TUTORIA 3 - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

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PEDRO SANTOS – ANEMIAS E PERDAS SANGUÍNEAS 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
CONCEITO 
A anemia megaloblástica é um distúrbio ocasionado 
por um bloqueio na síntese do DNA, que se caracteriza 
por um estado em que a divisão celular se torna lenta, 
em relação ao crescimento citoplasmático. Esta 
anormalidade nada mais é do que uma assincronia da 
maturação do núcleo em relação ao citoplasma – as 
células se preparam para uma divisão que não ocorre 
e, como resultado, acabam se tornando maiores. 
As células mais afetadas são aquelas que possuem 
renovação mais rápida, como as precursoras da 
Medula Óssea (MO) e as células da mucosa do trato 
gastrointestinal. 
Anemia megaloblástica é o mesmo que anemia 
macrocítica? Não, anemia macrocítica é qualquer 
anemia com hemácias de tamanho e volume 
aumentado, ou seja, com VCM (Volume Corpuscular 
Médio) alto. Anemia megaloblástica é apenas uma das 
causas de anemia macrocítica! Dividimos as anemias 
macrocíticas em dois grupos: 
(1) anemia megaloblástica; 
(2) anemias macrocíticas não megaloblásticas (ex.: 
anemias hemolíticas com reticulocitose acentuada, 
síndromes mielodisplásicas, anemia do alcoolismo, do 
hipotireoidismo, etc.). 
O termo "megaloblastose" não se refere a uma 
alteração no tamanho das hemácias circulantes, mas 
sim a uma anormalidade morfológica nos núcleos dos 
progenitores eritroides no interior da medula óssea. Os 
eritroblastos que desenvolvem essa alteração nuclear 
são reconhecidos como megaloblastos. 
 
Os megaloblastos são reconhecidos como células 
defeituosas pelos macrófagos da medula óssea, sendo 
destruídos no interior da própria medula, um 
fenômeno que chamamos de eritropoiese ineficaz. 
Até prova em contrário, uma anemia megaloblástica 
deve ser atribuída à carência de vitamina B12 
(cianocobalamina) e/ou ácido fólico (folato), 
importantes cofatores para a síntese de DNA. Outras 
condições que podem causar esse distúrbio são o uso 
de medicamentos que bloqueiam a síntese de DNA 
(antagonistas de purinas e pirimidinas – p. ex.: certos 
quimioterápicos e imunossupressores) ou que 
interferem no metabolismo do ácido fólico 
(metotrexato, anticonvulsivantes). 
QUADRO DE CONCEITOS 
Por que na anemia megaloblástica temos hemácias 
aumentadas de tamanho? 
Na anemia megaloblástica temos uma alteração da 
síntese do DNA. Com isso, o núcleo da célula 
amadurece de forma lenta, e a divisão celular se dá 
mais tardiamente. Entretanto, o citoplasma não sofre 
alterações e "cresce" à espera da divisão celular, que 
não vem... 
O que quer dizer exatamente "megaloblastose"? 
É uma alteração no núcleo dos precursores eritroides 
(que só pode ser observada na medula óssea). 
Quando pensamos em anemia megaloblástica, quais 
são as principais etiologias? 
Deficiência de vitamina B12 (cobalamina) e ácido 
fólico. 
Qual é a alteração no sangue periférico que mais 
sugere anemia megaloblástica? 
Além da macrocitose, existe outra alteração clássica: A 
hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos – como a 
alteração básica da anemia megaloblástica é nuclear e 
nem as hemácias nem as plaquetas têm núcleo no 
sangue periférico, só poderíamos procurá-la nos 
leucócitos... 
 
 
PEDRO SANTOS – ANEMIAS E PERDAS SANGUÍNEAS 
 
FISIOLOGIA DO ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
ÁCIDO FÓLICO 
O ácido fólico (folato ou ácido pteroilglutâmico) tem 
como principal fonte natural os vegetais verdes frescos 
(fonte mais importante), fígado, aveia e algumas frutas, 
nas quais ele se encontra sob a forma de poliglutamato 
(o cozimento prolongado pode destruir até 90% do 
folato alimentar). 
