S1P2-Gastrite

Prévia do material em texto

S1P2- Gastrite 
Rafaela Carvalho- 4º período 
Objetivos: 
 Estudar a fisiopatologia e epidemiologia da gastrite; 
 Compreender a diferença entre gastrite aguda e crônica; 
 Entender a relação da H. Pylori com a gastrite; 
 Conhecer as manifestações clínicas, FR e tratamento. 
Barreira mucosa do estômago 
 O revestimento do estômago é impermeável ao ácido que ele secreta e esta peculiaridade possibilita que o 
órgão contenha ácido e pepsina, sem ter suas paredes digeridas. 
 Vários fatores contribuem para a proteção da mucosa gástrica, inclusive uma cobertura de células epiteliais 
superficiais excepcionalmente justapostas umas às outras e, portanto, impermeável. Além disso, também 
há muco espesso e tenaz secretado pelas células, que forma uma cobertura protetora para a parede interna 
do estômago e que também contém bicarbonato (usado para manter o pH neutro). Coletivamente, esses 
mecanismos são conhecidos como barreira mucosa gástrica. 
 As células do epitélio gástrico estão conectadas por junções estreitas que impedem a penetração do ácido 
e estão cobertas por uma camada lipídica hidrofóbica impermeável, que não viabiliza a difusão das 
moléculas hidrossolúveis ionizadas. 
 OBS! O ácido acetilsalicílico (AAS) consegue atravessar a camada lipídica e causar danos às células 
superficiais, que podem resultar em erosões agudas. 
 Irritação gástrica e sangramento oculto devido à irritação gástrica ocorrem em uma porcentagem 
significativa dos pacientes tratados com AAS regularmente. O álcool etílico, que é lipossolúvel como o 
AAS, também rompe a barreira mucosa. Quando álcool etílico e AAS são ingeridos simultaneamente, a 
permeabilidade da barreira mucosa do estômago é significativamente aumentada e ocorre destruição das 
células.30 Os ácidos biliares também atacam os componentes lipídicos da barreira mucosa e podem causar 
irritação quando há refluxo do conteúdo duodenal para o estômago. 
 Normalmente, a secreção de ácido clorídrico (HCl) pelas células parietais do estômago está associada à 
secreção de íons bicarbonato (HCO3–). Para cada íon hidrogênio (H+) secretado, uma molécula de HCO3– 
é produzida e, contanto que a produção de bicarbonato seja igual à formação de íons H+, não há lesão da 
mucosa. 
 As alterações da irrigação sanguínea do estômago (p. ex., choque) tendem a reduzir a produção de HCO3–
. Isso é especialmente válido quando a redução do fluxo sanguíneo está associada à acidose. O AAS e os 
anti-inflamatórios não esteroides (AINE) também reduzem a secreção de HCO3– por inibição da COX-1 
gástrica, uma enzima de ácido graxo que sintetiza as prostaglandinas mediadoras da secreção de 
bicarbonato. 
 Existem dois tipos de muco que protegem a mucosa gástrica: solúvel e insolúvel em água. 
 O muco insolúvel em água forma um gel estável fino que adere à superfície da mucosa gástrica e confere 
proteção contra as ações proteolíticas (digestão das proteínas) da pepsina. Além disso, esse tipo de muco 
forma uma camada irremovível que retém bicarbonato e forma uma interface alcalina entre o conteúdo 
luminal do estômago e sua superfície mucosa. 
 O muco hidrossolúvel é desprendido da superfície mucosa e mistura-se com o conteúdo luminal; sua 
composição viscosa tem função lubrificante, impedindo lesão mecânica da superfície mucosa. 
 As prostaglandinas – mensageiros químicos originados dos lipídios da membrana celular – desempenham 
um papel importante como proteção da mucosa gástrica contra lesão. Aparentemente, as prostaglandinas 
exercem seu efeito por aumento da irrigação sanguínea da mucosa, redução da secreção ácida, aumento 
da secreção de íons bicarbonato e intensificação da produção de muco. 
Gastrites. Gastropatias 
Gastrite significa inflamação na mucosa gástrica. 
 Se a agressão é autolimitada e o infiltrado é predominantemente de neutrófilos, trata-se de gastrite aguda; 
 Se a agressão é persistente e o infiltrado é de mononucleares, a gastrite é crônica. 
 Quando o infiltrado inflamatório é escasso ou ausente e predominam alterações degenerativas e 
regenerativas, o processo é denominado gastropatia. 
O termo gastrite indica a presença de lesão epitelial 
gástrica associada à regeneração da mucosa, obrigatoria-mente na presença de inflamação. Por sua vez, o 
termo gastropatia é atribuído ao achado de lesão e regeneração epitelial gástricas na ausência de 
inflamação. 
 
