DIP - Arboviroses - P1

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Agente etiológico - Aedes aegypti => principal transmissor da Dengue, Chikungunha e Zika. 
Epidemiologia - Dengue, Chikungunha e Zika
- apresenta caráter sazonal e urbano 
- elevadas temperaturas e umidade relativa do ar 
- coleta de resíduos sólidos e abastecimento de água deficiêntes
- abundância de criadouros do mosquito transmissor
- altos índices de infestação e densidade de fêmeas do vetor 
- alta densidade populacional 
- percentual de indivíduos susceptíveis ao sorotipo circulante 
 DENGUE
=> Imunopatogênese 
- Inoculação dos vírus pela picada do inseto (transmissão transovariana, 
embriões já nascem infectados pelo vírus): estes fazem sua primeira 
replicação nos linfonodos locais 
- Disseminação hematogênica (viremia) por todo o organismo. O vírus 
circula pelo sangue normalmente por 5 dias em monócitos/macrófagos 
(período de viremia) 
- Após 5 dias inicia-se a resposta humoral com produção de anticorpo 
periférico, que se ligam às proteínas E do envelope NS1, promovendo a 
lise viral. Além disso, temos a liberação de citadinas inflamatórias como 
TNF-alfa, IL-6 e IFN-y e etc (sintomatologia) 
=> Teoria de Halstead (mais aceita) - “teoria sequencial” (ADE - antibody dependente enhancement) 
Pessoas que já tenham anticorpos para um tipo de vírus da dengue (adquiridos de forma ativa ou passiva), os 
quais, em presença de outro tipo de vírus da dengue, formariam imunocomplexos com o vírus infectante, facilitando 
sua penetração em fagócitos mononucleares. No interior dessas células ocorreria a multiplicação desses vírus (viremia 
aumentada) e disseminação nos tecidos. Além disso, haveria grande ativação de monócitos com aumento exarcebada 
do nível sérico de citadinas como IL-6, TNF e INF. 
- Resumindo: essa teoria sequencial (Halstead) é quando uma pessoa tem anticorpos para um sorotipo da dengue e 
se infecta com outro sorotipo, esses anticorpos já presentes formam imunocomplexos com esse novo sorotipo do 
vírus, facilitando a sua entrada nos fagócitos mononucleares. Assim, aumenta a viremia, disseminação nos tecidos e 
aumenta as citocinas inflamatórias. 
- Essa teoria favorece que uma pessoa desenvolva o quadro de dengue grave (choque) 
- Tempestade de citocinas: ocorre em um paciente com infecção sequencial ou infecção primária grave. Age no 
endotélio vascular, aumentando a permeabilidade celular (= choque), extravasamento de líquidos e proteínas levando 
ao choque ou dengue hemorrágica 
=> Formas clínicas 
- Dengue clássica: autolimitada, mas também pode haver 
complicações 
- Dengue com sinais de alarme 
- Dengue grave 
- Dengue Clássica 
— Período de incubação de 3 a 15 dias (média 4 a 7 dias) 
— Quadro clínico autolimitando com remissão dos sintomas até 
7º dia da doença
ARBOVIROSES
— Febre alta (39-40º) de início súbito, mal estar, prostação, cefaléia, dor retro-orbitaria, mialgia intensa, artralgia, 
náusea, vômitos, exantema máculo-papular, hiporexia, diarréia
— Manifestações hemorrágicas leves: petéquias, epistaxe, gengivorragia, metrorragia (5 a 30%)
— Sangramentos maiores (ex. hematêmes) são raros 
— Pode haver (raramente) evolução para formas graves como: miocardite, SARA, insuficiência hepática, 
meningoencefalite, IRA
- Dengue Grave — Febre da Dengue hemorrágica / Síndrome do choque da Dengue 
— Inicia-se como um quadro clínico característico da Dengue clássico, sendo caracterizada por uma elevada 
permeabilidade capilar 
— O período mais crítico ocorre quando a febre regride (cerca do 3º ao 6º dia de sintomas), normalmente pelo 5º dia, 
nesse momento pode começar a apresentar quadros de hemorragias
— Plaquetopenia (baixa plaqueta) + Hemoconcentração (aumento do hematócrito)
— Hepatomegalia é mais frequente, devido à dilatação da cápsula de Glisson 
— Derrames cavitários: ascite, derrame pericárdico, derrame pleural 
— Sinais de alarme na Dengue:
— Prova do laço positiva em qualquer momento: usada para mensurar a permeabilidade/fragilidade capilar, sendo 
positiva quando há > 20 plaquetas em cada quadrado de 2,5 cm de lado 
— Hemorragias espontâneas (petéquias, gengivorragia, epistaxe, hemorragia por venopunção) 
— Sinais de choque 
- Exames laboratoriais inespecíficos 
— Hematimetria: Normal. Nos casos de FDH/SCD, hematócrito elevado 
— Leucometria: leucopenia, com linfocitose é o achado mais comum (pode haver presença de linfócitos atípicos) 
— Plaquetas: diminuídas. Nos casos de FDH/SCD, plaquetopenia < 100.000/mm3
— Bioquímica: discreto aumento das enzimas hepáticas e hipoalbuminemia. 
