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Data da avaliação:___/___/___ Nome: ___________________________________________________________________________________ Idade: _____________________ Estado civil: _________________________________________________ Nome do bebê:___________________________________________________________________________ Idade gestacional: _____________________________________ G:____ P:_____ A:_____ Risco na gestação:__________________________________________________________________ Telefone: ______________________________ Telefone de emergência: _________________________ Médico (a) Prenatalista:__________________________________________________________________ Pratica atividade física:_____________________ Objetivo:_____________________________________ Acompanhante:___________________________________ Data: ___/___/___ Nº atendimento: Sinais Vitais: FC: ______ FR:______ PA:_______ Spo2:_______ Queixa Diária:_____________________________________________________________________ Condutas: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Data: ___/___/___ Nº atendimento: Sinais Vitais: FC: ______ FR:______ PA:_______ Spo2:_______ Queixa Diária:_____________________________________________________________________ Condutas: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Data: ___/___/___ Nº atendimento: Sinais Vitais: FC: ______ FR:______ PA:_______ Spo2:_______ Queixa Diária:_____________________________________________________________________ Condutas: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ FISIOTERAPEUTA CRISTINA VENSON Ficha de Identificação e Monitorização da Gestante
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