A necessidade mínima diária da vitamina gira em torno 
de 50-200 µg, entretanto, durante períodos de 
demanda metabólica, como gravidez, lactação ou 
hemólise, as necessidades podem aumentar para 200-
800 µg/dia. 
O folato da dieta é absorvido pelo duodeno e jejuno 
proximal (mesmo local da absorção do ferro) que 
contêm enzimas em suas microvilosidades, chamadas 
carboxipeptidases, capazes de converter o 
poliglutamato em mono ou diglutamato, permitindo 
assim uma pronta absorção. 
Logo após ser absorvido, o folato circula no plasma 
como metiltetra-hidrofolato (MTHF) sob a forma de 
monoglutamato, ligado a proteínas. Ao penetrar nas 
células, o grupamento metil é retirado por uma enzima 
dependente da vitamina B12 (metionina sintase), 
liberando no citoplasma o tetra-hidrofolato (THF), já na 
forma de poliglutamato – a forma ativa da vitamina. O 
maior reservatório corpóreo de folato é o fígado, 
responsável por metade das reservas. O folato é 
secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo 
êntero-hepático do folato), além de ser excretado na 
urina. 
O balanço negativo de folato geralmente é decorrente 
de uma dieta inadequada, da má absorção ou da 
utilização exagerada da vitamina. O estoque de folato 
dura pouco (como na maioria das vitaminas 
hidrossolúveis). Na maioria das vezes, os sinais clínicos 
de deficiência de folato se desenvolvem cerca de 4-5 
meses após o início das perdas. 
A má absorção de folato pode ser consequência de um 
distúrbio primário da mucosa duodenojejunal (ex.: 
doença celíaca, espru tropical), ou do uso de 
determinados fármacos que interferem com o 
processo de absorção como a sulfassalazina e alguns 
anticonvulsivantes. A hemodiálise também causa 
perda excessiva do folato através da membrana do 
dialisador. 
Existe uma interdependência do metabolismo do ácido 
fólico e da cobalamina, uma vez que a vitamina B12 é 
necessária para a manutenção do folato no meio 
intracelular (conversão do monoglutamato metiltetra-
hidrofolato em poliglutamato tetra-hidrofolato). 
VITAMINA B12 
 
 
 
A cobalamina não é encontrada em plantas, e as únicas 
fontes dietéticas são os compostos de origem animal, 
como carnes, ovos e laticínios. Dessa forma, 
vegetarianos estritos, que não ingerem nenhum tipo 
de carne ou outros compostos animais (como leite, 
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ovos e queijo), acabarão desenvolvendo deficiência de 
cobalamina caso não utilizem suplementos 
multivitamínicos. 
A necessidade mínima de vitamina B12 (que 
corresponde às perdas) é de cerca de 2,5 µg/dia (2,5 
unidades/dia), e a quantidade corpórea total dessa 
vitamina é de aproximadamente 2-4 mg, com metade 
das reservas presentes no fígado. O estoque corporal 
de cobalamina é bastante duradouro... Seriam 
precisos: 10-15 anos com dieta pobre em cobalamina 
para haver sinais clínicos de deficiência, caso a 
absorção não se encontre prejudicada; e 3-6 anos, caso 
a absorção da vitamina esteja prejudicada. 
Como acontece a absorção da vitamina B12? 
 Ligante R: glicoproteína secretado pela saliva e 
mucosa gástrica. 
 Fator Intrínseco: glicoproteínas produzida 
pelas células parietais do fundo e corpo 
gástrico, secretado em paralelo com o ácido 
clorídrico. 
A cobalamina da dieta vem sempre ligada às proteínas 
alimentares, precisando sofrer a ação do ácido gástrico 
e da pepsina para se desprender. Durante a digestão 
gástrica, a vitamina B12 é liberada e imediatamente se 
liga a uma glicoproteína: o ligante R, secretado na 
saliva e na mucosa gástrica. 