— Hepatite: aumento > 5 vezes das enzimas hepáticas = dengue grave 
— CPK (cratinosfosfoquinase) aumentada
— Coagulograma: aumento dos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. 
— Diminuição da atividade de protrombina 
- Diagnóstico laboratorial (exames específicos) 
— Isolamento viral: 
— método mais específico 
— deve ser colhido até o 7º dia da doença de preferência até o 4º dia da doença
— o soro é inoculado em cultura de células de mosquito e são observados de 5 a 10 dias para avaliação do 
efeito citopático nas células e confirmados por imunofluorescência indireta
— realizado somente em laboratórios de referência 
— Reação de polimerase em cadeia (PCR)
— é mais sensível que o isolamento viral e muito específico
— deve ser colhido até o 7º dia da doença de preferência até o 4º dia da doença, detecta o RNA viral
— realizado somente em laboratórios de referência 
— Sorologia
— Detecção da proteína viral NS1
— deve ser realizado até o 5º dia da doença, de preferência até o 3º dia, após isso começamos a apresentar 
anticorpos periféricos
— alta especificidade e moderada sensibilidade 
— teste rápido 
— Elisa para detecção de IgM 
— método mais utilizado
— a IgM começa a ser produzida após o 4º dia da doença permanecendo até 30-60 dias. Maiores percentuais 
de positividade após 1 semana de doença
— IgG começa a ser produzida após a primeira semana de infecção 
— Elisa negativo não exclui diagnóstico de Dengue 
ZIKA
— 80% dos infectados são assintomáticos 
- Forma clássica 
— período de incubação: 3 a 14 dias 
— exantema maculo-papular, pruriginoso, de início até 2 dias após o primeiro sintoma 
— febre baixa ou ausência de febre
— artralgia e edema articular 
— hiperemia conjuntival, sem secreção e prurido 
— mialgia e cefaleia 
- Síndrome congênita 
— microcefalia (principal mal formação), no bebê caso a mãe se infecte => as alterações podem ocorre em qualquer 
momento da gravidez, geralmente quanto mais precoce pior o diagnóstico para o bebê 
— calcificações cerebrais 
— hidrocefalias 
— agenesia do cerebelo 
- Manifestações neurológicas 
— casos neurológicos são menos frequentes, porém podem atingir centenas de pessoas em uma epidemia de grande 
proporções, portanto, é preciso estar atento ao surgimento de casos durante e semana após início de uma epidemia. 