Sistema Sidney para classificação das gastrites 
 
Gastrite aguda 
 A gastrite aguda caracteriza-se por um processo inflamatório agudo da mucosa, geralmente de natureza 
transitória. 
 A inflamação pode causar vômitos, dor e hemorragia, assim como ulceração nos casos graves.A forma 
erosiva é uma causa importante de sangramento gastrintestinal agudo. 
 A gastrite aguda está associada mais comumente aos compostos irritativos locais, inclusive AAS ou outros 
AINE, álcool ou toxinas bacterianas. A administração oral de corticoides também pode ser complicada 
por gastrite hemorrágica aguda. 
 Qualquer doença ou traumatismo grave associado a estresse fisiológico grave, que requeira tratamento 
clínico ou cirúrgico substancial, torna a mucosa gástrica mais suscetível à gastrite hemorrágica aguda 
causada por lesões da mucosa (ver úlceras de estresse). Uremia, tratamento com quimioterápicos para 
câncer e radioterapia do estômago também causam gastrite aguda. 
 As queixas dos pacientes com gastrite aguda são variadas. Alguns pacientes com gastrite causada por AAS 
podem ser totalmente assintomáticos, ou se queixar apenas de pirose ou acidez gástrica. 
 A gastrite associada à ingestão excessiva de álcool geralmente é uma situação atípica; em muitos casos, 
essa condição causa um desconforto gástrico transitório que pode provocar vômitos e, nos casos mais 
graves, sangramento e hematêmese. 
 A gastrite causada por toxinas de microrganismos infecciosos, inclusive enterotoxinas estafilocócicas, 
geralmente tem início súbito e violento, com desconforto gástrico e vômitos que começam cerca de 5 h 
depois da ingestão de um alimento contaminado. 
 Em geral, a gastrite aguda é um distúrbio autolimitado, com recuperação e cicatrização completas dentro 
de alguns dias depois da eliminação da condição ou do agente desencadeante. 
 
Erosão da mucosa gástrica. Necrose da camada superficial da mucosa recoberta por crosta de fibrina. 
Lesões infecciosas 
 As infecções bacterianas e virais estão entre as causas mais frequentes de agressão para o estômago. Os 
estafi-lococos, shigellas e salmonelas são comuns nas chamadas toxi-infecções alimentares, as 
gastroenterocolites agudas. Ocorrem com mais frequência no verão, época em que os alimentos se 
deterioram mais facilmente. 
 Os vômitos, diarreia e a febre constituem os sintomas que levam ao diagnóstico. As infecções virais 
comumente provocam gastrite aguda, como as hepatites agudas, cujos sintomas iniciais podem decorrer 
da gastrite: náuseas e repugnân-cia ao alimento. 
Lesão hemorrágica 
 O estresse agudo intenso (grandes cirurgias, queima-duras graves, fraturas múltiplas) pode provocar 
erosões e úlceras agudas na mucosa gástrica, que ocasionam hemor-ragia digestiva alta. A endoscopia de 
urgência é indicada para diagnóstico e tratamento das lesões sangrantes. 
 Deve-se instituir, desde o início do quadro, tratamento com inibidores de bomba protônica, por via 
endovenosa. Essas lesões são também denominadas úlceras de estresse, úlceras de Cushing (quando 
associadas a traumatismo craniano) e de Curling (quando decorrentes de queimaduras extensas), ou lesão 
aguda da mucosa gastroduodenal. 
Lesão química 
 O uso abusivo de etanol é uma das causas mais lembradas da gastrite aguda. As lesões produzidas pelo 
álcool resultam no rompimento da barreira da mucosa gástrica e consequente retrodifusão de íons H+ . As 
observações endoscópicas revelam a presença de hiperemia, erosões, petéquias e exsudato puru-lento, que, 
entretanto,retornam ao normal em um período que varia de sete a dez dias. 
 