No duodeno, o complexo vitamina B12-ligante R é 
dissolvido sob a ação das proteases secretadas pelo 
pâncreas. Dessa forma, a vitamina B12 é liberada, 
sendo então captada pelo Fator Intrínseco (FI). O FI é 
uma glicoproteína produzida pelas células parietais do 
fundo e corpo gástricos, secretada em paralelo com o 
ácido clorídrico. 
O complexo vitamina B12-FI é resistente à degradação 
proteolítica e prossegue até o íleo distal, onde 
receptores específicos situados na borda em escova da 
mucosa ligam o complexo e possibilitam finalmente a 
absorção da vitamina. Além de evitar a degradação, o 
FI também funciona como um verdadeiro "guia" para a 
vitamina B12 alcançar o epitélio ileal. Cerca de 99% da 
absorção davitamina B12 só se dá ligada ao FI. Uma 
pequena parcela (1%) é absorvida sem o FI, por difusão 
passiva por entre as células da mucosa intestinal. 
No interior da célula da mucosa ileal, a cobalamina (vit. 
B12) se liga a uma proteína transportadora, a 
transcobalamina II (TC-II), que a transporta para o 
plasma. Entretanto, a meia-vida da TC-II é muito curta, 
e a cobalamina que se desprende do carreador recém-
destruído passa a ser carreada pela TC-I 
(quantitativamente, o maior carreador de vitamina B12 
no plasma) e TC-III. 
BIOQUÍMICA DO ÁCIDO FÓLICO E DA VITAMINA B12 
ÁCIDO FÓLICO 
O folato tem como função primordial transferir 
"fragmentos de um carbono" (metileno) para 
aceptores, que darão origem a bases nitrogenadas 
(purinas e pirimidinas), constituintes do DNA. O folato 
"doador" é o tetra-hidrofolato – THF (na forma de 
poliglutamato) – não é difícil imaginar que, sem a 
metilação adequada do DNA, os precursores 
hematopoiéticos começam a ter dificuldades na 
maturação do núcleo. É exatamente o que ocorre na 
deficiência de ácido fólico! Ao doar grupamentos 
metileno, o THF é convertido em di-hidrofolato – DHF. 
Para regenerar novamente o THF, a partir do DHF, é 
necessária a ação de uma importante enzima celular, 
denominada di-hidrofolato redutase. 
VITAMINA B12 
A cobalamina (vit. B12) é cofator de duas importantes 
reações... 
A primeira reação é extremamente ligada ao 
metabolismo do folato... O metiltetra-hidrofolato 
(MTHF) é a forma circulante do folato que precisa ser 
convertida na forma celular, o tetra-hidrofolato (THF), 
ou "folato ativo". Isso é feito pela enzima metionina 
sintase, utilizando a cobalamina (vitamina B12) como 
cofator. Perceba, portanto, que a deficiência de B12 
impede a formação de THF a partir do MTHF, logo, 
reduz a forma ativa, intracelular, do folato. 
Em outras palavras: a deficiência de B12 provoca um 
"estado de deficiência celular de folato"... É através 
deste mecanismo que a deficiência de B12 prejudica a 
síntese de DNA, e isso explica porque a reposição de 
altas doses de ácido fólico pode resolver parcialmente 
a anemia megaloblástica por carência de B12! Todavia, 
conforme veremos adiante, mesmo que altas doses de 
ácido fólico amenizem parcialmente as alterações 
hematológicas da carência de B12, as alterações 
neurológicas persistem se a reposição de B12 não for 
realizada, pois tais alterações dependem de uma 
reação bioquímica diferente, que não tem qualquer 
relação com o metabolismo do folato... 
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Na reação da metionina sintase, o grupamento metil 
do MTHF é transferido para a homocisteína (um 
aminoácido), formando a metionina. Por isso, tanto na 
deficiência de folato, como na deficiência de 
cobalamina, esta reação fica prejudicada, aumentando 
os níveis celulares e plasmáticos de homocisteína. A 
hiper-homocisteinemia é lesiva ao endotélio, 
podendo aumentar o risco de aterosclerose. 