— entende-se por manifestações neurológicas: quadros de encefalite, meningoencefalite, mielite, paralisias flácidas 
agudas, ADEM (encefalomielite disseminada aguda) e/ou Síndrome de Guillain-Barré
— em casos de Síndrome de Guillian-Barré pesquisar déficit de força progressivo, hiporreflexia ou arreflexia, paralisia 
cerebral, disfunção autonômico (arritmia, hipotensão postural, hipertensão, sintomas vasomotores) 
FEBRE CHIKUNGUNYA
— Também apresenta incidência sazonal 
- Diagnóstico clínico 
— número de pessoas assintomáticos variável: 14% à 82% 
— epidemias recentes: taxa de ataque = 38 a 63%; possui 
alta taxa de ataque (mais doentes com sintomas), tem maior 
número de mortes do que a dengue 
— período de incubação: 3 a 7 dias (2 a 12 dias) 
— história natural dos casos sintomáticos podem ser classificados em 3 fases: 
- Fase aguda: 7 a 10 dias 
— febre alta de início súbito (contínua ou intermitente), ocasionalmente pode estar acompanhada de 
bradicardia relativa 
— exantema, (50 a 80% dos casos) mais precoce e frequente do que na dengue, macular, maculopapular ou 
eritema difuso. Acomete principalmente tronco e extremidades 
— artralgia intensa (>90% dos pacientes).Poliarticular, bilateral e simétrica. Acomete grandes e pequenas 
articulações, principalmente distais. Pode haver edema, normalmente associado à tenossinovite 
— outros sintomas: mialgia, cefaléia, fotofobia, hiporexia, náusea e vômitos, adenomegalias, hipemia 
conjuntivas, dor retro-ocular 
- Fase subaguda: 10 dias a 3 meses 
— melhora da febre
— persistência ou agravamento da artralgia (poliartrite distal, tenossinovite, síndrome do túnel do carpo
— exantema maculopapular ou lesões vesiculares 
- Fase crônica: > 3 meses 
— persistência ou recorrência dos sintomas articulares, limitação do movimento, deformidades 
— neuropatia periférica (queimação e dormência nos membros) 
— fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, dor neuropática, alterações cerebelares, distúrbios do sono, 
alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor e depressão 
— taxa de cronificação: > 50%
— Índia: 49% após 3 meses 
— Ilhas reunião: 80-93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47% após 2 anos 
- Manifestações atípicas
=> Diagnóstico clínico: Neonatos 
— Febre presente ou não
— Prostração, irritabilidade, choro contínuo, dificuldade de deglutição, convulsões e sinais meníngeos 
— Manifestações cutâneas diversas: exantema, eritrodermia, lesão bolhosas com descamação esfoliativa 
— Exantema bolhoso é muito característico 
— Predisposição por infecções bacterianas (sepse cutânea por s.aureus e s.pyogenes)
=> Diagnóstico Laboratorial 
- Fase aguda:
— isolamento viral 
— reação de polimerase em cadeia (RT-PCR, qPCR)
- Após o 4º dia da doença:
— sorologia ELISA para pesquisa de IgM
- Após primeira semana de doença: 
— sorologia ELISA para pesquisa de IgG
FEBRE AMARELA
=> Patogenia e patologia 
— É uma doença que os casos graves apresentam alta letalidade 
— Após a inoculação - primeira replicação nos linfonodos locais, células musculares estriadas, lisas e fibroblastos - 
produz viremia e se dissemina por todo o corpo (fígado, baço, medula óssea e músculos cardíacos) 
— Possui fase de viremia e após a replicação inicial nos linfonodos locais, o vírus se dissemina por todo o 
corpo.
— O parênquima hepático é o órgão alvo com degeneração eosinofilia dos hepatócitos (Corp. de Councilmann) e 
inclusões nucleares granulares (Corp. de Torres), que são causadas diretamente pela infecção viral
— O fígado é o principal órgão afetado, pois há degeneração eosinofílica dos hepatócitos 
— A patogênese da lesão renal não é definida. Há necrose tubular aguda por resultado do colapso circulatório 
generalizado
— Os quadros mais graves iniciais são acometimento hepático e renal. Ocorre necrose tubular aguda como 
resultado do colapso circulatório (hipovolemia) 
— As hemorragias por diminuição na síntese de fatores da coagulação dependentes da vitamina K, plaquetopenia, 
coagulação intravascular disseminada (CIVD) 
=> Aspectos clínicos 
— Período de incubação: 3 a 6 dias 
- Forma leve e moderada 
— febre alta e contínua de início abrupto, cefaleia, náuseas, vômitos, epistaxe, icterícia leve. A dissociação 
pulso-temperatura (Sinal de Faget) pode estar presente ou não. 