Lesão medicamentosa 
 Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE), entre os quais se inclui o ácido acetilsalicílico (AAS), são os 
agentes responsáveis pelo maior número de gastrite aguda. 
 A resolução das lesões ocorre espontaneamente, em poucos dias, com a suspensão do agente agressor, sem 
terapêutica específica. As lesões são quase sempre superficiais, por isso o sangramento, quando acontece, 
é de pouco significado clínico. Esse fato ocorre por meio dos mecanismos de adaptação, com o aumento 
da replicação celular e do fluxo sanguíneo contínuo, criando resistência ao efeito lesivo local dos AINE. 
 Essa resistência é conhecida como citoproteção adaptativa, isto é, aumento da produção de prostaglandinas 
endógenas, permitindo uma melhor defesa da mucosa. 
 O grande problema do uso contínuo desse tipo de medicamento, indiscriminado ou não, é quando sua ação 
agressiva supera a extraordinária capacidade de defesa da mucosa; sabe-se que a integridade da mucosa 
gástrica depende, fundamentalmente, da produção de prostaglandinas. 
 Reconhece-se, hoje, a existência de duas iso-formas de ciclo-oxigenase (COX): a constitutiva (COX-1) e 
a induzida (COX-2). A COX-1 tem funções fisiológicas bem definidas, como produzir prostaciclinas, que, 
quando liberadas na mucosa gástrica, têm papel protetor . A COX-2, é expressa, em 
geral, como parte da resposta a um estímulo inflamatório em diferentes tecidos. 
 A inibição da síntese de prostaglandinas pelo uso de AINE pode resultar no surgimento de lesões gástricas, 
a gastropatia secundária aos AINE. 
 Os mecanismos envolvidos nesse fenômeno incluem a agregação de leucócitos a células endoteliais da 
microcirculação gástrica, reduzindo o fluxo sanguíneo gástrico efetivo, e a redução da produção de muco 
prostaglandina-dependente e da capacidade de migração epitelial de células adjacentes à área lesada. 
 Com a perda da capa-cidade protetora do muco, o ácido e a pepsina podem atingir mais facilmente a 
superfície epitelial. O comprometimento da hidrofobicidade resulta em contato da solução ácida em uma 
área maior. 
 A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular ficam comprometidas, e o resultado final é a 
diminuição da capacidade de a mucosa defender-se da agressão dos fatores intraluminares (ácido 
clorídrico, pepsina, sais biliares) e dos exógenos, como AINE, álcool e outros medicamentos. 
 Os AINE estão entre os medicamentos mais consumi-dos no mundo, portanto é de máxima importância 
que se possa identificar os fatores de risco que determinam o potencial de maior ou menor probabilidade 
de os indivíduos desenvolverem lesões gastroduodenais secundárias ao uso de AINE e AAS. 
 O uso temporário e ocasional de AINE em indivíduos sem fatores de risco para lesões gastroduodenais 
associadas não determina a necessidade de medidas profiláticas. 
 Para os usuários crônicos, a profilaxia é recomendada para aqueles com pelo menos um fator de risco 
definido. Os análogos sintéticos das prostaglandinas, os inibidores da bomba de prótons (IBP) e, em 
 menor extensão, os antagonistas dos receptores H2 parecem reduzir a intensidade das lesões agudas 
induzidas por AINES. 
 