A segunda reação não é ligada ao folato. É a conversão 
do metilmalonil-CoA em succinil-CoA. Na deficiência de 
B12 (mas não na de ácido fólico), os níveis séricos e 
urinários de ácido metilmalônico aumentam 
significativamente e isso pode ser utilizado para fins 
diagnósticos. 
O quadro neurológico, próprio da carência de B12, 
deve-se provavelmente a dois mecanismos: (1) os 
níveis aumentados de metilmalonil-CoA promoverão a 
síntese de ácidos graxos não fisiológicos, que irão se 
incorporar aos lipídios neuronais; (2) a metionina, 
quando não formada adequadamente, promove uma 
diminuição da produção de fosfolipídios contendo 
colina, que são elementos fundamentais na formação 
da bainha de mielina. 
ORIGEM DAS DEFICIÊNCIAS VITAMÍNICAS: 
. 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
Ingesta inadequada (raro) 
Má absorção 
1. Prejuízo da liberação da vitamina do alimento: 
 Acloridria; 
 Gastrectomia parcial. 
2. Produção inadequada de fator intrínseco: 
 Anemia perniciosa; 
 Gastrectomia total; 
 Ausência congênita do fator intrínseco. 
3. Desordens do íleo terminal 
 Ressecção intestinal; 
 Ileíte regional (doença de Crohn); 
 Outras ileopatias; 
 Má absorção seletiva de cobalamina (doença 
de Imerslund). 
4. Competição pela cobalamina: 
 Síndrome de alça cega – hiperproliferação 
bacteriana; 
 Diphyllobothrium latum ("verme do peixe"). 
 Colchicina, ácido paraminossalicílico, 
neomicina. 
Outras causas 
1. Deficiência de transcobalamina II 
2. Exposição ao óxido nitroso. 
3. Defeitos enzimáticos. 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
Ingesta inadequada (alcoólatras, anorexia nervosa) 
Aumento das necessidades 
1. Gravidez. 
2. Hemólise. 
3. Malignidade. 
4. Doenças exfoliativas crônicas da pele. 
5. Hemodiálise. 
Má absorção 
1. Espru tropical. 
2. Doença celíaca. 
3. Drogas. 
 Fenitoína; 
 Barbitúricos. 
Prejuízo no metabolismo 
1. Inibidores da di-hidrofolato redutase: 
 Metotrexato; 
 Pirimetamina; 
 Pentamidina; 
 Trimetoprima. 
2. Álcool. 
3. Deficiências enzimáticas (raras). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
Grande parte dos pacientes afetados pela carência de 
B12 apresenta manifestações hematológicas, na 
mucosa gastrointestinal e, principalmente, 
neuropsiquiátricas. 
Manifestações hematológicas 
Decorrem de queixas referentes à anemia, como 
palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade, etc. É 
interessante notarmos que estes pacientes são capazes 
de tolerar baixíssimos níveis de hemoglobina, pois a 
anemia megaloblástica é uma anemia de instalação 
insidiosa... Eventualmente, notamos petéquias e 
púrpuras devido à presença de trombocitopenia. 
PEDRO SANTOS – ANEMIAS E PERDAS SANGUÍNEAS 
 
Manifestações Digestivas 
Podemos observar diarreia e perda ponderal, ambos 
decorrentes de má absorção. Os pacientes muitas 
vezes queixam-se de uma sensação dolorosa na língua, 
que se mostra avermelhada e com atrofia de papilas 
(glossite - A queilite angular, semelhante à observada 
na anemia ferropriva, também pode ser encontrada. 
Manifestações Neurológicas 
Estas podem ocorrer com o hemograma 
absolutamente normal e somente com a vitamina B12 
sérica baixa. Entretanto, na maioria dos casos, existe 
anemia megaloblástica associada. Os achados 
neurológicos ou, melhor dizendo, neuropsiquiátricos, 
incluem: (1) parestesia em extremidades (alteração 
mais precoce) decorrente de uma polineuropatia; (2) 
diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e 
vibratória); (3) desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de 
Romberg, refletindo a perda da propriocepção 
inconsciente nos membros inferiores; (4) fraqueza e 
espasticidade nos membros inferiores, com sinal de 
Babinski, hiper-reflexia profunda, refletindo uma 
síndrome piramidal nos membros inferiores; (5) deficit 
cognitivos, demência e psicoses. O acometimento da 
sensibilidade profunda (cordão posterior da medula 
espinhal) associado ao comprometimento dos feixes 
piramidais dá o nome de "síndrome dos sistemas 
combinados" ou "mielinose funicular" ao deficit 
neurológico da carência de B12. 