— duração cerca de 3 dias 
- Forma grave 
— período de infecção (cerca de 3 dias): febre alta e súbita, sinal de Faget, cefaléia, mialgia, prostração, 
náusea, vômitos, icterícia discreta, pode haver hemorragias discretas
— ocorre a remissão por cerca de 6 a 48 horas 
— período toxêmico: reaparecem a febre, diarreia, vômitos (borra de café), hepatomegalia e ausência de 
esplenomegalia, insuficiência hepato-renal (icterícia importante e oligúria), fenômenos hemorrágicos (principalmente 
digestivos), rebaixamento do nível de consciência (torpor), choque hipovolêmico
=> Diagnóstico laboratorial 
— Exames inespecíficos: ajudam a fazer o diagnóstico diferencial com a leptospirose, que também possui 
característica bifásica 
— Hemograma: pode haver leucopenia e neutropenia, plaquetompenia, hematócrito pode cair (devido aos 
sangramentos)
— VHS normal na 1ª semana, começando a aumentar na 2ª semana; já na Leptospirose o VHS é 
muito mais alto, pois é doença bacteriana, além de ter leucocitose 
— Coagulograma: aumento dos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição da atividade 
de protrombina => aumento da TAP 
— Bilirrubinas: muito aumentadas na segunda fase da doença
— Trasaminases (TGO e TGP): elevam-se muito desde o início, ultrapassando em geral a marca de 1.000 u/ml 
— Na Leptospirose aumentam menos 
— Fosfatase alcalina: geralmente normal
— Ureia e creatinina: elevadas na segunda fase 
— Há intensa albuminúria 
— LCR não se altera 
— Exames específicos 
— Diagnóstico virológico
— Isolamento viral: cultura celular 
— Detecção de antígenos virais: ELISA
— PCR
— Testes sorológicos
— ELISA: IgM (pareamento)
— Histopatológico: “pós-mortem” 
=> Prevenção
— Vacina: vírus vivo atenuado 
=> Prevenção
MANEJO CLÍNICO DAS ARBOVIROSES 
— Pensar de forma sindrômica 
=> Síndrome febril aguda: história clínica e exame físico são essenciais
— pensar na história epidemiológica 
— história de viagem, atividades de lazer e ocupacional 
(principalmente para febre amarela)
— proveniência de área com transmissão de Malária, entrar em 
contato com a FUNASA para realização de gota espessa de sangue 
— história de contato com água, enchente, lama ou esgoto e/ou
história de atividades recreacionais ou esportivas em lagos e rios e/ou 
trabalhe em áreas de risco para transmissão de Leptospirose nos últimos
30 dias 
— picada de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado área 
sabidamente de transmissão de Febre Maculosa
— história de viagem ou local de moradia em locais com presença de roedores silvestres favoráveis para a 
transmissão de Hantavírus
— História vacinal: febre amarela, sarampo, dengue, etc 
— Histórica clínica 
— verificar presença de comorbidades: HAS, DM, cardiopatias, pneumopatias crônicas, artrite reumatoide, 
Lupus eritematoso sistêmico, doenças hematológicas e etc 
— chikungunya faz muita descompensação por doença de base 
— grupos prioritários (gestantes, crianças < 5 anos e idosos)
— verificar a presença de fatores relacionados à vulnerabilidade pessoal ou social 
— verificar sinais de alarme para Dengue (extremos de idade - criança - - - - idoso e reinfecção por dengue 
podem agravar), fatores de gravidade (alerta) para Chikungunya e Febre Amarela 
— sempre abordar inicialmente como protocolo para dengue 
— na suspeita de sepse bacteriana (meningococcemia - diagnóstico diferencial com dengue, por exemplo), 
iniciar protocolo de sepse
— Exantema na dengue é mais tardio do que na chikungunya 
— Artralgia intensa está mais relacionada à chikungunya
— Conjuntivite (hiperemia conjuntivas) em primeiro lugar devemos pensar em zika e em segundo lugar em 
chikungunya
— Acometimento neurológico mais relacionado à zika
— Hemorragia mais comun na dengue
— Mialgia está mais relacionada à dengue 
— Leucopenia comum nas 3, plaquetopenia mais comum na 
dengue e linfopenia mais comum na chikungunya 
Esses achados laboratoriais podem diferencial uma 
da outra 
=> Formas graves
- Dengue:
— tende a dar mais choque e manifestações 
hemorrágicas, mas também pode ter acometimento de outros 
órgãos como inflamação do pulmão e coração
— quando falarmos de dor muscular devemos pensar em 
dengue 
- Zika:
— com sintomas mais neurológicos 
- Chikungunya:
— com as formas atípicas
— tudo que for relacionado a dor devemos pensar em 
chikungunya
— Cefaléia (dor de cabeça) está relacionado com as três 
- Febre amarela 