 
 
Gastrite crônica 
 Gastrite crônica é uma condição diferente da gastrite aguda e caracteriza-se pela inexistência de erosões 
visíveis macroscopicamente e pela existência de alterações inflamatórias crônicas que, por fim, acarretam 
atrofia do epitélio glandular do estômago. Existem três tipos de gastrite crônica: infecção por H. pylori, 
gastrite atrófica metaplásica e gastropatia química. 
Gastrite por Helicobacter pylori 
 Trata-se da forma mais importante de gastrite crônica. Infecção por H. pylori, que se inicia na infância e 
persiste ao longo da vida do hospedeiro, é uma das infecções mais prevalentes na população mundial. 
 A prevalência de infecção por H. pylori aumenta com a idade e é maior nas regiões tropicais e nos países 
em desenvolvimento, onde compromete cerca de 80% da população. 
 O H. pylori é uma bactéria espiralada, móvel (flagelada), que vive no muco junto à superfície das células 
epiteliais, mas não invade a mucosa. 
 A bactéria produz enzimas, como a urease, que degrada a ureia em amônia, que neutraliza o meio ácido e 
permite sua sobrevivência no estômago. 
 O H. pylori interage com as células epiteliais da mucosa gástrica e atua por meio de fatores de virulência 
(CagA e vacA); a citotoxina associada ao gene A (CagA), o principal fator de virulência, é altamente 
imunogênico. Tais fatores de virulência ativam a migração de células inflamatórias para a mucosa por 
mecanismos tanto da resposta inata como da resposta adaptativa. 
 Nesse processo, há liberação de diversas citocinas, como IL-8, IL-1a e IL-6, que ativam e atraem 
neutrófilos e células mononucleadas para a mucosa. 
 A principal consequência da infecção por H. pylori é gastrite crônica, predominantemente antral, mas que 
pode progredir e comprometer as regiões proximais do corpo e do fundo gástricos. 
 Gastrite crônica por H. pylori mostra infiltrado inflamatório de linfócitos, plasmócitos e neutrófilos na 
lâmina própria da mucosa. 
 O número de neutrófilos indica o grau de atividade da inflamação. 
 Também frequentes são folículos linfoides com centros germinativos proeminentes em meio à inflamação. 
 A formação de folículos linfoides na mucosa gástrica é sinal de resposta imunitária frente à agressão 
persistente pelo H. pylori. 
 Tais folículos linfoides podem ser vistos endoscopicamente como pequenos nódulos na mucosa, tanto no 
antro como no corpo gástrico. 
 Em biópsias gástricas, a bactéria é encontrada junto à superfície epitelial ao exame histopatológico 
convencional. 
 Inflamação prolongada leva à destruição de glândulas da mucosa, redução de células parietais, atrofia da 
mucosa e metaplasia intestinal, ou seja, substituição do epitélio gástrico por epitélio intestinal (células 
caliciformes e absortivas). 
 Em certos pacientes, surge displasia (baixo e alto graus), que se associa a maior risco de adenocarcinoma 
gástrico. 
 Além de sua relação com gastrite e adenocarcinoma gástrico, infecção por H. pylori associa-se também a 
úlcera péptica gastroduodenal e linfoma MALT. 
 
Gastrite crônica por Helicobacter pylori. A. Denso infiltrado inflamatório com exocitose de neutrófilos para 
o epitélio (seta). B. Mucosa antral com inflamação difusa na lâmina própria. 
 
 
Gastrite crônica por Helicobacter pylori. Folículos linfoides evidentes em meio à inflamação. 
 
Helicobacter pylori. A. Bacilos curvos, espiralados junto à superfície epitelial (seta, hematoxilina-eosina). B. 
Alta densidade de Helicobacter pylori na mucosa gástrica (seta, imuno-histoquímica). 
 