Obs.: propriocepção = noção de posição segmentar 
(pode ser consciente ou inconsciente). A 
propriocepção consciente é testada pedindo-se para o 
paciente, de olhos fechados, dizer qual é a posição do 
hálux (para cima ou para baixo). A propriocepção 
inconsciente é monitorada pelo teste de Romberg: o 
paciente coloca os pés juntos, os braços junto ao corpo 
e fecha os olhos – se ele cair, o teste é positivo, 
denotando a falta de "informação" da posição 
segmentar inconsciente para o cerebelo pelas fibras do 
cordão posterior da medula... 
ANEMIA PERNICIOSA 
A anemia perniciosa é uma doença caracterizada pelo 
desenvolvimento de autoanticorpos que atacam as 
células do corpo e fundo gástricos (células parietais), 
reduzindo tanto a produção de ácido e pepsina quanto 
de fator intrínseco. O resultado é o desenvolvimentode hipocloridria e anemia megaloblástica por má 
absorção de B12. 
A anemia perniciosa é a causa mais comum de 
deficiência de cobalamina descrita na literatura. Afeta 
indivíduos entre 45-65 anos, sendo rara antes dos 30 
anos. É ligeiramente mais comum em mulheres (1,6:1) 
de origem nórdica, com olhos azuis e que possuem 
cabelos brancos precocemente. A anemia perniciosa é 
fator de risco para o adenocarcinoma gástrico. 
Os anticorpos anticélulas parietais estão presentes em 
90% dos pacientes, enquanto os anticorpos antifator 
intrínseco são encontrados em 60%, inibindo a ligação 
do FI com a vitamina B12. Alguns apresentam uma 
outra variedade de anticorpo, que age bloqueando a 
molécula de fator intrínseco em seu sítio de ligação 
ileal. A anemia perniciosa está associada a outras 
afecções autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto 
(hipotireoidismo), o vitiligo, a insuficiência suprarrenal 
idiopática (doença de Addison), o hipoparatireoidismo 
e a doença de Graves. 
Além dos fenômenos imunológicos, a própria 
hipocloridria resultante dificulta a liberação de 
vitamina B12 da proteína alimentar para união com o 
ligante R, etapa anterior à sua captação pelo fator 
intrínseco. 
QUADRO DE CONCEITOS 
Qual é a sua importância? 
É a causa mais comum de deficiência de vitamina B12. 
Qual grupo tem maior chance de desenvolvê-la? 
Mulheres brancas de meia-idade. 
Qual é o seu mecanismo patogênico? 
É uma condição autoimune – destruição e atrofia da 
mucosa do estômago, levando à redução da produção 
de FI. 
Quais são os principais autoanticorpos? 
Anticélula parietal: 90% dos casos. Anti-FI: 60% dos 
casos. 
Existe associação a alguma doença neoplásica? 
Sim, com o câncer gástrico. 
Existe associação a outras doenças autoimunes? 
Sim, com a doença de Graves, Hashimoto, vitiligo, 
insuficiência adrenal idiopática e hipoparatireoidismo. 
 
 
PEDRO SANTOS – ANEMIAS E PERDAS SANGUÍNEAS 
 
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
Os pacientes com deficiência de folato geralmente 
estão mais desnutridos do que aqueles deficientes em 
cobalamina. As manifestações clínicas são semelhantes 
às da anemia por deficiência de vitamina B12, exceto 
por dois fatores importantes: 
(1) os achados do aparelho digestivo são mais 
exuberantes; e 
(2) não ocorrem manifestações neurológicas. A 
deficiência de folato (e a deficiência de cobalamina 
também) pode cursar com hiperpigmentação difusa da 
pele, ou somente das pregas cutâneas. 