— acometimento hepático, renal, choque, sangramento
— lembrar que a forma grave é letal
=> Arboviroses e gestação
— Dengue e Febre amarela os riscos são mais na forma grave da 
doença, podendo ter aborto e natimorto 
— Zika e Chikungunya: malformações congênitas (mais comum 
na Zika) 
=> Sinais de alarme da DENGUE 
— Paciente com esses sinais de alarme você interna na 
enfermaria para tratar, pois tem mais risco de evoluir para 
dengue mais grave; são potencialmentemais graves 
a) dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
b) vômitos persistentes
c) acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico) 
d) hipotensão postural e/ou lipotimia
e) hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal 
f) sangramento de mucosa
g) letargia e/ou irritabilidade 
h) aumento progressivo do hematócrito
Para traçar a conduta terapêutica temos que 
estratificar o paciente com dengue em algum 
desses grupos ===>
=> Dengue sem sinais de alarme: Grupo B 
— acompanhamento ambulatorial
— colher hemograma no 1º atendimento 
— hidratação oral enquanto aguarda o exame
— sintomáticos 
— se hematócrito normal: alta e 
acompanhamento diário. Hidratação oral (60 
ml/Kg/dia, sendo 1/3 de solução salina)
— se aumentado, internação
=> Dengue com sinais de alarme: Grupo C
— sinais de alarme presente e sinais de gravidade ausentes 
— interna em leito de enfermaria, hidratação venosa
— Adulto: 
- fase de expansão: hidratação IV imediata: 20 ml/Kg/h em duas horas, com soro fisiológico ou Ringer Lactato
- reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas, após a etapa de hidratação
- repetir fase de expansão até três vezes, se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos 
- se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D
- se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção: 
- 1ª fase: 25 ml/kg em 6 horas
Se melhora:
- 2ª fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado 
=> Dengue grave: Grupo D 
- sinais de gravidade presentes
- sinais de choque, sangramento grave, comprometimento de órgãos (SARA, encefalite, hepatite, oligúria)
- internação em leito de CTI e hidratação venosa 
- fase de expansão rápida com solução salina isotônica 20 ml/kg em até 20 minutos, se necessário repetir até 3 vezes 
- fazer hematócrito em 2 horas 
— se normal: fazer fase de expansão do Grupo C
— se em ascensão: prescrever albumina ou colóide sintéticos 
— se em queda: avaliar sangramento e hipervolemia 
- monitoração dos sinais vitais, suporte de oxigênio, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, avaliação da diurese 
- aminas vasoativas: disfunção miocárdica 
- transfusão de plaquetas: em casos de plaquetopenia grave (< 20.000) e sangramento 
=> Critérios de alta hospitalar - DENGUE 
Os pacientes precisam preencher todos os critérios a seguir: 
- estabilização hemodinâmica durante 48 horas
- ausência de febre por 48 horas 
- melhora visível do quadro clínico 
- hematócrito normal e estável por 24 horas 
- plaquetas em elevação e acima de 50.00/mm3 
=> Chikungunya: classificação de risco e manejo clínico 
— Grupo de risco: gestante, maior que 65 anos, 
menor de 2 anos, paciente com comorbidades 
— Sinais de gravidade: acometimento de órgãos 
(pulmão, coração, rim), choque, sinais de sepse, 
neonatos, descompensação de doença de base
— Sem sinal de gravidade: acompanhamento 
ambulatorial 
— Com sinal de gravidade: internação
— Não usar anti-inflamatório não-hormonal/esteróide 
para manejo da dor aguda = facilita evolução para 
forma grave com hemorragia e insuficiência renal. 
Usar analgésico comum, podendo associar 2 
analgésicos, caso não melhore assim partir para 
opióides 
- Não usar corticites na fase aguda de viremia, devido 
ao risco de complicações 
=> Chikungunya: manejo clínico - abordagem da dor 
- Fase aguda: 
— dor leve e moderada: analgésicos comuns (dipirona, paracetamol)
— dor intensa e persistente: opióides (tramal, codeína ou oxicodona)
— dor neuropática: amitriptilina ou gabapentina 
- Fase pós-aguda:
— uso de AINH por 7 dias ou 10 dias 
— caso de dor intensa e persistente: prednisona
— hidroxicloroquina
— hidroxicloroquina + sulfassalazina
— metotrexato
— dor neuropática: amitriptilina ou gabapentina 
=> Febre amarela 
=> Prevenção e controle: educação, controle vetorial, mosquito transgênico, mosquito infectados com Wolbachia, 
vigilância epidemiológica, destruição dos criadouros, larvicidas, dengvaxia