Atrofia e metaplasia intestinal da mucosa gástrica. A. Perda de pregas e aspecto granuloso da mucosa. B. 
Substituição da camada glandular da mucosa por epitélio intestinal com células caliciformes (metaplasia 
intestinal). 
Diagnóstico e tratamento 
 Os métodos usados para confirmar a existência de infecção por H. pylori são teste respiratório da ureia 
marcada com carbono (C) radioativo, que utiliza um isótopo radioativo do carbono (13C ou 14C-ureia); 
 Testes sorológicos; 
 Teste do antígeno fecal; 
 Biopsia endoscópica para determinar se há urease. 
 Os títulos sorológicos para anticorpos contra H. pylori isolam especificamente as imunoglobulinas G e A 
(IgG e IgA). 
 A erradição ideal de H. pylori é comprovadamente difícil. Esquemas que utilizam dois ou três antibióticos 
combinados a um IBP ou bismuto são necessários para atingir taxas adequadas de erradicação e reduzir o 
número de falhas decorrentes de resistência ao antibiótico. 
 O esquema triplo de primeira linha, que consiste em um IBP (omeprazol ou lansoprazol), amoxicilina e 
claritromicina, ainda é o mais comumente prescrito. A duração do tratamento de 7 a 10 dias ou de 10 a 14 dias está associada a uma taxa de erradicação 
significativamente mais elevada, considerando-se 14 dias ou mais a duração ótima da terapia.37 O 
esquema de segunda linha (14 dias de IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol ou tinidazol) é mais 
complicado, embora mais efetivo. 
 A erradicação do H. pylori tem sido difícil. O tratamento consiste em esquemas combinados que incluem 
antibióticos (p. ex., amoxicilina, tetraciclina, aminoglicosídio ou sais de bismuto) e IBP (p. ex., lansoprazol 
e omeprazol). Em geral, o tratamento é mantido por 10 a 14 dias. 
 O H. pylori sofre mutações e rapidamente desenvolve cepas resistentes aos antibióticos. A combinação 
de dois ou mais antimicrobianos aumenta os índices de cura e reduz o risco de desenvolver cepas 
resistentes. Os IBPs têm propriedades antimicrobianas diretas contra o H. pylori e, porque aumentam o 
pH intragástrico, estes fármacos suprimem a proliferação da bactéria e acentuam a eficácia do antibiótico. 
O bismuto tem efeito antibacteriano direto contra H. pylori. 
 
 
 
 
Gastrite autoimune 
 Gastrite autoimune caracteriza-se por destruição, por mecanismos imunitários, das células parietais da 
mucosa do corpo e do fundo gástricos, poupando a mucosa antral. 
 A inflamação é mais comum em pessoas idosas e, como em outras doenças autoimunes, mais prevalente 
em mulheres. Pacientes com gastrite autoimune têm história familial de outras doenças autoimunes, como 
diabetes melito tipo I, tireoidite de Hashimoto e doença de Addison. 
 Na doença, linfócitos T CD4+ agridem células parietais, tendo como alvos o fator intrínseco e a ATPase 
H+/K+. Destruição dessas células leva a hipocloridria, a qual resulta em aumento da produção de gastrina 
pelas células G do antro e em hiperplasia de células neuroendócrinas na mucosa do corpo e do fundo. Falta 
do fator intrínseco, que atua na absorção da vitamina B12 no íleo, pode levar à anemia perniciosa 
(megaloblástica) por deficiência de vitamina B12. Os pacientes possuem também anticorpos anticélula 
parietal e antifator intrínseco, que, no entanto, não parecem ter papel na patogênese da gastrite. 
 Microscopicamente, a mucosa gástrica mostra atrofia e metaplasia intestinal no corpo e no fundo gástricos. 
Há perda expressiva de células parietais e principais, que são substituídas por metaplasia intestinal e 
pseudopilórica. 
 A atrofia é difusa, em contraste com a atrofia focal da gastrite por H. pylori (esta não se acompanha de 
hipocloridria nem de anemia megaloblástica). O infiltrado inflamatório é constituído por linfócitos, sem 
neutrófilos ou plasmócitos, e está presente em toda a espessura da mucosa. Por causa da hipocloridria, 
surge hiperplasia de células neuroendócrinas. 
 Pacientes com gastrite autoimune têm anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco no soro e na 
secreção gástrica, deficiência na secreção de ácido clorídrico no estômago, hipergastrinemia e, em poucos 
casos, anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12. 
 