QUADRO DE CONCEITOS 
Existem outras causas de macrocitose que não a 
anemia megaloblástica? 
Sim. As principais são: mielodisplasias, anemia aplásica 
(eventualmente), anemia sideroblástica (forma 
secundária), anemia da hepatopatia, alcoolismo, 
hipotireoidismo, anemia hemolítica grave e toxicidade 
de algumas medicações. 
Quando, então, devemos pensar em anemia 
megaloblástica? 
Em toda anemia macrocítica, principalmente aquelas 
que cursam com o VCM muito aumentado (VCM > 120 
fl é virtualmente patognomônico de megaloblastose). 
Qual é o achado no sangue periférico considerado 
quase patognomônico de anemia megaloblástica? 
Em toda anemia associada a manifestações do TGI ou 
SNC. Neutrófilos plurissegmentados. 
Quais são os outros achados laboratoriais? 
Leucopenia, trombocitopenia, elevação da LDH e 
bilirrubina indireta. 
O ácido metilmalônico está elevado na... 
...deficiência de cobalamina. 
A homocisteína está elevada na... 
...deficiência de cobalamina e folato 
LABORATÓRIO 
Dividiremos os achados laboratoriais da anemia 
megaloblástica como referentes ao hemograma e 
sangue periférico, à medula óssea e à bioquímica e 
imunologia. 
HEMOGRAMA 
Anemia Macrocítica (VCM > 100-110) / Neutrófilos ↑ 
segmentados; 
Plaquetas e Leucócitos (Pancitopenia leve) 
↑ LDH e bilirrubina indireta (lembra hemólise) 
Mas é carência de B12 ou Folato? 
↑ Homocisteína: os dois causam aumento. 
↑ Ácido Metilmalônico: Somente Vitamina B12. 
SANGUE PERIFÉRICO 
A alteração mais característica de anemia 
megaloblástica no esfregaço de sangue periférico é a 
chamada hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos 
que pode ser definida pelos seguintes critérios: 
(1) achado de apenas um neutrófilo contendo seis ou 
mais lobos; e 
(2) presença de pelo menos 5% de neutrófilos com 
cinco lobos. O achado desses neutrófilos 
plurissegmentados é quase patognomônico de anemia 
megaloblástica. 
Outras alterações incluem: 
anisocitose 
poiquilocitose 
macro-ovalócitos: são eritrócitos grandes e ovais, 
completamente hemoglobinizados. Os macrócitos das 
outras anemias não possuem essa característica... 
MEDULA ÓSSEA (MIELOGRAMA) 
A medula geralmente é hipercelular, com uma 
diminuição da relação mieloide/eritroide. Podemos 
identificar ferro corável em teores expressivos. 
TRATAMENTO 
DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA (Vit. B12) 
De preferência Parenteral (IM) 
1000 mcg IM, 1x/dia por 7 dias, depois 1x/semana por 
4 semanas, depois 1 dose mensal para o resto da vida. 
Na grande maioria dos pacientes com deficiência de 
cobalamina o problema está na má absorção dessa 
vitamina. Assim, a via de administração tradicional é a 
parenteral. A vitamina B12 é prescrita sob a forma de 
cianocobalamina ou hidroxicobalamina. 
PEDRO SANTOS – ANEMIAS E PERDAS SANGUÍNEAS 
 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
A deficiência de folato é tratada com terapia de 
reposição, na dose usual de 1-5 mg/dia por via oral. 
Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 
mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade 
do folato parenteral. 
A duração da terapia depende do grau de deficiência. 
A dieta deve ser corrigida, para que não haja recidiva 
do quadro carencial após o fim do tratamento. 
Os pacientes com necessidades continuamente 
aumentadas (anemia hemolítica ou má absorção) 
devem continuar recebendo ácido fólico oral 
indefinidamente, juntamente com uma dieta rica em 
folato. 
RESPOSTA AO TRATAMENTO 
Qual é o acompanhamento laboratorial da resposta à 
reposição de vitamina B12 ou de folato? 
