Choque No Trauma

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ATD2 Catarina Alipio XXIIB
O que é choque em vítima de 
trauma? 
- Nada mais é do que a má perfusão dos 
tecidos. 
• Paciente que a circulação não está 
funcionando (colapso circulatório). 
• Existem diversos sinais clínicos que 
reconhecemos a má perfusão (qualquer 
tecido: pele por ex). 
‣ Débito cardíaco (DC em L/min) = Fc 
(batidas/ min) X volume ejetado (mL/ 
batida). 
• Para ter volume ejetado precisa ter 
sangue nas veias (pré carga pelo sistema 
venoso). 
• Precisa ter: 
✓ Volume de sangue (ejetado). 
✓ Um coração que tem contratilidade e 
manda o sangue para frente (força de 
Frank Starling: para fibra do coração 
contrair ela tem que dilatar, e ela dilata 
por preenchimento sanguíneo). 
‣ Pressão arterial (PA): Dc X RVP. 
- Células com pouca oferta de oxigênio que 
deveria estar sendo conduzido pelo sangue. 
• Elas entram em metabolismo anaeróbio 
com produção de ácido lático (lactato) e 
acidose metabólica com posterior morte 
celular. 
- Conforme tem a perda de sangue, há uma 
vasoconstrição progressiva de pele, 
músculo e circulação visceral para 
preservar circulação para rins, coração e 
cérebro. 
Existem algumas causas de choque, mas a 
causa mais frequente no trauma é 
HEMORRAGIA. Sempre considerar choque 
hemorrágico como a principal causa de 
choque. 
- Como saber se o paciente está em choque? 
✓ Cor da pele (pálida, cianótica). 
✓ Sudorese fria. 
✓ Alteração do nível de consciência 
(agitação, prostração, coma, queda do 
Glasgow). 
- A pal idez cutânea, taquicardia e 
alteração do nível de consciência são 
fundamentais no início da avaliação. 
• Rapidamente realizar contato verbal para 
avaliação do sensório. 
• Choque e FC. 
• FC > 100 bpm = choque até provar o 
contrário. 
- Mais sinais clínicos de choque: 
• Diminuição do volume urinário (não 
tem sangue passando pelo rim pra filtrar). 
• Taquipneico e respiração superficial. 
• Hipotensão (mais tardia = perdeu muito 
sangue). 
- Hipotensão é um sinal importante porém 
não é o 1º que ocorre na perda sanguínea. 
• É necessária hemorragia de 30% da 
volemia (1500 mL) para ocorrer 
diminuição importante da PA. 
- Após a rea n ima ção das cond ições 
relacionadas com via aérea e respiração 
(trauma torácico), abordar a circulação. 
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Choque em vítimas de Trauma 
Dr. Maurício - 04/04
ATD2 Catarina Alipio XXIIB
Reanimação do estado circulatório: 
- Primeiro passo é parar o sangramento!! 
• S e f o r s a n g r a m e n t o p a r a f o r a 
comprimimos, se for para dentro, temos 
que abrir o paciente e estancar o 
sangramento. 
- Hemorragia interna = cirurgia. 
- Hemorragia externa = tamponar com 
gazes e ataduras todas as fontes de 
sangramento externo. 
• O sangramento externo não é a única 
dente de hemorragia. Existem 4 lugares 
que podem estar sangrando no corpo: 
- Ao mesmo tempo que as fontes de 
sangramento externo são tamponadas, 
raciocinar sobre outras 4 fontes ocultas 
de hemorragia. 
- Para memorizar: “ sangue no chão… as 
outras 4 onde estão?” 
- Quais são as 4 fontes de hemorragia 
interna? 
‣ Abdome. 
‣ Tórax (se tiver um hemotórax percebemos 
no B e já drenamos). 
‣ Pelve/ bacia (retroperitoneal). 
‣ Ossos longos (fêmur principalmente). 
- Cabeça, trauma de crânio não é fonte oculta 
de hemorragia capaz de levar a choque 
hemorrágico. 
• TC com reconstituição tridimensional. 
Nota-se fratura na calota craniana. Esse 
trauma muitas vezes leva à formação de 
hematomas (sangramento) intracranianos 
com graves repercussões , mas a 
quantidade de sangue não causa choque 
hemorrágico. 
- É fundamental durante o exame da 
circulação estimar a quantidade de sangue 
perdida: 
• Sinais clínicos tornam-se evidentes 
conforme a hemorragia se agrava. 
1. Um adulto pode perder até 750 mL de 
sangue e não apresentar nenhuma 
repercussão clínica. 
2. Hemorragia maior que 750 mL inicia a 
taquicardia (doação de sangue retira 
500 mL). 
3. Apenas quando a hemorragia chega 
próximo a 1500 mL ocorre queda da PA. 
4. Hemorragia maior que 2000 mL pode 
ocorrer choque grave com perda de 
consciência, PAD inaudível. 