 
 
Gastrite atrófica crônica 
 De acordo com a Updated Sydney System Classification, a gastrite atrófica é dividida em multifocal (H. 
pylori, fatores ambientais, dieta específica) e predominante no corpo do estômago (autoimune). Como 
metaplasia é uma característica histológica crucial nas pessoas com gastrite atrófica, o uso do termo 
“metaplásco” é recomendado para as duas variantes da gastrite atrófica: gastrite atrófica metaplásica 
autoimune (GAMA) e gastrite atrófica metaplásica ambiental. 
 A gastrite atrófica autoimune representa menos de 10% dos casos de gastrite crônica e consiste em uma 
forma difusa de inflamação gástrica limitada ao corpo e ao fundo do estômago, com pouco ou nenhum 
acometimento do antro. 
 Esse tipo de gastrite é causado por autoanticorpos dirigidos contra os componentes das células parietais 
das glândulas gástricas e o fator intrínseco. A atrofia das glândulas e da mucosa do estômago resulta na 
supressão da produção de ácido. Nos casos mais graves, a produção de fator intrínseco é bloqueada, 
resultando em deficiência de vitamina B12 e anemia perniciosa. Em muitos casos, esse tipo de gastrite 
crônica está associado a outros distúrbios autoimunes, inclusive tireoidite de Hashimoto, doença de 
Addison e tireoidopatia de Graves. 
 Gastrite atrófica multifocal é um distúrbio de etiologia desconhecida que acomete o antro e as áreas 
adjacentes do estômago. Essa doença é mais comum que a gastrite autoimune e é encontrada com mais 
frequência na raça caucasoide que nas demais raças. 
 Esse tipo de gastrite é especialmente comum na Ásia, na Escandinávia e em regiões da Europa e América 
Latina. Como também ocorre com a gastrite autoimune, a gastrite atrófica multifocal está associada à 
redução da secreção de HCl, porém acloridria e anemia perniciosa não são incomuns. 
 A gastrite autoimune crônica e a gastrite atrófica multifocal crônica geralmente causam poucos sintomas 
relacionados diretamente com as anormalidades gástricas. Quando há destruição acentuada das células 
parietais dos pacientes com gastrite autoimune, os pacientes geralmente também têm hipocloridria ou 
acloridria e hipergastrinemia. O mais importante é que existe uma relação entre gastrite crônica e o 
desenvolvimento de úlceras pépticas e carcinoma do estômago. O risco de câncer gástrico a longo prazo 
em pacientes com gastrite autoimune é mínimo. 
Gastrite linfocítica 
 É uma forma incomum de gastrite caracterizada por aumento do número de linfócitos intraepiteliais. A 
doença predomina em mulheres e compromete toda a mucosa gástrica. Como em 40% dos casos essa 
gastrite associa-se à doença celíaca, sua patogênese parece envolver mecanismos imunitários, embora 
pouco conhecidos. 
 Cerca de 20% dos pacientes têm infecção por H. pylori. Outra possibilidade etiológica inclui reação 
alérgica a medicamentos. O quadro clínico é incaracterístico; em geral, os pacientes queixam-se de dor 
abdominal. 
Gastrite eosinofílica. 
 Caracteriza-se por infiltrado inflamatório predominantemente de eosinófilos na mucosa gástrica, 
sobretudo no antro e na região pilórica. No mesmo paciente, outras regiões do trato gastrointestinal podem 
apresentar esse mesmo tipo de infiltrado inflamatório, constituindo a gastroenteropatia eosinofílica. 
 Os pacientes apresentam eosinofilia periférica e aumento dos níveis séricos de IgE. Em crianças, reação 
alérgica a proteínas do leite de vaca e de soja são os fatores patogenéticos mais comuns. Infecções 
parasitárias e associação a doenças autoimunes, como esclerose sistêmica e polimiosite, são outras 
possibilidades. 
 
Gastrite granulomatosa. Granulomas epitelioides bem formados ou agregados de macrófagos epitelioides, 
embora pouco frequentes, podem ser encontrados na mucosa gástrica. Tuberculose e infecções por fungos são 
as principais causas de granulomas. Outras possibilidades incluem sarcoidose e doença de Crohn. 
 
Gastropatia química 
 Agressão prolongada à mucosa gástrica por agentes químicos, como anti-inflamatórios não esteroides ou 
componentes da bile por refluxo duodenogástrico, leva a alterações reacionais na mucosa com pouca 
inflamação. 
 A lesão caracteriza-se por hiperplasia da camada foveolar, que apresenta fovéolas longas, tortuosas e 
irregulares (em saca-rolhas) revestidas por células epiteliais com núcleos hipercromáticos, com aspecto 
reacional.