Assim como na anemia ferropriva, em indivíduos que 
respondem à reposição observamos um pico 
reticulocitário dentro de 5-7 dias. O pico varia de 10-
50% (sendo maior quanto mais grave for a anemia...), 
comparado a um discreto pico de 5-10% no tratamento 
da anemia ferropriva. A anemia começa a melhorar 
após dez dias da reposição e regride completamente 
após 1-2 meses. Os níveis elevados de ácido 
metilmalônico (na carência de B12) e de homocisteína 
(na carência de ambos) começam a reduzir em 48h e 
retornam ao normal dentro de 5-10 dias do início da 
terapia. Caso o aumento dos reticulócitos não ocorra, 
ou se ele for pouco expressivo, devemos pesquisar 
outras causas capazes de contribuir para a anemia, 
como infecções, deficiência simultânea de folato ou 
hipotireoidismo. 
O quadro neurológico possui uma resposta mais lenta, 
melhorando após 4-6 meses. Como já dito, podem 
ocorrer sequelas neurológicas irreversíveis se o 
tratamento for tardio! 
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO 
A hipocalemia é um achado laboratorial que sobrevém 
durante a reposição, devido ao consumo de potássio 
pelas células hematológicas em multiplicação 
exagerada. Devemos ficar atentos, repondo e 
acompanhando o potássio sérico na primeira semana 
de tratamento, especialmente nas primeiras 48h, em 
que a queda pode chegar a 2 mEq/L. 
QUADRO DE CONCEITOS 
Como devemos acompanhar a resposta à terapia de 
reposição com vitamina B12? 
Através da contagem de reticulócitos. Ela começa a 
subir por volta do quarto ou quinto dia após o início da 
terapia e atinge um pico no sétimo dia. 
Qual é a posologia de vitamina B12 a ser 
administrada? 
1.000 μg IM por dia por sete dias, em seguida, semanal, 
durante quatro semanas, e depois, mensal, 
indefinidamente (na maioria dos pacientes). 
Quais são as principais complicações da reposição de 
vitamina B12? 
Hipocalemia; Congestãovolêmica. 
Qual é a razão da diminuição do potássio? 
As células novas que estão se formando em resposta à 
vitamina B12 captam potássio para o seu citoplasma – 
afinal, ele é o principal eletrólito do meio intracelular. 
Qual é o perigo da administração de folato em 
pacientes com anemia megaloblástica? 
Se o diagnóstico estiver errado ou incompleto, e o 
paciente apresentar deficiência de cobalamina, as 
anormalidades hematológicas podem ser corrigidas 
enquanto as manifestações neurológicas não 
melhoram e podem progredir. Dessa forma, a 
reposição de ácido fólico pode "mascarar" uma 
deficiência de vitamina B12. 
PROFILAXIA 
Existem três situações para as quais é recomendada, de 
rotina, a reposição profilática de vitamina B12: 
1. Em todos os vegetarianos é recomendada a 
reposição de cobalamina em baixas doses (5-
10 μg/dia); 
2. 2. RN e lactentes filhos de mães deficientes em 
cobalamina; 
3. Pacientes com disabsorção crônica de vitamina 
B12 (gastrectomizados, com anemia 
perniciosa, acloridria ou insuficiência 
pancreática). Aqui, para compensar a 
disabsorção, as doses são maiores, cerca de 
2.000 μg/dia. 
A reposição profilática de ácido fólico está indicada 
em todas as gestantes e em mulheres em idade 
PEDRO SANTOS – ANEMIAS E PERDAS SANGUÍNEAS 
 
reprodutiva que façam uso de anticonvulsivantes, na 
dose de 400 μg/dia. Portadores de hemólise crônica e 
doenças mieloproliferativas devem receber 1 mg/dia 
de ácido fólico. O ácido folínico deve ser usado de 
rotina em pacientes que usam metotrexato, 
pirimetamina ou trimetoprima, pois este composto 
não é metabolizado na via da di-hidrofolato redutase, 
enzima inibida por essas drogas. A dose é de 1 mg/dia.