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I II III I
% perda 
sanguínea 
Até 15% 15 a 30% 30% > 40%
Volume 
hemorrágico 
Até 750 mL 750 a 1500 mL 1500 mL 2000 mL
FC < 100 > 100 120 160
Pressão de 
pulso
40 < 40 (20) < 40 (20) ???
PAS Normal Normal Diminuída Ausência de 
diastólica 
Débito 
urinário 
Normal Normal Diminuído Ausente 
SNC Normal Normal Agitado Comatoso
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- Pressão de pulso: PAS - PAD. 
- Produção de urina normal no adulto: 0,5 
mL/Kg/h. 
• Ex: se alguém pesa 70 Kg produz 35 mL de 
urina por hora. 
• Criança 1 mL/Kg/h. 
• Bebê 2 mL/Kg/h. 
- CUIDADO: pessoas com história de trauma 
podem estar com sangramento bem lento, 
temos que investigar. 
- Reanimação da circulação: primeiro 
identificar e resolver problemas com via 
aérea e trauma de tórax. 
- REANIMAÇÃO DA CIRCULAÇÃO: 
• Após parar o sangrento periférico. 
• Com um cateter periférico, categorizar 
inicialmente uma veia periférica. 
• O número do cateter deve ser no 
mínimo 18. 
• Iniciar a infusão do RL ou SF aquecido a 
39 graus. 
• Dependendo do estado circulatório, 
repetir em outra veia periférica e infundir 
mais 1L de SF. 
‣ Local de acesso: 
- Veias periféricas (antebraço, próximo 
ao cotovelo). 
• Quanto menor a numeração do 
cateter, maior seu calibre. 
- Acesso intra ósseo (se não conseguir 
uma veia: infunde dentro do osso). 
- Quando obter o primeiro acesso periférico, 
antes da infusão, retirar uma quantidade de 
sangue, com seringa para: 
✓ Tipagem sanguínea. 
✓ Teste de gravidez para as mulheres em 
idade fértil. 
✓ Teste toxicológico para álcool de drogas. 
- Inicialmente, 1L de SF é infundido. 
• Isso é dar pré carga. 
• A necessidade de infusão de mais volume, 
depende da resposta clínica do paciente. 
- Como sabemos quanto infundir de 
volume e se precisamos infundir sangue? 
• Primeiro: classificar a hemorragia, a partir 
de grau III a transfusão já está indicada. 
• Segundo, quando iniciada a reposição 
com SF ou RL, avaliar a resposta clínica 
do paciente. 
• A resposta pode ser: satisfatória, 
moderada ou ruim (pouca ou nenhuma 
memória). 
- Resposta satisfatória: melhora da 
palidez, nível de consciência, diminuição 
d a F C e a u m e n t o d a PA ; t e m 
estabilização sem necessidade de maior 
infusão. 
- Resposta moderada: ocorre melhor 
dos parâmetros, mas voltam a piorar 
quando diminuímos ou termina a 
infusão. 
- Sem resposta: por mais que tentemos 
melhorar os parâmetros clínicos com SF 
e sangue não há resposta. 
• Com certeza tem hemorragia oculta 
em andamento (temos que abrir). 
- Quanto infundir de volume (SF ou RL)? 
• Basear-se nas 3 respostas possíveis. 
• A quantidade não deve exceder 1 a 2 
litros. 
- Estudos atuais sustentam que devemos 
aceitar uma “hipotensão permissiva”. 
- Significa que não há necessidade de 
alcançarmos valores de PA normais em 
paciente em choque. 
- Melhoras parciais são aceitas e o 
paciente deve o mais rápido possível ter 
sua hemorragia resolvida no centro 
cirúrgico se necessário. 
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ATD2 Catarina Alipio XXIIB
- Grande infusão de cristalóides “dilui” o 
sangue do paciente. Como consequência 
ocorrem graves alterações da coagulação 
e sangramento incontrolável. 
- V a s o p r e s s o r e s ( n o r a d r e n a l i n a , 
dobutamina) estão contraindicados na 1ª 
l i n h a d e t r a t a m e n t o d o c h o q u e 
hemorrágico, porque pioram a perfusão 
tecidual. 
- Sondagem vesical é importante. 
- Fratura de bacia: escroto inchado e com 
equimose. 
Causas de choque não hemorrágico: 
• Pneumotórax hipertensivo. 
• Tamponamento cardíaco. 
• Choque neurológico. 
• Choque séptico. 
- PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: tem tanto 
ar no espaço pleural que comprime o 
coração que não consegue bombear sangue. 
• Drenagem ou descompressão com 
agulha. 
- TAMPONAMENTO CARDÍACO: sangue entre 
pericárdio e coração, comprimindo ocoração. 
• Pacientes com ferimentos penetrantes 
nessa região. 
• USG fast pega tamponamento. 
- CHOQUE NEUROLÓGICO : ocorre por 
trauma raquimedular (ex: mergulho em 
água rasa). 
• Lesão medular que pega o sistema 
simpático cervical = perde tonûs simpático 
= perde vasoconstrição. 
• FC não sobe, não tem pele fria. 
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