
IIb (coágulo aderido) 
IIc (hematina na base da úlcera) 	50%
30%
10%
	Forrest III (úlcera com base clara, sem sangramento) 	< 5%
A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente com sangramento agudo
ABC (checar vias aéreas, respiração e circulação) e monitorização
Reposição volêmica (estabilização da PA e restauração do volume):
Dois acessos venosos periféricos calibrosos e de rápida infusão de cristaloide (SR ou SRL) de 1 a 2 litros
Coletar amostra de sangue para provas laboratoriais
Sem resposta = considerar transfundir concentrado de hemácias (Hb > 7 - 8 g/dL)
Objetivo: atingir uma PAS > 100 mmHg e FC < 100 bpm
CONDUTA INICIAL
VELASCO, I. T., et al, 2020
A base do tratamento é a administração de intravenosa de inibidores da bomba de prótons (IBP) 
CONDUTA HDA NÃO-VARICOSA (DUP)
VELASCO, I. T., et al, 2020
1. Omeprazol 80 mg IV bolus
2. Omeprazol 40-80 mg IV 12/12 h
3. Omeprazol 8mg/h BIC por 72h (alto risco de ressangramento)
VELASCO, I. T., et al, 2020
1. Epinefrina
- Sangramento ativo 
- Na base da úlcera
TTO ENDOSCÓPICO
Ia / Ib / IIa / IIb de Forrest
2. Segundo método
Novo sangramento após terapia bem-sucedida? 
Nova intervenção por EDA
CIRURGIA
Coagulação térmica
Clipes metálicos no vaso sangrante
Persistência de hemorragia após intervenção? 
VELASCO, I. T., et al, 2020; SABISTON - Tratado de Cirurgia, 2019. 
FATORES IMPORTANTES
- Úlceras > 2 cm (gigantes) 
- Úlceras em parede posterior de duodeno 
- Úlceras gástricas em geral
TTO CIRÚRGICO
Pacientes que continuam sangrando após abordagem endoscópica
ÚLCERA DUODENAL
ÚLCERA GÁSTRICA
1. Ressecção da úlcera em cunha
2. Operação definitiva
1. Exposição do sítio de sangramento
2. Doentes instáveis
BULBO
Duodenotomia + Piloroduodeno-tomia
PAREDE POST (erodindo para A. pancreáticoduodenal ou gastroduodenal)
 Ligadura direta desses vasos
Piloroplastia + Vagotomia troncular
• Mortalidade de 29% 
Embolização angiográfica: alternativa controversa
Prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica (com restauração volêmica cuidadosa)
A EDA deve ser realizada assim que o paciente apresentar condições 
A administração precoce de análogos da somatostatina (terlipressina, somatostatina e octreotide) pode levar à parada temporária de sangramento, facilitar a execução de exame endoscópico e reduzir a necessidade transfusional 
CONDUTA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
Técnicas endoscópicas para interrupção do sangramento
Ligadura elástica: bandas elásticas na coluna da variz, injetando agentes esclerosantes (escleroterapia de varizes)
Escleroterapia endoscópica: injeção esclerosante diretamente no vaso ou para-vasal
Adesivos teciduais: em obturação das varizes 
Varizes gastroesofágicas podem recidivar; 
portanto, vigilância endoscópica e retratamento são necessários
CONDUTA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016
Ligadura elástica
Varizes de esôfago - Felipe Gastro
Ligadura elástica
Varizes de esôfago - Felipe Gastro
Tamponamento com balão
VELASCO, I. T., et al, 2020
Pressão direta sobre a variz sangrante 
A recorrência do sangramento é bastante comum (até 50%)
É associado com complicações sérias (ulceração e perfuração esofágica)
Deve ser usado como resgate e ponte até realizar terapia mais definitiva
Usado para os sangramentos não resolvidos
TIPS
VELASCO, I. T., et al, 2020
A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro episódio de ressangramento no caso de varizes esofágicas
Após esta, deve-se considerar tamponamento do balão como resgate para uma abordagem definitiva, como derivação portossistêmica transjugular (TIPS) ou cirurgia (shunt portossistêmico e transecção esofágica)
Titular doses de Lactulose para obter 2-3 evacuações/dia
PROFILAXIA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016
Todos os pacientes cirróticos com ascite e HDA devem fazer para prevenir infecções e PBE
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Por 7 dias
PROFILAXIA INFECCIOSA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
Varizes de baixo risco, de fino calibre, sem marcas vermelhas e Child A = betabloqueadores não seletivos podem atrasar o crescimento de varizes (opcional). Repetir EDA a cada 2 anos
Varizes de fino calibre associadas com alto risco de hemorragia (marcas vermelhas ou com Child B ou C) = usar betabloqueadornão seletivo
Varizes de grosso ou médio calibre = betabloqueador não seletivo OU ligadura endoscópica 
PROFILAXIA PRIMÁRIA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
Classificação de Child-Pugh
		1	2	3
	Albumina	> 3,5 g/dL	2,8 - 3,5 g/dL	< 2,8 g/dL
	Bilirrubina	< 2 mg/dL	2 - 3 mg/dL	> 3 mg/dL
	Ascite	Ausente	Discreta	Tensa
	Encefalopatia	Ausente	Leve (grau 1 e 2)	Grave (grau 3 e 4)
	TAP	INR < 1,7
TAP > 75%	INR 1,7 - 2,3
TAP 50 - 74%	INR > 2,3
TAP < 50%
Child A: 5 - 6 pontos | Child B: 7 - 9 pontos | Child C: 10 - 15 pontos
Diretrizes atuais recomendam ligadura endoscópica + betabloqueadores não seletivos
Em pacientes não candidatos à ligadura, a estratégia é maximizar a redução da pressão portal combinando betabloqueadores e nitratos
Se ressangramento apesar da terapia combinada = TIPS ou cirurgia
PROFILAXIA SECUNDÁRIA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016
Análogo da somatostatina + Profilaxia ATB
HDA e história de cirrose
Avaliação inicial
Vias aéreas
Respiração
Circulação (reposição volêmica)
Transfusão restritiva (se Hb < 7), alvo Hb 7-9
Instabilidade hemodinâmica apesar das medidas iniciais?
SIM
NÃO
Passar balão
Desinflar nas primeiras 24h e, na ausência de sangramento, retirar o balão para realizar terapêutica definitiva
EDA < 24h e, se varizes, ligadura
Controle de sangramento
Não controle de sangramento
Profilaxia de sangramento e PBE
Repetir ligadura
Balão ou TIPS
Continua o sangramento?
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 20.ed. Saunders. Elsevier.
SOARES, D. C. B.; et. al - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - Disponível em: <https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882667/hemorragia-digestiva-alta.pdf>. Acesso em: 06 de Julho de 2022.
VELASCO, I. T., et al - Medicina de emergência: abordagem prática - 14 ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020.
ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, FBG, 2016.
REFERÊNCIAS